Anda di halaman 1dari 13

Teknik Diseksi Jaringan pada pembedahan Laparoskopi

Dr. Irawan Sastradinata SpOG(K), Dr. Rizal Sanif SpOG(K)

Pendahuluan
Instrumen standard an teknik diseksi
Instrumen dengan teknologi advance dan teknik diseksi
Diseksi ultrasonik
Cavitational Ultrasonic Aspirator
Argon Plasma Coagulation (APC)
High-velocity Water Jet Dissection
Hydrodissection
Diseksi laser
Cryoterapi dan ablasi frekuensi radio
Penerapan teknik diseksi
Eksposure dan akses
Adhesiolisis
Kistektomi
Diseksi dan membuka ruang avascular
Aplikasi teknik diseksi pada keganasan
Ringkasan
Filosofi yang harus diingat saat melakukan diseksi

Pendahuluan
Diseksi adalah salah satu teknik dalam pembedahan yang dilakukan pada saat akan memisahkan
berbagai lapisan jaringan. Diseksi terdiri atas komponen sensori (visual dan taktil) dan komponen
akses yang memerlukan alat, manuver, dan manipulasi jaringan yang digabungkan untuk
mencapai eksposur dan teknik operasi pemisahan jaringan. Sebagai contoh: membuka ruang
yang cukup untuk melihat dan menangani struktur target organ seperti kista intraligamenter.
Hemostasis yang presisi dan teliti adalah persyaratan utama dalam laparoskopi. Perdarahan kecil
harus segera dihemostasis bukan karena takut kehilangan darah akan tetapi untuk menjaga
struktur anatomi yang tetap jelas.

Diseksi laparoskopi berbeda dengan diseksi bedah konvensional; laparoskopi memiliki beberapa
keterbatasan. Lapangan pandang tiga dimensi yang dilihat langsung dengan mata operator
digantikan oleh lapangan penglihatan dua dimensi yang tidak langsung melalui monitor. Oleh
karena itu sistem kamera yang digunakan untuk menvisualisasikan sangat mempengaruhi
kemudahan diseksi. Gerakan alat laparoskopi yang dibatasi oleh respons kinematika dan
hilangnya sensasi sentuhan pada operasi laparoskopi adalah faktor pembatas lainnya. Disisi lain,
perlu dimanfaatkan kelebihan laparoskopi yaitu pembesaran optimal yang menyebabkan
anatomi sangat detil. Gambar yang tervisualisasi dan dapat dilihat oleh operator adalah sama
dengan oleh asisten sehingga seharusnya tidak ada mispersepsis antara operator dan asisten.
Itulah kelebihan laparoskopi yang tidak dimiliki pada pembedahan laparotomi.

Pada makalah ini akan dijelaskan instrumen dasar dan beberapa alternatif karena perkembangan
teknologi.

Instrumen standar dan teknik diseksi


Instrumen yang dibutuhkan untuk melakukan diseksi adalah gunting, klem dan koagulator.
Teknik untuk melakukan diseksi adalah traksi dan kontratraksi yang dapat dilakukan dengan dua
klem atau satu klem; kontratraksi terjadi karena fiksasi natural anatomi. Dengan proses tersebut
dapat diketahui jaringan yang akan diseksi. Diseksi pertama adalah memotong anatomi
permukaan yang dapat berupa peritoneum melalui garis putih sebagai tanda (whiteline) atau
ligamentum di permukaan seperti ligamentum rotundum. Pemotongan dapat dilakukan dengan
berbagai cara. Bila menggunakan gunting mekanik sebaiknya dilakukan koagulasi dengan bipolar
terlebih dahulu. Koagulasi tidak boleh terlalu lama karena koagulasi protein dapat meluas dan
jaringan menjadi keras untuk dipotong. Pemotongan jaringan dapat dilakukan dengan alat
pemotong berenergi. Prinsip menggunakan alat pemotong berenergi adalah energi baru boleh
diaktifkan setelah elektroda aktif menyentuh jaringan. Bila ahli bedah telah terampil maka
pemotongan dapat menggunakan energi monopolar. Energi monopolar sangat tajam sehingga
gerakan tangan harus sangat tepat. Instrumen koagulator bipolar edisi lama terpisah dengan
klem, namun saat ini telah diproduksi klem yang mempunyai energi bipolar dan dapat berotasi
sehingga sering disebut klem rotating bipolar (RoBi). Dengan demikian alat tersebut dapat
berfungsi sebagai traksi, disektor dan koagulator serta merupakan alat dasar yang harus tersedia
pada instrumen pembedahan laparoskopi.

