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Aula 5 - Tumores Renais e da Bexiga

Professor Gustavo
Ana Karoline MEDICINA UFSC 2012.2

Tumores Renais
Em negrito: cpia escarrada do Slide.

Informaes gerais:
Caractersticas e anatomia: Trofismo por vasos, costuma invadir veia renal e veia cava.
Importante o marco anatmico da Fscia de Gerota - Ao ultrapassar essa fscia o estadiamento adquire um
prognstico pior. Os tumores podem se originar no crtex, pelve ou medula renal.

Definio:
Qualquer expanso slida que aparea nos rins.
2 a 3% de todos os tumores malignos dos adultos.
Acomete pessoas mais idosas (idade de 50-70 anos).
E a prevalncia tem aumentado por conta do aumento dos exames de imagem de rotina (USG abdominal) que se
relaciona a um maior nmero de diagnsticos.
Eles podem ter origem no parnquima ou da via excretora.
Podem ser slidos, csticos ou mistos
Podem ser primrios (originados no prprio rim) ou serem originados de metstases de outros rgos (metastticos).
Podem ser simples ou mltiplos.
Podem ser uni ou bilateral.
A prevalncia dos tumores renais tem aumentado com a utilizao da ultrassonografia (USG) / TC / RNM de rotina
para investigao de outras doenas abdominais urolgicas e ginecolgicas.
O diagnstico tem sido feito de forma incidental - incidentalomas
A trade clssica (hematria, dor e tumor palpvel) raramente encontrada nos dias atuais 10 a 15% dos pacientes
e indica doena avanada).
O achado de uma leso renal slida ao US implica a necessidade de avaliao e tratamento urolgicos.
Os tumores renais podem ser divididos em benignos ou malignos (tratamento baseia-se nessa diviso).
Aps a realizao de TC e/ou RNM, muitas vezes difcil caracteriza uma leso renal quanto a sua malignidade . Na
maioria dos casos, o diagnstico definitivo s feito aps o tratamento, usualmente a resseco cirrgica.
Esse diagnstico feito geralmente atravs do anatomopatolgico.

Neoplasias renais benignas


Cistos simples
Adenomas
Angiomiolipomas
Oncocitomas
Tumores vasculares puros (hemangiomas)
Leiomioma
Lipoma
Leses uroteliais tipo papiloma
So frequentes e tem pouca importncia clnica (exceo oncocitomas)

Neoplasias benignas
Cistos simples (paredes finas, sem septos ou calcificaes, sem leses concomitantes)
o Leses renais benignas mais comuns
o 70% das massas renais incidentais/25% da populao possui
o nicos, mltiplos, uni ou bilaterais
o Diagnstico por USG, TC ou RNM
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o Possuem uma cavidade arredondada, limites ntidos, paredes finas e contedo lquido seroso claro.
o Diagnstico diferencial na presena de cistos complexos
o Sintomas quando de grande dimenso
o Conduta expectante/controle radiolgico

Conduta expectante - acompanhamento atravs de exames de imagem.


o Organizado pela classificao de Bosniak
Grau I - com certeza um cisto simples (paredes finas e regulares, sem septos ou calcificaes,
densidade 0-20UH, no reala com contraste) - conduta expectante.
Percentual de malignidade 0
Tipo II - Paredes com septaes finas <1mm, calcificaes lineares, regulares, cisto hiperdenso <3cm
(densidade > 20UH), sem realce de contraste - provavelmente um cisto simples (conduta observao).
Percentual de malignidade 0
Tipo II F: similares ao tipo II, mas sem caractersticas bem definidas, cistos hiperdensos >3cm. Conduta
de seguimento constante. Definido como um cisto simples complicado.
Risco de malignidade < 10%
Tipo III: Paredes espessadas, septaes espessas, irregularidades ou mltiplas, calcificaes perifricas
ou difusas, septos realam com contraste. Cisto complexo pode ser cisto ou tumor. Conduta atravs de
explorao cirrgica
Risco de malignidade 40-60%
Tipo IV: Paredes espessas, septos espessos, calcificaes grosseiras, realec com contraste, massa slida
junto s pareces ou aos septos. Provavelmente tumor. Conduta: nefrectomia
Risco de malignidade: 80-100%

