Anda di halaman 1dari 50

KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Allah SWT, karena atas rahmat dan hidayah-Nya penulis
dapat menyelesaikan Laporan Kasus mengenai Gagal Ginjal Akut dan Diabetes Melitus
ini dengan segenap tenaga. Tidak lupa pula penulis mengucapkan terima kasih kepada
dokter pendamping yang telah membantu penulis dalam usahanya untuk menyelesaikan
tinjauan pustaka ini. Terima kasih kepada seluruh pihak yang telah membantu dalam
penyelesaian tugas ini.
Semoga Laporan Kasus ini bermanfaat bagi yang membacanya dan bermanfaat
pula bagi penulis.
Mohon maaf apabila banyak sekali kekurangan, mohon bantuan untuk revisi laporan
kasus ini.

Sumberrejo, 10 November 2017

1
BAB I
PENDAHULUAN

Gagal ginjal atau acute kidney injury (AKI) yang dulu disebut injury acute renal
failure (ARF) dapat diartikan sebagai penurunan cepat/tiba-tiba atau parah pada fungsi filtrasi
ginjal. Kondisi ini biasanya ditandai oleh peningkatan konsentrasi kreatinin serum atau
azotemia (peningkatan konsentrasi BUN (blood Urea Nitrogen). Setelah cedera ginjal terjadi,
tingkat konsentrasi BUN kembali normal, sehingga yang menjadi patokan adanya kerusakan
ginjal adalah penurunan produksi urin(1).

Angka kematian di AS akibat gagal ginjal akut berkisar antara 20-90%. Kematian di
dalam RS 40-50% dan di ICU sebesar 70-89%. Kenaikan 0,3 mg/dL kreatinin serum
merupakan prognostik penting yang signifikan. Peningkatan kadar kreatinin juga bisa
disebabkan oleh obat-obatan (misalnya cimetidin dan trimehoprim) yang menghambat sekresi
tubular ginjal. Peningkatan nilai BUN juga dapat terjadi tanpa disertai kerusakan ginjal,
seperti pada perdarahan mukosa atau saluran pencernaan, penggunaan steroid, pemasukan
protein. Oleh karena itu diperlukan pengkajian yang hati-hati dalam menentukan apakah
seseorang terkena kerusakan ginjal atau tidak.

Hiperglikemia adalah suatu kondisi medik berupa peningkatan kadar glukosa dalam
darah melebihi batas normal. Hiperglikemia merupakan salah satu tanda khas penyakit
diabetes mellitus (DM), meskipun juga mungkin didapatkan pada beberapa keadaan yang
lain. Saat ini penelitian epidemiologi menunjukkan adanya kecenderungan peningkatan angka
insidensi dan prevalensi DM tipe-2 di berbagai penjuru dunia. Badan Kesehatan Dunia
(WHO) memprediksi adanya peningkatan jumlah penyandang DM yang menjadi salah satu
ancaman kesehatan global. Pada laporan kasus ini, hiperglikemia yang dibahas adalah yang
terkait dengan DM tipe-2. WHO memprediksi kenaikan jumlah penyandang DM di Indonesia
dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030. Laporan ini
menunjukkan adanya peningkatan jumlah penyandang DM sebanyak 2-3 kali lipat pada tahun
2035. Sedangkan International Diabetes Federation (IDF) memprediksi adanya kenaikan

2
jumlah penyandang DM di Indonesia dari 9,1 juta pada tahun 2014 menjadi 14,1 juta pada
tahun 2035.

3
BAB I
STATUS PASIEN

Identitas Pasien

Nama : Ny. Siti Kalimah


Tanggal Lahir : 1 Januari 1957
Usia : 60 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jegreg, 6/2 Modo Lamongan
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Tanggal MRS : 10 Agustus 2017

Anamnesis (Autoanamnesis tanggal 11 Agustus 2017)

Keluhan Utama : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kiri tengah mendadak sejak 6
jam SMRS.

Keluhan tambahan :
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada saat buang air kecil yang dirasakan sejak 5
hari SMRS. Keluhan disertai dengan warna urine kuning keruh. Keluhan disertai dengan
mual. Keluhan di sertai lemas dan lesu.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kiri tengah sejak 6 jam SMRS, nyeri
dirasakan mendadak dengan terus menerus dan tidak menjalar. Pasien mengatakan
sebelumnya pasien mengeluh nyeri saat buang air kecil yg sudah dirasakan sejak 5 hari
SMRS. Keluhan pasien disertai demam yang tidak tinggi tetapi hanya hangat saja. Keluhan
pasien disertai mual disertai muntah 1x, lemas, lesu. Pasien mengatakan bahwa pasien sering
4
merasa haus, merasa lapar, dan sering BAK pada malam hari sebanyak 2-3 kali. Keluhan
pasien disertai dengan perubahan warna urine berwarna keruh. Pasien mengaku masih dapat
menahan pada saat berkemih. Pancaran pada saat berkemih tidak ada perubahan
dibandingkan dengan saat belum terdapat keluhan. Pasien mengatakan bahwa pasien batuk
dan pilek sejak 2 minggu SMRS. Pasien menyangkal bahwa terdapat gangguan BAB.

Riwayat penyakit Dahulu :

Pasien baru pertama kali mendapat keluhan seperti ini, riwayat penyakit DM disangkal,
riwayat penyakit batu ginjal disangkal, riwayat penyakit ginjal lainnya juga disangkal.
Riwayat penyakit Hipertensi disangkal.

Riwayat penyakit Keluarga :

Pasien menyangkal di keluarganya kini memiliki keluhan yang sama seperti pasien saat ini,
riwayat penyakit ginjal di kelurga disangkal, riwayat batu ginjal juga disangkal, riwayat
penyakit DM dikeluarga disangkal, riwayat penyakit hipertensi disangkal.

Riwayat Pengobatan :

Pasien belum berobat sebelumnya

Riwayat Alergi :

Pasien menyangkal memiliki alergi obat dan makanan sebelumnya

Riwayat Psikososial :

Pasien sudah menikah. Pasien mengaku sering menahan kencing ketika sedang bekerja.

5
Pemeriksaan Fisik (Tanggal 11 Agustus 2017)

Keadaan umum : pasien lemas, masih merasa kesakitan, sakit sedang.


Kesadaran : Compos mentis
Berat Badan : 65 Kg
Tanda vital :
- Tekanan darah : 150/100 mmHg

- Nadi : 86 kali/ menit

- Pernafasan : 18 kali/ menit

- Suhu : 37,8 0C

Status Generalis

Kepala
o Normocephal, rambut hitam tidak rontok, Alis hitam, madarosis (-/-)
Mata
o Pupil bulat isokor, refleks cahaya (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-)
Hidung
o deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-)
Mulut
o Coated tongue (-), lidah tremor (-), hipertropi gusi (-), Perdarahan gusi (-),
tonsil hiperemis (-), subfrenulum ikterik
Telinga
o bentuk normotia, simetris, serumen (-/-), darah (-/-)
Leher
o Tidak ada pembesaran KGB leher, tidak ada pembesaran tiroid, JVP normal
tidak meningkat.
Thorak
6
o Bentuk normal, simetris
Jantung
o Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
o Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V LMCS
o Perkusi : Batas jantung kanan linea parasternal dextra, Batas jantung
kiri di midclavicula sinistra,Batas jantung atas di ICS 2
o Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur (-) gallop (-)

Paru
o Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-)
o Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan
o Perkusi : Sonor dikedua lapang paru, batas paru hepar pada ICS 5-6
o Auskultasi : vesikuler (+/+), rales (-/-), wheezing (-/-) cruckel (-/-)
Abdomen
o Inspeksi : Bentuk cembung
o Auskultasi : BU (+) normal (10 x/menit),
o Perkusi : Timpani
o Palpasi : Supel, Nyeri tekan (+) pada regio lumbar kiri, nyeri ketok
CVA (+)
Ekstremitas
o Atas : Akral hangat, udema (-), sianosis (-), RCT < 2 detik, ikterik(-)
o Bawah : Akral hangat, udema (-), sianosis (-), RCT < 2 detik, ikterik (-)

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : 10 Agustus 2017
Hematologi Rutin Hasil Nilai Rujukan
Leukosit 17.600 4500 - 10.000 UI
Eritrosit 4.3 4.2 - 5 juta/ul
Hb 11.3 11.0 - 15 g/dl
Hematokrit 35.3 36.0 - 48 %
MCH 75 80.0 99.0 Fl
MCV 26 26.0 32.0 Pg
7
MCHC 35 32.0 38.0 g/dl
Trombosit 249.000 150.000 450.000 UI
Dif C Eos - 14%
Dif C Bas - 01%
Dif C Stab - 25%
Dif C Segm 86 36 66 %
Dif C Lymp 11 22 40 %
Dif C Mono 3 38%

Hati Hasil Nilai Rujukan


SGOT 11.6 0 37 U/I
SGPT 11.7 0 37 U/I

Ginjal Hasil Nilai Rujukan


UREA/BUN 50.8 6 20 Mg/dl
CREATIN 2.9 0.5 0.9 Mg/dl
URIN ACID 7.2 2.3 6.1 Mg/dl

Lemak Hasil Nilai Rujukan


Kolesterol 188 0 200 Mg/dl
Trigliserida 107.1 0 165 Mg/dl
Kolesterol HDL 57.7 45 65 Mg/dl
Kolesterol LDL 128.3 150 150 Mg/dl

Gula Darah Hasil Nilai Rujukan


Gula darah sewaktu 400 < 200 Mg/dl

8
Resume
Pasien datang dengan keluhan nyeri et regio lumbar sinistra sejak 6 jam SMRS, nyeri
dirasakan mendadak dengan terus menerus dan tidak menjalar. Pasien mengatakan
sebelumnya pasien mengeluh disuria(+) yg sudah dirasakan sejak 5 hari SMRS. Keluhan
pasien disertai sub febris. Keluhan pasien disertai nausea disertai vomitus 1x, malaise. Pasien
mengatakan bahwa pasien polidipsi, polifagi, dan poliuria pada malam hari sebanyak 2-3
kali. Keluhan pasien disertai dengan perubahan warna urine berwarna keruh. Pasien mengaku
masih dapat menahan pada saat berkemih. Pancaran pada saat berkemih tidak ada perubahan
dibandingkan dengan saat belum terdapat keluhan. Pasien mengatakan bahwa pasien batuk
dan pilek sejak 2 minggu SMRS.