Filosofi yang kurang dipahami oleh ahli bedah pemula adalah diseksi tajam dan tumpul. Pada
pinsipnya semua teknis diseksi adalah kombinasi tumpul dan tajam. Pada permulaan diseksi
selalu dengan teknik traksi dengan tangan yang tidak dominan. Langkah berikutnya tergantung
kondisi struktur jaringan. Setelah traksi sering diperlukan gerakan diseksi tumpul yang dapat
dilakukan dengan gunting pada tangan yang dominan melaui gerakan mendorong atau menarik
gunting dan gerakan untuk membuka gunting dari kondisi tertutup. Bila terdapat jaringan fibrous
tanpa pembuluh darah, maka dapat langsung digunting atau bila mengandung pembuluh darah
akan dilakukan koagulasi sebelum digunting.

Melakukan diseksi dengan alat standar memakan waktu lebih lama akan tetapi lebih terhayati
dari segi filosofi teknik diseksi sehingga perlu diajarkan pada ahli bedah pemula. Kelemahan
teknik diseksi dengan instrumen standar menyebabkan industri menciptakan instrumen
berenergi untuk mempermudah teknik diseksi.

Instrumen dengan teknologi advance dan teknik diseksi


Diseksi Ultrasonik
Disektor ultrasonik terdiri atas dua jenis yaitu daya rendah dan daya tinggi. Ultrasonik daya
rendah digunakan untuk membelah jaringan mengandung air dengan kavitasi dan
meninggalkan/tidak merusak struktur jaringan dengan kandungan air rendah misalnya pembuluh
darah dan saluran empedu. Ultrasonik berdaya tinggi digunakan untuk membelah jaringan ikat
longgar dengan pemanasan friksional sehingga memotong sekaligus mengkoagulasi sayatan
secara bersamaan. Dengan demikian sistem daya rendah digunakan untuk operasi pemisahan
segmen hati (Cusa, Selector) dan tidak menggumpal pembuluh. Sistem daya tinggi
(Autosonix, Ultracision) digunakan secara ekstensif terutama di fundoplication dan operasi usus
besar laparoskopi. Perlu diingat bahwa daya tinggi sistem diseksi ultrasonik dapat menyebabkan
kerusakan kolateral akibat pemanasan yang berlebihan.

Diseksi ultrasonik memungkinkan koagulasi dan memotong dengan arus yang lebih cepat
(pengurangan waktu operasi), sedikit asap dan tidak ada arus listrik.
- Energi mekanik pada 55.500 getaran/detik
- Mengganggu ikatan hidrogen dan membentuk koagulum
- Suhu dengan harmonic scalpel = 80-100C
- Suhu melalui elektrokoagulasi = 200-300C
- Kerusakan kolateral, nekrosis jaringan
Gunting ultrasonik (skapel harmonik) sangat ideal untuk membelah sekaligus menyegel
pembuluh darah kecil dan sedang dengan energi tamponade dan panas, namun untuk pembuluh
darah yang lebih besar (diameter >2mm), diperlukan langkah tambahan (sealing pembuluh
darah, klip, ikatan atau stapler) untuk mengontrol perdarahan. Kelemahan lain skapel harmonik
adalah kurang selektivitas jaringan dan relatif mahal.

Cavitational Ultrasonic Aspirator


Cavitational Ultrasonic Aspirator (CUSA) memiliki keuntungan dalam membuang debris dan
jaringan selektif misalnya membelah hati namun tidak merusak saluran empedu dan pembuluh
darah. CUSA aman dan diseksi cepat dengan pengurangan kerusakan jaringan dan kehilangan
darah dibandingkan skapel harmonik. Masalahnya adalah evakuasi pneumoperitoneum, getaran
dan irigasi yang mengaburkan lensa teleskop sehingga memerlukan pembersihan yang sering.
Alat ini jarang dipakai pada pembedahan ginekologi.
Argon Plasa Coagulation (APC)
Argon Plasma Coagulation (APC) adalah alat koagulator yang digunakan bersamaan dengan
elektro monopolar untuk menghasilkan fulguration atau koagulasi dangkal melalui ionisasi gas
argon.