Adenomas (apesar de ser uma leso benigna pode se malignizar)


o Adenoma papilar renal
Tumoraes pequenas, amareladas e discretos
Menor que 0,5 cm de dimetro no crtex renal
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Se mais que 2-3 cm j pode ser considerado uma leso maligna (No s uma caracterstica
histolgica e do ncleo celular, mas tambm o tamanho do tumor) - precisa de resseco
Menor que 0,5cm de dimetro no crtex renal - Geralmente menor
que 1 cm
Surgem do epitlio tubular renal
Ausncia de critrios seguros de benignidade e malignidade (por isso eles
tentaram definir o tamanho como ponto de corte)
Macroscopia: pequenos, no crtex renal, ndulos amarelo-acizentados bem
delimitados, sem cpsula, menores que 5mm
Microscopia: clulas de aspecto cuboide ou poligonais formando tbulos e papilas ramificadas
(configurao papilar). Mitoses so incomuns.

Fibroma da medular/fibroma renal


o Tumor de clulas intersticiais renomedulares)
o 25-60% das autpsias aps 50 anos (raramente d manifestaes clnicas)
o Encontrados nas pirmides renais (ndulos com at 0,5 cm, cinza-esbranquiados ou amarelados)
o Compostos de fibroblasto e colgeno
o A maioria constitui achado incidental de necropsia; so de pouca
importncia clnica, exceto pelo diagnstico diferencial com os
malignos
o Caracterizado como um pequeno ndulo esbranquiado na pirmide
renal
o This small round white nodule in the medulla is an incidental autopsy finding known as
a medullary fibroma, also called a renomedullary interstitial cell tumor, a designation
larger in size than its importance. They are generally 0.5 cm in size or less and are not
associated with any renal diseases.
o Fibroma renal - Clulas estreladas ou poligonais em estroma mixide frouxo. Tbulos aprisionados na
fibrose podem estar presentes
o Se assemelha a um tecido cicatricial, com muito fibroblasto e colgeno em sua conformao
o Raramente da manifestao clnica, no tendem a ter crescimento e muito pequeno geralmente
o Micro: clulas estreladas ou poligonais em estroma mixide frouxo. Colorao de tecido cicatricial.
Angiomiolipomas (podem ter sangramentos, esse seu risco)
o 0,7% a 2% (3%) dos tumores renais slidos (25 a 50% dos casos associados esclerose tuberosa - doena
caracterizada por retardo mental, epilepsia e adenomas em face - hamartina e
tuberina multifocais, pequenos, bilaterais)
o Acompanha outras afeces hereditrias (Doena de Von Recklinghausen
neurofibromina e merlina; Sndrome de Von Hippel-Lindau e Doena policstica do
adulto)

25 a 50% dos casos est associado a esclerose tuberosa > retardo mental,
epilepsia e adenomas em face - sebcios ou angiofibromas da face principalmente sulco nasogeniano,
mento, regio malar, ocorre por deficincia de hamartina e tuberina - protenas que impedem o
crescimento tumoral. As leses renais podem ser multifocais, pequenas e bilaterais.
Tambm acompanha outras afeces hereditrias
Como a Doena de Von-Recklinghausen - neurofibromatose tipo I (acomete mais a pele), tipo II
(acomete mais o sistema auditivo) e as que acometem a bainha de Schwan. A tipo I ocorre por
deficincia de neurofibromina e merlina, podem apresentar ainda ndulos de Lich na ris,
manchas caf-com-leite, neuroma plexiforme (deforma a regio do nervo acometido);
Sndrome de Von Hippel-Lindau e
Doena policstica do adulto
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o Manifestao clnica escassa exceto nos de grandes propores (dor lombar, massa palpvel, hematria, e
at hemoretroperitnio)
hemoretroperitnio - se crescer demais e romper provocando um sangramento.
o Tendem a ser solitrios e unilaterais (podendo medir at 20 cm)
o Podem ser mltiplos
o Macroscopia: cor amarelada e aspecto lobulado com hemorragias frequentes
o Microscopia: tecido adiposo, clulas musculares lisas e vasos sanguneos de
paredes espessas