Pada Pemeriksaan fisik ditemukan :


Tanda vital :
- Tekanan darah : 150/100 mmHg

- Nadi : 86 kali/ menit

- Pernafasan (r) : 18 kali/ menit

- Suhu (t) : 37,8 0C

Abdomen
o Inspeksi : Bentuk cembung
o Palpasi : Supel, Nyeri tekan (+) pada regio lumbar kiri, nyeri ketok
CVA (+)

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
- Tanggal 10 Agustus 2017:
Hematologi Rutin Hasil Nilai Rujukan
Leukosit 17.600 4500 - 10.000 UI
Hematokrit 35.3 36.0 - 48 %
MCH 75 80.0 99.0 Fl

9
Dif C Segm 86 36 66 %
Dif C Lymp 11 22 40 %
UREA/BUN 50.8 6 20 Mg/dl
CREATIN 2.9 0.5 0.9 Mg/dl
URIN ACID 7.2 2.3 6.1 Mg/dl
Kolesterol LDL 128.3 150 150 Mg/dl

Gula Darah Hasil Nilai Rujukan


Gula darah sewaktu 400 < 200 Mg/dl

WD : Diabetes Melitus tipe II + Hipertensi I + Supp. Gagal Ginjal Akut

Terapi yang sudah diberikan :


IVFD RL 20 tpm
Starxon 2 x 1 gr
Metformin 3 x 500
Glimepirid 1 x 2mg
Omeprazole 1 x 1
Atrapid 3x4 IU
Amlodipin 1 x 10mg

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II. 1 Definisi
Gagal ginjal akut adalah sindrom yang terdiri dari penurunan kemampuan filtrasi
ginjal (jam sampai hari), retensi produk buangan dari nitrogen, gangguan elektrolit dan asam
basa. Komplikasi gagal ginjal akut menyebabkan 5% pasien masuk RS dan 30% masuk di
ICU. Terjadi oliguri (pengeluaran urin < 400mL/d) namun jarang terjadi sebagai manifestasi
klinis. Gagal ginjal akut sering asimtomatik dan sering didapat dengan tanda peningkatan
konsentrasi ureum dan kreatinin. Diagnosis dan penatalaksanaan gagal ginjal terbagi 3 yaitu
1. Gangguan pada prerenal tanpa gangguan renal (55%);2. Penyakit yang mengakibatkan
gangguan pada parenkim renal.(40%) dan;3. Penyakit dengan obstruksi saluran kemih(5%).

10
Kebanyakan gagal ginjal reversible karena dapat kembali kefungsi normal setelah penyakit
mendasar diterapi (2,3).

Gagal ginjal akut berat yang memerlukan dialysis, mempunyai mortalitas tinggi
melebihi 50%. Nilai ini akan meningkat apabila disertai kegagalan multi organ. Walaupun
terdapat perbaikan yang nyata pada terapi penunjang, angka mortalitas belum berkurang
karena usia pasien dan pasien dengan penyakit kronik lainnya(3,4,5).

Diagnosis GGA berdasarkan pemeriksaan laboratorium ditegakkan bila terjadi


peningkatan secara mendadak kreatinin serum 0,5 mg% pada pasien dengan kadar kreatinin
awal <2,5 mg% atau meningkat >20% bila kreatinin awal >2,5 mg%. The Acutr Dialysis
Quality Initiations Group membuat RIFLE system yang mengklasifikasikan GGA ke dalam
tiga kategori menurut beratnya ( Risk Injury Failure ) serta dua kategori akibat klinik ( Loss
and End-stage renal disease). Pada beberapa penyakit GGA tertentu diperlukan alat
diagnostik yang canggih misalnya immunohistochemistry(IHC) dan electronmicroscopic
examination(EM) pada scrup thypus di parenkim renal (3,6).

II.2 Etiologi dan Klasifikasi Gagal Ginjal


Penyebab gagal ginjal akut secara garis besar dibagi menjadi 3 bagian, yaitu pre-renal
(gagal ginjal sirkulatorik), renal (gagal ginjal intrinsik), dan post-renal (uropati obstruksi
akut). Penyebab pre-renal adalah hipoperfusi ginjal, ini disebabkan oleh (1,7,8):
1. Hipovolemia, penyebab hipovolemi misalnya pada perdarahan, luka bakar, diare,
asupan kurang, pemakaian diuretic yang berlebihan. Kurang lebih sekitar 3%
neonatus masuk di ICU akibat gagal ginjal prerenal.
2. Penurunan curah jantung pada gagal jantung kongestif, infark miokardium,
tamponade jantung, dan emboli paru.
3. Vasodilatasi perifer terjadi pada syok septic, anafilaksis dan cedera, dan pemberian
obat antihipertensi.

11
4. Gangguan pada pembuluh darah ginjal, terjadi pada proses pembedahan, penggunaan
obat anestesi, obat penghambat prostaglandin, sindrom hepato-renal, obstruksi
pembuluh darah ginjal, disebabkan karena adanya stenosis arteri ginjal,embolisme,
trombosis, dan vaskulitis.
5. Pada wanita hamil disebabkan oleh sindrom HELLP, perlengketan plasenta dan
perdarahan psotpartum yang biasanya terjadi pada trimester 3.
Penyebab gagal ginjal pada renal (gagal ginjal intrinsik) dibagi antara lain (1):
1. Kelainan pembuluh darah ginjal, terjadi pada hipertensi maligna, emboli kolesterol,
vaskulitis, purpura, trombositopenia trombotik, sindrom uremia hemolitik, krisis
ginjal, scleroderma, dan toksemia kehamilan.
2. Penyakit pada glomerolus, terjadi pada pascainfeksi akut, glomerulonefritis,
proliferatif difus dan progresif, lupus eritematosus sistemik, endokarditis infektif,
sindrom Goodpasture, dan vaskulitis.
3. Nekrosis tubulus akut akibat iskemia, zat nefrotksik (aminoglikosida, sefalosporin,
siklosporin, amfoterisin B, aziklovir, pentamidin, obat kemoterapi, zat warna kontras
radiografik, logam berat, hidrokarbon, anaestetik), rabdomiolisis dengan
mioglobulinuria, hemolisis dengan hemoglobulinuria, hiperkalsemia, protein
mieloma, nefropati rantai ringan,
4. Penyakit interstisial pada nefritis interstisial alergi (antibiotika, diuretic, allopurinol,
rifampin, fenitoin, simetidin, NSAID), infeksi (stafilokokus, bakteri gram negatif,
leptospirosis, bruselosis, virus, jamur, basil tahan asam) dan penyakit infiltratif
(leukemia, limfoma, sarkoidosis).
Penyebab gagal ginjal post-renal dibagi menjadi dua yaitu terjadinya :
1. sumbatan ureter yang terjadi pada fibrosis atau tumor retroperitoneal, striktura
bilateral pascaoperasi atau radiasi, batu ureter bilateral, nekrosis papiler lateral, dan
bola jamur bilateral.
2. Sumbatan uretra, hipertrofi prostate benigna, kanker prostat, striktura ureter, kanker
kandung kemih, kanker serviks, dan kandung kemih neurogenik.

12
Tabel 1. Klasifikasi GGA menurut The Acute Dialysis Quality Initiations Group
Kriteria laju filtrasi glomerulus Kriteria jumlah
urine
Risk Peningkatan serum kreatinin 1,5 < 0,5 ml/kg/jam
Injury kali selama 6 jam
Failure Peningkatan serum kreatinin 2
kali < 0,5 ml/kg/jam
Loss Peningkatan serum kreatinin 3 selama 12 jam
kali atau < 0,5 ml/kg/jam
ESRD kreatinin 355 mol/l selama 24 jam
Gagal ginjal akut persisten, atau anuria selama
kerusakan total 12 jam
fungsi ginjal selama lebih dari 4
minggu
Gagal ginjal terminal lebih dari 3
bulan

II.3 Patofisiolgi
Unit kerja fungsional ginjal disebut sebagai nefron. Setiap nefron terdiri dari kapsula
Bowman yang mengitari kapiler glomerolus, tubulus kontortus proksimal, lengkung Henle,
dan tubulus kontortus distal yang mengosongkan diri ke duktus pengumpul(1).
Dalam keadaan normal aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerolus relatif konstan
yang diatur oleh suatu mekanisme yang disebut otoregulasi. Dua mekanisme yang berperan
dalam autoregulasi ini adalah (9):
Reseptor regangan miogenik dalam otot polos vascular arteriol aferen
Timbal balik tubuloglomerular
Selain itu norepinefrin, angiotensin II, dan hormon lain juga dapat mempengaruhi
autoregulasi. Pada gagal ginjal pre-renal yang utama disebabkan oleh hipoperfusi ginjal. Pada
keadaan hipovolemi akan terjadi penurunan tekanan darah, yang akan mengaktivasi
13
baroreseptor kardiovaskular yang selanjutnya mengaktifasi sistim saraf simpatis, sistim
rennin-angiotensin serta merangsang pelepasan vasopressin dan endothelin-I (ET-1), yang
merupakan mekanisme tubuh untuk mempertahankan tekanan darah dan curah jantung serta
perfusi serebral. Pada keadaan ini mekanisme otoregulasi ginjal akan mempertahankan aliran
darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus (LFG) dengan vasodilatasi arteriol afferent yang
dipengaruhi oleh reflek miogenik, prostaglandin dan nitric oxide (NO), serta vasokonstriksi
arteriol afferent yang terutama dipengaruhi oleh angiotensin-II dan ET-1(9,10).
Pada hipoperfusi ginjal yang berat (tekanan arteri rata-rata < 70 mmHg) serta
berlangsung dalam jangka waktu lama, maka mekanisme otoregulasi tersebut akan terganggu
dimana arteriol afferent mengalami vasokonstriksi, terjadi kontraksi mesangial dan
penigkatan reabsorbsi natrium dan air. Keadaan ini disebut prerenal atau gagal ginjal akut
fungsional dimana belum terjadi kerusakan struktural dari ginjal(9).
Penanganan terhadap hipoperfusi ini akan memperbaiki homeostasis intrarenal
menjadi normal kembali. Otoregulasi ginjal bisa dipengaruhi oleh berbagai macam obat
seperti ACEI, NSAID terutama pada pasien pasien berusia di atas 60 tahun dengan kadar
serum kreatinin 2 mg/dL sehingga dapat terjadi GGA pre-renal. Proses ini lebih mudah terjadi
pada kondisi hiponatremi, hipotensi, penggunaan diuretic, sirosis hati dan gagal jantung.
Perlu diingat bahwa pada pasien usia lanjut dapat timbul keadaan keadaan yang merupakan
resiko GGA pre-renal seperti penyempitan pembuluh darah ginjal (penyakit renovaskuler),
penyakit ginjal polikistik, dan nefrosklerosis intrarenal. Sebuah penelitian terhadap tikus
yaitu gagal ginjal ginjal akut prerenal akan terjadi 24 jam setelah ditutupnya arteri
renalis(9,11).
Pada gagal ginjal renal terjadi kelainan vaskular yang sering menyebabkan nekrosis
tubular akut. Dimana pada NTA terjadi kelainan vascular dan tubular Pada kelainan vaskuler
terjadi (1,9):
1) peningkatan Ca2+ sitosolik pada arteriol afferent glomerolus yang menyebabkan
sensitifitas terhadap substansi-substansi vasokonstriktor dan gangguan otoregulasi.
2) terjadi peningkatan stress oksidatif yang menyebabkan kerusakan sel endotel vaskular
ginjal, yang mngakibatkan peningkatan A-II dan ET-1 serta penurunan prostaglandin dan
ketersediaan nitric oxide yang bearasal dari endotelial NO-sintase.