Kurangnya asap yang dihasilkan terjadi karena kerusakan jaringan dengan kedalaman yang lebih
dangkal. Jarak antara ujung tip dengan jaringan yang ideal adalah 5-15mm. Pemakaian APC
sebaiknya di titik yang anatominya jelas karena penetrasi energi yang ditimbulkan dapat
mencapai 2mm.

Jangan mengoperasikan APC dalam keadaan kontak antara jaringan dan tip dan hindari
pemakaian APC bila di jaringan target terdapat klip metal atau jahitan. Di dalam tip APC terdapat
elektroda monopolar yang dapat dikeluarkan untuk memotong dengan energi monopolar.

Pembedahan ginekologi dapat dilakukan untuk operasi endometriosis atau kanker. Perlu diingat
bahwa pada pemakaian APC terjadi peningkatan tekanan intra-abdomen ke tingkat yang
berpotensi berbahaya karena aliran tinggi infus gas argon. APC juga difasilitasi dari erbe.

Gambar 1. Argon plasma coagulation


High-velocity Water Jet Dissection
Modalitas diseksi ini awalnya melibatkan perangkat yang relatif sederhana untuk menghasilkan
pemotongan bersih dan kedalaman yang dapat ditambah. Keuntungan lainnya adalah
pembersihan lapangan operasi dengan zona aliran turbulen dan sedikit air yang diperlukan untuk
menciptakan diseksi. Teknik ini telah dikembangakan oleh erbe dengan nama erbejet 2 dengan
generator VIO sistem yang memiliki keuntungan:
1. Selektif mendiseksi pembuluh darah dan saraf
2. Perdarahan sedikit karena presisi
3. Visualisasi lebih baik
4. Trauma jaringan minimal
5. Tidak ada efek termal

Hydrodissection
Hydrodiseksi menggunakan kekuatan irigasi pulsatil dengan larutan kristaloid untuk memisahkan
lapangan jaringan. Bidang operasi pada saat yang sama dapat terlihat jelas. Seperti diseksi water
jet tidak ada hemostasis yang dicapai. Modalitas bedah ini dibatasi untuk limfadenektomi
panggul dan pleurektomi dalam operasi torakoskopik.

Diseksi Laser
Laser jarang digunakan pada operasi laparoskopi umum karena tidak memberikan keuntungan
lebih selain lebih aman pada energi diseksi dan koagulasi. Generasi laser sebelumnya (dengan
kamar uap gas) berukuran besar, mahal dan diperlukan pasokan listrik khusus (listrik 3 fase),
pemeliharaan serta tidak memiliki portabilitas. Generasi saat ini dari solid state laser dioda-array
dapat mengatasi kekurangan alat terdahulu dan dapat digunakan untuk aplikasi bedah umum
laparoskopi pada masa depan. Laser ablasi sebagian besar digunakan pada operasi laparoskopi
ginekologi, misalnya ablasi endometriosis dan foto-ablasi tumor sekunder dari hati (lebih jarang).

Tingkat dan luas kerusakan termal yang dihasilkan laser bergantung pada struktur, kadar air,
pigmentasi, sifat optik dan termal, serta perfusi jaringan. Sifat sinar laser tertentu merupakan
penentu lain kerusakan dengan energi panas. Oleh karena itu masing-masing jenis laser yang
tersedia memiliki aplikasi klinis tertentu.

Laser karbon dioksida paling cocok untuk ablasi yang sangat dangkal, relatif murah dan memiliki
kemampuan menguapkan permukaan yang sangat tipis dari jaringan. Fotokoagulasi lesi vaskular
tidak efektif bila menggunakan laser CO2 karena memiliki potensi melukai struktur organ
abdomen yang jauh dari situs di bawah tampilan laparoskopi.

