BAB I

PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Nyeri dapat digambarkan sebagai suatu pengalaman sensorik dan

emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan

jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi, atau dijelaskan berdasarkan

kerusakan tersebut. Definisi ini menghindari pengkorelasian nyeri dengan

suatu rangsangan (stimulus). Definisi ini juga menekankan bahwa nyeri

bersifat subjektif dan merupakan suatu sensasi sekaligus emosi.1,2,3

International Association for the Study of Pain (IASP)

mendefinisikan nyeri neuropatik adalah nyeri yang dihasilkan dari

penyakit atau kerusakan dari sistem saraf perifer atau sentral, dan berasal

dari kelainan fungsi sistem nervus. Awalnya, nyeri neuropatik digunakan

hanya untuk menggambarkan nyeri yang berhubungan dengan neuropatik

perifer, dan nyeri sentral pada lesi di sistem saraf pusat yang berhubungan

dengan nyeri. Nyeri neurogenik menyangkut semua penyebab, baik perifer

maupun sentral.1,2,3

Di Amerika Serikat, frekuensi nyeri post herpetikum yang terjadi 1

bulan setelah onset dilaporkan sebanyak 9-14,3 % dan 3 bulan setelah

onset sebanyak 5 %, sedangkan dalam waktu 1 tahun, 3 % akan

mengalami nyeri yang lebih berat.6

1
 Insiden bervariasi berdasarkan umur dan status imunologis, dari

range 0,4 hingga 1,6 kasus per 1.000 populasi normal pada usia dibawah

20 tahun, dan 4,5 hingga 11 kasus per 1.000 populasi normal pada usia 80

tahun atau lebih.7 Sebuah penelitian di Islandia menunjukkan bahwa

variasi resiko nyeri post herpetikum ini dihubungkan dengan kelompok

umur tertentu. Dari sampel penelitian didapatkan bahwa tidak ada sampel

yang berusia dibawah 50 tahun dilaporkan menderita nyeri hebat, dan

pasien yang berumur lebih dari 60 tahun dilaporkan mengalami nyeri yang

lebih hebat : 6% 1 bulan setelah onset dan sebanyak 4% 3 bulan setelah

onset.6

Resiko serangan kedua sama tingginya dengan resiko yang terjadi

pada serangan yang pertama. Angka kejadiannya beberapa kali lebih tinggi

pada orang dewasa penderita infeksi HIV atau pada pasien penderita

keganasan dan 50 hingga 100 kali lebih tinggi pada anak-anak dengan

Leukemia dibandingkan dengan orang-orang sehat dengan usia yang sama.

Resiko nyeri post herpetik meningkat sesuai pertambahan umur. Insidens

nyeri post herpetik meningkat pada pasien-pasien dengan Ophtalmic

Zoster dan kemungkinan lebih tinggi pada wanita dibandingkan pada pria.7

2
 BAB II

LAPORAN KASUS

2.1. IDENTITAS PASIEN

Nama : IDAS

Tanggal Lahir : 31-12-1940

Umur : 74 Tahun

Jenis Kelamin :Perempuan

Bangsa :Indonesia

Suku :Bali

Agama :Hindu

Pekerjaan : Petani

Status : Kawin

MRS : 08 November 2016

Ruangan : MAWAR

No RM : 250608

Tanggal Periksa : 13 Januari 2016

2.2. ANAMNESIA

Keluhan utama:

Nyeri pada dada sampai punggung belakang bagian kanan.

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien dengan inisal IDAS umur 74 tahun jenis kelamin

perempuan alamat Br Kebon Susut datang diantar oleh keluarga dengan

3
keadaan sadar mengeluh nyeri di dada kanan bagian belakang terasa panas

dan timbul gelembung-gelembung berisi cairan yang dirasakan 4 hari

sebelum MRS yang lalu gelembung-gelembung kemerahan ini berisi

cairan yang didapatkan di dada bagian belakang di sebelah kanan yang

menjalar, sensasi seperti rasa terbakar, sebelumnya pasien merasa pusing

mual, lemah tubuh dan terasa demam, penyakit ini pertama kali dirasakan

oleh pasien, sebelumnya pasien belum pernah mengalami seperti ini, dan

pasien juga mengeluh nyeri otot yang dirasakan bersamaan dengan

timbulnya gelembung-gelembung berisi cairan, pasien menyangkal pernah

menderita cacar air, keluarga pasien juga mengatakan sempat membawa

pasien ke mantri di kampung diberikan obat tetapi tidak kunjung membaik.