14
3) peningkatan mediator inflamasi seperti tumor nekrosis faktor dan interleukin-18, yang
selanjutnya akan meningkatkan ekspresi dari intraseluler adhesion molecule-1 dan P-selectin
dari sel endotel, sehingga peningkatan perlekatan sel radang terutama sel netrofil. Keadaan
ini akan menyebabkan peningkatan radikal bebas oksigen. Kesuluruhan proses di atas secara
bersama-sama menyebabkan vasokonstriksi intrarenal yang akan menyebabkan penurunan
GFR.

Gambar 1. Patofisiologi gagal ginjal akut di renal.


Pada kelainan tubular terjadi (1,12):
1) Peningkatan Ca2+, yang menyebabkan peningkatan calpain sitosolik phospholipase A2
serta kerusakan actin, yang akan menyebabkan kerusakan sitoskeleton. Keadaan ini akan
mengakibatkan penurunan basolateral Na+/K+-ATP ase yang selanjutnya menyebabkan
penurunan reabsorbsi natrium di tubulus proximalis serta terjadi pelepasan NaCl ke
maculadensa. Hal tersebut mengakibatkan peningkatan umpan tubuloglomeruler.
2) Peningkatan NO yang berasal dari inducible NO syntase, caspases dan metalloproteinase
serta defisiensi heat shock protein akan menyebabkan nekrosis dan apoptosis sel.
3) obstruksi tubulus, mikrofili tubulus proksimalis yang terlepas bersama debris seluler akan
membentuk substrat yang menyumbat tubulus, dalam hal ini pada thick assending limb
diproduksi Tamm-Horsfall protein (THP) yang disekresikan ke dalam tubulus dalam bentuk
monomer yang kemudian berubah menjadi polimer yang akan membentuk materi berupa gel

15
dengan adanya natrium yang konsentrasinya meningkat pada tubulus distalis. Gel polimerik
THP bersama sel epitel tubulus yang terlepas baik sel yang sehat, nekrotik maupun yang
apoptopik, mikrofili dan matriks ekstraseluler seperti fibronektin akan membentuk silinder-
silinder yang menyebabkan obstruksi tubulus ginjal.
4) kerusakan sel tubulus menyebabkan kebocoran kembali dari cairan intratubuler masuk ke
dalam sirkulasi peritubuler. Keseluruhan proses tersebut di atas secara bersama-sama yang
akan menyebabkan penurunan GFR.
Gagal ginjal post-renal, GGA post-renal merupakan 10% dari keseluruhan GGA.
GGA post-renal disebabkan oleh obstruksi intra-renal dan ekstrarenal. Obstruksi intrarenal
terjadi karena deposisi kristal (urat, oksalat, sulfonamide) dan protein ( mioglobin,
hemoglobin). Obstruksi ekstrarenal dapat terjadi pada pelvis ureter oleh obstruksi intrinsic
(tumor, batu, nekrosis papilla) dan ekstrinsik ( keganasan pada pelvis dan retroperitoneal,
fibrosis) serta pada kandung kemih (batu, tumor, hipertrofi/ keganasan prostate) dan uretra
(striktura). GGA post-renal terjadi bila obstruksi akut terjadi pada uretra, buli buli dan
ureter bilateral, atau obstruksi pada ureter unilateral dimana ginjal satunya tidak
berfungsi(12).
Pada fase awal dari obstruksi total ureter yang akut terjadi peningkatan aliran darah
ginjal dan peningkatan tekanan pelvis ginjal dimana hal ini disebabkan oleh prostaglandin-
E2. Pada fase ke-2, setelah 1,5-2 jam, terjadi penurunan aliran darah ginjal dibawah normal
akibat pengaruh tromboxane-A2 dan A-II. Tekanan pelvis ginjal tetap meningkat tetapi setelah
5 jam mulai menetap. Fase ke-3 atau fase kronik, ditandai oleh aliran ginjal yang makin
menurun dan penurunan tekanan pelvis ginjal ke normal dalam beberapa minggu. Aliran
darah ginjal setelah 24 jam adalah 50% dari normal dan setelah 2 minggu tinggal 20% dari
normal. Pada fase ini mulai terjadi pengeluaran mediator inflamasi dan faktorfaktor
pertumbuhan yang menyebabkan fibrosis interstisial ginjal(12,13).

16
Gambar 2. Batu pada ginjal
II.4 Gejala Klinis
Gejala klinis yang sering timbul pada gagal ginjal akut adalah jumlah volume urine
berkurang dalam bentuk oligouri bila produksi urine > 40 ml/hari, anuri bila produksi urin <
50 ml/hari, jumlah urine > 1000 ml/hari tetapi kemampuan konsentrasi terganggu, dalam
keadaan ini disebut high output renal failure. Gejala lain yang timbul adalah uremia dimana
BUN di atas 40 mmol/l, edema paru terjadi pada penderita yang mendapat terapi cairan,
asidosis metabolik dengan manifestasi takipnea dan gejala klinik lain tergantung dari faktor
penyebabnya(1,14).

II. 5 Diagnosis
Diagnosis ditegakkan untuk dapat membedakan GGA pre-renal, renal, dan post-renal.
Diawali dengan menanyakan riwayat penyakit untuk mengetahui saat mulainya GGA serta
faktor-faktor pencetus yang terjadi, tanyakan pula riwayat penyakit dahulu. Pemeriksaan fisik
yang harus diperhatikan adalah status volume pasien, pemeriksaan kardiovaskuler, pelvis, dan
rectum, dan pemasangan kateter untuk memonitor jumlah urine yang keluar selama
pemberian terapi cairan. Pemeriksaan laboratorium harus mencakup elektrolit serum, BUN,
kreatinin serum, kalsium, fosfor, dan asam urat(1).
Pemeriksaan penunjang lain yang penting adalah pemeriksan USG ginjal untuk
menentukan ukuran ginjal dan untuk mengenali batu dan hidronefrosis, bila perlu lakukan
biopsy ginjal sebelum terapi akut dilakukan pada pasien dengan GGA yang etiologinya tidak
17
diketahui. Angiografi (pemeriksaan rontgen pada arteri dan vena) dilakukan jika diduga
penyebabnya adalah penyumbatan pembuluh darah. Pemeriksaan lainnya yang bisa
membantu adalah CT scan dan MRI. Jika pemeriksaan tersebut tidak dapat menunjukkan
penyebab dari gagal ginjal akut, maka dilakukan biopsi (pengambilan jaringan untuk
pemeriksaan mikroskopis) misalnya pada nekrosis tubular akut. Perlu diingat pada
Angiografi,dengan menggunakan medium kontras dapat menimbulkan komplikasi klinis
yang ditandai dengan peningkatan absolute konsentrasi kreatinin serum setidaknya 0,5 mg/dl
(44,2 mol/l) atau dengan peningkatan relative setidaknya 25 % dari nilai dasar(1,16,17).

II. 6 Penatalaksanaan

Tujuan utama dari pengelolaan GGA adalah mencegah terjadinya kerusakan ginjal,
mempertahankan hemostasis, melakukan resusitasi, mencegah komplikasi metabolik dan
infeksi, serta mempertahankan pasien tetap hidup sampai faal ginjalnya sembuh secara
spontan. Penatalaksanaan gagal ginjal meliputi, perbaikan faktor prerenal dan post renal,
evaluasi pengobatan yang telah doberikan pada pasien, mengoptimalkan curah jantung dan
aliran darah ke ginjal, mengevaluasi jumlah urin, mengobati komplikasi akut pada gagal
ginjal, asupan nutrisi yang kuat, atasi infeksi, perawatan menyeluruh yang baik, memulai
terapi dialisis sebelum timbul komplikasi, dan pemberian obat sesuai dengan GFR.
Status volume pasien harus ditentukan dan dioptimalkan dengan pemantauan berat
badan pasien serta asupan dan keluaran cairan setiap hari. Pada pasien dengan kelebihan
volume, keseimbangan cairan dapat dipertahankan dengan menggunakan diuretika Furosemid
sampai dengan 400 mg/hari. Dosis obat harus disesuaikan dengan tingkat fungsi ginjal, obat-
obat yang mengandung magnesium (laksatif dan anatasida) harus dihentikan. Antibiotik bisa
diberikan untuk mencegah atau mengobati infeksi. Untuk dukungan gizi yang optimal pada
GGA, penderita dianjurkan menjalani diet kaya karbohidrat serta rendah protein,natrium dan
kalium(2,15).
Terapi khusus GGA
Dialisis diindikasikan pada GGA untuk mengobati gejala uremia, kelebihan volume,
asidemia, hiperkalemia, perikarditis uremia, dan hipoinatremia. Indikasi dilakukannya dialisa
adalah(2,15):

18
1. Oligouria : produksi urine < 2000 ml in 12 h
2. Anuria : produksi urine < 50 ml in 12 h
3. Hiperkalemia : kadar potassium >6,5 mmol/L
4. Asidemia : pH < 7,0
5. Azotemia : kadar urea > 30 mmol/L
6. Ensefalopati uremikum
7. Neuropati/miopati uremikum
8. Perikarditis uremikum
9. Natrium abnormalitas plasma : Konsentrasi > 155 mmol/L atau < 120 mmol/L
10. Hipertermia
11. Keracunan obat

Kebutuhan gizi pada gagal ginjal akut (18):


1. Energy 2030 kcal/kgBW/d
2. Carbohydrates 35 (max. 7) g/kgBW/d
3. Fat 0.81.2 (max. 1.5) g/kgBW/d
4. Protein (essential dan non-essential amino acids)
5. Terapi konservatif 0.60.8 (max. 1.0) g/kgBW/d
6. Extracorporeal therapy 1.01.5 g/kgBW/d
7. CCRT, in hypercatabolism Up to maximum 1.7g/kgBW/d

GGA post-renal memerlukan tindakan cepat bersama dengan ahli urologi misalnya
tindakan nefrostomi, mengatasi infeksi saluran kemih dan menghilangkan sumbatan yang
dapat disebabkan oleh batu, striktur uretra atau pembesaran prostate(4).
Tabel 2. Pengobatan suportif pada gagal ginjal akut
Komplikasi Pengobatan
Kelebihan volume intravaskuler Batasi garam (1-2 g/hari) dan air (< 1L/hari)
Furosemid, ultrafiltrasi atau dialysis
Hiponatremia Batasi asupan air (< 1 L/hari), hindari infuse
larutan hipotonik.
Hiperkalemia Batasi asupan diit K (<40 mmol/hari), hindari
diuretic hemat kalium
19
Asidosis metabolic Natrium bikarbonat ( upayakan bikarbonat
serum > 15 mmol/L, pH >7.2 )
Hiperfosfatemia Batasi asupan diit fosfat (<800 mg/hari)
Obat pengikat fosfat (kalsium asetat, kalsium
karbonat)
Hipokalsemia Kalsium karbonat; kalsium glukonat ( 10-20
ml larutan 10% )
Nutrisi Batasi asupan protein (0,8-1 g/kgBB/hari)
jika tidak dalam kondisi katabolic
Karbohidrat 100 g/hari
Nutrisi enteral atau parenteral, jika perjalanan
klinik lama atau katabolik