Tecido adiposo, e parede dos vaso bem espessas. Compostos de


tecido adiposo, msculo liso e vasos sanguneos de paredes espessas
com lmen pequeno de aspecto anormal (as vezes at em aspecto
abortivo - sem lmen)
o Note that it is solid and has a tan to yellowish-tan cut surface. It is also multifocal (a smaller
nodule appears in the upper pole). Most of these tumors are incidental findings, but persons
with a rare condition known as tuberous sclerosis often have these tumors.
o So compostos de tecido adiposo, msculo liso e vasos sanguneos de paredes espessas. Feixes de clulas
lisas musculares. Parede dos vasos espessadas com lmen pequeno de aspecto anormal ou abortivo
o Manifestao clnica escassa exceto quando cresce demais (dor lombar, massa palpvel, hematria e at
hemoretoperitnio - se crescer demais e romper provocando um sangramento).
Oncocitomas (DD com CCR - leso maligna do rim, manifesta a expresso em roda de
carroa aos exames de imagem)
o Em algumas situaes pode ser considerado maligno, principalmente quando
atravessa a fscia de Gerota (muito grande). Ou seja, pode malignizar como os
adenomas
o 3% a 5% dos tumores renais slidos.
o 3H:1M.
o 50-80 anos
o Normalmente solitrios e unilaterais podendo ser bilateral. Pequenos e
assintomticos (pode medir entre 2 a 12 cm de dimetro)
o Pode cursar com hematria macroscpica, com ou sem dor em regio lombar e
flanco e massa palpvel
o Sinal da cicatriz - Pode ter uma cicatriz central, mas NO PATOGNOMNICO. Algus carcinomas de clulas
renais podem similar esse comportamento.
o Surge das clulas intercaladas dos ductos coletores
o Macroscopia: globoso ou ovide, colorao castanho-escura com cpsula
fibrosa bem definida ou pseudo-cpsula que preserva o parnquima
adjacente. Bandas fibrosas densas de tecido cicatricial cinza no centro da
leso. Massa hipervascular (vasos em roda de carroa e fstulas
arteriovenosas)
o Microscopia: ninho de clulas com citoplasma granular e eosinoflico (clulas
oncocticas), ncleos arredondados, sem atipias.
Aspecto aninhado ou organide das clulas tumorais cercadas por
abundante estroma hialinizado mixide
o O diagnstico histolgico diferencial com o cncer de clulas renais (CCR) se baseia no fato de o oncocitoma
ser formado apenas por clulas oncocticas sem pleomorfismo, figuras de mitose ou qualquer sinal de
invaso - caracterizando uma leso benigna
o Clulas com citoplasma finamente granular; formam massas slidas na periferia e frouxas no centro; menos
frequentemente, formam estruturas tubulares, trabeculares, alveolares ou microcsticas
Tumores vasculares puros (hemangioma)
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Leioma
Lipoma
Leses uroteliais tipo papiloma
Essas leses so frequentes e tem pouca importncia clnica (assintomticos)

Neoplasias malignas
Carcinoma de clulas renais (adenocarcinoma): origem tubular (epitlio dos tbulos proximais)
Carcinoma de clulas transicionais: origem urotelial (epitlio transicional da via excretora)
Tumores de origem embrionria: origem em clulas embrionrias
1 a 3% das neoplasias malignas humanas (excluindo-se as de pele); raro antes do 20 anos;
Carcinoma de clulas renais (adenocarcinoma renal)
o Origem tubular (epitlios dos tbulos proximais)
o 85-90% das neoplasias malignas renais em adultos
o Sexo masculino (2 a 3:1)
o Pico na sexta e stima dcada (50-70 anos)
o O principal fator de risco o Tabagismo. Outros: obesidade (principalmente em mulheres), HAS,
estrognioterapia, exposio a asbestos, arsnico, produtos de petrleo e metais pesados.
o Associao de tumores renais com:
Doena cstica adquirida da hemodilise crnica (IRC). Chance 2.500 vezes maior de ter CCR
Esclerose tuberosa
Sndrome de Von-Hippel-Lindau: hemangioblastomas do SNC e retina, CCR bilaterais e mltiplos,
cistos renais e em outros orgos, anormalidades adrenais, pancreticas e escrotais.

Na Sindrome de von-Hippel-Lindau hemangioblastoma do SNC e da retina, feocromocitoma, tumores


pancreticos e do ouvido interno, cistos mltiplos em vrios rgos tumores so encontrados em 35% a 50%
dos pacientes. O gene supressor tumoral VHL est associado ao CCR familial ou espordico; O produto do gene de
VHL importante na degradao de muitas protenas celulares; no caso, protenas envolvidas no crescimento e
angiognese no so destrudas nas clulas, ficando mais disponveis, podendo contribuir para carcinognese
o Clnica
Dor costovertebral (distenso, sangramentos, cogulos, restos necrticos);
Massa palpvel
Hematria (60-90% microscpica ou macroscpica);
Febre, astenia, perda de peso, anemia
Sndrome paraneoplsica (policitemia, hipercalcemia, hipertenso, feminizao ou masculinizao,
sndrome de Cushing, disfuno heptica, etc...)
Metstases: pulmes 50%, ossos 33% e outros: linf. regionais, fgado, adrenais e crebro
Pode surgir em qualquer poro do rim (mais comum nos polos principalmente no superior).
Slidos/pseudocpsula/necrose/hemorragia/tec. amarelado ou plido
Casos avanados a leso infiltra e deforma clices e a pelve renal alcanando o ureter
Tendncia invaso vascular
Quando invade a veia renal e gordura perinefrtica o prognstico se torna desfavorvel (sobrevida
de 15 a 20% em 5 anos)