Cryotherapy and Ablasi Frekuensi Radio


Cryotherapy and ablasi frekuensi radio digunakan pada ablasi laparoskopi tumor sekunder yang
terdeposit dalam hati, biasanya ketika lesi tidak dapat dioperasi karena alasan apapun.
Laparoskopi cryotherapy dengan probe yang diimplantasikan di jaringan akan menghancurkan
tumor dengan pembekuan cepat hingga -40C atau lebih rendah. Lesi mengalami revaskularisasi
dalam waktu singkat (12-14 jam) pada pencairan tetapi karena pembuluh darah dan parenkim
tumor yang rusak tidak mampu memperbaiki diri, maka terbentuk infark hemoragik di jaringan
tersebut.

Dengan ablasi termal RF, arus frekuensi radio ditransmisikan melalui probe yang diimplantasi
dalam tumor. Arus RF menyebabkan agitasi molekul dan ion yang memanaskan jaringan (seperti
microwave) sehingga tumor dipanaskan sampai hancur. Kedua modalitas dioperasikan dengan
laparoskopi yang kontak dengan scan ultrasonografi.

Berbagai modalitas bedah yang tersedia pada operasi laparoskopi tidak ada yang
ideal. Penggunaan modalitas tertentu ditentukan oleh seberapa dekat alat tersebut memenuhi
persyaratan untuk mencapai syarat aman, efektif dan hemostatik. Dokter bedah harus mampu
menggunakan kombinasi yang tepat dari modalitas untuk mengeksploitasi manfaat yang
ditawarkan masing-masing alat selama diseksi.
Penerapan teknik diseksi
Kemampuan seorang ahli bedah dapat direpresentasikan dari cara melakukan teknik diseksi.
Dalam kurve pembelajaran proses tersebut termasuk proses integrasi yang merepresentasikan
pengetahuan anatomi, penguasaan filosofi elektrosurgeri, dan teknik pembedahan yang meliputi
memegang jaringan, memisahkan, hemostasis dan penguasaan filosofi pembedahan laparoskopi.
Hasil akhir pembedahan tidak saja mampu mengangkat jaringan patologi akan tetapi dapat
menyelamatkan dengan baik jaringan yang ditinggalkan dengan trauma minimal. Inti
menciptakan akses inilah indikasi dilakukannya diseksi yang dapat dicapai dengan teknik berikut.

1. Eksposure dan akses


Kemampuan memvisualisaikan anatomi merupakan manifestasi penempatan trokar
primer untuk kamera; posisi harus sinkron dengan trokar sekunder dan tertier untuk
melakukan pembedahan. Lapang pandang pertama adalah evaluasi anatomi permukaan dan
bila menemukan perlekatan yang menggangu perlu dilakukan adesiolisis.

2. Adhesiolisis
Adesiolisis bergantung pada proses yang terjadi sebelumnya. Pada pasien dengan riwayat
pembedahan adesiolisis tersering adalah omentum dengan dinding anterior abdomen. Pada
infeksi dan endometriosis, sangat bervariasi dari sangat ringan sampai frozen pelvis. Teknik
adesilosis intraperitoneal dengan mengidentifikasi white line, jika sulit harus melakukan
pendekatan retroperitoneal.

3. Kistektomi
Teknik diseksi pada laparoskopi pertama adalah mengaspirasi isi kista kecuali pada
teratoma. Langkah berikutnya adalah meng-insisi dinding ovarium dan kista agar mudah
memisahkan dinding kista dengan ovarium normal. Setiap pemisahan yang berdarah
dilakukan hemostasis agar struktur anatomi tetap terjaga.
Diseksi dan Membuka Ruang avaskular
Teknik ini tidak selalu digunakan pada pembedahan laparoskopi. Prosedur paling sederhana
untuk menggunakan teknik ini adalah histerektomi.
a. Anterior (vesico-uterina) dissection
Merupakan prosedur paling umum yang dilakukan, khususnya pada prosedur
histerektomi. Prosedur diawali dengan melakukan insisi pada plika vesiko uterina. Untuk
memisahkan vesika urinaria dengan seviks dan vagina , vesika urinaria dijepit dengan
klem, dilakukan traksi ke ventral, dilakukan pemisahan secara tumpul dengan instrument
pada tangan dominan, Kolpotomizer didorong ke kranial sehingga tampak vesika telah ke
distal melewati vagina yang dipresentasikan oleh kolpotomizer. Teknik mendorong vesika
dilakukan dengan backward atau dengan punggung gunting.