Indikasi hemodialisa pada gagal ginjal akut (1):


1. GGT ( klirens kreatinin < 5 ml/m)
2. GGA berkepanjangan ( > 5 hari)
3. GGA dg. : a. keadaan umum yang buruk
i. K serum > 6 mEq/L
ii. BUN > 200 mg%
iii. pH darah < 7,1
iv. Fluid overload
4. Intoksikasi obat yg gagal dg terapi konservatif

II. Komplikasi
Komplikasi metabolik berupa kelebihan cairan, hiperkalemia, asidosis metabolik,
hipokalsemia, serta peningkatan ureum yang lebih cepat pada keadaan hiperkatabolik. Pada
oligurik dapat timbul edema kaki, hipertensi dan edema paru, yang dapat menimbulkan
keadaan gawat. Hiperkalemia terjadi karena beberapa hal seperti ekskresi melalui ginjal
terganggu, perpindahan kalium keluar sel, kerusakan sel akibat proses katabolik, trauma,
sepsis, infeksi, atau dapat juga disebabkan karena asupan kalium yang berlebih, keadaan ini
berbahaya karena bisa menyebabkan henti jantung dalam keadaan diastolik. Asidosis terjadi
20
karena bikarbonat darah menurun akibat ekskresi asam nonvolatile terganggu dimana juga
meningkatkan anion gap. Hipokalsemia sering terjadi pada awal GGA dan pada fase
penyembuhan GGA.
Komplikasi sistemik seperti (19):
1. Jantung
Edema paru, aritmia dan efusi pericardium.
2. Gangguan elektrolit
Hiperkalemia, hiponatremia, dan asidosis
3. Neurologi:
Iiritabilitas neuromuskular, tremor, dan koma,
4. Gangguan kesadaran dan kejang.
5. Gastrointestinal:
Nausea, muntah, gastritis, dan ulkus peptikum.
6. Perdarahan gastrointestinal
7. Hematologi
Anemia, dan diastesis hemoragik
8. Infeksi
Pneumonia, septikemia, dan infeksi nosokomial.
9. Hambatan penyembuhan luka
II. Prognosis
Mortalitas akibat GGA bergantung keadaan klinik dan derajat gagal ginjal. Perlu
diperhatikan faktor usia, makin tua makin jelek prognosanya, adanya infeksi yang menyertai,
perdarahan gastrointestinal, penyebab yang berat akan memperburuk prognosa. Penyebab
kematian tersering adalah infeksi (30-50%), perdarahan terutama saluran cerna (10-20%),
jantung (10-20%), gagal nafas (15%), dan gagal multiorgan dengan kombinasi hipotensi,
septikemia, dan sebagainya. Pasien dengan GGA yang menjalani dialysis angka kematiannya
sebesar 50-60%, karena itu pencegahan, diagnosis dini, dan terapi dini perlu ditekankan(1,2).

21
DIABETES MELITUS TIPE 2
Meningkatnya prevalensi Diabetes Melitus (DM) di beberapa negara berkembang,
akibat peningkatan kemakmuran di negara bersangkutan, akhir-akhir ini banyak diamati.
Peningkatan pendapatan per kapita dan perubahan gaya hidup terutama di kota-kota besar,
menyebabkan peningkatan prevalensi penyakit degeneratif, seperti penyakit jantung koronner
(PJK), hipertensi, hiperlipidemia, diabetes dan lain-lain (Suyono, 2007).
Diabetes Melitus (DM) merupakan kumpulan gejala yang timbul pada seseorang
karena adanya peningkatan kadar glukosa darah akibat kekurangan insulin baik absolut
maupun relatif (Sudoyo Aru, 2006).
Diabetes Melitus (DM) bukan penyakit yang disebabkan oleh satu faktor, tetapi
merupakan suatu sindrom yang disebabkan oleh banyak faktor (multifaktor). DM
dikarakterisasi oleh hiperglikemia kronik karena penurunan kerja insulin pada jaringan target
(disebabkan oleh kurangnya sekresi insulin, resistensi insulin atau keduanya). Penurunan
kerja insulin ini berhubungan dengan gangguan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein
pada jaringan termasuk hati (Sudoyo Aru, 2006).

2.3. ETIOLOGI
Diabetes Melitus (DM) tipe 2 disebut juga Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus
(NIDDM) disebabkan karena kegagalan relatif sel dan resistensi insulin. Resistensi insulin
adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan
perifer dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati. Sel tidak mengimbangi
resistensi insulin ini sepenuhnya, artinya terjadi defisiensi relatif insulin. Ketidakmampuan
ini terlihat dari berkurangnya sekresi insulin pada rangsangan glukosa, maupun pada
rangsangan glukosa bersama bahan perangsang sekresi insulin lain. Berarti sel pankreas
mengalami desensitisasi terhadap glukosa (Gustaviani, 2006).
Pada awalnya resistensi insulin belum menyebabkan klinis Diabetes Melitus (DM).
Sel pankreas masih dapat mengkompensasi, sehingga terjadi hiperinsulinemia, kadar
glukosa darah masih normal atau baru sedikit meningkat. Kemudian setelah terjadi kelelahan
sel pankreas, baru terjadi diabetes melitus klinis, yang ditandai dengan adanya kadar
22
glukosa darah yang meningkat, memenuhi kriteria diagnosis diabetes melitus (Gustaviani,
2006).

2.4. PATOFISIOLOGI
Tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel baru dan mengganti sel yang rusak.
Di samping itu tubuh juga memerlukan energi supaya sel tubuh berfungsi dengan baik.
Energi pada mesin tubuh manusia berasal dari bahan makanan yang dimakan sehari-hari,
yang terdiri dari karbohidrat, protein dan lemak (Suyono, 2007).
Supaya dapat berfungsi sebagai bahan bakar, zat makanan harus masuk dulu ke dalam
sel untuk dapat diolah. Di dalam sel, zat makanan terutama glukosa dibakar melalui proses
kimia yang rumit, yang hasil akhirnya adalah timbulnya energi. Proses ini disebut
metabolisme. Dalam proses metabolisme itu insulin memegang peranan yang sangat penting
yaitu bertugas memasukkan glukosa ke dalam sel, untuk selanjutnya dapat digunakan sebagai
bahan bakar. Insulin ini adalah suatu zat atau hormon yang dikeluarkan oleh sel beta pankreas
(Suyono, 2007).
Diabetes Melitus (DM) tipe 1 disebabkan adanya reaksi otoimun yang disebabkan
oleh peradangan pada sel beta. Ini menyebabkan timbulnya antibodi terhadap sel beta yang
disebut Islet Cell Antibody (ICA). Reaksi antigen (sel beta) dengan antibodi (ICA)
menyebabkan hancurnya sel beta (Suyono, 2007).
Pada Diabetes Melitus (DM) tipe 2 jumlah insulin normal, malah mungkin lebih
banyak tetapi jumlah reseptor insulin yang terdapat pada permukaan sel yang kurang.
Reseptor insulin ini dapat diibaratkan sebagai lubang kunci pintu masuk ke dalam sel. Pada
keadaan tadi jumlah lubang kuncinya yang kurang, hingga meskipun anak kuncinya (insulin)
banyak, tetapi karena lubang kuncinya (reseptor) kurang, maka glukosa yang masuk akan
sedikit, sehingga sel akan kekurangan bahan bakar (glukosa) dan glukosa dalam pembuluh
darah meningkat. Keadaan ini disebut sebagai resistensi insulin (Suyono, 2007).
Penyebab resistensi insulin pada NIDDM sebenarnya tidak begitu jelas tetapi faktor-
faktor di bahwa ini banyak berperan (Suyono, 2007) :
Obesitas terutama yang berbentuk sentral
Diet tinggi lemak dan rendah karbohidrat
Kurang gerak badan

23
Faktor keturunan (herediter)

2.5. MANIFESTASI KLINIK


Gejala klasik Diabetes Melitus (DM) adalah rasa haus yang berlebihan (polidipsi),
sering kencing terutama pada malam hari (poliuri), banyak makan (polifagi) serta berat badan
yang turun dengan cepat. Di samping itu kadang-kadang ada keluhan lemah, kesemutan pada
jari tangan dan kaki, cepat lapar, gatal-gatal, penglihatan kabur, gairah seks menurun, luka
sukar sembuh dan pada ibu-ibu sering melahirkan bayi di atas 4 kg (Suyono, 2007).
Perjalan penyakit antara Diabetes Melitus (DM) tipe 1 dan DM tipe 2 tidak sama.
Demikian juga pengobatannya. Oleh karena itu ada baiknya bila diketahui sedikit tentang
perbedaannya, karena ada dampaknya pada rencana pengobatan.

Tabel 2.
Perbandingan antara DM tipe 1 dan DM tipe 2
DM Tipe 1 DM Tipe 2
Onset (umur) Biasanya < 40 tahun Biasanya > 40 tahun
Keadaan klinis saat Berat Ringan
diagnosis
Kadar Insulin Tak ada insulin Insulin normal atau
tinggi
Berat badan Biasanya kurus Biasanya gemuk atau
normal
Pengobatan Insulin, diet, olahraga Diet, olahraga, tablet,
insulin
Sumber : Suyono S, 2007

2.6. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan untuk diagnosa Diabetes Melitus (DM), melalui pemeriksaan kadar
glukosa darah (gula darah puasa, gula darah 2 jam setelah makan/post prandial/PP) dan
setelah pemberian glukosa per-oral (TTGO)
(Gustaviani Reno, 2006).

Pemeriksaan kadar glukosa darah.