Na grande minoria dos casos o Tumor ser bilateral.


o Critrio histolgico de acordo com a morfologia e padro celular:
Carcinoma de clulas claras
Carcinoma papilar
Carcinoma cromfobo
Carcinoma do tipo ducto coletor

o Critrio histolgico de acordo com a morfologia e padro celular para classificar o CCR:
Carcinoma de clulas claras
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Mais comum (70/80%)


Macroscopia: leses unilaterias solitrias, esfricas, tecido amarelo-cinzento-esbranquiado
brilhante. Contorno renal deformado. Necrose, hemorragia e amolecimento tecidual.
Microscopia: proliferao de clulas com citoplasma abundante claro ou granular (pela
presena de glicognio e lipdeos) separadas por finos feixes conjuntivo-vasculares. Suas
clulas contm glicognio e lipdios que conferem a cor dourada ao tumor. A distribuio
arquitetural varivel: acinar, alveolar, tubular, cordes slidos com ncleos redondos e
uniformes.
o Clulas grandes e bem definidas com citoplasma bem claro. E eixo conjuntivo vascular
entre os blocos tumorais.

It is fairly circumscribed. The cut surface demonstrates a variegated appearance with yellowish areas, white
areas, brown areas, and hemorrhagic red areas. Though these neoplasms are usually slow-growing, they can
often reach a considerable size before detection because there is a lot of room to enlarge in the retroperitoneum
and there is another kidney to provide renal function. Thus, presenting symptoms and signs usually include flank
pain, mass effect, and hematuria.
Nota-se massa bem delimitada e de cor amarela. O tumor no evidente na superfcie
externa, apenas da superfcie de corte. A cor amarela deve-se ao acmulo de lpides no
citoplasma das clulas neoplsicas, dando-lhes, em vrios casos, aspecto claro caracterstico.
Clinicamente, a trade clssica de dor, massa palpvel e hematria s ocorre em 10% dos
casos. Hematria o sinal mais freqente (60%). O tumor pode-se manifestar-se apenas
atravs das metstases, o que lhe valeu o apelido de "grande mascarado". O aparecimento
de metstases pode tardar vrios anos, at dcadas. Tambm clssica a tendncia do
tumor invadir a veia renal, e crescer de forma contnua atravs da veia cava inferior at o
trio D.
A neoplasia ricamente vascularizada. As clulas neoplsicas esto arranjadas em cordes
ou trabculas entre vasos. So de aspecto epitelial, limites ntidos e citoplasma claro.
Adenocarcinoma de clulas claras renais cls grandes bem definidas com citoplasma claro
(glicognio e lipdeos)
Carcinoma de clulas renais do tipo papilar
10% a 15% dos CCR (mais comum em pacientes que desenvolvem doena cstica relacionada
dilise). Maior tendncia a invadir veia renal.
Macroscopia: cor varia entre acinzentada, marrom-avermelhada ou amarelada (depende da
quantidade de macrfagos contendo lipdios e/ou hemossiderina). Tipicamente
hemorrgicos e csticos.
Micro: as clulas se dispem em torno de eixos fibrovasculares (papilas). Clulas cubides
ou colunares ordenadas em formaes papilares.

Podem ser multifocais e bilaterais; quando grandes so hemorrgicos e csticos;


caracterstica marcante desse tu a tendncia a invadir a veia renal;
Apresenta papilas
CCR cromfobo
5% dos casos
Melhor prognstico que o de clulas claras e papilar. Distino histolgica difcil com
oncocitoma (alguns casos possuem cicatriz central)
Microscopia clulas com membranas celulares proeminentes (aspecto de clulas vegetais),
citoplasma eosinoflico plido e halo claro perinuclear (por conta da mucina)
Concentrao maior de clulas ao redor dos vasos sanguneos
Carcinoma de clulas renais cromfobo Massa solitria bem circunscrita no rim. A
superfcie de corte pode ser amarelo, bege ou marrom (DD com oncocitoma)
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o Quando tem a cicatriz central faz diagnstico diferencial com oncocitoma


o Massa solitria bem circunscrita no rim
o A superfcie pode ser amarelo, bege ou marrom
o Clulas bi/multinucleadas no so incomuns (sinal de malignidade)
o Concentrao maior de clulas ao redor de vasos sanguneos
o Faz diagnstico diferencial com oncocitoma!
Some tumors may show foci of necrosis, hemorrhage, cyst formation, calcification, or even ossification

