Anda di halaman 1dari 2

SURVEI TENTANG PERSEPSI PERNIKAHAN DINI PADA REMAJA

Nama (boleh inisial): Status : Belum/sudah menikah (*pilih salah satu)


Usia : Alamat :
Penddkan Orangtua :

Jawablah Pertanyaan di bawah ini dengan Sejujurnya


1. Apakah rencana Anda setelah lulus SMP? (Boleh memilih lebih dari satu jawaban)
a. Melanjutkan Sekolah
b. Bekerja
c. Menikah
d. Lainnya (Sebutkan
2. Apakah Anda pernah berencana menikah saat masih bersekolah SMP/SMA?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika pernah berencana menikah saat masih bersekolah SMP/SMA, Apa yang menjadi motivasi
Anda melakukan hal tersebut?
a. Keinginan Sendiri
b. Disuruh orangtua
c. Budaya/Kebiasaan turun temurun
d. Lainnya (Sebutkan
4. Menurut Anda, Berapakah usia minimal untuk menikah?
a. Laki-laki th
b. Perempuanth
5. Apakah Anda tahu dampak yang ditimbulkan jika menikah usia dini?
a. Tidak Tahu
b. Tahu
(Sebutkan.
6. Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang Kesehatan Seksual?
a. Ya
b. Tidak
7. Darimanakah anda mendapatkan informasi tentang Kesehatan Seksual? (Boleh memilih lebih
a. Orangtua
b. Teman
c. Televisi
d. Internet
e. Lain-lain (Sebutkan.
8. Apakah saat ini Anda sedang/pernah pacaran dengan lawan jenis?
a. Ya
b. Tidak
9. Usia berapa Anda berpacaran dengan lawan untuk pertama kali? (Sebutkanth
10. pakah Anda pernah berhubungan seksual dengan lawan jenis?
a. Pernah
b. Tidak Pernah

TERIMAKASIH ATAS PERTISIPASI ANDA

Anda mungkin juga menyukai