24
Bahan untuk pemeriksaan gula darah puasa, pasien harus berpuasa 6 12 jam
sebelum diambil darahnya. Setelah diambil darahnya, penderita diminta makan makanan
seperti yang biasa dia makan/minum glukosa per oral (75 gr) untuk TTGO, dan harus
dihabiskan dalam waktu 15 20 menit. Dua jam kemudian diambil darahnya untuk
pemeriksaan glukosa 2 jam PP (Gustaviani Reno, 2006).
Pemeriksaan dilakukan dengan cara darah disentrifugasi untuk mendapatkan
serumnya, kemudian diperiksa kadar gula darahnya. Bila pemeriksaan tidak langsung
dilakukan (ada penundaan waktu), darah dari penderita bisa ditambah dengan antiglikolitik
(gliseraldehida, fluoride, dan iodoasetat) untuk menghindari terjadinya glukosa darah yang
rendah palsu. Ini sangat penting untuk diketahui karena kesalahan pada fase ini dapat
menyebabkan hasil pemeriksaan gula darah tidak sesuai dengan sebenarnya, dan akan
menyebabkan kesalahan dalam penatalaksanaan penderita Diabetes Melitus (DM)
(Gustaviani Reno, 2006).
Metode yang digunakan dalam pemeriksaan gula darah meliputi metode reduksi,
enzimatik, dan lainnya. Yang paling sering dilakukan adalah metode enzimatik, yaitu metode
glukosa oksidase (GOD) dan metode heksokinase (Gustaviani Reno, 2006).
a. Metode GOD, akurasi dan presisi yang baik (karena enzim GOD spesifik untuk
reaksi pertama), tapi reaksi kedua rawan interferen (tak spesifik). Interferen yang
bisa mengganggu antara lain bilirubin, asam urat, dan asam askorbat.
b. Metode heksokinase juga banyak digunakan. Metode ini memiliki akurasi dan
presisi yang sangat baik dan merupakan metode referens, karena enzim yang
digunakan spesifik untuk glukosa. Untuk mendiagnosa Diabetes Melitus (DM),
digunakan kriteria dari consensus perkumpulan Endokrinologi Indonesia tahun
1998.

Pemeriksaan lainnya untuk mendiagnosa Diabetes Melitus (DM)


Antibody marker adanya proses autoimun pada sel beta adalah islet cell cytoplasmic
antibodies (ICA), insulin autoantibodies (IAA), dan antibody terhadap glutomic acid
decarboxylase (anti-GAD) (Gustaviani Reno, 2006).
a. Islet cell cytoplasmic antibodies (ICA) bereaksi dengan antigen yang ada di
sitoplasma sel-sel endokrin pada pulau-pulau pancreas. ICA menunjukkan adanya

25
kerusakan sel. Adanya ICA dan IAA menunjukkan risiko tinggi berkembangnya
penyakit ke arah Diabetes Melitus (DM) tipe 1.
b. antibody terhadap glutomic acid decarboxylase (anti-GAD) adalah enzim yang
dibutuhkan untuk memproduksi neurotransmitter g-aminobutyric acid (GAB).
Anti GAD ini bias teridentifikasi 10 tahun sebelum onset klinis terjadi. Jadi, 3
petanda ini bisa digunakan sebagai uji saring sebelum gejala Diabetes Melitus
(DM) muncul.

Untuk membedakan Diabetes Melitus (DM) tipe 1 dengan Diabetes Melitus (DM) tipe
2 digunakan pemeriksaan C-peptide. Konsentrasi C-peptide merupakan indicator yang baik
untuk fungsi sel beta, juga bias digunakan untuk memonitor respons individual setelah
operasi pancreas. Konsentrasi C-peptida akan meningkat pada transplantasi pancreas atau
transplantasi sel-sel pulau pancreas (Gustaviani Reno, 2006).

Pemeriksaan untuk pemantauan Diabetes Melitus (DM)


Untuk Pemantauan Pengelolaan Diabetes Melitus (DM), yang digunakan adalah kadar
gula darah puasa, 2 jam PP, dan pemeriksaan glycated hemoglobin, khususnya HbA1C, serta
pemeriksaan fruktosamin (Gustaviani Reno, 2006).
Pemeriksaan fruktosamin saat ini jarang dilakukan karena pemeriksaan ini
memerlukan prosedur yang memakan waktu lama . Pemeriksaan lain yang bisa dilakukan
ialah urinalisa rutin. Pemeriksaan ini bisa dilakukan sebagai self-assessment untuk memantau
terkontrolnya glukosa melalui reduksi urin
(Gustaviani Reno, 2006).

Pemeriksaan HbA1C
HbA1C adalah komponen Hb yang terbentuk dari reaksi non-enzimatik antara glukosa
dengan N terminal valin rantai b Hb A dengan ikatan Almidin. Produk yang dihasilkan ini
diubah melalui proses Amadori menjadi ketoamin yang stabil dan irevarsibel (Gustaviani
Reno, 2006).

26
Metode pemeriksaan HbA1C ; ion-exchange chromatography, HPLC (high
performance liquid chromatography), electroforesis, Immunoassay (EIA), Affinity
Chromatography, dan analisis kimiawi dengan kolorimetri (Gustaviani Reno, 2006).
a. Metode Ion Exchange Chromatography, harus dikontrol perubahan suhu reagen
dan kolom, kekuatan ion, dan pH dari buffer, Interferens yang mangganggu adalah
adanya Hbs dan HbC yang bias memberikan hasil negatif palsu.
b. Metode HPLC (high performance liquid chromatography), prinsip sama dengan
ion exchange chromatography, bias diotomatisasi, serta memiliki akurasi dan
presisi yang baik sekali. Metoce ini juga direkomendasikan menjadi metode
referensi.
c. Metode elektroforesis, hasilnya berkorelasi baik dengan HPLC, tetapi presisinya
kurang dibanding HPLC, HbF memberikan hasil positif palsu, tetapi kekuatan ion,
pH, suhu, HbS, dan HbC tidak banyak berpengaruh pada metode ini.
d. Metode immunoassay (EIA), hanya mengukur HbA1C tidak mengukur HbA1C yang
labih maupun HbA1A dan HbA1B, mempunyai presisi yang baik.
e. Metode Affinity Chromatography, non-glycated hemoglobin serta bentuk labih
dari HbA1C tidak mengganggu penentuan glycated hemoglobin, tak dipengaruhi
suhu. Presisi baik. HbF, HbS, ataupun HbC hanya sedikit mempengaruhi metode
ini, tetapi metode ini mengukur keseluruhan glycated hemoglobin, sehingga hasil
pengukuran dengan metode ini lebih tinggi dari metode HPLC.
f. Metode Kalorimentri, waktu inkubasi lama (2 jam), lebih spesifik karena tidak
dipengaruhi non-glycosylated ataupun glycosylated labil. Kerugiannya waktu
lama, sample besar, dan satuan pengukuran yang kurang dikenal oleh klinisi, yaitu
m mol/L.

Interpertasi hasil pemeriksaan HbA1C akan meningkat secara signifikan bila glukosa
darah meningkat. Karena itu, HbA1C bisa digunakan untuk melihat kualitas kontrol glukosa
darah pada penderita DM (glukosa darah tak terkontrol, terjadi peningkatan HbA 1C-nya) sejak
3 bulan lalu (umur eritrosit). HbA 1C meningkat : pemberian Therapi lebih intensif untuk
menghindari komplikasi
(Gustaviani Reno, 2006).

27
Nilai yang dianjurkan PERKENI untuk HbA1C (terkontrol) : 4%, 5,9%.(6) Jadi, HbA1C
penting untuk melihat apakah penatalaksanaan sudah adekuat atau belum. Sebaiknya,
penentuan HbA1C ini dilakukan secara rutin tiap 3 bulan sekali
(Gustaviani Reno, 2006).

2.7. DIAGNOSIS DIABETES MELITUS


Diagnosis Diabetes Melitus (DM) ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa
darah. Diagnosis tidak dapat ditegakkan atas dasar adanya glukosuria. Guna penentuan
diagnosis DM, pemeriksaan glukosa darah yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa
secara enzimatik dengan bahan darah plasma vena. Penggunaan bahan darah utuh (whole
blood) vena ataupun kapiler tetap dapat dipergunakan dengan memperhatikan angka-angka
kriteria diagnostik yang berbeda sesuai pembakuan oleh WHO (Sudoyo Aru, 2006).
Ada perbedaan antara uji diagnostik Diabetes Melitus (DM) dan pemeriksaan
penyaring. Uji diagnostik DM dilakukan pada mereka yang menunjukkan gejala atau
tanda DM, sedangkan pemeriksaan penyaring bertujuan untuk mengidentifikasi mereka
yang tidak bergejala, yang mempunyai resiko DM. Serangkaian uji diagnostik akan
dilakukan kemudian pada mereka yang hasil pemeriksaan penyaringnya positif, untuk
memastikan diagnosis definitif (Sudoyo Aru, 2006).

28
Keterangan :
GDP = Glukosa Darah Puasa
GDS = Glukosa Darah Sewaktu
GDPT = Glukosa Darah Puasa Terganggu
TGT = Toleransi Glukosa Terganggu

Pemeriksaan penyaringan
Pemeriksaan penyaring ditujukan pada mereka yang mempunyai risiko Diabetes
Melitus (DM) namun tidak menunjukkan adanya gejala DM. Pemeriksaan ini bertujuan untuk
menemukan pasien dengan DM, TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) maupun GDPT
(Glukosa Darah Puasa Terganggu), sehingga dapat ditangani lebih dini secara tepat. Pasien
dengan TGT dan GDPT juga disebut sebagai prediabetes, merupakan tahapan sementara
menuju DM. Kedua keadaan tersebut merupakan faktor risiko untuk terjadinya DM dan
penyakit kardiovaskular di kemudian hari (PERKENI, 2002).

29
Pemeriksaan penyaring dikerjakan pada kelompok yang memiliki salah satu faktor risiko DM
sebagai berikut (PERKENI, 2002) :
1. Usia 45 tahun
2. Usia lebih muda, terutama dengan IMT > 23 kg/m, yang disertai dengan faktor
risiko:
- Kebiasaan tidak aktif
- Turunan pertama dari orang tua dengan DM
- Riwayat melahirkan bayi dengan BB lahir bayi > 4 kg, atau riwayat DM
gestasional
- Hipertensi ( 140/90 mmHg)
- Kolesterol HDL 35 mg/dL dan atau trigliserida 250 mg/dL
- Menderita Policictic Ovarial Syndrome (PCOS) atau keadaan klinis lain yang
terkait dengan resistensi insulin
- Adanya riwayat TGT atau GDPT sebelumnya
- Memiliki riwayat penyakit kardiovaskular

Tabel 3.
Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM
(mg/dl)
Bukan DM Belum pasti DM
DM
Kadar glukosa darah Plasma vena < 110 110-199 > 200
sewaktu (mg/dl)
Darah < 90 90-199 > 200
kapiler
Kadar glukosa darah Plasma vena < 110 110-125 > 126
puasa (mg/dl)
Darah < 90 90-199 > 110
kapiler
Sumber : Soegondo S (2005)
catatan :

30
Untuk kelompok risiko tinggi yang tidak menunjukkan kelainan hasil, dilakukan pemeriksaan ulangan tiap
tahun. Bagi mereka yang berusia > 45 tahun tanpa faktor risiko lain, pemeriksaan penyaring dapat dilakukan
setiap 3 tahun.

