Pendahuluan

Di antara berbagai tumor uterus yang penting artinya dalam hubungan dengan proses
reproduksi salah satunya ialah mioma uteri. Menurut perkiraan frekuensi mioma uteri dalam
kehamilan dan persalinan sekitar 1% banyaknya. Sementara itu masih banyak mioma kecil
yang tidak dikenal.
Mioma uteri diartikan sebagai salah satu dari tumor jinak pada jaringan uterus yang
sering dijumpai selama kehamilan. Mioma sukar untuk ditetapkan karena jarang atau tidak
semua dari mioma dapat menimbulkan keluhan sehingga mengharuskan dilakukan tindakan
pada wanita tersebut. Mioma uteri sangat erat hubungannya dengan infertilitas.
Mioma uteri yang tidak memberikan gejala klinik yang bermakna paling sering
ditemukan pada dekade ke-4 dan ke-5 serta lebih sering pada wanita kulit hitam, dan sekitar
5-10% merupakan submukosa. Diet dan lemak tubuh juga berpengaruh terhadap resiko
terjadinya mioma.Marshall (1998), Sato (1998) dan Chiaffarino menemukan bahwa resiko
mioma meningkat seiring bertambahnya indeks massa tubuh dan konsumsi daging.

Sebagian besar mioma uteri ditemukan pada masa reproduksi, sering ditemukan pada
masa reproduksi akhir dan sekitar masa menopause karena diduga berhubungan dengan
aktivitas estrogen. Dengan demikian mioma uteri tidak dijumpai sebelum menarche dan akan
mengalami regresi setelah menopause. Jika mioma uteri tidak regresi setelah menopause atau
bahkan bertambah besar maka kemungkinan besar mioma uteri tersebut telah mengalami
degenerasi ganas menjadi sarkoma uteri. Bila ditemukan pembesaran abdomen sebelum
menarche, hal itu pasti bukan mioma uteri tetapi kemungkinan besar kista ovarium dan resiko
untuk mengalami keganasan sangat besar.

Tumor ini dihubungkan dengan jumlah kehamilan yang sedikit, walaupun hal ini
belum jelas apakah merupakan suatu sebab atau efek yang ditimbulkannya.

Definisi

Mioma adalah suatu pertumbuhan jinak dari sel-sel otot polos, sedangkan untuk otot-
otot rahim disebut dengan mioma uteri. Mioma Uteri adalah tumor jinak otot rahim, disertai
jaringan ikatnya. 1,2

Mioma Uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat
sehingga dalam kepustakaan disebut juga leiomioma atau fibrioma. 1,2

1
 Dari berbagai pengertian dapat disimpulkan bahwa mioma uteri adalah suatu
pertumbuhan jinak dari otot-otot polos rahim, disertai jaringan ikat. Neoplasma yang berasal
dari otot uterus yang merupakan jenis tumor uterus yang paling sering, dapat bersifat tunggal,
ganda, dapat mencapai ukuran besar, biasanya mioma uteri banyak terdapat pada wanita usia
reproduksi terutama pada usia 35 tahun. 1,2

Klasifikasi

Klasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena.

1. Lokasi
a. Cerivical (2,6%), umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi.
b. Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus
urinarius.
c. Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim, dan seringkali tanpa gejala.

Gambar 1. Jenis Mioma Uteri Berdasarkan Lokasinya

2. Lapisan Uterus
Mioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan lokasi dibagi menjadi 4 jenis 1-4
a. Submukosa
Mioma submukosa dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian
dilahirkan melalui saluran serviks disebut mioma geburt. Hal ini dapaat

2
 menyebabkan dismenore, namun ketika telah dikeluarkan dari serviks dan
menjadi nekrotik, akan memberikan gejala pelepasan darah yang tidak regular
dan dapat disalah artikan dengan kanker serviks. Dari sudut klinik mioma uteri
submukosa mempunyai arti yang lebih penting dibandingkan dengan jenis yang
lain. Pada mioma uteri subserosa ataupun intramural walaupun ditemukan
cukup besar tetapi sering kali memberikan keluhan yang tidak berarti.
Sebaliknya pada jenis submukosa walaupun hanya kecil selalu memberikan
keluhan perdarahan melalui vagina. Perdarahan sulit untuk dihentikan sehingga
sebagai terapinya dilakukan histerektomi.
b. Mioma Uteri Subserosa
Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat
pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai.
Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum dan
disebut sebagai mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi
rongga peritoneal sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum
atau mesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah diambil
alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus,
sehingga mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas
dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik.
c. Mioma Uteri Intramural
Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Biasanya multipel apabila masih
kecil tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan menyebabkan uterus
berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma sering
tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena
adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah. Kadang kala tumor tumbuh
sebagai mioma subserosa dan kadang-kadang sebagai mioma submukosa. Di
dalam otot rahim dapat besar, padat (jaringan ikat dominan), lunak (jaringan
otot rahim dominan). Secara makroskopis terlihat uterus berbenjol-benjol
dengan permukaan halus. Pada potongan, tampak tumor berwarna putih dengan
struktur mirip potongan daging ikan. Tumor berbatas tegas dan berbeda dengan
miometrium yang sehat, sehingga tumor mudah dilepaskan. Konsistensi kenyal,
bila terjadi degenerasi kistik maka konsistensi menjadi lunak.
Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi menjadi keras. Secara histologik tumor
ditandai oleh gambaran kelompok otot polos yang membentuk pusaran, meniru

