A R T I G O

Avaliao da Dor nas Crianas com

Deficincia Profunda: a escala DESS
(1)

Pain Assessment in Cognitively-Impaired, Noncommunicating

Children

Margarida Garcia *
Ananda Fernandes **

Resumo
A prevalncia de dor nas crianas com deficincia
cognitiva e incapacidade de comunicao verbal
elevada. As suas limitaes cognitivas e neuromusculares
dificultam a expresso da dor, e as particularidades do
seu comportamento motor e social impedem a utilizao
de escalas comportamentais adaptadas s crianas pr-
-verbais. A avaliao da dor torna-se, assim, ainda mais
difcil do que noutros grupos de crianas, dificuldade essa
que a escala Douleur Enfant San Salvadour (DESS) procura
ultrapassar. Nesta sntese, salientada a pertinncia de
avaliar com preciso a intensidade da dor destas crianas e
so apresentados os componentes da referida Escala.
Abstract
The prevalence of pain in cognitively-impaired children is
high. Their cognitive and motor disabilities are a limitation
to their capacity to communicate pain. Existing scales for
pre-verbal children are not useful for these children due
to their individual specific motor and social behaviours.
Pain assessment becomes, therefore, even more difficult
than in other groups of children. The Douleur Enfant San
Salvadour (DESS) is meant to overcome this difficulty. In
this review, the importance of assessing pain in impaired
noncommunicating children is stressed and the components
of the DESS are presented.

dor, criana, deficincia, escala de

Palavras-chave: Keywords:pain, children, cognitively-impared,
avaliao da dor pain assessment scale

(1) No prximo nmero da revista ser publicado artigo com o

estudo da praticabilidade da escala.
* Enfermeira Especialista em Enfermagem de Sade Infantil e
Peditrica, Hospital Peditrico de Coimbra.
** Professora Coordenadora, Especialista em Enfermagem de Sade
Infantil e Peditrica, Hospital Peditrico de Coimbra, Escola Superior Recebido para publicao em 17-01-07.
de Enfermagem de Coimbra. Aceite para publicao em 25-05-07.

