Topik : Total AV Blok, Stemi Inferior

Tanggal (kasus) : 21 Desember 2016

Nama Pasien : Tn. J No. RM : 5467XX

Tanggal Presentasi : 14 Februari 2017 Pendamping : dr. Tri Widjaja

dr. Shinta Putri P., MMR
Tempat Presentasi : RSUD Panembahan Senopati Bantul
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi :
Laki-laki, usia 84 tahun, Pasien mengeluhkan sesak nafas.
Tujuan :
Menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen penanganan pasien Total AV Blok,
Stemi Inferior.
Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas Diskusi Presentasi E-mail Pos
dan diskusi
Data pasien : Nama : Tn. J No CM :
5467XX
Nama RS : RSUD Panembahan Senopati Bantul Telp : (0274) 367381
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/ Gambaran klinis :
Pasien laki-laki, 84 tahun, Pasien datang mengeluhkan sesak nafas yang dirasakan
hilang timbul sejak 1 bulan SMRS. Os mengeluhkan nyeri pinggang kiri sejak 15 hari SMRS.
Awalnya os terjatuh dari tempat tidur,kemudian dibawa ke tukang pijet. 2 hari SMRS os tidak
bisa duduk dan berjalan.5 jam SMRS Os mengeluh mual(+), muntah(+) 3 kali.

2. Riwayat Pengobatan :
-
3. Riwayat kesehatan/penyakit :
Riwayat keluhan serupa disangkal, DM(-), hipertensi (-),
4. Riwayat keluarga :
Riwayat penyakit serupa disangkal, DM(-), hipertensi (-)
5. Riwayat pekerjaan :
Petani
6. Lain-lain : -
PEMERIKSAAN FISIK :
- KU : tampak lemah
- Kesadaran : compos mentis
- Vital signs :
TD : 100/80, R : 30/menit (reguler), N : 30/menit, S : 36,7 C (per-aksilla)
- Berat Badan : 55 kg
- Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
- Hidung : nafas cuping hidung -/-
 - Mulut : bibir tampak sianosis -, faring tidak hiperemis
- Leher : limfonodi tidak teraba
- Thoraks :
Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak (-)
Palpasi : P/ taktil fremitus kanan = kiri
C/ ictus cordis di SIC V LMC Sinistra
Perkusi : P/ sonor di seluruh lapang paru
C/ batas jantung-paru dalam batas normal
Auskultasi : P/ vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
C/ S1-2 reguler, murmur -, gallop -
- Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani (+)
Palpasi : supel diseluruh lapang abdomen, nyeri tekan (-),
lien dan hepar tidak teraba
- Ekstremitas
Edema - - , akral dingin - -
- - - -
Capillary refill 1-2 detik (N)

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Hb 10,5 SGOT 245

Leukosit 6,99 SGPT 208

Eritrosit 3,38 Ureum 55

Trombosit 236 Creatinin 1,58

Hematokrit 30,8 GDS 120

Eosinofil 0 CKMB 82

Basofil 0 Troponin I 3,23

Batang 2 HbsAg Negatif

Segmen 80 PPT 19,7

Limfosit 13 APTT 33,0

 Monosit 5 Control PPT/APTT 14,1/33,3

Kolesterol total 121 Trigliserida 68

LDL-Cholesterol 68 HDL-Cholesterol 39

EKG

FOTO THORAX PARU PA

Cardiomegali
Pulmo tak tampak kelainan

TERAPI:
IGD
- Konsul dr. Bagus, Sp.J
- O2 3lpm nasal kanul
- Inf. NaCl 16 tpm
- Aspilet 1 x 80 mg
- CPG 1 x 75 mg
- Esomeprazol 40mg/24 jam
- Dopamin kalau HR <50
- Atorvastatin 1 x 40mg
- UFH 3000IU-->Maintenen 600IU/jam
 - Ulang PTT, APTT 6 jam
- Masuk ICU
Daftar Pustaka :
American Heart Association. 2011. ACLS: Principles and Practice
Karo, Santoso.dkk. (2009) Buku Panduan Kursus Bantuan Hidup Jantung Lanjut ACLS
(Advanced Cardiac Life Support) Indonesia. Jakarta:PERKI-2008
Chirag, M., Sandesara, Atrioventricular Block, Medscape Reference, Virginia Cardiovascular
Associates, Cardiac Rhythm Care, Available from :
http://emedicine.medscape.com/article/151597-overview#a3 (Accessed 7 Nov 2015)
ACC/AHA/HRS. 2008. Guidelines for Device Based Therapy of Cardiac Rhythm
Abnormalities.