Pasien sudah dirawat 1 bulan 4 hari dengan diagnosis Herpez Zoster tetapi

masih terdapat sedikit gelembung dan terdapat bekas pecahan

gelembungnya, pasien masih merasa nyeri seperti terbakar pada dada

kanan bagian belakang pasien merasa gatal pada daerah hepreznya

tersebut, dari demam disangkal oleh keluarga pasien tetapi masih

mengeluh masih nyeri badanya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah seperti ini, hanya darah tinggi tersebut yang

sudah diketahui sudah sudah lama dan darah tinggi tersebut jarang

dikontrol ke dokter.

Keluhan lain pasien merasa demam, mual muntah yang dirasakan 3

hari sebelum masuk IGD, pasien merasa nyeri kepala seperti rasa tertekan

4
 beban berat pada seluruh kepala dan membaik bila dibawa istirahat,

sebelumnya pasien mengalami penurunan kesadaran 3 hari ketika

dirawat. Ketika sadar pasien tidak pasien tidak langsung pulih seperti

biasanya, pasien seperti bingung ketika diajak berkomunikasih membuka

mata ketika diberikan rangsangan nyeri, didapatkan gerakan yang tidak

disadari pada lengan kanan sejak 2 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Pernah sempat ada anak ke 3 pasien yang mengalami penyakit yang serupa

sebeperti ibunya sekitar 3 tahun yang lalu.

Riwayat alergi makanan atau obat pada keluarga disangkal.

Riwayat sosial

Merokok (-), alkohol (-). Pekerjaan sebagai petani

2.3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Keadaan Sakit : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4 V5 M6

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi :84x / menit

Respirasi : 20 x / menit

Suhu : 36, 3

5
2.4. PEMERIKSAAN UMUM

- Mata : anemis -/-, icterus -/-, reflek pupil +/+, ukuran 3/3 mm

isokor

- Mulut : sianosis (-)

- Leher : JVP (R-2cmH2O), Pembesaran KGB (-)

- Thorax :

Cor inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung kanan : ICS 5 PSL dekstra

Batas jantung kiri : ICS 5 MCL sinistra

Batas jantung atas : ICS 2 MCL sinistra

Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-)

Pulmo Inspeksi : Dada simetris, tidak ada ketertinggalan

nafas

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, vokal premitus sama

kanan dan kiri

Perkusi : Sonor disemua lapang paru

Auskultasi : vesicular,roncki (-), weezing (-)

+ + - - - -

+ + - - - -

+ + - - - -

6
 AbdomenInspeksi : bentuk perut datar, distensi (-), massa (-)

Auskultasi : Bising usus (10x / menit)

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Hepar : Tidak teraba

Lien :Tidak teraba

Ginjal : Ballottement (-), Nyeri ketok ginjal (-)

Perkusi : Timpani

- Ekstremitas :

Ekstremitas atas : dalam batas normal

Ekstremitas bawah : dalam batas normal

2.5. STATUS DERMATOLOGIKUS

Distribusi : Regioner

At regio : Dada kanan belakang Thoraka T4-T6 menjalar ke

medial Thorak

Sifat lesi : Multipel, herpetiformis, lentikuler-numular

Efloresensi :Tampak vesikel-vesikel berkelompok yang

tersusun secara herpetiformis dan tampak adanya krusta di atasnya

dan terdapat alodinia.

2.6. STATUS NEUROLOGIS

Rangsang Meningen

Kaku kuduk : (-)

Kernig Sign : (-)

Brudzinski I : (-)

7
 Brudzinski II : (-)

Nervus Kranialis

Nervus I Kanan Kiri

- Subyektif : Normal Normal

- Obyektif : Normal Normal

Nervus II Kanan Kiri

- Visus : 6/60 6/60

- Hemianopsi : Tidak Ada Tidak Ada

- Warna : Normal Normal

- Funduskopi : Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi

Nervus III, IV, VI kanan kiri

- Kedudukan bola mata : ditengah ditengah

- Pergerakan bola mata : Normal Normal

- Nistagmus : tidak ada tidak ada

- Ptosis : tidak ada tidak ada

- Pupil

Bentuk : bulat bulat

Ukuran : 3 mm 3 mm

- Refleks pupil

R. cahaya langsung : (+) (+)

R. cahaya tidak langsung : (+) (+)

R. Akomodatif : (+) (+)

8
Nervus V Kanan Kiri

- Motorik : Normal Normal

- Sensibilitas : Normal Normal

- Refleks Kornea

Langsung : (+) (+)