II. Srie - n.5 - Dez. 2007

Introduo
Os cidados com deficincia representam na Unio
Europeia uma populao de aproximadamente 38
milhes de pessoas, estimando-se que em Portugal
vivam cerca de 1 milho com algum tipo de
deficincia (Guerra, 2003).
Apesar de to elevado nmero, os estudos
desenvolvidos em Portugal sobre as pessoas defici-
entes so relativamente escassos, em comparao
com outros pases, como o caso da Frana, onde
se tem feito muita investigao nesta rea.
O trabalho que se apresenta tem justamente
como base o resultado de estudos efectuados num
hospital francs e reporta-se a um instrumento
de avaliao da dor em pessoas com deficincia
profunda. Nestas pessoas, a associao de defi-
cincias motoras e mentais severas, que d origem
ao conceito de polideficincia (Tomkiewicz, 1996),
leva a uma restrio extrema da autonomia e das
possibilidades de percepo, expresso e relao.
No nos devemos esquecer que a criana
deficiente vive num equilbrio precrio em vrios
planos (orgnico, sensorial, psicolgico) e as
causas de dor podem ser diversas, devido s suas
deformaes, distrbios digestivos, leses dentrias,
enfim, um sem nmero de problemas. Como
refere Oberlander (2001), polideficincia no
sinnimo de insensibilidade dor, podendo essa
dor estar associada a vrias causas, as quais variam
fundamentalmente com a extenso do dfice de
desenvolvimento.
Embora se tenha verificado, desde h alguns
anos, grande evoluo no controlo da dor em geral,
infelizmente, o sub-tratamento da dor na criana
com deficincia profunda ainda uma realidade,
provavelmente devido dificuldade inerente
quantificao da dor.
Todos podemos reconhecer que a dor,
enquanto experincia humana, nica e muito
subjectiva, tornando-se um fenmeno difcil
de avaliar ou medir. Perante um doente com
deficincia profunda, a avaliao da dor reveste-se
de especial complexidade, sobretudo por no existir
comunicao verbal (Collignon et al, 1995; Metton,
2002; Oberlander & Symons, 2006). Todavia,
quantificar a dor que o doente vive indispensvel
para identificar a necessidade de interveno
e verificar a eficcia do tratamento institudo.
No Hospital Peditrico de Coimbra, o controlo
da dor em todas as situaes que provoquem
sofrimento fsico e emocional constitui, actualmente,
uma constante preocupao dos profissionais
de sade que mais directamente lidam com
estas situaes, sendo assumido pelo sector
de enfermagem como padro de qualidade
dos cuidados prestados. Para tal, muito tem
contribudo o grupo de enfermeiros deste hospital
que integra o Projecto de Formao, Investigao e
Desenvolvimento da Prtica de Cuidados Criana
com Dor, no mbito do qual se tem vindo a realizar,
em parceria com a Escola Superior de Enfermagem
Dr. ngelo da Fonseca, um nmero considervel de
actividades, das quais se destaca a implementao
de instrumentos de avaliao da dor de acordo com
os diferentes grupos de crianas.
Embora a dor na criana deficiente profunda
tenha sido sempre uma preocupao do grupo e
j em 2002 houvesse conhecimento da existncia
de uma escala de avaliao da dor adaptada a
estas crianas (Fondation CNP pour la Sant,
s.d.), s em finais de Maro de 2003 foi possvel
concluir a sua traduo em portugus e aplic-la
experimentalmente em alguns servios do Hospital.
Salientar a pertinncia de avaliar a dor nestas
crianas e apresentar a escala Douleur Enfant San
Salvadour, usualmente designada por escala DESS,
constituem os objectivos do presente trabalho.
A dor nas crianas com deficincia
Uma primeira dificuldade no estudo da dor nas
pessoas com deficincia reside no facto de estarmos a
referir-nos a um grupo muito heterogneo. Podemos
estar perante pessoas que tm um diagnstico de
deficincia mental, de Sndrome de Down ou s
quais reconhecido um atraso de desenvolvimento
sem um diagnstico preciso. Podemos igualmente
estar perante pessoas com dificuldades de
comunicao relacionadas com a paralisia cerebral
18
e cujas funes intelectuais no so diferentes da
populao geral. , assim, necessrio estar atento
populao especfica sobre a qual incidem os
estudos para uma leitura correcta dos resultados
e, sobretudo, das implicaes sobre os cuidados.
A prevalncia da dor nas crianas com
deficincia parece ser superior da populao em
geral (Bottos & Chambers, 2006). Num grupo de
34 crianas com deficincia e que no comunicam
verbalmente, cujos diagnsticos principais incluam
paralisia cerebral, espinha bfida, ps-encefalite,
mucopolissacaridose e trisomia 13, dois teros das
crianas, segundo os pais, apresentaram dor severa
ou moderada pelo menos uma vez num perodo
de duas semanas (Stallard et al., 2001). Mais de
metade dos episdios teve uma durao superior a
10 minutos em cinco ou mais dias.
Breau et al. (2003), num inqurito aos pais
de 94 crianas com deficincia mental moderada
a profunda, das quais a maioria tinha paralisia
cerebral, verificaram que 78% tiveram dor pelo
menos uma vez num perodo de quatro semanas
no consecutivas. A dor na sequncia de acidente
ocorreu em 30% das crianas e a dor no-acidental
ocorreu em 62% das crianas, tratando-se sobretudo
de dor no tubo digestivo (22%), infeco (20%) e
dor musculoesqueltica (19%). A dor no acidental
foi mais frequente nas crianas com menos
capacidades e a sua intensidade mdia foi superior
da dor acidental (6,1 e 3,8, respectivamente, numa
escala de 0 a 10), ou seja, as crianas com menos
capacidades tiveram dor mais intensa. No foram
evidentes diferenas relacionadas com o sexo ou
com a idade.
Para alm dos episdios de dor aguda ou
crnica na vida diria das crianas com deficincia,
o seu estado de sade leva-as a recorrerem ao
hospital periodicamente, para seguimento mas
tambm para tratamento de doenas intercorrentes
ou para cirurgias correctivas do foro dentrio,
digestivo ou ortopdico. Durante a hospitalizao,
os profissionais de sade vem-se confrontados
com a dor destas crianas, sem terem instrumentos