Langkah-langkah Menegakkan Diagnosis Diabetes Melitus dan Gangguan Tolerangi


Glukosa
Diagnosis klinis Diabetes Melitus (DM) umumnya akan dipikirkan bila ada
keluhan khas DM berupa poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang
tidak dapat dijelaskan sebabnya. Keluhan lain yang mungkin dikemukakan pasien
adalah lemah, kesemutan, gatal, mata kabur dan disfungsi ereksi pada pria, serta
pruritus vulvae pada pasien wanita. Jika keluhan khas, pemeriksaan glukosa darah
sewaktu 200 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Hasil pemeriksaan
kadar glukosa darah puasa 126 mg/dl juga digunakan utnuk patokan diagnosis DM
(Sudoyo Aru, 2006).
Untuk kelompok tanpa keluhan khas Diabetes Melitus (DM), hasil pemeriksaan
glukosa darah yang baru satu kali saja abnormal, belum cukup kuat untuk menegakkan
diagnosis DM. Diperlukan pemastian lebih lanjut dengan mendapat sekali lagi angka
abnormal, baik kadar glukosa darah puasa 126 mg/dl, kadar glukosa darah sewaktu
200 mg/dl pada hari yang lain, atau dari hasil tes toleransi glukosa oral (TTGO)
didapatkan kadar glukosa darah pasca pembebanan 200 mg/dl (Sudoyo Aru, 2006).
Cara Pelaksanaan TTGO (PERKENI, 2002) :
3 (tiga) hari sebelum pemeriksaan makan seperti biasa (karbohidrat cukup)
Kegiatan jasmani seperti yang biasa dilakukan
Puasa paling sedikit 8 jam mulai malam hari sebelum pemeriksaan, minum
air putih diperbolehkan
Diperiksa kadar glukosa darah puasa
Diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa), atau 1,75 gram/kgBB (anak-
anak), dilarutkan dalam air 250 ml dan diminum dalam waktu 15 menit
Diperiksa kadar glukosa darah dua jam sesudah beban glukosa
Selama proses pemeriksaan subyek yang dipeiksa tetap istirahat dan tidak
merokok

31
Tabel 4.
Kriteria diagnostik diabetes melitus * dan gangguan toleransi glukosa
1. Kadar glukosa darah sewaktu (plasma vena) 200 mg/dl
Atau
2. Kadar glukosa darah puasa (plasma vena) 126 mg/dl
Atau
3. Kadar glukosa plasma 200 mg/dl pada dua jam sesudah beban
glukosa 75 gram pada TTGO **
Sumber : PERKENI, 2002
*
Kriteria diagnostik tersebut harus dikonfirmasi ulang pada hari yang lain, kecuali untuk
keadaan khas hiperglikemia dengan dekompensasi metabolik berat, seperti ketoasidosis, gejala klasik :
poliuri, polidipsi, polifagi dan berat badan menurun cepat.
**
Cara Diagnosis dengan kriteria ini tidak dipakai rutin di klinik, untuk penelitian epidemiologis
pada penduduk dianjurkan memakai kriteria diagnostik kadar glukosa darah puasa dan dua jam pasca
pembebanan. Untuk DM gestasional juga dianjurkan kriteria diagnostik yang sama.

2.8. PENATALAKSANAAN
Tujuan penatalaksanaan secara umum adalah meningkatnya kualitas hidup
Diabetes Melitus (DM) (Sudoyo Aru, 2006).

Tujuan penatalaksanaan
A. Jangka pendek : hilangnya keluhan dan tanda DM, mempertahankan rasa nyaman dan
tercapainya target pengendalian glukosa darah.

32
B. Jangka panjang : tercegah dan terhambatnya progresivitas penyulit mikroangiopati,
makroangiopati, dan neuropati. Tujuan akhir pengelolaan adalah turunnya morbiditas
dan maortalitas dini DM.

Pilar penatalaksanaan Diabetes Melitus(PERKENI, 2006)


1. Edukasi
2. Terapi gizi medis
3. Latihan jasmani
4. Intervensi farmakologis

Pengelolaan Diabetes Melitus (DM) dimulai dengan terapi gizi medis dan latihan
jasmani selama beberapa waktu (2 4 minggu). Apabila kadar glukosa darah belum
mencapai sasaran, dilakukan intervensi farmakologis dengan obat hipoglikemik oral (OHO)
dan atau suntikan insulin. Pada keadaan tertentu, OHO dapat segera diberikan secara tunggal
atau langsung kombinasi, sesuai indikasi. Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat,
misalnya ketoasidosis berat, stres berat, berat adan yang menurun dengan cepat, adanya
ketonuria, insulin dapat segera diberikan. Pengetahuan tentang pemantauan mandiri tanda dan
gejala hipoglikemia dan cara mengatasinya harus diberikan pada pasien, sedangkan
pemantauan kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri, setelah mendapat pelatihan
khusus
(PERKENI, 2006)

I. Edukasi
Edukasi yang diberikan kepada pasien meliputi pemahaman tentang :
- Perjalanan penyakit DM
- Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM
- Penyulit DM dan risikonya
- Intervensi farmakologis dan non-farmakologis serta target perawatan
- Interaksi antara asupan makanan, aktifitas fisik, dan obat hipoglikemik oral atau
insulin serta obat-obatan lain

33
- Cara pemantauan glukosa darah dan pemahaman hasil glukosa darah atau urin
mandiri (hanya jika pemantauan glukosa darah mandiri tidak tersedia)
- Mengatasi sementara keadaan gawat darurat seperti rasa sakit, atau hipoglikemia
- Pentingnya latihan jasmani yang teratur
- Masalah khusus yang dihadapi ( missal : hiperglikemia pada kehamilan)
- Pentingnya perawatan diri
- Cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan

II. Terapi gizi medis (TGM)


- Setiap diabetisi sebaiknya mendapat TGM sesuai dengan kebutuhannya guna
mencapai target terapi
- prinsip pengaturan makan pada diabetisi hampir sama dengan anjuran makan
untuk masyarakat umum, yaitu makanan yang seimbang dan sesuai dengan
kebutuhan kalori dan zat gizi masing-masing individu. Pada diabetisi perlu
ditekankan pentingnya keteraturan makan dalam hal jadwal makan, jenis dan
jumlah makanan, terutama pada mereka yang menggunakan obat penurun glukosa
darah atau insulin.

A. Komposisi makanan yang dianjurkan terdiri dari :


Karbohidrat
- Dianjurkan sebesar 45-65 % total asupan energi
- Pembatasan karbohidrat total < 130 g/hari tidak dianjurkan
- Makanan harus mengandung lebih banyak karbohidrat terutama yang berserat
tinggi
- Sukrosa todak boleh lebih dari 10% total asupan energi
- Sedikit gula dapat dikonsumsi sebagai bagian dari perencanaan makan yang
sehat dan pemanis non-nutrisi dapat digunakan sebagai pengganti jumlah besar
gula misalnya pada minuman ringan dan permen
- Makan tiga kali sehari untuk mendistribusikan asupan karbohidrat dalam sehari

34
Lemak
- Dianjurkan sekitar 20 25% kebutuhan kalori
- Lemak jenuh < 7% kebutuhan kalori
- Lemak tidak jenuh ganda < 10 %, selebihnya dari lemak tidak jenuh
tunggal
- Bahan makanan yang perlu dibatasi adalah yang banyak mengandung lemak
jenuh dan lemak trans antara lain : daging berlemak dan susu penuh (whole
milk)
- Anjuran konsumsi kolesterol < 300 mg/hari. Diusahakan lemak berasal dari
sumber asam lemak tidak jenuh (MUFA / Mono Unsaturated Fatty Acid),
membatasi PUFA (Poly Unsaturated Acid) dan asam lemak jenuh

Protein
- Dibutuhkan sebesar 15 20% total asupan energi
- Sumber protein yang baik adalah ikan, seafood, daging tanpa lemak, ayam tanpa
kulit, produk susu rendah lemak, kacang dan kacang-kacangan, tahu, tempe
- Pada pasien dengan nefropati perlu penurunan asupan protein menjadi 0,8 g/kg
BB/hari atau 10% dari kebutuhan energi dan 65% hendaknya bernilai biologik
tinggi

Garam
- Sama dengan anjuran untuk masyarakat umum yaitu tidak lebih dari 3000 mg
atau sama dengan 6 7 g (1 sendok teh) garam dapur
- Pembatasan natrium sampai 2400 mg atau sama dengan 6g/hari terutama pada
mereka yang hipertensi

Serat
- Anjuran konsumsi serat adalah 25 g/hari, diutamakan serat larut

Pemanis

35
- Batasi penggunaan pemanis bergizi
- Fruktosa tidak dianjurkan karena efek samping pada lipid plasma
- Pemanis aman digunakan sepanjang tidak melebihi batas aman

B. Kebutuhan kalori
Ada beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan diabetisi.
Diantaranya adalah dengan perhitungan berdasarkan kebutuhan kalori basal
sebesar 25-30 kalori / kg BB ideal, ditambah dan dikurangi bergantung pada
beberapa faktor, yaitu jenis kelamin, umur, aktifitas, berat badan, dll.

Perhitungan berat badan ideal ( BBI ) menurut Broca yang dimodifikasi adalah
sebagai berikut :
Berat badan ideal = 90 % x ( TB dalam cm - 100) x 1 kg
Bagi pria dengan tinggi badan di bawah 160 cm dan wanita di bawah 150 cm,
rumus modifikasi menjadi : ( TB dalam cm 100) x 1 kg
BB Normal : BB ideal 10 %
Kurus : < BBI 10 %
Gemuk : > BBI + 10 %
Penentuan status gizi dapat digunakan
BMI / Body Mass Index = IMT / Indeks Masa Tubuh dan Rumus Broca.

BB ( Kg )
IMT =
TB ( M2 )

Klasifikasi IMT :
BB Kurang < 18,5
BB Normal 18,5 22,9
BB lebih 23,0
Dengan risiko 23,0 24,9
Obes I 25,0 29,9
36
Obes II 30

Faktor-faktor yang menentukan kebutuhan kalori antara lain :


Jenis kelamin
Kebutuhan kalori pada wanita lebih kecil dari pada pria. Kebutuhan kalori wanita
sebesar 25 kal / kg BB dan untuk pria sebesar 30 kal / kg BB

Umur
Untuk pasien usia di atas 40 tahun, kebutuhan kalori dikurangi 5 % untuk dekade
antara 40 an 59 tahun, dikurangi 10 % untuk usia 60 s/d 69 tahun, dan dikurangi
20 % untuk usia diatas 70 tahun

Aktifitas fisik atau pekerjaan


Penambahan 10 % dari kebutuhan basal diberikan pada keadaan istirahat, 20 %
pada pasien dengan aktifitas ringan, 30 % dengan aktifitas sedang, dan 50 %
dengan aktifitas sangat berat

Berat badan
- Bila kegemukan dikurangi 20 30 % bergantung pada tingkat
kegemukan
-Bila kurus ditambah 20 30 % sesuai dengan kebutuhan untuk
meningkatkan BB
-Untuk tujuan penurunan BB jumlah kalori yang diberikan paling sedikit
1000 1200 kkal / hari untukwanita dan 1200 1600 kkal / hari untuk
pria

Makanan sejumlah kalori terhitung dengan komposisi tersebut di atas dibagi


dalam 3 porsi besar untuk makan pagi( 20 % ), siang ( 30 % )dan sore ( 25 % )
serta 2 3 porsi makan ringan ( 10 15 % ) diantaranya. Untuk meningkatkan
kepatuhan pasien, sejauh mungkin perubahan dilakukan secara bertahap

37
disesuaikan dengan kebiasaan. Untuk diabetisi yang mengidap penyakit lain, pola
pengaturan makan disesuaikan dengan penyakit penyertanya.