Carcinoma cromfobo con aspecto citolgico carcaterstico. Membranas citoplasmticas gruesas, bien definidas,
citoplasma amplio, granular, plido, con aspecto de clulas vegetales. Los ncleos son centrales y hay halo claro
perinuclear.
No CCR cromfobo os ncleos so hipercromticos de tamanho moderado. Clulas bi e
multinucleadas no so incomuns
The cytoplasmic density is greater at the periphery of the tumor cells in chromophobe RCC making the
cytoplasmic borders thick and distinct
CCR do tipo ducto coletor
o mais raro (menos de 1%).
Muito agressivo.
Originam-se das clulas dos ductos coletores medulares. Localiza-se inicialmente na
medular, distorcendo as cavidades pielo-caliciais.
Acinzentado e s vezes multicstico.
Epitlio altamente atpico com padro nodular.

Inicialmente se localiza na camada medular


o Crescimento/metstases
O tumor infiltra a cpsula renal e o tecido gorduroso perirrenal (muito agressivo).
Invaso intravascular caracterstica do carcinoma renal
Metstases nos LNs regionais so precoces
Metstases por via sangunea: pulmes (50% dos casos), ossos (30% a 35%), fgado, supra-renais,
crebro e rim oposto

Supra-renais, pncreas, clon, etc;


Em 50% dos casos, ao diagnstico existe crescimento tumoral no interior da veia renal e s
vezes se estendendo veia cava
o Estadiamento - Sistema TNM mais utilizado que considera 4 estgios (leva em considerao se o tumor no-
invasivo, invasivo local ou metasttico)
Estgio I - T1N0M0
I TUMOR LIMITADO AO RIM SEM INVASO DA
CPSULA RENAL;
Estgio II - T2N0M0
II INVASO DA GORDURA PERIRRENAL, PORM
CONFINADO A FSCIA PERIRRENAL;
Estgio III - T3N0M0 ou T1/T2/T3N1M0
III ENVOLVIMENTO DOS NDULOS LINFTICOS
REGIONAIS E/OU VEIA CAVA/RENAL;
Estgio IV - T4N0/N1M0 ou qualquer T N2M0 ou qualquer T
qualquer N e M1.
IV TUMOR INVADINDO ORGOS REGIONAIS OU COM METSTASES DISTNCIA
o Estadiamento - TNM (carcinoma de clulas renais) - AJCC
T - Tumor primrio
Tx - Falta informao quanto ao tumor primrio (tumor primrio no pode ser avaliado)
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T0 - Sem evidncias de tumor primrio