fiveis para efectuar a sua avaliao.
So os pais e os cuidadores habituais quem
melhor conhece as crianas e sabe detectar
19
as alteraes da sua expresso facial, do seu
comportamento, das suas vocalizaes. Vrios
estudos mostram que os indicadores utilizados pelos
pais para reconhecerem a presena e a intensidade
da dor podem ser agrupados em conjuntos de
categorias, a partir das quais se tem tentado
construir escalas de avaliao comportamental da
dor para crianas que no comunicam verbalmente
(Stallard et al., 2002).
A escala Douleur Enfant San Salvadour,
desenvolvida por uma equipa do Hospital San
Salvadour, em Hyres, Frana, constitui um
instrumento que possibilita a quantificao e
monitorizao da dor em crianas com limitaes
verbais, cognitivas e comportamentais.
A escala Douleur Enfant San
Salvadour
A Douleur Enfant San Salvadour (DESS) a
primeira escala validada para avaliao da dor em
crianas com deficincia profunda, caracterizando-
-se por ser sensvel, fivel e reprodutvel (Collignon
et al., 1997).
Apesar da escala DESS ter sido desenvolvida
num contexto peditrico, a sua aplicao no
se restringe apenas a crianas, apresentando
caractersticas que a tornam perfeitamente utilizvel
em adultos (Metton, 2002).
Esta escala compreende duas componentes:
um Dossier de Base, que caracteriza a criana com
deficincia, e uma Grelha de Pontuao da Dor, que
constitui a escala de avaliao propriamente dita.
A escala DESS uma escala de hetero-avaliao,
na medida em que se baseia num interrogatrio
efectuado aos pais ou acompanhantes da criana
deficiente, e na observao do comportamento
apresentado pela criana.
O Dossier de Base um documento que permite
descrever o comportamento habitual da criana
com deficincia. Comporta um total de 10 questes,
cujas respostas vo servir de referncia pontuao
dos itens da grelha por parte do interveniente
que no conhece o doente. Deve ser preenchido
em equipa multidisciplinar (pais ou cuidadores,
professores, fisioterapeutas, enfermeiros, mdicos
ou outros). Deve acompanhar sempre a criana
com deficincia em situao de hospitalizao
e deve fazer parte do seu processo individual.
O Dossier de Base dever ser, nas diferentes
situaes da vida quotidiana da criana com
deficincia, o reflexo mais fiel e mais preciso da sua
forma de comunicao, dos seus modos de reaco
e das suas potencialidades cognitivas e motoras.
A Grelha de Pontuao da Dor deve ser utilizada
logo que se suspeite de um fenmeno doloroso ou
de uma simples modificao do comportamento
habitual. Deve ser preenchida por quem cuida da
criana deficiente, tendo em conta a observao
efectuada nas 8 horas precedentes.
Esta grelha comporta 10 itens, que correspon-
dem s 10 questes do Dossier de Base e que se
integram em 3 grandes grupos de sinais de dor: os
sinais de apelo de dor, os sinais motores e os sinais
de regresso psquica.
Os sinais de apelo de dor so os mais fceis de
reconhecer, mas so pouco especficos.
Neste grupo de sinais insere-se o choro (item
1), a mmica, particularmente sensvel mesmo
em situaes de deficincia extrema (item 3), e o
gemido e choro silencioso (item 5).
Os sinais motores so sinais directos de dor,
mais especficos, embora por vezes difceis de
identificar em consequncia dos problemas motores.
Neste segundo grupo esto enquadrados os
itens 2, 4, 7 e 9 que se relacionam, respectivamente,
com a reaco de defesa, a proteco das zonas
dolorosas, a acentuao dos distrbios do tnus e
a acentuao dos movimentos espontneos.
Por ltimo, encontram-se os sinais de regresso
psquica, que dizem respeito ao interesse pelo
ambiente circundante (item 6), capacidade de
interagir (item 8) e atitude anti-lgica (item 10).
Tomando como referncia o Dossier de Base, a
pontuao de cada item efectua-se em 5 nveis, em
que a pontuao 0 corresponde s manifestaes
habituais; a pontuao 1 a modificao duvidosa,
a pontuao 2 a modificao presente, a pontuao
3 a modificao importante e a pontuao 4 a
modificao extrema.
Tratando-se de 10 itens, a pontuao total
determinada em relao a um valor mximo de 40
pontos. Uma pontuao at 2 indica-nos que no
existe dor; entre 2 e 6, h dvida e deve ser prestada
mais ateno criana; se a pontuao superior a
6, a dor est presente.
A pontuao resultante da escala DESS
permite objectivar a dor, reduzindo os factores
de subjectividade na sua avaliao. Ao tomar
como referncia os comportamentos habituais da
criana, esta escala mais flexvel relativamente
diversidade comportamental desta populao.
Concluso
A escala DESS constitui um instrumento com
grande potencial para a avaliao objectiva da dor
em crianas com deficincia profunda dentro e
fora do hospital. O reconhecimento dos sinais de
dor nestas crianas exige o conhecimento prvio
das caractersticas e comportamentos habituais
da criana, que s os prestadores de cuidados
habituais pais, educadores, terapeutas possuem.
O Dossier de Base desta escala permite recolher
essa informao, constituindo uma importante
fonte de dados que pode ficar disponvel em
situaes de hospitalizao, em que os prestadores
de cuidados no esto familiarizados com a criana.
A Grelha de Pontuao permite adoptar uma
linguagem comum entre cuidadores e profissionais
de sade na identificao dos sinais de dor, o que
se poder traduzir num melhor controlo da dor
destas crianas.
Ser til a continuao do estudo desta escala
no sentido da sua validao e da avaliao da sua
praticabilidade do ponto de vista dos enfermeiros
e dos prestadores de cuidados.
A qualidade dos cuidados passa necessariamente
por um tratamento adequado da dor e este s ser
possvel atravs de uma avaliao correcta, na qual
o enfermeiro tem um importante papel, por ser
o responsvel pelas actividades continuadas de
prestao dos cuidados.
20
Bibliografia
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Atendimento da Pessoa com Deficincia Profunda. Lisboa:
FENACERCI.