Konsensuil : (+) (+)

- Refleks Kornea Mandibular : (-) (-)

- Refleks bersin : (-)

- Refleks nasal becterew : (-)

- Refleks maseter : (-)

Nervus VII Kanan Kiri

- Otot wajah dalam istirahat

Lipatan dahi : Simetris

Celah mata : Normal Normal

sulkus nasolabialis : Normal Normal

sudut bibir : Normal

- Otot wajah saat kontaksi

Mengerutkan dahi : Simetris

Menutup mata : Normal Normal

Senyum : Normal

Meringis : Normal

- Bersiul/mencucu : Normal

9
 Nervus VIII Kanan Kiri

- Tes garputala

Rine : Tidak di evaluasi

Weber : Tidak di evaluasi

Swabah : Tidak di evaluasi

- Tinnitus : Tidak ada Tidak ada

- Keseimbangan : Normal Normal

Nervus IX, X, XI, XII Kanan Kiri

- Langit-langit lunak : Simetris

- Menelan : Normal

- Disfoni : Tidak Ada Tidak Ada

- Lidah

Tremor : Tidak Ada Tidak Ada

Fasikulasi : Tidak Ada Tidak Ada

Atrofi : Tidak Ada Tidak Ada

- Ujung lidah saat istirahat : Normal

- Ujung lidah saat dijulurkan : Normal

- Refleks muntah : (+) (+)

- Gerakan kepala : normal

2.7. ANGGOTA GERAK ATAS Kanan Kiri

Simetris : Simetris

Tenaga

M. deltoid :5 5

10
 M. bisep :5 5

M. trispe :5 5

Fleksi pergelangan tangan :5 5

Ekstensi pergelangan tangan :5 5

Membuka jari :5 5

Menutup jari :5 5

Tonus : Normal Normal

Trofik : Normal Normal

Refleks Fisiologis

Biseps : (++) (++)

Triseps : (++) (++)

brachioradialis : (++) (++)

Sensibilitas

Raba : Normal Normal

Nyeri : Normal Normal

2.8. ANGGOTA GERAK BAWAH Kanan Kiri

Simetris : Simetris

Tenaga

M ilia psoas :5 5

M. gluteus maxsimus :5 5

M. hamstring :5 5

M. tibialis :5 5

M. gastroknemius :5 5

11
Tonus : Normal Normal

Trofik : Normal Normal

Refleks Fisiologis

Lutut : (++) (++)

Achilles : (++) (++)

Plantar : (++) (++)

Refleks patologis

Babinski : (-) (-)

Gordon : (-) (-)

Oppenheim : (-) (-)

Chaddock : (-) (-)

Schafer : (-) (-)

Mendel Bechterew : (-) (-)

Rossolimo : (-) (-)

Klonus

Paha : (-) (-)

Kaki : (-) (-)

Sensibilitas

Raba :Normal Normal

Nyeri : Normal Normal

12
2.9. FUNGSI LUHUR : Sesuai Tingkat Pendidikan

2.10. DIAGNOSIS KLINIS :- KU tampak sakit sedang dengan

- GCS E4V5M6

- Neuralgia Hipestesia thorakal dextra

sesuai dermatom T4-T6),

- Alodinia

- Hiperalgesia.

2.11. DIAGNOSIS TOPIS : Ganglia akar dorsal thorakal dekstra (T4-

T6)

2.12. DIAGNOSIS BANDING : - Sindrom Nyeri Miofasial

- Nyeri dada kardial

- Penyakit Refluks Gastro Esofageal.

2.13. DIAGNOSIS KERJA : - Herpez Zoster Thorakal Dextra

- Neuralgia pasca Herpetika

2.14. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

BUN, Creatinin Tanggal 27 Desember 2016

TES Nilai Satuan Referensi Keterangan

rentang nilai

Glukosa 125 mg/dl 75-115 High

Puasa

13
 BUN, Creatini Tanggal 29 Desember 2016

TES Nilai Satuan Referensi Keterangan

rentang nilai

Glukosa 2 163 mg/dl 75-150 High

Jam PP

Glukosa 134 mg/dl 75-115 High

Sewaktu

Urea 47 mg/dl 10-50 -

Creatinin 0,92 mg/dl 0,6-1,1 -

Hasil Pemeriksaan Urin Tanggal 01 Januari 2017

NO PEMERIKSAAN HASIL

URINE

1 Warna Kuning Jernih

2 BD 1,010

3 pH 6,5

4 Leucosit Post (+)

5 Nitrit Neg

6 Protein Neg

7 Reduksi Negatif

8 Keton Negatif

9 Urobilinogen Negatif

14
10 Bilirubin Negatif

11 Blood Positif (+2)

12 Sedimen

-Eritrosit 10-15/lpb

-Leucosit 2-3/lpb

-Epitel cell 1-2/lpb

-kristal Negatif

-Silinder Negatif

-Ragi Negatif

-Bacteri Post (+2)

