FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA STIMULAN PENDIDIKAN TINGGI

S1/ D4 MAHASISWA PROGRAM SARJANA STRATA 1 (S1) DAN DIPLOMA 4 (D4)

MELALUI APBD PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Kepada Yth :

Mahasiswa Program S1/D4 Wali Kota Balikpapan
Pemerintah Kota Balikpapan Di -
BALIKPAPAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
No. KTP :
Tempat/Tanggal Lahir : ... | ..
Alamat Asal/Telp/HP :
Alamat Sekarang/Telp/HP :
Univ/Akademik/Sek.Tinggi/Institut :
Negeri/Swasta : .
Program Studi :
Jurusan :
Ilmu Eksakta/Non Eksakta : .
Semester saat ini :
NIM/NIRM :
Nilai KHS Semester Ganjil : ..
Nama Bank : | No. Rek : .
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu) : | .....
Alamat Orang Tua : | No. HP : ..
Kabupaten/Kota :
Nama Wali :
Alamat Wali : | No. HP : ..
Kabupaten/Kota :
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Stimulan Pendidikan Tinggi untuk
Mahasiswa Program Strata 1 (S1) dan Diploma 4 (D4) melalui APBD Pemerintah Kota Balikpapan Tahun
Anggaran 2016, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir pejabat berwenang;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kota Balikpapan.dilegalisir oleh pejabat berwenang (Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil);
3. Fotocopy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil);
4. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) dari Perguruan Tinggi semester terbaru;
5. Photo terbaru ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6. Melampirkan fotocopy KHS semester ganjil yang dilegalisir oleh pihak Fakultas dan atau Prodi
(stempel basah);
7. Melampirkan fotocopy Ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat berwenang;
8. Fotocopy buku rekening bank yang masih aktif dan atas nama sendiri;
9. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain baik Pemerintah Pusat, Pemerintah
Daerah dan diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi bermaterai 6.000 ;
10. Surat pernyataan bahwa calon penerima beasiswa tidak pengedar/pemakai narkoba dan tidak perokok
aktif di ketahui orang tua/ wali bermaterai 6.000 .

Demikian permohonan ini disampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih orang tua/ wali.

Balikpapan, . 2016
Pemohon,
Catatan :
Map Merah
____________