3
 gambaran kelompok sel otot polos miometrium. Fokus fibrosis, kalsifikasi,
nekrosis iskemik dari sel yang mati. Setelah menopause, sel-sel otot polos
cenderung mengalami atrofi, ada kalanya diganti oleh jaringan ikat. Pada
mioma uteri dapat terjadi perubahan sekunder yang sebagian besar bersifat
degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang
mioma. Perubahan ini terjadi secara sekunder dari atropi postmenopausal,
infeksi, perubahan dalam sirkulasi atau transformasi maligna.
d. Mioma Intraligamenter
Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke
ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus. Jarang
sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada
serviks dapat menonjol ke dalam satu saluran serviks sehingga ostium uteri
eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa
mioma terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti
kumparan (whorle like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan
ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini.
Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi menjadi keras. Secara histologik tumor
ditandai oleh gambaran kelompok otot polos yang membentuk pusaran, meniru
gambaran kelompok sel otot polos miometrium. Fokus fibrosis, kalsifikasi,
nekrosis iskemik dari sel yang mati. Setelah menopause, sel-sel otot polos
cenderung mengalami atrofi, ada kalanya diganti oleh jaringan ikat. Pada
mioma uteri dapat terjadi perubahan sekunder yang sebagian besar bersifat
degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang
mioma. Perubahan ini terjadi secara sekunder dari atropi postmenopausal,
infeksi, perubahan dalam sirkulasi atau transformasi maligna.

Epidemiologi

Seleksi uteri dilakukan dari 100 wanita yang menjalankan histerektomi ditemukan 77%
mempunyai mioma uteri termasuk yang berukuran sekecil 2mm. Mioma uteri juga sering
ditemukan pada wanita yang menjalankan histerektomi untuk indikasi yang lain walaupun
ditemukan kecil dan tidak banyak. Ini karena kebanyakan tehnik pemeriksaan imaging tidak
mempunyai resolusi di bawah 1 cm maka insidensi kejadian sebenar mioma uteri tidak dapat
dipastikan meskipun mioma uteri yang kecil tidak memberikan gejala klinis. Spesimen

4
histerektomi daripada wanita premenopause dengan mioma uteri adalah rata rata 7,6. Wanita
postmenopause pula adalah 4,2. Random sampling daripada wanita berusia 35 49 tahun yang
menjalani pemeriksaan rutin, hasil rekam medis dan pemeriksaan sonografi didapatkan pada
usia 35 tahun insidensi terjadinya mioma uteri adalah sebanyak 60% untuk wanita Afrika-
Amerika; insidensi ini meningkat sehingga 80% pada usia 50 tahun. Wanita caucasia pula
mempunyai insidensi setinggi 40% pada usia 35 tahun dan meningkat sehingga 70% pada usia
50 tahun. 5,6

Keluhan utama terbanyak pada penderita mioma uteri adalah perdarahan pervaginam
abnormal (44,1%). Mioma uteri tipe intramural adalah yang terbanyak dari tipe mioma uteri
secara patologi anatomi (51,3%). Kadar haemoglobin (Hb) rata-rata penderita mioma uteri
adalah 10,92 gr% dan 37,6% diantaranya dilakukan transfusi darah. Histerektomi total
ditemukan sebagai tindakan penatalaksanaan terbanyak pada kasus-kasus mioma uteri
(91,5%).5,6

Etiologi

Walaupun mioma uteri ditemukan terjadi tanpa penyebab yang pasti, namun dari hasil
penelitian Miller dan Lipschlutz dikatakan bahwa mioma uteri terjadi tergantung pada sel-sel
otot imatur yang terdapat pada Cell Nest yang selanjutnya dapat dirangsang terus menerus
oleh hormon estrogen. Namun demikian, beberapa faktor yang dapat menjadi faktor
pendukung terjadinya mioma adalah wanita usia 35-45 tahun, hamil pada usia muda, genetik,
zat-zat karsinogenik, sedangkan yang menjadi faktor pencetus dari terjadinya mioma uteri
adalah adanya sel yang imatur.1,2,7

Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan
penyakit multifaktorial. Dipercayai bahwa mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang
dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. Sel-sel tumor mempunyai
abnormalitas kromosom, khususnya pada kromosom lengan. Faktor-faktor yang
mempengaruhi pertumbuhan tumor, di samping faktor predisposisi genetik, adalah estrogen,
progesteron dan human growth hormone.

a. Estrogen.
Mioma Uteri dijumpai setelah menarke. Sering kali terdapat pertumbuhan tumor yang
cepat selama kehamilan dan terapi estrogen eksogen. Mioma uteri akan mengecil pada
saat menopause dan pengangkatan ovarium. Adanya hubungan dengan kelainan

5
 lainnya yang tergantung estrogen seperti endometriosis (50%), perubahan fibrosistik
dari payudara (14,8%), adenomyosis (16,5%) dan hiperplasia endometrium (9,3%).
Mioma uteri banyak ditemukan bersamaan dengan anovulasi ovarium dan wanita
dengan sterilitas. 17B hidroxydesidrogenase: enzim ini mengubah estradiol (sebuah
estrogen kuat) menjadi estron (estrogen lemah). Aktivitas enzim ini berkurang pada
jaringan miomatous, yang juga mempunyai jumlah reseptor estrogen yang lebih banyak
daripada miometrium normal.
b. Progesteron
Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat
pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu: mengaktifkan 17B hidroxydesidrogenase
dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada tumor.
c. Hormon Pertumbuhan
Level hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi hormon yang
mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa yaitu Human Placental Lactogen
(HPL), terlihat pada periode ini, memberi kesan bahwa pertumbuhan yang cepat dari
leiomioma selama kehamilan mungkin merupakan hasil dari aksi sinergistik antara
HPL dan Estrogen. 1,2,7

