Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BELIK

PERNYATAAN MENOLAK REFER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................

Umur / Jenis Kelamin : ...............................................................................

Alamat : ...............................................................................

Hubungan dengan Pasien : ...............................................................................

Setelah memperoleh penjelasan dari dokter / paramedis, kami menyatakan untuk


menolak refer / pindah ke Rumah Sakit atas nama pasien :

Nama : ...............................................................................

Umur / Jenis Kelamin : ...............................................................................

Alamat : ...............................................................................

Diagnosa : ...............................................................................

Apabila terjadi hal hal yang tidak diinginkan, kami bersedia bertanggung jawab atas
segala akibat yang timbul atas keputusan ini dan tidak akan menuntut / menyalahkan
pihak Puskesmas Belik.

Belik,.

Dokter / Paramedis Yang Menyatakan

(.) (.)

Jln. Raya Belik - Watukumpul Kec. Belik -Pemalang (0284) 3285533


PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BELIK

PERNYATAAN PULANG PAKSA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................

Umur / Jenis Kelamin : ...............................................................................

Alamat : ...............................................................................

Hubungan dengan Pasien : ...............................................................................

Setelah memperoleh penjelasan dari dokter / paramedis, kami menyatakan untuk


membawa pulang paksa pasien :

Nama : ...............................................................................

Umur / Jenis Kelamin : ...............................................................................

Alamat : ...............................................................................

Diagnosa : ...............................................................................

Apabila terjadi hal hal yang tidak diinginkan, kami bersedia bertanggung jawab atas
segala akibat yang timbul atas keputusan ini dan tidak akan menuntut / menyalahkan
pihak Puskesmas Belik.

Belik,.

Dokter / Paramedis Yang Menyatakan

(.) (.)

Jln. Raya Belik - Watukumpul Kec. Belik -Pemalang (0284) 3285533


PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BELIK

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Rawat Inap Belik
Di Puskesmas Belik

PERINTAH RAWAT INAP

Nama : ................................................................................................

Umur / Jenis Kelamin : ................................................................................................

Nomor BPJS : ................................................................................................

Alamat : ................................................................................................

Diagnosa : ................................................................................................

Belik,.

Dokter yang memerintahkan rawat inap

(.)
NIP. .

Jln. Raya Belik - Watukumpul Kec. Belik -Pemalang (0284) 3285533