Escala Douleur Enfant San Salvadour Dossier de base

Nome Data
Esta ficha deve ser preenchida para cada doente, fora de qualquer fenmeno doloroso
1 A criana chora habitualmente? Se sim, em que circunstncias?
Chora s vezes? Se sim, por que razes?

2 Habitualmente existem reaces motoras quando se lhe toca ou manipula? Se sim, quais (sobressalto, acesso tnico,
tremores, agitao, esquiva)?

3 A criana habitualmente sorridente? A sua face expressiva?

4 Ela capaz de se proteger com as mos? Se sim, ela tem tendncia a faz-lo quando se lhe toca?

5 Ela exprime-se por gemidos? Se sim, em que circunstncias?

6 Ela interessa-se pelo ambiente que a rodeia? Se sim, f-lo espontaneamente ou tem que ser solicitada?

7 As suas manifestaes de rigidez so incomodativas na vida quotidiana? Se sim, em que circunstncias? (dar exemplos)

8 Ela comunica com o adulto? Se sim, ela procura o contacto ou necessrio solicit-la?

9 Ela tem uma motricidade espontnea? Se sim, trata-se de movimentos voluntrios, movimentos descoordenados,
de um sndroma coreo-atetsico ou de movimentos reflexos?
Se sim, trata-se de movimentos ocasionais ou de uma agitao incessante?

10 Qual a sua posio de conforto habitual?

Ela tolera bem a postura sentada?

21
Escala Douleur Enfant San Salvadour Escala de avaliao
Nome Data
Em situaes de dor, utilizar a escala e pontuar de acordo com o seguinte esquema:
Manifestaes habituais: 0 Modificao duvidosa: 1 Modificao presente: 2 Modificao importante: 3 Modificao extrema: 4
A pontuao estabelecida tendo em ateno as 8 horas precedentes.
HORAS
Em caso de variaes durante este perodo, deve-se ter em conta a intensidade mxima dos sinais.
Se um item desprovido de significado para o doente em causa, este item pontuado com 0.

Choro e/ou gritos Manifesta-se como habitualmente ....................................................................................... 0 0 0

(barulhos de choro com ou sem acesso Parece manifestar-se mais do que habitualmente ............................................................. 1 1 1
ITEM 1

de lgrimas) Choro e/ou gritos aquando de manipulaes ou gestos potencialmente dolorosos ...... 2 2 2
Choro e/ou gritos espontneos e claramente no habituais ............................................. 3 3 3
Mesmo sinal que 1, 2 ou 3 acompanhado de manifestaes neurovegetativas .............. 4 4 4
(taquicardia, bradicardia, suores, rash cutneo ou acesso de palidez)
Reaco de defesa, coordenada ou Reaco habitual .................................................................................................................. 0 0 0
no, ao examinar uma zona Parece reagir de forma no habitual ................................................................................... 1 1 1
ITEM 2

presumivelmente dolorosa (o toque, Movimento de retraco indiscutvel e no habitual ......................................................... 2 2 2

a palpao ou a mobilizao desenca-
deiam ua reaco motora, coordenada Mesmo sinal que 1 ou 2 com contores e/ou gemidos ................................................... 3 3 3
ou no, que se pode interpretar como Mesmo sinal que 1 ou 2 com agitao, gritos e choro ...................................................... 4 4 4
uma reaco de defesa)
Mmica dolorosa Manifesta-se como habitualmente ....................................................................................... 0 0 0
(expresso da face traduzindo dor; um Facies inquieto no habitual ................................................................................................ 1 1 1
ITEM 3