Boyle AJ, Jaffe AS. Acute Myocardial Infarction. In: Crawford MH ed. Current Diagnosis &
Treatment

Cardiology 3rd ed. New York: McGraw-Hill; 2009:51-72.1.

Boswick, John A. 1988. Perawatan Gawat Darurat. Jakarta : EGC.

Davey. 2005. At a Glance Medicine. Jakarta : Erlangga.

Myocardial Infarction.http://www.emedicine.medscape.com/article/155919.htm.

Verdy. 2012. Inferior Myocardial Infarction dengan Complete Heart Block. CDK 189/vol 39
no 1

Hasil pembelajaran :
1. Diagnosis Total AV Blok, Stemi Inferior melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik
2. Penentuan terapi Total AV Blok, Stemi Inferior
3. Edukasi mengenai tatalaksana dan pencegahan Total AV Blok, Stemi Inferior

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

SUBJEKTIF :
Pasien laki-laki, 84 tahun, Pasien datang mengeluhkan sesak nafas yang dirasakan hilang
timbul sejak 1 bulan SMRS. Os mengeluhkan nyeri pinggang kiri sejak 15 hari SMRS. Awalnya os
terjatuh dari tempat tidur,kemudian dibawa ke tukang pijet. 2 hari SMRS os tidak bisa duduk dan
berjalan.5 jam SMRS Os mengeluh mual(+), muntah(+) 3 kali.. Riwayat sakit jantung disangkal,
hipertensi disangkal, DM disangkal, asma disangkal, dan tumor disangkal. Riwayat penyakit keluarga
sakit jantung disangkal, hipertensi disangkal, DM disangkal, asma disangkal, dan tumor disangkal.
Pasien berprofesi sebagai petani.
OBJEKTIF:
Dari hasil pemeriksaaan fisik didapatkan pasien datang dengan kondisi tampak lemah
dengan kesadaran compos mentis. Tekanan darah, yaitu 100/80 mmHg, nadi turun (30/menit,
reguler), respirasi meningkat (30/menit, reguler), suhu tubuh normal (36,7C). Pada pemeriksaan
kepala tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan thorax tidak ditemukan kelainan. Pada
pemeriksaan abdomen tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan ekstremitas tidak ditemukan
gangguan.
ASSESSMENT :
Berdasarkan hasil anamnesis diperoleh informasi bahwa pasien datang ke IGD RSUD
Panembahan Senopati Bantul dengan kondisi lemas disertai keluhan sesak nafas. Riwayat sakit
jantung disangkal, hipertensi disangkal, DM disangkal, asma disangkal, dan tumor disangkal. Riwayat
penyakit keluarga sakit jantung disangkal, hipertensi disangkal, DM disangkal, asma disangkal, dan
tumor disangkal. Pasien berprofesi sebagai petani.

Berdasarkan pemeriksaan laboratorium, didapatkan nilai SGOT,SGPT, Ureum, Creatinin,