Hasil Pemeriksaan Urin Tanggal 11 Januari 2017

NO PEMERIKSAAN HASIL

URINE

1 Warna K.jernih

2 BD 1,015

3 pH 5

4 Leucosit Neg

5 Nitrit Neg

6 Protein Neg

7 Reduksi Negatif

8 Keton Negatif

15
9 Urobilinogen Negatif

10 Bilirubin Negatif

11 Blood Positif (+1)

12 Sedimen

-Eritrosit 5-10/lpb

-Leucosit 2-3/lpb

-Epitel cell 5-10/lpb

-kristal Negatif

-Silinder Negatif

-Ragi Negatif

-Bacteri Post (+1)

Foto Thorax Ap

16
Hasil Pemeriksaan Foto Thorax Ap

1. Perselubungan plate like dengan gambaran fissura minor pada paru

kanan terangkat curiga segmental atelektasis

2. Tidak tampak bercak, cavitas, kalsifikasi pada apex kedua paru

3. Cor kesan membesar dengan apex tertanam pinggang jantung

menonjol Aorta tidak dilatasi

4. Kedua sinus kesan lancip dan diafragma kesan elevasi

5. Tulang-tulang rongga dada tampak intak.

Kesan:

1. Gambaran curiga segmental atelektasis lobus superior paru kanan

2. Cardiomegali CTR 0,60.

3. Elevasi diafgragma kanan.

17
 BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1. DEFINISI

Nyeri post herpetikum (Neuralgia Post Herpetik = NPH / Post

Herpetic Neuralgia = PHN) merupakan nyeri persisten yang muncul

setelah ruam Herpes Zoster telah sembuh (biasanya dalam 1 bulan). Nyeri

ini terjadi disepanjang serabut saraf yang mengikuti pola ruam segmental

dari Herpes Zoster.3

Neuralgia ini dikarakteristikan sebagai nyeri seperti terbakar, teriris

atau nyeri disetetik yang bertahan selama berbulan-bulan bahkan dapat

sampai tahunan. Burgoon, 1957, mendefinisikan neuralgia paska herpetika

sebagai nyeri yang menetap setelah fase akut infeksi. Rogers, 1981,

mendefinisikan sebagai nyeri yang menetap satu bulan setelah onset ruam

herpes zoster. Tahun 1989, Rowbotham mendefinisikan sebagai nyeri yang

menetap atau berulang setidaknya selama tiga bulan setelah penyembuhan

ruam herpes zoster. Dworkin, 1994, mendefinisikan neuralgia paska

herpetika sebagai nyeri neuropatik yang menetap setelah onset ruam (atau

3 bulan setelah penyembuhan herpes zoster). Tahun 1999, Browsher

mendefinisikan sebagai nyeri neuropatik yang menetap atau timbul pada

daerah herpes zoster lebih atau sama dengan tiga bulan setelah onset ruam

kulit. Dari berbagai definisi yang paling tersering digunakan adalah

definisi menurut Dworkin. Sesuai dengan definisi sebelumnya maka The

International Association for Study of Pain (IASP) menggolongkan

18
 neuralgia post herpetika sebagai nyeri kronik yaitu nyeri yang timbul

setelah penyembuhan usai atau nyeri yang berlangsung lebih dari tiga

bulan tanpa adanya malignitas.4

Nyeri post herpetikum umumnya didefinisikan sebagai nyeri yang

timbul lebih dari 3 bulan setelah onset (gejala awal) erupsi zoster terjadi.