Faktor Risiko

a. Usia penderita
Wanita kebanyakannya didiagnosa dengan mioma uteri dalam usia 40-an; tetapi masih
tidak diketahui pasti apakah mioma uteri yang terjadi disebabkan oleh peningkatan
formasi atau peningkatan pembesaran secara sekunder terhadap perubahan hormon
pada waktu usia ini. Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25
tahun mempunyai sarang mioma. Mioma belum pernah dilaporkan terjadi sebelum
menarke dan setelah menopause hanya 10% mioma yang masih bertumbuh. 1,2,7,8
b. Hormon endogen (Endogenous Hormonal)
Mioma uteri jarang ditemukan pada spesimen yang diambil dari hasil histerektomi
wanita yang telah menopause. Hormon esterogen endogen pada wanita-wanita
menopause berada pada kadar yang rendah atau sedikit. Awal menarke (usia di bawah
10 tahun) dijumpai peningkatan resiko (RR 1,24) dan setelah menarke (usia setelah 16
tahun) menurunkan resiko (RR 0,68) untuk menderita mioma uteri. 1,2,7,8

6
c. Riwayat Keluarga
Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama penderita mioma uteri mempunyai
peningkatan risiko 2,5 kali untuk menderita mioma uteri dibanding dengan wanita tanpa
garis keturunan penderita mioma uteri. Penderita mioma yang mempunyai riwayat
keluarga penderita mioma uteri mempunyai 2 kali lipat kekuatan ekspresi dari VEGF-
(Vascular Endothelial Growth Factor alfa) dibandingkan dengan penderita mioma
yang tidak mempunyai riwayat keluarga penderita mioma uteri. 1,2,7,8
d. Etnik
Dari studi yang dijalankan melibatkan laporan sendiri oleh pasien mengenai mioma
uteri, rekam medis, dan pemeriksaan sonografi menunjukkan golongan etnik Afrika-
Amerika mempunyai kemungkinan risiko menderita mioma uteri setinggi 2,9 kali
berbanding wanita etnik caucasia, dan risiko ini tidak mempunyai kaitan dengan faktor
risiko yang lain. Didapati juga wanita golongan Afrika-Amerika menderita mioma uteri
dalam usia yang lebih muda dan mempunyai mioma yang banyak dan lebih besar serta
menunjukkan gejala klinis. Namun masih belum diketahui jelas apakah perbedaan ini
disebabkan masalah genetik atau perbedaan pada kadar sirkulasi estrogen, metabolisme
estrogen, diet, atau peran faktor lingkungan. Walau bagaimanapun, pada penelitian
terbaru menunjukkan Val/Val genotype untuk enzim essensial kepada metabolisme
estrogen, catechol-O-methyltransferase (COMT) ditemui sebanyak 47% pada wanita
Afrika - Amerika berbanding hanya 19% pada wanita kulit putih. Wanita dengan
genotype ini lebih rentan untuk menderita mioma uteri. Ini menjelaskan mengapa
prevalensi yang tinggi untuk menderita mioma uteri dikalangan wanita Afrika -
Amerika lebih tinggi. 1,2,7,8
e. Berat Badan
Satu studi prospektif dijalankan dan dijumpai kemungkinan risiko menderita mioma
uteri adalah setinggi 21% untuk setiap kenaikan 10 kg berat badan dan dengan
peningkatan indeks massa tubuh. Temuan yang sama juga dilaporkan untuk wanita
dengan 30% kelebihan lemak tubuh. Ini terjadi kerana obesitas menyebabkan
peningkatan konversi androgen adrenal kepada estrone dan menurunkan hormon sex-
binding globulin. Hasilnya menyebabkan peningkatan estrogen secara biologikal yang
menyebabkan peningkatan prevalensi mioma uteri dan pertumbuhannya. Beberapa
penelitian menemukan hubungan antara obesitas dan peningkatan insiden mioma uteri.
Suatu studi di Harvard yang dilakukan oleh Dr. Lynn Marshall menemukan bahwa

7
 wanita yang mempunyai Indeks Massa Tubuh (IMT) di atas normal, berkemungkinan
30,23% lebih sering menderita mioma uteri. 1,2,7,8
f. Diet
Ada studi yang mengaitkan dengan peningkatan terjadinya mioma uteri dengan
konsumsi makanan tertentu seperti daging sapi atau daging merah atau ham dapat
meningkatkan insidensi mioma uteri dan sayuran hijau bisa menurunkannya. Studi ini
sangat sukar untuk diintepretasikan kerana studi ini tidak menghitung nilai kalori dan
pengambilan lemak tetapi sekadar informasi saja dan juga tidak diketahui dengan pasti
apakah vitamin, serat atau phytoestrogen berhubung dengan mioma uteri. 1,2,7,8
g. Kehamilan dan paritas
Peningkatan paritas menurunkan insidensi terjadinya mioma uteri. Mioma uteri
menunjukkan karakteristik yang sama dengan miometrium yang normal ketika
kehamilan termasuk peningkatan produksi extracellular matrix dan peningkatan
ekspresi reseptor untuk peptida dan hormon steroid. Miometrium postpartum kembali
kepada berat asal, aliran darah dan ukuran asal melalui proses apoptosis dan
diferensiasi. Proses remodeling ini kemungkinan bertanggungjawab dalam penurunan
ukuran mioma uteri. Teori lain mengatakan pembuluh darah di uterus kembali kepada
keadaan atau ukuran asal pada postpartum dan ini menyebabkan mioma uteri
kekurangan suplai darah dan nutrisi untuk terus membesar. 1,2,7,8
h. Kebiasaan merokok
Merokok dapat mengurangi insidensi mioma uteri. Banyak faktor yang bisa
menurunkan bioavalibiltas hormon estrogen pada jaringan seperti penurunan konversi
androgen kepada estrone dengan penghambatan enzim aromatase oleh nikotin. 1,2,7,8