III. Latihan jasmani


Dianjurkan latihan jasmani teratur 3-4 kali tiap minggu selama + 30 menit yang
sifatnya CRIPE ( Continous Rhytmical Interval Progressive Endurace training ).
- Continous
Latihan harus berkesinambungan dan dilakukan terus-menerus tanpa henti. Contoh
: bila dipilih jogging 30 menit, maka selama 30 menit pasien melakukan jogging
tanpa istirahat.

- Rytmical
Latihan olah raga harus dipilih yang berirama, yaitu otot-otot berkontraksi dan
berelaksasi secara teratur.

- Interval
Latihan dilakukan selang-seling antara gerak cepat dan lambat. Contoh : jalan
cepat diselingi dengan jalan lambat, dsb.

- Progressive
Latihan dilakukan secara bertahap sesuai kemampuan dari intensitas ringan
sampai hingga mencapai 30-60 menit.
Sasaran Heart Rate = 75-85 % dari Maksimum Heart Rate
Maksimum Heart Rate = 220-umur

- Endurance
Latihan daya tahan untuk meningkatkan kemampuan kardiorespirasi, seperti jalan
(jalan santai/cepat, sesuai umur), jogging, berenang dan bersepeda.

38
Hal yang perlu diperhatikan dalam latihan jasmani ini adalah jangan sampai
memulai olah raga sebelum makan, harus menggunakan sepatu yang pas,
didampingi oleh orang yang tahu bagaimana cara mengatasi hipoglikemia, harus
membawa permen, membawa tanda pengenal sebagai pasien DM dalam
pengobatan, dan memeriksa kaki dengan cermat setelah berolahraga.
Sedapat mungkin mencapai zona sasaran atau zona latihan yaitu 75-85% denyut
nadi maksimal yang dapat dihitung dengan cara sbb :

DNM = 220 Umur ( dalam Tahun )

Kegiatan jasmani sehari hari dan latihan jasmani secara teratur ( 3 4 kali
seminggu selama 30 menit ) merupakan salah satu pilar dalam pengelolaan DM
tipe 2. Latihan jasmani selain untuk menjaga kebugaran juga dapat menurunkan
berat badan dan memperbaiki sensitifitas insulin, sehingga akan memperbaiki
kendali glukosa darah. Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latihan jasmani
aerobik seperti jalan kaki, bersepeda santai, jogging, dan berenang. Latihan
jasmani sebaiknya disesuaikan dengan umur dan status kesegaran jasmani.
Hindarkan kebiasaan hidup yang kurang gerak atau bermalas malasan.

IV. Terapi Farmakologis


Intervesi farmakologis ditambahkan jika sasaran glukosa darah belum tercapai
dengan TGM dan latihan jasmani (Sudoyo Aru, 2006).
1. Obat Hipoglikemik Oral ( OHO )
Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 4 golongan
(Sudoyo Aru, 2006) :
A. Pemicu sekresi insulin (insuline secretagogue): sulfonilurea dan glinid
B. Penambah sensitifitas terhadap insulin : metformin, tiazolidindion
C. Penghambat glukoneogenesis : metformin
D. Pengambat absorpsi glukosa : penghambat glukosidase

39
A. Golongan Insulin Secretagogues
Insulin secretagogues mempunyai efek hipoglikemik dengan cara stimulasi
sekresi insulin oleh sel beta pankreas.

1) SULFONILUREA
Digunakan untuk pengobatan Diabetes Melitus (DM) tipe 2 sejak tahun
1950-an. Obat ini digunakan sebagai terapi farmakologis pada awal pengobatan
diabetes dimulai, terutama bila konsentrasi glukosa tinggi dan sudah terjadi
gangguan pada sekresi insulin. Sulfonilurea sering digunakan sebagai terapi
kombinasi karena kemampuannya untuk meningkatkan atau mempertahankan
sekresi insulin.
Mekanisme kerja efek hipoglikemia sulfonilurea adalah dengan
merangsang channel K yang tergantung pada ATP dari sel beta pankreas. Bila
sulfonilurea terikat pada reseptor (SUR) pada channel tersebut maka akan terjadi
penutupan. Keadaan ini menyebabkan penurunan permeabilitas K pada membran
dan membuka channel Ca tergantung voltase, dan menyebabkan peningkatan Ca
intrasel. Ion Ca akan terikat pada Calmodilun dan menyebabkan eksositosis granul
yang mengandung insulin.
Golongan obat ini bekerja dengan merangsang sel beta pankreas untuk
melepaskan insulin yang tersimpan. Oleh karena itu hanya bermanfaat untuk
pasien yang masih mempunyai kemampuan untuk sekresi insulin. Golongan obat
ini tidak dapat dipakai pada diabetes mellitus tipe 1.
Pemakaian sulfonilurea umumnya selalu dimulai dengan dosis rendah,
untuk menghindari kemungkinan hipoglikemia. Pada keadaan tertentu dimana
kadar glukosa darah sangat tinggi, dapat diberikan sulfonilurea dengan dosis yang
lebih besar dengan perhatian khusus bahwa dalam beberapa hari sudah dapat
diperoleh efek klinis yang jelas dan dalam 1 minggu sudah terjadi penurunan
kadar glukosa darah yang cukup bermakna.
Bila konsentrasi glukosa puasa < 200mg/dl, Sulfonilurea sebaiknya
dimulai dengan pemberian dosis kecil dan titrasi secara bertahap setelah 1-2
minggu sehingga tercapai glukosa darah puasa 90-130mg/dl. Bila glukosa darah

40
puasa > 200mg/dl dapat diberikan dosis awal yang lebih besar. Obat sebaiknya
diberikan setengah jam sebelum makan karena diserap dengan lebih baik. Pada
obat yang diberikan satu kali sehari sebaiknya diberikan pada waktu makan pagi
atau pada makan makanan porsi terbesar.

2) GLINID
Kerjanya juga melalui reseptor sulfonilurea (SUR) dan mempunyai
struktur yang mirip dengan sulfonilurea tetapi tidak mempunyai efek sepertinya.
Repaglinid (derivat asam benzoat) dan nateglinid (derivat fenilalanin)
kedua-duanya diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan cepat
dikeluarkan melalui metabolisme dalam hati sehingga diberikan 2 sampai 3 kali
sehari.

B. Golongan Insulin Sensitizing


1) BIGUANID
Saat ini golongan biguanid yang banyak dipakai adalah metformin.
Metformin terdapat dalam konsentrasi yang tinggi didalam usus dan hati, tidak
dimetabolisme tetapi secara cepat dikeluarkan melalui ginjal. Oleh karena itu
metformin biasanya diberikan dua sampai tiga kali sehari kecuali dalam bentuk
extended release.
Efek samping yang dapat terjadi adalah asidosis laktat, dan untuk
menghindarinya sebaiknya tidak diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi
ginjal (kreatinin >1,3mg/dl pada perempuan dan >1,5mg/dl pada laki-laki) atau
pada gangguan fungsi hati dan gagal jantung serta harus diberikan dengan hati-
hati pada orang usia lanjut.
Mekanisme kerja metformin menurunkan glukosa darah melalui
pengaruhnya terhadap kerja insulin pada tingkat seluler, distal reseptor insulin dan
menurunkan produksi glukosa hati. Metformin meningkatkan pemakaian glukosa
oleh usus sehigga menurunkan glukosa darah dan menghambat absorpsi glukosa
di usus sesudah asupan makan. Setelah diberikan secara oral, metformin akan

41
mencapai kadar tertingi dalam darah setelah 2 jam dan diekskresi lewat urin dalam
keadaan utuh dengan waktu paruh 2,5 jam.
Metformin dapat menurunkan glukosa darah tetapi tidak akan
menyebabkan hipoglikemia sehingga tidak dianggap sebagai obat hipoglikemik,
tetapi obat antihiperglikemik. Metformin tidak meyebabkan kenaikan berat badan.
Kombinasi sulfonilurea dengan metformin saat ini merupakan kombinasi
yang rasional karena mempunyai cara kerja sinergis sehingga kombinasi ini dapat
menurunkan glukosa darah lebih banyak daripada pengobatan tuggal masing-
masing, baik pada dosis maksimal keduanya maupun pada kombinasi dosis
rendah.
Pemakaian kombinasi dengan sulfonilurea sudah dapat dianjurkan sejak
awal pengelolaan diabetes, berdasarkan hasil penelitian UKPDS (United Kingdom
Prospective Diabetes Study) dan hanya 50 persen pasien DM tipe 2 yang
kemudian dapat dikendalikan dengan pengobatan tungal metformin atau
sulfonylurea sampai dosis maksimal.
Kombinasi metformin dan insulin juga dapat dipertimbangkan pada pasien
gemuk dengan glikemia yang sukar dikendalikan. Kombinasi insulin dengan
sulfonilurea lebih baik daripada kombinasi insulin dengan metformin. Penelitian
lain ada yang mendapatkan kombinasi metformin dan insulin lebih baik dibanding
dengan insulin saja.
Karena kemampuannya mengurangi resistensi insulin, mencegah
penambahan berat badan dan memperbaiki profil lipid maka metformin sebagai
monoterapi pada awal pengelolaan diabetes pada orang gemuk dengan
dislipidemia dan resistensi insulin berat merupakan pilihan pertama. Bila dengan
monoterapi tidak berhasil maka dapat dilakukan kombinasi dengan SU atau obat
anti diabetik lain.

2) GLITAZONE
Merupakan obat yang juga mempunyai efek farmakologis untuk
meningkatkan sensitivitas insulin. Mekanisme kerja Glitazone (Thiazolindione)
merupakan agonist peroxisome proliferators-activated receptor gamma (PPAR)

42
yang sangat selektif dan poten. Reseptor PPAR gamma terdapat di jaringan target
kerja insulin seperti jaringan adiposa, otot skelet dan hati, sedang reseptor pada
organ tersebut merupakan regulator homeostasis lipid, diferensiasi adiposit dan
kerja insulin.
Glitazone diabsorbsi dengan cepat dan konsentrasi tertinggi ter jadi setelah
1-2 jam dan makanan tidak mempengaruhi farmakokinetik obat ini. Waktu paruh
berkisar antara 3-4 jam bagi rosiglitazone dan 3-7 jam bagi pioglitazone.
Secara klinik rosiglitazone dengan dosis 4 dan 8 mg/hari (dosis tunggal
atau dosis terbagi 2 kali sehari) memperbaiki konsentrasi glukosa puasa sampai 55
mg/dl dan A1C sampai 1,5% dibandingkan dengan placebo. Sedang pioglitazone
juga mempunyai kemampuan menurunkan glukosa darah bila digunakan sebagai
monoterapi atau sebagai terapi kombinasi dengan dosis sampai 45 mg/dl dosis
tunggal. Tiazolidindion dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung
kelas I IV karena dapat memperberat udem / retensi cairan dan juga pada
gangguan faal hati. Pada pasien yang menggunakan tiazolidindion perlu dilakukan
pemantauan faal hati secara berkala. Saat ini tiazolidindion tidakdigunakan
sebagai obat tunggal.

