DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
FORMULIR PERNYATAAN KESEDIAAN AKTIF
DALAM SETIAP KEGIATAN ORGANISASI PROFESI
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap dengan Gelar: Abdul Mufid
‘Tempat & Tanggal Lahir Robatal Sampang & 16 April 1973
Jenis Kelamin Laki Laki
Pendidikan terakhir SPK
Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil
Alamat Rumah JI Delima RT 3 Kel Muara Jawa Ulu Kec Muara Jawa
Kab Kutai Kartanewara
\Nomor Handphone 0821 5817 2467
Nomor Telpon Kantor (0541) 691389
Dengan ini menyatakan kesediaan berpartisipasi secara aktif dalam setiap kegiatan Organisasi
Profesi baik yang diselenggaran oleh Dewan Pengurus Komisariat dan Dewan Pengurus
Daerah maupun Panitia/ tim yang dibentuk oleh DPD/DPK.
Demikian pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya dalam keadaan sadar dan sehat
serta tanpa tekanan dari pihak manapun.
Muara Jawa 2 Agustus 2017
Menyetujui Yang Menyatakan
Dewan Pengurus Daerah PPNI
Kabupaten Kutai Kartanegara,
eae ae
Abdullah Ramli, SST, MAdm.Kes, Abdul Mufid
NIRA. 64030012684DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
‘Alamat ; NECC, J. Welter Monginsii RTIX No.12 Kel. Timba Tenggarong
p082350431294/ 082153472972 Ex acm at
FORMULIR PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI
AD-ART PPNI & KODE ETIK PERAWAT INDONESIA
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap dengan Gelar : Abdul Mufid
‘Tempat & Tanggal Lahir Robatal Sampang & 16 April 1973
Jenis Kelamin Laki Laki
Pendidikan terakhir SPK
Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil
Alamat Rumah JDelima RT 3 Kel Muara Jawa Ulu Kec Muara Jawa
Kab Kutai Kartanegara
Nomor Handphone $0821 5817 2467
Nomor Telpon Kantor 2 (0541) 691389
Dengan ini menyatakan kesediaan mentaati Anggaran Dasar — Anggaran Rumah Tangea
Persatuan Perawat Nasional Indonesia, Kode Etik Perawat Indonesia dan setiap peraturan
yang ditetapkan oleh Organisasi Profesi
Demikian pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya dalam keadaan sadar dan schat
serta tanpa tekanan dari pihak manapun
Muara Jawa,2 Agustus 2017
Menyetujui ‘Yang Menyatakan
Dewan Pengurus Daerah PPNI
Kabupaten Kutai Kartanegara,
Ketua, a C
Abdul Mufid
Abdullah Ramli, SST, M.Adm,Kes,
NIRA. 64030012684No. Seri: Ae
®@) MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA
(THE INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD)
IDA REGISTRASI P1
REGISTRATION CERTIFICATE OF NURSE
NOMOR REGISTRASI : 2201211 15-0960430
REGISTRATION NUMBER
NAMA
yaa Abdul Mufid
TEMPAT / TANGGAL LAHIR Robatal, Sampang, 16 April 1973
PLACE / DATE OF BIRTH
JENIS KELAMIN
‘SEX
NOMOR IJAZAH
CERTIFICATE NUMBER
TANGGAL LULUS : 07 Juli 1992.
DATE OF GRADUATION c
PERGURUAN TINGGI : SPK Pamekasan
UNIVERSITY
KOMPETENSI ; Petawat Kesehatan
COMPETENCE Marve Seen
NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI : 001/192
‘COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER
STR BERLAKU SAMPAI
VALID UNTIL 2 16 April 2020
Jakarta, 28 April 2015
a.n, Menteri Kesehatan
ee «|
5 Lis, Sulistiono, SKM, M.Sc
aes
0376753