Patofisiologi

Penyebab utama mioma uteri belum diketahui secara pasti, berbagai penelitian telah
dilakukan untuk memahami keterlibatan faktor hormonal, faktor genetik, growth factor, dan
biologi molekular untuk tumor jinak ini. Faktor yang diduga berperan untuk inisiasi pada
perubahan genetik pada mioma uteri adalah abnormalitas intrinsik pada miometrium,
peningkatan reseptor estrogen secara kongenital pada miometrium, perubahan hormonal, atau
respon pada cedera iskemik ketika haid. Setelah terjadinya mioma uteri, perubahan-perubahan
genetik ini akan dipengaruhi oleh promotor (hormon) dan efektor (growth factors). 1-3,7,8

8
 Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell nest atau teori genitoblast. Percobaan
Lipschutz yang memberikan estrogen pada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor
fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa
ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron. Puukka dan kawan
- kawan pula menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati daripada
miometrium normal. Menurut Meyer asal mioma adalah sel imatur, bukan dari selaput otot
yang matur. 1-3,7,8

Mioma uteri berasal dari sel otot polos miometrium, berdasarkan teori onkogenik,
patogenesa mioma uteri dibagi menjadi 2 faktor yaitu inisiator dan promotor. Faktor-faktor
yang menginisiasi pertumbuhan mioma masih belum diketahui pasti. Dari penelitian
menggunakan glucose-6-phosphatase dihydrogenase diketahui bahwa mioma berasal dari
jaringan uniseluler. Transformasi neoplastik dari miometrium menjadi mioma melibatkan
mutasi somatik dari miometrium normal dan interaksi kompleks dari hormon steroid seks dan
growth factor lokal. Mutasi somatik ini merupakan peristiwa awal dalam proses pertumbuhan
tumor. 1-3,7,8

Tidak dapat dibuktikan bahwa hormon estrogen berperan sebagai penyebab mioma,
namun diketahui estrogen berpengaruh dalam pertumbuhan mioma. Mioma terdiri dari reseptor
estrogen dengan konsentrasi yang lebih tinggi dibanding dari miometrium sekitarnya namun
konsentrasinya lebih rendah dibanding endometrium. Hormon progesteron meningkatkan
aktifitas mitotik dari mioma pada wanita muda namun mekanisme dan faktor pertumbuhan
yang terlibat tidak diketahui secara pasti.1-3,7,8

Patologi Anatomi

Pada gambaran makroskopik menunjukkan suatu tumor berbatas jelas, bersimpai, pada
penampang menunjukkan massa putih dengan susunan lingkaran-lingkaran konsentrik di
dalamnya. Tumor ini bisa terjadi secara tunggal tetapi kebiasaanya terjadi secara multipel dan
bertaburan pada uterus dengan ukuran yang berbeda-beda. Perubahan-perubahan sekunder
yang terjadi pada mioma uteri adalah sebagai berikut. 1-3

1. Atrofi : Sesudah kehamilan atau sesudah menopause mioma uteri mengalami

pengecilan.

9
2. Degenerasi Hialin: terjadi pada mioma yang telah matang atau tua di mana bagian
yang semula aktif tumbuh kemudian terhenti akibat kehilangan pasokan nutrisi dan
berubah warnanya menjadi kekuningan, melunak, atau melebur, menjadi cairan gelatin
sebagai tanda terjadinya degenerasi hialin.

3. Degenerasi Kistik: setelah mengalami hialinisasi, proses degenerasi akan berlanjut

dengan cairnya gelatin sehingga mioma konsistensinya menjadi kistik. Adanya
kompresi atau tekanan fisik pada bagian tersebut dapat menyebabkan keluarnya cairan
kista ke kavum uteri, kavum peritoneum, atau retroperitoneum.

4. Kalsifikasi: disebut juga degenerasi kalkareus yang umumnya mengenai mioma

subserosa yang sangat rentan terhadap defisit sirkulasi yang dapat yang dapat
menyebabkan pengendapan kalsium karbonat dan fosfat di dalam tumor.

5. Septik: defisit sirkulasi dapat menyebabkan mioma mengalami nekosis di bagian

tengah tumor yang berlanjut dengan infeksi yang ditandai dengan nyeri, kak, dinding
perut, dan demam akut.

6. Degenerasi merah (Kaneus): diakibatkan oleh trombosis yang diikuti dengan

terjadinya bendungan vena dan perdarahan sehingga menyebabkan perubahan warna
mioma. Degenerasi jenis ini seringkali terjadi bersamaan dengan kehamilan karena
kecepatan pasokan nutrisi bagi hipertrofi miometrium lebih diprioritaskan sehingga
mioma mengalami defisit pasokan dan terjadi degenerasi aseptik dan infark. Degenerasi
merah tampak khas apabila pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam,
kesakitan, tumor pada uterus membesar. Degenerasi ini disertai rasa nyeri tetapi akan
menghilang sendiri. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging
mentah bewarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Dampak
pada kehamilannya sendiri adalah dapat terjadi partus prematurus atau koagulasi
diseminata intravaskuler.

7. Miksomatosa: disebut juga degenerasi lemak yang terjadi setelah proses degenerasi
hialin dan kistik. Degenerasi ini sangat jarang dan umumnya asimtomatik.

10
 8. Miosarkoma: merupakan transformasi ke arah keganasan, terjadi pada 0,1% - 0,5%
penderita mioma uteri.