b. Ruang pararektal (Latzko)


Membuka ruang pararektal dilakukan bila terdapat obliterasi di ossa waldayer baik karena
infeksi atau endometriosis. Teknik membuka ruang pararektal adalah dengan membuka
ligamentum latum anterior ke arah kranial sampai di regio pra-kolika. Dilakukan diseksi
traksi ke medial dan lateral dengan petanda lateral vasa iliaka dan medial liagamentum
latum posterior tempat ureter melekat. Cara tersebut untuk meyakinkan tidak terjadi
cedera ureter.

c. Ruang Rektovagina
Membuka ruang rektovagina dilakukan pada kondisi khusus yaitu obliterasi kavum
douglas yang dapat ditemukan pada adenomiosis serta endometriosis di septum
rektovagina, dan sakrouterina. Ruang tersebut dibuka melalui ruang pararektal
okabayashi, mengidentifikasi lapisan lemak atau lapisan otot longitudinal sebagai lapisan
terluar dan sirkular di lapisan kedua menuju pembebasan ruang rektovagina. Tindakan
tersebut juga dilakukan pada laparoskopik sacrospinosus kolposuspension. Jika tidak ada
perlekatan prosedur dapat dilakukan dengan teknik diseksi-baro (baro-dissection),
berperan penting dalam mendiseksi jaringan ikat areolar di ruang fasial. Prosedur
membuka ruang rektovagina menghasilkan penampakan gelembung sabun yang
mengindikasikan bahwa akses ruang fasial telah dicapai dengan benar. Teknik
opening/closing dan side-to-side dari gunting laparoskopi adalah manuver ideal untuk
diseksi ruang fasial.

Aplikasi Teknik Diseksi pada Keganasan


Pada pembedahan keganasan ginekologi konsep pembedahan berhubungan dengan
penanganan tumor primer dan penanganan tumor metastasis. Dalam konteks penanganan
tumor primer yang luas dikenal dengan operasi histerektomi radikal. Pada pembedahan tersebut
radikalitas dicapai dengan eksisi terjauh dengan mengekstraksi jaringan sekitar uterus yaitu
parametrium. Sisi terlateral yang diekstraksi yaitu jaringan penghubung pada sisi mendekati
dinding panggul. Untuk mengekstraksi tersebut perlu diperhatikan ekstraksi jaringan penyokong
dan pembuluh darah. Tahapan operasi meliputi teknik diseksi berikut.

