DAFTAR ONGKOS PERJALANAN DINAS

###
1. Pejabat yang memberi perintah : Pimpinan Puskesmas Barong Tongkok
###
2. a. Nama pegawai yang diperintah : dr. Winardi

b. Pangkat / Golongan : Penata Tk I / III d

c. Jabatan : Dokter Muda

3. Biaya Perjalanan Dinas :

a. Pegawai yang diberi perintah :
- Nama : dr. Winardi
- Biaya transportasi (Barong Tongkok - Asa PP) = Rp. 100,000 ,-
- Uang Harian = Rp. 170,000

b. Pengikut dan perincian biaya :

- Nama : M. Nazarudin L, SKM
- Biaya transportasi (Barong Tongkok - Asa PP) = Rp. 100,000 ,-

- Uang Harian = Rp. 170,000

c. Pengikut dan perincian biaya :

- Nama : Yuliana Sambo, SKM

- Biaya transportasi (Barong Tongkok - Asa PP) = Rp. 100,000 ,-

- Uang Harian = Rp. 170,000

d. Pengikut dan perincian biaya :

- Nama : Martinik, AMG
- Biaya transportasi (Barong Tongkok - Asa PP) = Rp. 100,000 ,-

- Uang Harian = Rp. 170,000

e. Pengikut dan perincian biaya :

- Nama : Satryani, A.Md.Keb
- Biaya transportasi (Barong Tongkok - Asa PP) = Rp. 100,000 ,-
- Uang Harian = Rp. 170,000
Jumlah Rp. 1,350,000 ,-

TANDA TANGAN TERIMA

Pegawai yang diberi perintah :

1 dr. Winardi 1. ................................

2 M. Nazarudin L, SKM 2. ..

3 Yuliana Sambo, SKM 3. ................................

4 Martinik, AMG 4. ..

5 Satryani, A.Md.Keb 5. ................................

Sudah dibayar pada tanggal .......................2017

Mengetahui / Menyetujui :
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
Kuasa Pengguna Anggaran

Arbayanti, S.Kep.Ners.M.Si Umen

NIP. 19690215 199102 2 001 NIP. 19690815 200701 1 034