Manifestasi Klinik

Pada penderita memang tidak mempunyai keluhan apa-apa dan tidak sadar bahwa
mereka sedang mengandung satu tumor dalam uterus. Adanya mioma tidak selalu memberikan
gejala karena itu mioma sering ditemukan tanpa disengaja, yaitu pada saat pemeriksaan
ginekologik. Gejala yang ditemukanpun sangat tergantung pada tempat sarang mioma itu
berada, besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Faktor-faktor yang
mempengaruhi timbulnya gejala klinik meliputi: 1-5

1. Besarnya mioma uteri

2. Lokalisasi mioma uteri
3. Perubahan-perubahan pada mioma uteri

Gejala klinik terjadi hanya pada sekitar 35 % - 50% dari pasien yang terkena. Adapun gejala
klinik yang dapat timbul pada mioma uteri:

a. Perdarahan abnormal uterus

Merupakan gejala klinik yang sering ditemukan (30%). Bentuk perdarahan yang
ditemukan berupa menoragi, metroragi, dan hipermenorrhea. Bila terjadi secara kronis
maka dapat terjadi anemia defisiensi zat besi dan bila berlangsung lama dan dalam
jumlah yang besar maka sulit dikoreksi dengan suplementeasi zat besi. Penyebab
perdarahan ini adalah:
Permukaan endometrium yang lebih luas dari biasa. Permukaan endometrium
yang menjadi lebih luas akibat pertumbuhan mioma sehingga lebih banyak
dinding endometrium yang terkikis ketika menstruasi dan ini menyebabkan
perdarahan abnormal.
Atrofi endometrium di atas mioma submukosa akibat hambatan pasokan darah
pada endometrium.
Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal kerana adanya sarang mioma
diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah
yang melaluinya dengan baik.
Tekanan dan bendungan pembuluh darah di daerah tumor atau ulserasi
endometrium di atas tumor.

11
 Pada suatu penelitian yang mengevaluasi wanita dengan mioma uteri dengan atau tanpa
perdarahan abnormal, didapat data bahwa wanita dengan perdarahan abnormal secara
bermakna menderita mioma intramural (58% banding 13%) dan mioma submukosum
(21% banding 1%) dibanding dengan wanita penderita mioma uteri yang asimtomatik.
1-5

b. Nyeri
Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi
darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Nyeri
panggul yang disebabkan mioma uteri bisa juga disebabkan degenerasi akibat oklusi
vaskuler, infeksi, torsi dari mioma yang bertangkai maupun akibat kontraksi
miometrium yang disebabkan mioma subserosum. Tumor yang besar dapat mengisi
rongga pelvik dan menekan bagian tulang pelvik yang menekan saraf sehingga
menyebabkan rasa nyeri yang menyebar ke bagian punggung dan ekstremitas posterior.
1-5

c. Penekanan rahim yang membesar

Gangguan ini tergantung pada tempat dan ukuran mioma uteri. Penekanan pada
kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio
urin, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rektum dapat
menyebabkan obstipasi, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe di panggul dapat
menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul
Terasa berat di abdomen bagian bawah.
Gejala traktus urinarius: poliuri/anuria, retensi urine, obstruksi ureter,
hidroureter dan hidronefrosis.
Gejala intestinal: konstipasi dan obstruksi intestinal.
Terasa nyeri karena tertekannya saraf.

Mioma intramural sering dikaitkan dengan penekanan terhadap organ sekitar. Parasitik
mioma dapat menyebabkan obstruksi saluran cerna perlekatannya dengan omentum
menyebabkan strangulasi usus. Mioma serviks dapat menyebabkan sekret
serosanguinea vaginal, perdarahan, dispareunia, dan infertilitas.
Bila ukuran tumor lebih besar lagi, akan terjadi penekanan ureter, kandung kemih dan
rektum. Semua efek penekanan ini dapat dikenali melalui pemeriksaan IVP, kontras
saluran cerna, rontgen, dan MRI. Abortus spontan dapat disebabkan oleh efek
penekanan langsung mioma terhadap kavum uteri. 1-5

12
 d. Infertilitas
Akibat penekanan saluran tuba oleh mioma yang berlokasi di kornu. Perdarahan
kontinu pada pasien dengan mioma submukosa dapat menghalangi implantasi.
Terdapat peningkatan insiden aborsi dan kelahiran prematur pada pasien dengan mioma
intramural dan submukosa. Mekanisme gangguan fungsi reproduksi dengan mioma
uteri adalah:
Gangguan transportasi gamet dan embrio.
Pengurangan kemampuan bagi pertumbuhan uterus.
Perubahan aliran darah vaskuler.
Perubahan histologi endometrium

e. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan kehamilan.

f. Abortus spontan. Biasanya mioma akan mengalami involusi yang nyata setelah
kelahiran. 1-5

Kebanyakan mioma uteri tumbuh tanpa menimbulkan keluhan atau gejala. Pada
perempuan lain mungkin mengeluh perdarahan menstruasi lebih banyak dari biasa, atau nyeri
sewaktu menstruasi, perasaan penuh dan ada tekanan-tekanan pada rongga perut, atau keluhan
anemia karena kurang darah atau nyeri pada waktu berhubungan seksual, atau nyeri pada waktu
bekerja. Perempuan lain yang mengidap mioma mengeluh susah hamil atau mudah keguguran.

Pada mioma yang klasik, uterus membesar merata, dan sekitar 80% perempuan yang
menderita mioma uterus bertambah beratnya sampai 80 gram (berat normal uterus hanya
sekitar 50 gram). Pernah dilaporkan sampai ada uterus yang menderita mioma dengan berat
lebih 200 gram.

Mioma sering bersama-sama dengan kelainan uterus lain endometriosis pada 11%
penderita dan 7% penderita mioma juga menderita polip endometrium, hingga kondisi ini
mengacaukan diagnosa mioma. 1-5

Mioma Uteri dan Kehamilan

Terdapatnya mioma uteri dapat memungkinkan beberapa hal terjadi, yaitu:

Mengurangi kemungkinan perempuan menjadi hamil, terutama pada mioma uteri

submukosum.