CKMB, dan Troponin I yang meningkat. Sehingga, berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik,
pasien dapat didiagnosa Total AV Blok, Stemi Inferior.
AV Block Derajat 3 atau dikenal juga sebagai Total AV Block dideskripsikan
sebagai Keadaan ketika tidak ada impuls listrik dri SA Node ( Gelombang P ) yang mampu
melewati AV Node untuk turun ke daerah ventrikel
Akibat tidak adanya impuls dari atrium yang bisa melewati AV Node, Maka Sel Jantung di
bawah AV Node harus membuat sebuah Sel Pacemaker yang baru sebagai Escape Rhytm atau
irama penyelamat agar ventrikel dapat tetap berkontraksi.
Bila Escape Rhytm atau irama penyelamat.itu berasal dari AV Node, kita sebut
sebagai Junctional Escape Rhytm. Bila Escape Rhytm atau irama penyelamat.itu berasal dari
ventrikel, kita sebut sebagai Ventricular Escape Rhytm
Dalam Total AV Block, Kita akan melihat pasien dengan Bradikardi yang berat dengan
Aktivitas listrik Atrium ( Gelombang P ) dan Aktivitas listrik Ventrikel ( Gelombang QRS )
yang berdiri sendiri tanpa ada korelasi, yang kita kenal sebagai AV Dissociation / Disosiasi
Atrioventrikular
Penyebab Total AV Block Antara Lain :
Infark Miokard Akut
Infark Miokard Inferior dengan iskemik pada AV Node
Infark Miokard Anterior dengan iskemik pada sistem His dan Purkinye
Demam Reumatik
Drugs ( Digoxin, Beta Blocker, Ca Channel Blocker )
Endokarditis Infektif
Karakteristik EKG AV Block Derajat 3 atau Total AV Block :
Complete AV Dissociation, Tidak ada gelombang P yang mempunyai korelasi dengan
gelombang QRS (Aktivitas Gelombang P reguler dan QRS reguler tanpa ada hubungan)
interval PR sangat bervariasi, yang menandakan tidak ada hubungan antara P dan QRS. AV
Dissociation tidak sama dengan AV Block Derajat 3 ( Ini umumnya selalu dimisinterpretasi
atau dikategorikan sama oleh sebagian besar orang ), AV Block Total Hanya satu dari 3
keadaan yang bisa menyebabkan AV Disosiasi selain AV disosiasi karena Default dan
Usurpasi.
Interval P-P Kurang Lebih Reguler dan Interval R-R juga Kurang lebih reguler, adanya
Interval R-R yang tidak reguler atau teratur mengindikasikan adanya konduksi impuls listrik
dari atrium melewati AV Node. sehingga definisi Total AV Block gugur dan kemungkinan
terjadi High Degree AV Block derajat 2
Umumnya Rate Atrium lebih cepat dari Rate Ventrikel ( Interval P-P < Interval R-R ), Bila
Rate Ventrikel lebih cepat daripada Rate Atrium, kemungkinan AV Disosiasinya bukan
karena Total AV Block, tetapi karena Usurpasi atau Default AV disosiasi
Heart Rate dari Escape Rhytm biasanya < 50 x / menit
Bila Gelombang QRS Sempit berarti Escape Rhytm berasal dari Junctional (Junctional Escape
Rhytm) dan Bila Gelombang QRS Lebar berarti Escape Rhytm berasal dari
Ventrikel (Ventrikular Escape Rhytm)

Manifestasi klinis :

AV blok sering menyebabkan bradikardia, meskipun lebih jarang dibandingkan

dengan kelainan fungsi nodus SA.
Seperti gejala bradikardia yaitu pusing, lemas, sinkop, dan dapat menyebabkan kematian
mendadak
AV blok derajat I
- Sulit dideteksi secara klinis
- Bunyi jantung pertama bisa lemah
- Gambaran EKG : PR yang memanjang lebih dari 0,2 detik

AV blok derajat II
-Denyut jantung < 40x/menit
-Pada Mobitz I tampak adanya pemanjangan interval PR hingga kompleks QRS menghilang.
-Blok Mobitz tipe II merupakan aritmia yang lebih serius karena lebih sering menyebabkan
kompleks QRS menghilang. Penderita blok Mobitz tipe II sering menderita gejala penurunan
curah jantung dan akan memerlukan atropine dalam dosis yang telah disebutkan sebelumnya.

AV blok derajat III (komplit)

Atrium yang berdenyut terpisah dari ventrikel, kadang-kadang kontraksi saat katup tricuspid
sedang menutup. Darah tidak bisa keluar dari atrium dan malah terdorong kembali ke vena
 leher, sehingga denyut tekanan vena jugularis (JVP) nampak jelas seperti gelombang
meriam (cannon). Tampak tanda-tanda curah jantung yang buruk seperti hipotensi dan
perfusi serebrum yang buruk.

Patofisiologi
Blok jantung adalah perlambatan atau pemutusan hantaran impuls antara atrium dan venrikel.
Impuls jantung biasanya menyebar mulai dari nodus sinus, mengikuti jalur intermodal menuju nodus
AV dan ventrikel dalam 0,20 detik (interval PR normal); depolarisasi ventrikel terjadi dalam waktu
0,10 detik (lama QRS komplek). Terdapat tiga bentuk blok jantung yang berturut-turut makin
progresif. Pada blok jantung derajatderajat satu semua impuls dihantarkan melalui sambungan AV,
tetapi waktu hantaran memanjang. Pada blok jantung derajat dua, sebagian impuls dihantarkan ke
ventrikel tetapi beberapa impuls lainnya dihambat. Terdapat dua jenis blok jantung derajat dua, yaitu
Wnckebach (mobitz I) ditandai dengan siklus berulang waktu penghantaran AV ang memanjang
progresif, yang mencapai puncaknya bila denyut tidak dihantarkan. Jenis kedua (mobitz II)
merupakan panghantaran sebagian impuls dengan waktu hantaran AV yang tetap dan impuls
yanglain tidak dihantarkan.
Pada blok jantung derajat tiga, tidak ada impuls yang dihantarkan ke ventrikel, terjadi henti
jantung, kecuali bila escape pacemaker dari ventrikel ataupun sambungan atrioventrikuler mulai
berfungsi. Blok berkas cabang adalah terputusnya hantaran berkas cabang yang
memperpanjang waktu depolarisasi hingga lebih dari 0,10 detik.