rir paradoxal pode corresponder a uma Mmica dolorosa aquando de manipulaes ou gestos potencialmente dolorosos ........ 2 2 2
expresso dolorosa) Mmica dolorosa espontnea .............................................................................................. 3 3 3
Mesmo sinal que 1, 2 ou 3 acompanhado de manifestaes neurovegetativas ............... 4 4 4
(taquicardia, bradicardia, suores, rash cutneo ou acesso de palidez)
Proteco das zonas dolorosas Reaco habitual .................................................................................................................. 0 0 0
(protege com a sua mo a zona Parece temer o contacto com uma zona particular ............................................................ 1 1 1
ITEM 4

presunivelmente dolorosa para evitar Protege uma regio sensvel do seu corpo ........................................................................ 2 2 2
qualquer contacto) Mesmo sinal que 1 ou 2 com contores e/ou gemidos ................................................... 3 3 3
Mesmo sinal que 1 ou 2 com agitao, gritos e choro ...................................................... 4 4 4
Este item no pertinente quando no existe qualquer controlo dos membros superiores
Gemidos ou choro silenciosos Manifesta-se como habitualmente ....................................................................................... 0 0 0
(geme no momento das manipulaes Parece mais queixoso do que habitualmente ..................................................................... 1 1 1
ITEM 5

ou espontaneamente de forma Queixa-se de forma no habitual ........................................................................................ 2 2 2

intermitente ou permanente) Gemidos com mmica dolorosa ........................................................................................... 3 3 3
Gemidos entrecortados com gritos e choro ........................................................................ 4 4 4
Interesse pelo ambiente circundante Manifesta-se como habitualmente ....................................................................................... 0 0 0
(interessa-se espontaneamente pela Parece menos interessado do que habitualmente .............................................................. 1 1 1
ITEM 6

animao ou pelos objectos que o Pouco interesse, tem que ser solicitado .............................................................................. 2 2 2
rodeiam) Desinteresse total, no reage s solicitaes ...................................................................... 3 3 3
Estado de prostraco claramente no habitual ................................................................. 4 4 4
Este item no pertinente quando no existe qualquer interesse pelo ambiente circundante
Acentuao dos distrbios do tnus Manifestaes habituais ........................................................................................................ 0 0 0
(aumento da rigidez, tremores, Parece mais rgido do que habitualmente ........................................................................... 1 1 1
ITEM 7

espasmos em hiperextenso ) Acentuao da rigidez aquando de manipulaes ou de gestos potencialmente dolorosos ..... 2 2 2
Mesmo sinal que 1 ou 2 com mmica dolorosa .................................................................. 3 3 3
Mesmo sinal que 1, 2 ou 3 com gritos e choro ................................................................... 4 4 4
Capacidade de interagir com o Manifesta-se como habitualmente ....................................................................................... 0 0 0
adulto Parece menos envolvido na relao .................................................................................... 1 1 1
ITEM 8

(Comunica atravs do olhar, de mmica Dificuldades no habituais para estabelecer um contacto ................................................. 2 2 2
ou de sons, por sua iniciativa ou Recusa no habitual de qualquer contacto ......................................................................... 3 3 3
quando solicitado)
Retraco no habitual evidenciando uma total indiferena ............................................. 4 4 4
Este item no pertinente quando no existe qualquer possibilidade de comunicao
Acentuao dos movimentos Manifestaes habituais ........................................................................................................ 0 0 0
espontneos (motricidade voluntria Possvel recrudescncia dos movimentos espontneos ..................................................... 1 1 1
ITEM 9

ou no, coordenada ou no, Estado de agitao no habitual .............................................................................................. 2 2 2

movimentos coreicos, atetsicos, ao Mesmo sinal que 1 ou 2 com mmica dolorosa .................................................................. 3 3 3
nvel dos membros ou da cabea )
Mesmo sinal que 1, 2 ou 3 com gritos e choro ................................................................... 4 4 4
Atitude antilgica espontnea Posio de conforto habitual ................................................................................................ 0 0 0
(procura activa de uma postura no Parece menos vontade nesta postura ............................................................................... 1 1 1
ITEM 10

habitual que parece aliviar) Certas posturas deixam de ser toleradas .................................................................................. 2 2 2
ou definida pelo cuidador Aliviado por uma postura no habitual .............................................................................. 3 3 3
Nenhuma postura parece aliviar .......................................................................................... 4 4 4

A pontuao total determinada em relao a um mximo de 40. PONTUAO TOTAL

At 2, no existe dor. A partir de 2, h dvidas. A partir de 6 a dor est presente, necessrio trat-la!

22