a. Diseksi Parametrium yang Mengekstraksi Pembuluh Darah


Untuk mengekstraksi parametrium diperlukan ekstraksi arteri uterina, vena uterina
superfisial dan vena uterina profunda. Pemotongan di sisi lateral pada asal
percabangan arteri Iliaka interna, sedangan vena diekstraksi di muara vena Iliaka
interna, Selama tindakan diseksi laparoskopi, jaringan ikat sekitar pembuluh darah
sering perlu dipisahkan sehingga pembuluh darah dapat dikupas sampai dinding
terluar, diisolasi dan ligasi baik dengan klip maupun elektrokoagulasi dengan bipolar.
b. Diseksi ureter
Pada pembedahan histerektomi radikal, ureter perlu di-diseksi dari ligamentum latum
posterior, karena dorsal dari posisi ureter adalah ligamentum sakrouterina yang akan
diekstraksi dari origonya di sakrum. Teknik diseksi ureter biasanya mudah, sampai
lokasi arteri uterina. Ureter perlu dibebaskan dari arteri uterina dan akhirnya
ligamentum vesiko uterina anterior dan posterior dibebaskan agar ureter dan vesika
urinaria dapat lepas dari serviks, parametrium dan vagina. Teknik diseksi ini
membutuhkan presisi tinggi agar tidak berdarah dan terhindar dari trauma ureter
serta vesiko uterina.
c. Limfadenektomi
Prosedur limfadenektomi dilakukan di pelvik dan para-aorta bergantung jenis kanker.
Pada kanker endometrium risiko tinggi dan kanker ovarium, limfadenektomi
dilakukan sampai setinggi vena renalis kiri. Teknik diseksi antara limfe dan sistem
vaskular mempunyai teknik menguliti arteri dan vena tempat melekatnya kelenjar
limfe. Batas lateral di rongga pelvik adalah tulang ileum dan iscium sedangkan batas
dorsal di otot obturator dan levator. Diseksi laparoskopi memberi banyak keuntungan
karena visualisasi anatomi yang sangat detil sehingga seluruh sistim limfe dapat
diekstraksi.
Ringkasan
Filosofi yang Harus Diingat Saat Melakukan Diseksi
1. Millimeter by Millimeter
Operator secara bertahap memisahkan, membuka, menipiskan secara terkontrol jaringan
ikat untuk memperjelas struktur organ target. Teknik ini bertujuan untuk:
- Menciptakan orientasi dan arah diseksi yang benar
- Evaluasi berkelanjutan dari teknik dan instrumen yang dipakai (fleksibilitas)
- Mengeksplor struktur anatomi secara aman
- Meminimalkan kerusakan pembuluh darah atau viskus
2. Grasp and Tent
Prosedur ini dilakukan dengan mengangkat atau memindahkan jaringan (peritoneum
atau jaringan lain) menjauh dari organ vital (ureter, arteri, vena, usus, vesika, nervus)
sebelum membuat sayatan. Visualisasi juga ditingkatkan karena jaringan yang terdapat
dalam grasper menipis.
3. Push and Spread
Dikenal juga dengan teknik poke and open. Teknik tersebut menipiskan jaringan ikat lebih
lanjut dan melepaskan jaringan skar atau perelengketan; biasanya dibantu dengan teknik
traction-countertraction dan grasp and tent.
4. Traction-Counter-Traction
Pada teknik ini operator menarik jaringan dengan lembut di sisi yang berlawanan dengan
tarikan jaringan oleh asisten. Teknik ini menipiskan jaringan ikat organ untuk memberikan
visualisasi target organ yang lebih baik serta memberikan tegangan di jaringan target agar
mudah dilakukan diseksi di jaringan tersebut atau jaringan sekitar target, serta
memberikan visualisasi yang lebih baik di lapangan diseksi.
5. Gentle Wiping/Teasing of tissues.
Teknik tumpul perlahan, yang menipiskan jaringan ikat, menghilangkan darah dari lapang
pandang, dan memperjelas lapangan jaringan target. Teknik ini mencegah diseksi tumpul
yang kasar dan mendadak yang dapat mencederai organ lain khususnya pembuluh darah.
6. Hydrodissection/ CO2 gas dissection
Injeksi cairan steril di lapangan operasi untuk menipiskan serat-serat jaringan ikat. Cara
yang sama dapat dilakukan dengan gas CO2 pada laparoskopi untuk mendiseksi ruang
fasial.
7. Skeletonizing
Menipiskan jaringan ikat viseral hingga hanya tertinggal struktur target organ saja,
(contoh pembuluh darah) dengan teknik push and spread dan gentle wipe/tease,
sehingga organ target terlihat avoe.
Daftar Pustaka
1. Chew S, Wattiez A, Chomicki L. Basic laparoscopic techniques and advanced endoscopic
suturing. Singapore: University Press; 2000.
2. Pasic RP, Ronald L. Levine. Practical manual of laparoscopy and minimally invasive gynecology.
London: CRC Press; 2007.
3. Mishra RK. Text book of practical laparoscopy surgery. New York; McGraw-Hill Medical; 2007.
4. Camran N, Farr N. Nezhat operative gynecologic lapartoscopy and hysteroscopy. Edisi ketiga.
New York: Cambridge University Press; 2008.
5. Vilos GA, Ternamian A, Dempster J, Laberge PY. laparoscopic entry: a review of techniques,
technologies, and complications. Canada: SOGC Clinical Practice Guideline, JOGC No. 193,
2007.
6. Rogers RM, Boggess JF. Didactic (live cadaveric demo): Fulfill your destiny as a MIG surgeon,
you must. The way of the jedi master. Surgical Anatomy, 2014. Diunduh dari
www.aagl.org/2014syllabus/ANAT702.pdf