Nyeri umumnya diekspresikan sebagai sensasi terbakar (burning) atau

tertusuk-tusuk (shooting) atau gatal (itching). Nyeri ini juga dihubungkan

dengan gejala yang lebih berat lagi seperti disestesia, parestesia,

hiperstesia, allodinia dan hiperalgesia. Pada pasien dengan n`yeri post

herpetikum, biasanya terjadi perubahan fungsi sensorik pada area yang

terkena. Pada satu penelitian, hampir seluruh penderita memiliki area

erupsi yang sangat sensitif terhadap nyeri, dengan sensasi abnormal

terhadap sentuhan ringan, nyeri atau temperature pada area kulit yang

terkena. Nyeri umumnya dipresipitasi oleh gerakan (allodinia mekanik)

atau perubahan suhu (allodinia termal). Sementara pada penelitian lainnya

dinyatakan bahwa derajat defisit sensorik berhubungan dengan beratnya

nyeri. Selain itu, pasien dengan nyeri post herpetikum lebih cenderung

mengalami perubahan sensorik dibanding penderita dengan zoster yang

sembuh tanpa neuralgia.5

3.2. ETIOLOGI

Neuralgia post herpetik disebabkan oleh infeksi virus herpes zoster.

Virus varisella zoster merupakan salah satu dari delapan virus herpes yang

menginfeksi manusia. Virus ini termasuk dalam famili herpesviridae.