13
 Kemungkinan abortus bertambah.
Kelainan letak janin dalam rahim, terutama pada mioma yang besar dan letak
subserosum.
Menghalangi lahirnya bayi, terutama pada mioma yang letaknya di serviks.
Inersia uteri dan atonia uteri, terutama pada miomayang letaknya di dalam dinding
rahimatau apabilaterdapat banyak mioma.
Mempersulit lepasnya plasenta, terutama pada mioma yang submukosum dan
intramural. 8

Kehamilan dan persalinan dapat mempengaruhi mioma uteri menjadi:

Tumor tumbuh lebih cepat dalam kehamilan akibat hipertrofi dan edema terutama
dalam bulan-bulan pertama, mungkin karena pengaruh hormonal. Setelah kehamilan 4
bulan tumor tidak bertambah besar lagi.
Tumor menjadi lebih lunak dalam kehamilan, dapat berubah bentuk, dan mudah terjadi
gangguan sirkulasi di dalamnya, sehingga terjadi perdarahan dan nekrosis, terutama di
tengah-tengah tumor. Perubahan ini menyebabkan rasa nyeri di perut yang disertai
gejala rangsangan peritoneum dan gejalan-gejala peradangan, walaupun dalam hal ini
peradangan bersifat suci hama (steril). Lebih sering lagi komplikasi ini terjadi dalam
masa nifas karena sirkulasi dalam tumor mengurang akibat perubahan-perubahan
sirkulasi yang dialami oleh perempuan setelah bayi lahir.
Mioma uteri subserosum yang bertangkai dapat mengalami putaran tangkai akibat
desakan uterus yang makin lama makin membesar. Torsi menyebabkan gangguan
sirkulasi dan nekrosis yang menimbulkan gambaran klinik nyeri perut mendadak (akut
abdomen). 8

Penatalaksanaan

Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah, 55% dari semua mioma uteri
tidak membutuhkan pengobatan dalam bentuk apa pun, terutama apabila mioma itu masih kecil
dan tidak menimbulkan gangguan. Walaupun demikian mioma uteri memerlukan pengamatan
setiap 3 - 6 bulan. Penanganan mioma uteri menurut usia, paritas, lokasi dan ukuran tumor,
serta konservasi fungsi reproduksi terbagi kepada: 2-4

14
1. Terapi medisinal (hormonal)
Saat ini pemakaian Gonadotropin - releasing hormone (GnRH) agonis memberikan
hasil yang baik memperbaiki gejala klinis mioma uteri. Tujuan pemberian GnRH
agonis adalah mengurangi ukuran mioma dengan jalan mengurangi produksi estrogen
dari ovarium. Pemberian GnRH agonis sebelum dilakukan tindakan pembedahan akan
mengurangi vaskularisasi pada tumor sehingga akan memudahkan tindakan
pembedahan. Terapi hormonal yang lainnya seperti kontrasepsi oral dan preparat
progesteron akan mengurangi gejala pendarahan tetapi tidak mengurangi ukuran
mioma uteri. 2-4
2. Terapi pembedahan
Indikasi terapi bedah untuk mioma uteri menurut American College of obstetricians
and Gyneclogist (ACOG) dan American Society of Reproductive Medicine (ASRM)
adalah
Perdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi konservatif.
Curiga adanya keganasan.
Pertumbuhan mioma pada masa menopause.
Infertilitas karena gangguan pada cavum uteri maupun kerana oklusi tuba.
Nyeri dan penekanan yang sangat menganggu.
Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius.
Anemia akibat perdarahan

Tindakan pembedahan yang dilakukan adalah:

a. Enukleasi Mioma
Dilakukan pada penderita infertil atau yang masih menginginkan anak atau
mempertahankan uterus demi kelangsungan fertilitas. Sejauh ini tampaknya aman,
efektif, dan masih menjadi pilihan terbaik. Enukleasi sebaiknya tidak dilakukan bila
ada kemungkinan terjadinya karsinoma endometrium atau sarkoma uterus, juga
dihindari pada masa kehamilan. Tindakan ini seharusnya dibatasi pada tumor
dengan tangkai dan jelas yang dengan mudah dapat dijepit dan diikat. Bila
miomektomi menyebabkan cacat yang menembus atau sangat berdekatan dengan
endometrium, kehamilan berikutnya harus dilahirkan dengan seksio sesarea. 2-4

15
b. Miomektomi
Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus.
Miomektomi ini dilakukan pada wanita yang ingin mempertahankan fungsi
reproduksinya dan tidak ingin dilakukan histerektomi. Tindakan ini dapat
dikerjakan misalnya pada mioma submukosum dengan cara ekstirpasi lewat vagina.
Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka
kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30-50%.
Tindakan miomektomi dapat dilakukan dengan laparotomi, histeroskopi maupun
dengan laparoskopi. Pada laparotomi, dilakukan insisi pada dinding abdomen untuk
mengangkat mioma dari uterus. Keunggulan melakukan miomektomi adalah
lapangan pandang operasi yang lebih luas sehingga penanganan terhadap
perdarahan yang mungkin timbul pada pembedahan miomektomi dapat ditangani
dengan segera. Namun pada miomektomi secara laparotomi resiko terjadi
perlengketan lebih besar, sehingga akan mempengaruhi faktor fertilitas pada pasien,
disamping masa penyembuhan paska operasi lebih lama, sekitar 4 6 minggu. Pada
miomektomi secara histeroskopi dilakukan terhadap mioma submukosum yang
terletak pada kavum uteri.Keunggulan tehnik ini adalah masa penyembuhan paska
operasi sekitar 2 hari. Komplikasi yang serius jarang terjadi namun dapat timbul
perlukaan pada dinding uterus, ketidakseimbangan elektrolit dan perdarahan.
Miomektomi juga dapat dilakukan dengan menggunakan laparoskopi. Mioma yang
bertangkai diluar kavum uteri dapat diangkat dengan mudah secara laparoskopi.
Mioma subserosum yang terletak didaerah permukaan uterus juga dapat diangkat
dengan tehnik ini. Keunggulan laparoskopi adalah masa penyembuhan paska
operasi sekitar 2 - 7 hari. Resiko yang terjadi pada pembedahan ini termasuk
perlengketan, trauma terhadap organ sekitar seperti usus, ovarium,rektum serta
perdarahan. Sampai saat ini miomektomi dengan laparoskopi merupakan prosedur
standar bagi wanita dengan mioma uteri yang masih ingin mempertahankan fungsi
reproduksinya. 2-4
c. Histerektomi
Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya adalah tindakan terpilih.
Tindakan histerektomi pada mioma uteri sebesar 30% dari seluruh kasus.
Histerektomi dijalankan apabila didapati keluhan menorrhagia, metrorrhagia,
keluhan obstruksi pada traktus urinarius dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan
12 - 14 minggu.