T1 - Tumor de at 7cm ou menos limitado ao rim
o T1a Tumor <4 cm limitado ao rim
o T1b Tumor >4 cm e <7 cm limitado ao rim
T2 - Tumor >7cm limitado ao rim
o T2a tumor > 7 cm e <10cm
o T2b tumor >10cm limitado ao rim
T3 - Tumor se estende para veias maiores, ou invade glndula suprarrenal, ou tecidos
perirrenais, mas no ultrapassa a fascia de Gerota.
o T3a Tumor compromete gordura perirrenal, gordura do seio renal ou adrenal, sem
ultrapassar a fscia de Gerota (Tumor invade a glndula suprarrenal, ou tecidos
perirrenais, mas no ultrapassa a fascia de Gerota)
o T3b Tumor estende-se para veia renal, seus ramos segmentares ou veia cava inferior
abaixo do diafragma (Tumor se estende pela veia renal ou veia cava)
o T3c Tumor estende-se para veia cava inferior acima do diafragma ou invade a parede
da veia cava inferior
T4 Tumor estende-se para alm da fscia de Gerota
N - Linfonodos regionais (geralmente acometem regio hilar do rim)
NX - Sem informaes sobre linfonodos regionais (Linfonodos regionais no puderam ser
avaliados)
N0 - Sem metstase para linfonodo regional
N1 - Metstase em 1 nico linfonodo regional
N2 - Metastase em mais de 1 linfonodo
M - Metstase distncia (no existe predileo de metstase mais os mais acometidos so pulmo,
osso e fgado)
MX - Sem informaes sobre metstases a distncia (Metstase a distncia no pde ser
avaliada)
M0 - Sem metstase a distncia
M1 - Metstase distncia
o Aspecto clnicos
Tardia: hematria, dor e massa plvica - estgio avanado e em 50% dos casos j tem metstase
Hematria tardia e resulta da invaso do sistema coletor e/ou da circulao intra-renal; a
dor tambm tardia e tem relao com a distenso da cpsula; massa palpvel encontrada
em 1/3 dos casos e indica cncer avanado. Muitas so manifestaes paraneoplsicas e se
devem, provavelmente, liberao de substncias txicas e hormnios
Manifestaes inespecficas so mais comuns: febre, eritrocitose, policitemia, emagrecimento,
fadiga.
o Ainda pode ser determinado o grau de Fuhrman - um grau exclusivamente nuclear que tem demonstrado uma
boa relao com prognstico. E na atualidade o melhor indicador de grau histolgico em todos os carcinomas
renais. (Varia de 1 a 4)
Adems del estadio, en todos los CCR debemos determinar el grado de Fuhrman, un grado exclusivamente nuclear que ha
demostrado buena correlacin con el pronstico y es, en la actualidad, el mejor indicador del grado histolgico en todos
los carcinomas renales.
grado 1: ncleos pequeos, uniformes, sin nuclolos visibles.
grado 2: ncleos de aproximadamente 15 micras, con nuclolos visibles.
grado 3: ncleos ms grandes e irregulares con nuclolos prominentes.
grado 4: ncleos ms pleomrficos y nuclolos grandes; en algunos casos veremos reas sarcomatoides
o Prognstico: Depende do tamanho do tumor, tipo histolgico, grau histolgico nuclear, presena de leses
mltiplas, invaso da gordura perirrenal, da veia renal e metstases
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o Emprego de tcnicas de imagem promovem uma modificao profunda no prognstico pelo diagnstico
precoce com deteco de massas relativamente pequenas.
o Tpicos importantes:
Os tumores renais so achados incidentais de exames de imagem (Incidentalomas), portanto,
assintomticos na grande maioria dos casos.
O melhor exame propedutico para diagnstico e estadiamento dos tumores renais a tomografia
computadorizada.

A ressonncia magntica fica reservada para casos de alergia ao contraste iodado ou para pacientes
com suspeita de invaso vascular
Os tumores renais so estadiados de acordo com o sistema TNM
O nico tratamento curativo para os tumores renais a cirurgia (CCR resistentes a radio e quimio).
Nefrectomia radical / Nefrectomia parcial - pode ser utilizada com resultados similares para
preservar a funo renal (rim nico, funo renal marginal, tumor bilateral)

Carcinoma de clulas transicionais (origem no urotlio) - Carcinoma urotelial da pelve renal


o Idade: Aps sexta dcada.

o Origem no epitlio transicional da via excretora ou urotlio.


o Se localiza na pelve/via excretora
o 5 a 10% dos tumores renais e 90% dos tumores de pelve renal.
o Acomete mais homens do que mulheres (Homens 3:1)
o Sintomas: obstruo, dor em flanco e hematria (fragmentao)
o Histologia a mesma do carcinoma urotelial da bexiga
o Geralmente so multifocais (pelve, ureter e bexiga). E existe um tumor vesical sincrnico em 50% dos casos
o Sobrevida (em 5 anos): 70% (superficiais) e 10% nos infiltrantes de alto grau
Tumores de origem embrionrias
o Origem em clulas embrionrias
o Principal exemplo: Tumor de Wilms (nefroblastoma, embrioma renal ou tumor misto do rim)
Tumor renal embrionrio que surge na infncia
Corresponde a 13% das neoplasias malignas e a 80% dos tumores do trato genitourinrio abaixo dos
15 anos de idade
95% dos casos antes dos 10 anos (aparece entre 6 meses e 6 anos de idade com pico entre 2 e 4
anos)
10% dos casos est associado a anormalidades variadas (fenda palatina, esclerose tuberosa,
cardiopatia congnita, neurofibromatose)

Tem origem em elementos nefrognicos embrionrios (blastmico, estromal, eptelial tubular)


