Anda di halaman 1dari 1

RS BUDI AGUNG

Jl. Bajo No.7 Juwana Pati


Telp. / Fax. (0295) 471321

SURAT KETERANGAN DIRAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :


Nama Penderita : Anas Bahruddin,An
Umur : 1 th
Alamat : Ds. Sitimulyo Rt:01,Rw: III Kec. Pucakwangi Kab. Pati
Nama Keluarga Penderita :
Pekerjaan : -
Orang tersebut diatas dari tanggal 01 September 2016 s/d 03 September 2016 dirawat di
RS BUDI AGUNG Juwana.
Demikian untuk menjadi maklum.

Juwana, 16 Januari 2016

Dokter yang memeriksa

( )