Diagnosis
Total AV Blok, Stemi Inferior
PLAN:
AV blok derajat I
Tidak ada tindakan yang diindikasikan.
Interval PR harus dimonitor ketat terhadap kemungkinan blok lebih lanjut,
Kemungkinan dari efek obat juga harus diketahui
AV blok derajat II Molitz I
Tidak ada tindakan yang diindikasikan. Kecuali menghentikan obat jika ini merupakan agen
pengganggu
Monitor klien terhadap berlanjutnya blok.
Tipe ini biasanya tidak diterapi kecuali sering kompleks QRS menghilang dengan akibat
gejala klinis hipotensi dan penurunan perfusi serebrum. Bila ada gejala ini maka pada
penderita bisa diberikan 0,5 sampai 1,0 mg atropine IV sampai total 2,0 mg
AV blok derajat II Molitz II
Observasi ketat terhadap perkembangan menjadi blok jantung derajat III.
Obat seperti atropine atau isopreterenol, atau pacu jantung mungkin diperlukan bila pasien
menunjukkan gejala-gejala atau jika blok terjadi dalam situasi IMA akut pada dinding anterior.
AV blok derajat III (komplit)
 Atropin (0,5 sampai 1 mg) bisa diberikan dengan dorongan IV. Bila tidak ada kenaikan denyut
nadi dalam respon terhadap atropine maka bisa dimulai tetesan isoproterenol 1 mg dalam 500
ml D5W dengan tetesan keciluntuk meningkatkan kecepatan denyut ventrikel. Penderita yang
menunjukkan blok jantung derajat tiga memerlukan pemasangan alat pacu jantung untuk
menjamin curah jantung yang mencukupi.
Pacu jantung diperlukan permanen atau sementara
Implantasi pacu jantung (pace maker)
Merupakan terapi terpilih untuk bradiatritmia simtomatik. Pacu jantung permanen adalah
suatu alat elektronik kecil yang menghasilkan impuls regular untuk mendepolarisasi jantung
melalui electrode yang dimasukkan ke sisi kanan jantung melalui system vena. Suatu pacu
jantung satu bilik memiliki electrode pada ventrikel kanan atau atrium kanan. Pacu jantung
dua bilik memberikan impuls ke atrium dan ventrikel melalui dua electrode dan bisa
menghasilkan impuls yang sinkron pada ventrikel setelah tiap gelombang P yang terjadi di
atrium. Sehingga timbul impuls yang mendekati depolarisasi fisiologis pada jantung,
dan memungkinkan jantung berdenyut sesuai dengan nodus sinus.

Nomenklatur pacu jantung

Pada pasien ini diberikan terapi farmakologis berupa :
- O2 3lpm nasal kanul
- Inf. NaCl 16 tpm
- Aspilet 1 x 80 mg
- CPG 1 x 75 mg
- Esomeprazol 40mg/24 jam
- Dopamin kalau HR <50
- Atorvastatin 1 x 40mg
- UFH 3000IU-->Maintenen 600IU/jam
- Ulang PTT, APTT 6 jam
- Masuk ICU

Pendidikan: dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses penyembuhan dan
pemulihan. Selain itu, memberikan informasi terkait evaluasi lanjutan dan pengaturan dosis obat.
Pasien juga diminta untuk tidak terlalu stress dan banyak istirahat.
Konsultasi: Dijelaskan pula mengenai pentingnya melakukan konsultasi dengan spesialis jantung.
Konsultasi ini merupakan upaya untuk mengevaluasi hasil terapi yang telah dijalankan.
 Bantul, 14 Februari 2017

Dokter Internsip Dokter Pendamping

dr. Septiana Widya Sari dr. Tri Widjaja dr. Shinta Putri P., MMR
 TUGAS PORTOFOLIO

TOTAL AV BLOK
Diajukan Sebagai Salah Satu Persyaratan Dalam Menempuh
Program Dokter Internship
RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun oleh :
dr. Septiana Widya Sari
Dokter Internsip RSUD Panembahan Senopati Bantul

Dokter Pendamping :
dr. Tri Wijaja
dr. Shinta Putri P., MMR

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
2017