TU unilateral e nico (80-90% dos casos)
Macro: ovide ou irregular, lobulado, envolto por pseudocpsula. Superfcie de corte vermelho-plido ou branco-
acinzentado, reas de necrose e hemorragia, tecido cartilaginoso e cistos. Em geral h invaso da cpsula renal, tecidos
adjacentes e extenso para a veia renal. Metstases para pulmes, fgado, ossos e crebro
Micro: blastema metanfrico, estroma imaturo (tec. mesenquimal), elementos epteliais imaturos
Ele NO vai cobrar em prova a macro e a micro do tumor de Wilms S dos outros
The tumor shows attempts to form primitive glomerular and tubular structures. O elemento
histolgico mais valioso para o prognstico a extenso e a intensidade da anaplasia (mitoses,
nucleomegalia e hipercromasia); quando difusa, indica mau prognstico;
Visualmente caracterizam-se por uma tentativa de recapitular diferentes estgios da nefrognese.
Assim, so observadas as trs fases clssicas do desenvolvimento renal, que so: blastmica,
estromal e epitelial. As clulas estromais so de natureza cstica ou fibride. A porcentagem de cada
componente varivel.
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H o desenvolvimento de tbulos e glomrulos renais abortivos. Outros elementos heterlogos so


raramente observados, e incluem msculo liso, epitlio mucinoso, epitlio escamoso, tecido
osteide ou cartilaginoso, tecido adiposo e tecido neurognico.

Est associado a vrias anormalidades genticas e sndromes


Enfermidades genticas como a sndrome WAGR (Wilms, aniridia, anormalidades
genitourinrias e retardo mental); sndrome de Beckwith-Wiedemann (Wilms, macroglossia,
hemi-hipertrofia, gigantismo); hemi-hipertrofia; sndrome de Denys-Drash (nefroblastoma,
pseudohermafroditismo, glomerulopatia).
o 5 tumor mais encontrado em crianas (atrs de leucemias, linfomas e tumores do SNC)
Sintomatologia:
Neoplasias volumosas (massa abdominal)
No incio a criana no tem sintomas. Com o decorrer do processo ela se torna irritada, j
que o volume do tumor causa desconforto abdominal e gera compresso de vsceras;
Palpa-se uma massa abdominal, normalmente unilateral, ultrapassando linha mdia
Pode acompanhas irritabilidade; obstruo intestinal, febre, anemia, hipertenso e
hematria.
Crescimento e metstases
Crescimento local invaso da cpsula, parnquima renal, clices, pelve, ureter, veia renal e
rgos adjacentes
LNs acometidos frequentemente

Metstases sanguneas: pulmes e fgado (ao diagnstico: metstases pulmonares


presentes).
Crianas respondem muito bem a cirurgia (nefrectomia radical) e quimioterapia
Cura com diagnstico precoce de 90% em tumores localizados.
Tumores metastticos
o Os rins so sede frequente de tumores secundrios (5 a 7% dos tu malignos)
o Tu primitivos mais comuns: CA broncopulmonar, mama, ovrio, intestino, estmago, melanoma e
coriocarcinoma

o Manifestaes clnicas (quando presentes): hematria, dor e massa palpvel

Tumores vesicais
Os tumores vesicais de maior importncia originam-se das clulas do epitlio de revestimento das vias urinrias (epitlio
transicional, urotlio). Os uroteliomas so mais comuns em fumantes do que em no fumantes; o fato de eles serem mais
frequentes no trgono vesical parece se dever estagnao da urina nessa regio, permitindo ao mais prolongada de
substncias cancergenas; inatividade do p53 e Rb associa-se a progresso e ao aparecimento do urotelioma.
Uroteliomas ou neoplasia de clulas transicionais: Representam cerca de 90% de todos os tumores primrios da bexiga,
ureter e pelve renal (outras: cls esc., peq. cls, adenocarcinoma)
Na bexiga ocorre em homens maiores de 50 anos (50-80 anos).
Divididos em: Papiloma de clulas transicionais e carcinomas de clulas transicionais.
Critrios de malignidade:
Displasia
Desordem arquitetural
Nmero de camadas celulares
Mitoses atpicas
Capacidade invasiva
Divididos em:
Aula 5 - Tumores Renais e da Bexiga
Professor Gustavo
Ana Karoline MEDICINA UFSC 2012.2

Papiloma de clulas transicionais:


o Quando a leso da vescula apresenta todos os aspectos histolgicos de benignidade.