16
Tindakan histerektomi dapat dilakukan secara abdominal (laparotomi), vaginal dan
pada beberapa kasus dilakukan laparoskopi.
Pilihan ini bergantung pada jenis histerektomi yang akan dilakukan, jenis penyakit
yang mendasari, dan berbagai pertimbangan lainnya. Histerektomi abdominal tetap
merupakan pilihan jika uterus tidak dapat dikeluarkan dengan metode lain.
Histerektomi vaginal awalnya hanya dilakukan untuk prolaps uteri tetapi saat ini
juga dikerjakan pada kelainan menstruasi dengan ukuran uterus yang relatif normal.
Histerektomi vaginal memiliki resiko invasif yang lebih rendah dibandingkan
histerektomi abdominal. Pada histerektomi laparoskopik, ada bagian operasi yang
dilakukan secara laparoskopi. 2-4
Jenis-jenis histerektomi yaitu :
1. Histerektomi Parsial (Subtotal)
Pada jenis ini, histerektomi dilakukan dengan pengangkatan rahim akan tetapi
mulut rahim (serviks) tetap dibiarkan/ditinggal.sehingga oleh karena itu,
penderita masih dapat terkena kanker mulut rahim. Sehingga diperlukan
pemerikasaan papsmear (pemeriksaan leher rahim) secara rutin.
2. Histerektomi Total
Histerektomi ini dilakukan dengan mengangkat secara keseluruhan rahim
beserta mulut rahim.
3. Histerektomi dan salfingo-ooforektomi bilateral.
Histerektomi ini mengangkat uterus, mulut rahim, kedua tuba falopii, dan kedua
ovarium. Pengangkatan ovarium menyebabkan keadaan penderita seperti
menopause meskipun usianya masih muda.
4. Histerektomi Radikal
Histerektomi ini dilakukan dengan mengangkat bagian atas vagina, jaringan dan
kelenjar limfe disekitar kandungan . operasi ini biasanya dilakukan pada
beberapa jenis kanker tertentu guna menyelamatkan nyawa penderita.
Histerektomi perabdominal dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu total abdominal
hysterectomy (TAH) dan subtotal abdominal hysterectomy (STAH). Masing -
masing prosedur ini memiliki kelebihan dan kekurangan. STAH dilakukan untuk
menghindari resiko operasi yang lebih besar seperti perdarahan yang banyak,
trauma operasi pada ureter, kandung kemih dan rektum. Namun dengan melakukan
STAH kita meninggalkan serviks, di mana kemungkinan timbulnya karsinoma
serviks dapat terjadi. Pada TAH, jaringan granulasi yang timbul pada tungkul

17
vagina dapat menjadi sumber timbulnya sekret vagina dan perdarahan paska operasi
di mana keadaan ini tidak terjadi pada pasien yang menjalani STAH. 2-4

Gambar 2. Jenis Jenis Histerektomi

Histerektomi juga dapat dilakukan pervaginam, dimana tindakan operasi tidak

melalui insisi pada abdomen. Secara umum histerektomi vaginal hampir seluruhnya
merupakan prosedur operasi ekstraperitoneal, dimana peritoneum yang dibuka
sangat minimal sehingga trauma yang mungkin timbul pada usus dapat
diminimalisasi. Maka histerektomi pervaginam tidak terlihat parut bekas operasi
sehingga memuaskan pasien dari segi kosmetik. Selain itu kemungkinan terjadinya
perlengketan paska operasi lebih minimal dan masa penyembuhan lebih cepat
dibandng histerektomi abdominal. 2-4

Histerektomi laparoskopi ada bermacam - macam tehnik. Tetapi yang dijelaskan

hanya 2 yaitu; histerektomi vaginal dengan bantuan laparoskopi (Laparoscopically
assisted vaginal histerectomy / LAVH) dan classic intrafascial serrated edged
macromorcellated hysterectomy (CISH) tanpa colpotomy. Pada LAVH dilakukan
dengan cara memisahkan adneksa dari dinding pelvik dengan memotong
mesosalfing kearah ligamentum kardinale dibagian bawah, pemisahan pembuluh
darah uterina dilakukan dari vagina. CISH pula merupakan modifikasi dari STAH,
di mana lapisan dalam dari serviks dan uterus direseksi menggunakan morselator.