C. Penghambat Glukoneogenesis
1) METFORMIN
Obat ini mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati
(glukoneogenesis), disamping juga memperbaiki ambilan perifer. Terutama
dipakai pada diabetisi gemuk. Metformin dikontraindikasikan pada pasien dengan
gangguan fungsi ginjal (kreatinin serum > 1,5) dan hati, serta pasien pasien
dengan kecenderungan hipoksemia (misalnya penyakit serebrovaskular, sepsis,
syok, gagal jantung). Metformin dapat memberikan efek samping mual. Untuk
mengurangi efek samping tersebut dapat diberikan pada saat atau sesudah makan.

D. Penghambat Alfa Glukosidase ( acarbose )

43
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa
glukosidase di dalam saluran cerna sehingga dengan demikian dapat menurunkan
penyerapan glukosa dan menurunkan hiperglikemia postprandial. Obat ini bekerja
di lumen usus dan tidak menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh
pada kadar insulin. Efek samping yang paling sering ditemukan ialah kembung
dan flatulen.
Acarbose hampir tidak diabsorbsi dan bekerja local pada saluran
pencernaan. Acarbose mengalami metabolisme di dalam saluran pencernaan,
metabolisme terutama oleh flora mikrobiologis, hidrolisis intestinal dan aktifitas
enzim pencernaan. Waktu paruh eliminasi plasma kira-kira 2 jam pada orang sehat
dan sebagian besar diekskresi melalui feses.
Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam Memilih Obat Hipoglikemi Oral:
a. Dosis selalu harus dimulai dengan dosis rendah yang kemudian dinaikkan
secara bertahap.
b. Harus diketahui betul bagaimana cara kerja, lama kerja dan efek samping
obat-obat tersebut (misalnya klorpropamid jangan diberikan 3 kali 1 tablet,
karena lama kerjanya 24 jam).
c. Bila memberikannya bersama obat lain, pikirkan kemungkinan adanya
interaksi obat.
d. Pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral, usahakanlah
menggunakan obat oral golongan lain, bila gagal baru beralih kepada
insulin.
e. Usahakan agar harga obat terjangkau oleh pasien.

Tabel 5
Mekanisme kerja, efek samping utama dan pengaruh OHO terhadap penurunan A1C
( Hb-glikosilat )
Golongan Cara kerja utama Efeksamping utama Penurunan A1C
Meningkatkan BB naik,
Sulfonilurea sekresi insulin hipoglikemia 1,5 2 %
Meningkatkan BB naik,
Glinid sekresi insulin hipoglikemia 1,5 2 %
Menekan produksi Diare, dyspepsia,
44
glukosa hati & asidosis laktat
Metformin menambah 1,5 2 %
sensitifitas terhadap
insulin
Penghambat Menghambat Flatulens, tinja
glukosidase absorpsi glukosa lembek 0,5 1,0 %
Menambah Edema
Tiazolidindion sensitifitas terhadap 1,3%
insulin
Menekan produksi Hipoglikemia, BB
Insulin glukosa hati, naik Potensial sampai
stimulasi normal
pemanfaatan glukosa
Sumber : Perkumpulan Endokrinologi Indonesia, 2006

Cara pemberian OHO terdiri dari (PERKENI, 2006) :


OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan
secara bertahap sesuai respon kadar glukosa darah, dapat diberikan sampai dosis
hampir maksimal
Sulfonilurea generasi I & II : 15 30 menit sebelum
makan
Glimepiride : sebelum / sesaat sebelum makan
Repaglinid, Nateglinid : sebelum / sesaat sebelum
makan
Metformin : sebelum / pada saat / sesudah makan
karbohidrat
Acarbose : bersama suapan pertama makan
Tiazolidindion : tidak bergantung pada jadwal makan
A.
Golongan Generik Mg/tab Dosis Lama Frek/hari Waktu
45
harian kerja
Klorpropamid 100-250 100-500 24-36 1
Glibenklamid 2,5 - 5 2,5 - 15 12-24 12
Sulfonilurea Glipizid 5 - 10 5 2- 10-16 12 Sebelum
Glikuidon 30 30 - 120 6-8 23 makan
Glimepirid 1,2,3,4 0,5 - 6 24 1
Glinid Repaglinid 0,5,1,2 1,5 - 6 - 3
Nateglinid 120 360 - 3
Tiazolidindion Rosiglitazon 4 4-8 24 1 Tdk
bergantung
Pioglitazon 15,30 15 - 45 24 1 jadwal
makan
Penghambat Acarbose 50-100 100-300 3 Bersama
glukosidase suapan
pertama
Biguanid Metformin 500-850 250- 6-8 1-3 Bersama/ses
3000 udah makan
Sumber : Sudoyo Aru, 2006

2. INSULIN (Sudoyo Aru, 2006)


Insulin diperlukan pada keadaan :
- Penurunan berat badan yang cepat
- Hiperglikemia berat yang disertai ketosis
- Ketoasidosis diabetik
- Hiperglikemia hiperosmolar nonketotik
- Hiperglikemia dengan asidosis laktat
- Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal
- Stres berat ( infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke )
- Diabetes melitus gestasional yang tidak trkendali dengan TGM
- Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
- Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO

46
Jenis dan lama kerja insulin
Berdasar lama kerja, insulin terbagi menjadi empat jenis, yaitu :
- Insulin kerja cepat ( rapid acting insulin )
- Insulin kerja pendek ( short acting insulin )
- Insulin kerja menengah ( intermediate acting insulin )
- Insulin kerja panjang ( long acting insulin )
- Insuln campuran tetap ( premixed insulin )

Efek samping terapi insulin


- Efek samping utama adalah terjadinya hipoglikemia
- Efek samping yang lain berupa reaksi imun terhadap insulin yang dapat
menimbulkan alergi insulin atau resistensi insulin

Table 7
Insulin di Indonesia
Nama Buatan Efek puncak Lama kerja
Cepat
Actrapid Novo Nordisk (U-40&U-100) 2-4 jam 6-8 jam
Humulin-R Eli Lilly (U-100)
Menengah
Insulatard Novo Nordisk (U-40&U-100)
4-12 jam 18-24 jam
Monotard Human Novo Nordisk (U-40&U-100)
Humulin-N Eli Lilly (U-100)
Campuran
Mixtard 30 Novo Nordisk (U-40&U-100) 1-8 14-15
Humulin-30/70 Eli Lilly (U-100)
Panjang
Lantus Aventis Tidak ada 24 am
Bentuk Penfill untuk Novopen 3 adalah :
Actrapid Human 100
Insulatard Human 100
Maxtard 30 Human 100
47
Humapen Ergo adalah :
Bentuk Penfill untuk
Humulin-R 100
Humulin-N 100
Humulin-30/70
Optipen adalah :
Bentuk Penfill untuk
Lantus
Sumber : PERKENI, 2006

Terapi kombinasi
Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk
kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respon kadar glukosa darah.
Bersamaan dengan pengaturan diet dan kegiatan jasmani, bila diperlukan dapat
dilakukan pemberian OHO tunggal atau kombinasi. Terapi OHO dengan
kombinasi harus dipilih dua macam obat dari kelompok yang mempunyai
mekanisme kerja berbeda. Bila sasaran kadar glukosa darah belum tercapai, dapat
pula diberikan kombinasi tiga OHO dari kelompok yang berbeda atau kombinasi
OHO dengan insulin. Pada pasien yang disertai alasan klinik dimana insulin tidak
memungkinkan untuk dipakai, dipilih terapi kombinasi dengan tiga OHO.
Untuk kombinasi OHO dengan insulin, yang banyak dipergunakan adalah
kombinasi OHO dan insulin basal (insulin kerja sedang / panjang) yang diberikan
pada malam hari menjelang tidur.
Dengan pendekatan terapi tersebut pada umumnya dapat diperoleh kendali
glukosa darah yang baik dengan dosis insulin yang cukup kecil. Dosis awal
insulin kerja menengah / panjang adalah 10 unit yang diberikan sekitar jam 22.00,
kemudian dilakukan evaluasi dosis tersebut dengan menilai kadar glukosa darah
puasa keesokan harinya.
Bila dengan cara seperti di atas kadar glukosa darah sepanjang hari masih tidak
terkendali, maka obat hpoglikemik oral dihentikan dan diberikan insulin saja
(PERKENI, 2006)

2.9. KOMPLIKASI
Dalam perjalanan penyakit DM, dapat terjadi penyulit akut dan menahun
48
(Sudoyo Aru, 2006).
I. Penyulit akut
Penyulit akut DM sampai saat ini masih merupakan kegawatan yang harus
ditangani dengan tepat dan benar karena hanya dengan cara itulah angka
kematiannya dapat ditekan serendah mungkin.
Ketoasidosis diabetik
Hiperosmolar nonketotik
Hipoglikemia

II. Penyulit menahun


1. Makroangiopati, yang melibatkan :
Pembuluh darah jantung
Pembuluh darah tepi
Pembuluh darah otak

2. Mikroangiopati:
Retinopati diabetik
Nefropati diabetik
3. Neuropati

2.10. PENGENDALIAN DM
Untuk dapat mencegah terjadinya komplikasi kronik, diperlukan pengendalian DM
yang baik yag merupakan sasaran terapi. DM terkndali baik, apabila kadar glukosa darah
mencapai kadar yang diharapkan serta kadar lipid dan A1C juga mencapai kadar yang
diharapkan. Demikian pula status gizi dan tekanan darah (Sudoyo Aru, 2006).
Tabel 8
Kriteria pengendalian DM
Baik Sedang Buruk
GD puasa 80 - 109 110 - 125 126
GD 2 jam pp 80 - 144 145 - 179 180
A1C < 6,5 6,5 8 >8
Kolesterol total < 200 200 - 239 240
LDL < 100 100 - 129 130

49
HDL >45
Trigliserida < 150 150 - 199 200
IMT 18,5 22,9 23 - 25 >25
Tekanan darah < 130/80 130 140 / 80 - 90 >140/90
Sumber : Sudoyo Aru, 2006

2.11. PROGNOSIS
Sekitar 60% pasien DM yang mendapat insulin dapat bertahan hidup seperti orang
normal, sisanya dapat mengalami kebutaan, gagal ginjal kronis, dan kemungkinan untuk
meninggal lebih cepat( Mansjoer, 2001).

50