o Leso benigna
Nem todos os estudiosos concordam com um urotelioma benigno, preferindo considerar as formas
mais diferenciadas e menos agressivas do tu como carcinoma grau I
o Raro 1% a 2% dos tumores vesicais indivduos mais jovens
o Solitrio (maioria)

o Mltiplos papilomatose
o Tumor pequeno (0,5 cm a 2,0 cm)
o Geralmente pediculado, formado por papilas digitiformes que se projetam na luz vesical

o Tumor pequeno (0,5cm a 2 cm)


o Geralmente pediculado, formado por papilas digitiformes que se projetam na luz vesical. Mas esse pedculo
superficial
o Durante a contrao vesical podem acontecer laceraes e hemorragias; bem como o desprendimento e
eliminao do tumor pela urina

o microscopia no apresenta sinais de maignidade (nmero de camadas semelhantes a do urotlio - at 7; sem


desarranjo de arquitetura)
o Papiloma - Histologicamente a leso representada por papilas formadas por eixo conjuntivo vascular
delgado revestido por urotlio de espessura e orientao normal; as celulas so bem diferenciadas e ficam
dispostas de maneira ordenada, de forma semelhante disposio do urotlio normal (<7 camadas); no h
invaso da parede vesical.
Carcinoma de clulas transicionais:
o Maligno
o Compreende cerca de 90% de todas as neoplasias de bexiga
o Sexo masculino 3:1
o Solitrio ou multifocal (muitas vezes)
o Acomete predominantemente o Trgono vesical
O fato de eles serem mais frequentes no trgono vesical parece se dever estagnao da urina nessa
regio, permitindo ao mais prolongada de substncias cancergenas

o Muito relacionado ao Tabagismo - principal fator de risco


Os uroteliomas so mais comuns em fumantes do que em no fumantes
o Dada a dificuldade de uniformizao de critrios na classificao citolgica, para fins de conduta mdica e
prognstico, o CCT dividido em 2 categorias: de baixo e de alto grau de malignidade
o Pode ser classificado em baixo ou alto grau de malignidade (grau 1, 2 e 3)
Baixa malignidade: atipias discretas, baixo ndice mittico e invaso superficial da parede da bexiga
ou ausncia de invaso.
Alta malignidade: atipias, pleomorfismos e ndice mittico elevados; invaso da parede em
profundidade varivel.
o Aspectos Morfolgicos
Solitrio ou mltiplo
Base de implantao larga e fortemente fixada parede vesical
Aspecto papilfero (exoftico) ou plano

O tipo plano forma espessamento irregular da mucosa


o Classificao
Aula 5 - Tumores Renais e da Bexiga
Professor Gustavo
Ana Karoline MEDICINA UFSC 2012.2

De acordo com esses elementos: invaso, mitose, anaplasia, o cncer de clulas transicionais pode ser
classificado em:
Grau I: neoplasia de baixo potencial de malignidade, difere dos papilomas pela maior espessura do
urotlio, ncleos aumentados, nuclolos pequenos ou ausentes.
Grau II: Carcinoma de baixo grau de malignidade, caractersticas do epitlio transicional ainda
presentes porm com perda da polaridade - ordenamento celular, e maior nmero de clulas, e mais
clulas com mais atipias celulares
Grau III: Carcinoma de alto grau de malignidade - maioria multifocal com focos de hiperplasia difuso
ou Ca in situ; Invaso da parede vesical frequente.
Relembrando os critrios de malignidade:
o Displasia celular
o Desordem na arquitetura
o Nmero de camadas celulares
o Presena de mitoses atpicas
o Capacidade de invaso.
O critrio histolgico mais importante a infiltrao das cell neoplsicas na base do tu ou pelo menos no eixo
conjuntivo das papilas; papilas revestidas por vrias camadas de cell (mais de 7) que se dispem de maneira
desordenada e apresentam atipias e pleomorfismo em graus variveis; em alguns casos, vm-se cell anaplsicas,
bizarras e multinucleadas; o nmero de mitoses varivel, sendo maior nos tu mais agressivos

Aspectos clnicos
o Hematria sem dor 85% dos casos
o Urgncia miccional reduo da capacidade vesical nos grandes tumores
o Disria e polaciria aparecem nos tumores de colo vesical ou nos mais difusos
o Extenso aos meatos ureterais hidronefrose e pielonefrite

Prognstico:
o Metstases nos LNs regionais e invaso dos tecidos e rgos adjacentes (prstata, vesculas seminais e
retroperitnio) so comuns nos tumores de alto grau.
o Metstases distncia fase tardia do tumor pulmes, fgado, encfalo e ossos.