Dengan prosedur ini diharapkan dapat mempertahankan integritas lantai pelvik dan

18
 mempertahankan aliran darah pada pelvik untuk mencegah terjadinya prolapsus.
Keunggulan CISH adalah mengurangi resiko trauma pada ureter dan kandung
kemih, perdarahan yang lebih minimal,waktu operasi yang lebih cepat, resiko
infeksi yang lebih minimal dan masa penyembuhan yang cepat. Jadi terapi mioma
uteri yang terbaik adalah melakukan histerektomi. Dari berbagai pendekatan,
prosedur histerektomi laparoskopi memiliki kelebihan kerana masa penyembuhan
yang singkat dan angka morbiditas yang rendah dibanding prosedur histerektomi
abdominal. 2-4

3. Penanganan Radioterapi
Tindakan ini bertujuan agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga penderita mengalami
menopause radioterapi ini umumnya hanya dikerjakan kalau terdapat kontrak indikasi
untuk tindakan operatif akhir-akhir ini kontraindikasi tersebut makin berkurang.
Radioterapi hendaknya hanya dikerjakan apabila tidak ada keganasan pada uterus.
Hanya dilakukan pada pasien yang tidak dapat dioperasi (bad risk patient).
Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum.
Tidak dilakukan pada wanita muda, sebab dapat menyebabkan menopause.
Maksud dari radioterapi adalah untuk menghentikan perdarahan. 2-4

Komplikasi

a. Degenerasi ganas
Mioma uteri yang menjadi leimiosarkoma ditemukan hanya 0,32 - 0,6% dari seluruh
mioma, serta merupakan 50 - 75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya
baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan
akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi
pembesaran sarang mioma dalam menopause. 1,3,4
b. Torsi (Putaran Tangkai)
Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut
sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika
torsi terjadi perlahan - lahan, gangguan akut tidak terjadi. Hal ini hendaklah dibedakan
dengan suatu keadaan di mana terdapat banyak sarang mioma dalam rongga
peritoneum. 1,3,4
c. Nekrosis dan infeksi

19
 Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan kerana
gangguan sirkulasi darah padanya. Misalnya terjadi pada mioma yang dilahirkan
hingga perdarahan berupa metroragia atau menoragia disertai leukore dan gangguan
yang disebabkan oleh infeksi dari uterus sendiri. 1,3,4

Prognosis

Prognosis baik jika ditemukan mioma berukuran kecil, tidak cenderung membesar dan
tidak memicu keluhan yang berarti, cukup dilakukan pemeriksaan rutin setiap 3-6 bulan sekali
termasuk pemeriksaan USG. 55% dari semua mioma uteri tidak membutuhkan suatu
pengobatan dalam bentuk apapun. Menopause dapat menghentikan pertumbuhan mioma uteri.
Pengecilan tumor sementara menggunakan obat-obatan GnRH analog dapat dilakukan, akan
tetapi pada wanita dengan hormon yang masih cukup (premenopause), mioma ini dapat
membesar kembali setelah obat-obatan ini dihentikan. Jika tumor membesar, timbul gejala
penekanan, nyeri hebat, dan perdarahan dari kemaluan yang terus menerus, tindakan operasi
sebaiknya dilakukan. Rekurensi setelah miomektomi sebesar 15 - 40 %, 2/3-nya memerlukan
pembedahan lagi. 7

Kesimpulan
Sampai saat ini penyebab pasti mioma uteri belum diketahui. Mioma uteri sangat erat
hubungannya dengan infertilitas dari seorang wanita. Mioma uteri sering tidak memberikan
gejala klinik yang bermakna, karena itu tidak semua mioma uteri memerlukan tindakan. Mioma
uteri sering ditemukan pada masa reproduksi akhir dan sekitar masa menopause. Faktor
predisposisi terjadinya mioma uteri adalah : umur, paritas, ras, genetik, fungsi ovarium.
Pertumbuhan mioma selama kehamilan tidak dapat diperkirakan. Implantasi plasenta yang
menutupi atau berkontak dengan mioma meningkatkan kemungkinan solusio plasenta, abortus,
persalinan preterm, dan perdarahan pasca partum. Mioma multipel meningkatkan insiden
malposisi janin dan persalinan preterm. Degenerasi mioma mungkin menimbulkan gambaran
sonografik khas. Insiden sectio sesarea dapat meningkat. Lakukan pengobatan secara
konservatif dan operatif bila mioma tersebut menimbulkan gejala.

20
 DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Obstetri
Williams. Edisi ke-21, Volume 2. Jakarta: ECG; 2004. h.934,1035-7.
2. Prawirohardjo S. Ilmu Kandungan. Edisi ke-3. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo; 2008.
3. Howkins & Bourne. Shaws Textbook of Gynaecology. Edisi ke-12. New Delhi: B. I.
Churchill Livingstone; 22: 275 - 284
4. Mioma Uteri. Diunduh dari http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/103/jtptunimus-gdl-
srirahayug-5147-2-bab2.pdf 15 Agustus 2014
5. Hadibroto BR. Mioma Uteri. Majalah Kedokteran Nusantara. Volume 38. No. 3. 2005.
Diunduh dari http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/15576/1/mkn-sep2005-
%20%289%29.pdf 15 Agustus 2014
6. Baziad A. Pengobatan medikamentosa mioma uteri dengan analog GnRH. Dalam :
Endokrinologi ginekologi edisi kedua. Jakarta : Media Aesculapius FKUI, 2003; 151 156.
Diunduh dari http://digilib.unsri.ac.id/jurnal/health-sciences/mioma-uteri/mrdetail/906/ 15
Agustus 2014
7. Chelmow, David. Gynecologic myomectomy. 2005. Diunduh dari
http://www.emedicine.com/med/topic3319.htm 15 Agustus 2014
8. DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetri and Gynaecology Diagnosis and Therapy.
McGraw-Hill, 2003; P: 693 - 699

21