19
 Struktur virus terdiri dari sebuah icosahedral nucleocapsid yang dikelilingi

oleh selubung lipid. Ditengahnya terdapat DNA untai ganda. Virus

varisella zoster memiliki diameter sekitar 150-200 nm. Infeksi primernya

secara klinis dikenal dengan Varicella (chicken pox), umumnya terjadi

pada anak-anak. Tipe Virus yang bersifat patogen pada manusia adalah

herpes virus-3 (HHV-3), biasa juga disebut dengan varisella zoster virus

(VZV).7 Virus ini berdiam di ganglion posterior susunan saraf tepi dan

ganglion kranialis terutama nervus kranialis V (trigeminus) pada ganglion

gasseri cabang oftalmik dan vervus kranialis VII (facialis) pada ganglion

genikulatum.7

Tipe-tipe Virus Herpes pada Manusia

3.3. PATOFISIOLOGI

Infeksi primer virus varisella zoster dikenal sebagai varicella atau

cacar air. Pajanan pertama biasanya terjadi pada usia kanak-kanak. Virus

ini masuk ke tubuh melalui sistem respiratorik. Pada nasofaring, virus

20
varisella zoster bereplikasi dan menyebar melalui aliran darah sehingga

terjadi viremia dengan manifestasi lesi kulit yang tersebar di seluruh

tubuh. Periode inkubasi sekitar 14-16 hari setelah paparan awal. Setelah

infeksi primer dilalui, virus ini bersarang di ganglia akar dorsal, hidup

secara dorman selama bertahun-tahun.2,3,8

Patogenesis terjadinya herpes zoster disebabkan oleh reaktivasi

dari virus varisella zoster yang hidup secara dorman di ganglion. Imunitas

seluler berperan dalam pencegahan pemunculan klinis berulang virus

varicella zoster dengan mekanisme tidak diketahui. Hilangnya imunitas

seluler terhadap virus dengan bertambahnya usia atau status

imunokompromis dihubungkan dengan reaktivasi klinis. Saat terjadi

reaktivasi, virus berjalan di sepanjang akson menuju ke kulit. Pada kulit

terjadi proses peradangan dan telah mengalami denervasi secara parsial. Di

sel-sel epidermal, virus ini bereplikasi menyebabkan pembengkakan,

vakuolisasi dan lisis sel sehingga hasil dari proses ini terbentuk vesikel

yang dikenal dengan nama Lipschutz inclusion body. 5,13,10

21
 Patologi Herpes Zoster

Neuralgia Post Herpetik

memiliki patofisiologi yang berbeda dengan nyeri herpes zoster akut

nyeri post herpetikum komplikasi dari herpes zoster, adalah sindrom

nyeri neuropatik yang dihasilkan dari kombinasi inflamasi dan kerusakan

akibat virus pada serat aferen primer saraf sensorik. Setelah resolusi

infeksi primer varicella, virus tetap aktif di ganglia sensorik. Virus ini

diaktifkan kembali atau mengalami reaktivasi, bermanifestasi sebagai

herpes zoster akut, dan berhubungan dengan kerusakan pada ganglion,

saraf aferen primer, dan kulit. Studi histopatologi telah menunjukkan

fibrosis dan hilangnya neuron (dalam ganglion dorsal), jaringan parut,

serta kehilangan akson dan mielin (pada saraf perifer yang terlibat), atrofi

(dari tanduk dorsal sumsum tulang belakang), dan peradangan (sekitar

saraf tulang belakang) dengan infiltrasi dan akumulasi limfosit. Selain

22
itu, ada pengurangan saraf inhibitor berdiameter besar dan peningkatan

neuron eksitasi kecil, pada saraf perifer.9,10

Mekanisme terjadinya neuralgia pasca herpetika dapat berlainan

pada setiap individu sehingga manifestasi nyeri yang berhubungan

dengan neuralgia pascaherpetika juga berlainan. Replikasi virus di dalam

ganglion dorsalis menyebabkan respon inflamasi berupa pembengkakan,

perdarahan, nekrosis dan kematian sel neuron. Proses perjalanan virus ini

menyebabkan kerusakan pada saraf. Inflamasi pada saraf perifer dapat

berlangsung beberapa minggu sampai beberapa bulan dan dapat

menimbulkan demielinisasi, degenerasi wallerian dan proses sklerosis.7,8

Kemudian virus akan menyebar secara sentrifugal sepanjang saraf

menuju ke kulit, menyebabkan inflamasi dan kerusakan saraf perifer.

Kadang-kadang virus menyebar secara sentripetal ke arah medula

spinalis (mengenai area sensorik dan motorik) serta batang otak. Hal ini

menyebabkan sensitisasi ataupun deaferenisasi elemen saraf perifer dan

sentral.11

Desensitasi dan Deaferenisasi

23
 Sensitisasi saraf perifer terutama terjadi pada nosiseptor serabut saraf

C yang halus dan tidak bermyelin. Sensitisasi ini menyebabkan ambang

sensoris terhadap suhu menurun, menimbulkan heat hyperalgesia, yakni

nyeri seperti terbakar. Selain itu juga terjadi letupan ektopik dari

nosiseptor C yang rusak sehingga timbul alodinia, yakni rasa nyeri akibat

stimulus yang pada keadaan normal tidak menimbulkan rasa nyeri.

Sebagai respon atas menghilangnya sebagian besar input serabut saraf C

karena kerusakan tersebut, terbentuk tunas-tunas serabut saraf A yang

menerima rangsang non-noksius mekanoseptor di lapisan superfisial

kornu dorsalis medula spinalis. Pertunasan ini menyebabkan hubungan

antara serabut saraf A yang tidak menghantarkan nyeri dengan serabut

saraf C, sehingga stimulus yang tidak menyebabkan nyeri (raba halus)

dipersepsikan sebagai nyeri.11

Selain sensitisasi perifer dapat juga terjadi sensitisasi sentral yang

menyebabkan terjadinya nyeri spontan maupun nyeri yang diprovokasi,

berupa alodinia dan hiperalgesia. Sensitisasi sentral disebabkan oleh

aktivitas ektopik dari serabut saraf aferen. Neurotransmiter eksitatorik

utama di medula spinalis adalah glutamat yang berikatan dengan reseptor

N-Metil-D-Aspartat (NMDA). Glutamat diproduksi oleh serabut saraf

aferen primer di kornu dorsalis. Pada keadaan istirahat glutamat akan

mengaktivasi reseptor ionotropik -amino-3-hidroksi-5-metil-4-isoksazol

propionat (AMPA), reseptor kainat, dan reseptor metabotropik glutamat

(mGluRs), sedangkan reseptor NMDA diblok oleh ion magnesium

24
sehingga mencegah masuknya ion natrium dan kalsium yang akan terjadi

saat glutamat berikatan dengan reseptor NMDA tersebut. Aktivasi

pascasinap yang berulang akan menyebabkan sumasi potensial sinaptik

dan depolarisasi membran yang progresif. Hal ini menyebabkan reseptor

NMDA terbebas dari blok ion magnesium yang selanjutnya

menyebabkan influks kation-kation ke dalam sel dan depolarisasi

membran makin progresif.5,9 Neuralgia pascaherpetika juga dapat terjadi

akibat proses deaferenisasi, yakni hilangnya serabut saraf aferen sensoris

baik yang berdiameter besar maupun kecil. Lesi pada serabut saraf

perifer maupun sentral dapat memacu terjadinya remodeling dan

hipereksitabilitas membran sel. Lesi yang masih terhubung dengan badan

sel akan membentuk tunas-tunas baru. Tunas-tunas baru ini ada yang

mencapai organ target, sedangkan yang tidak mencapai organ target akan

membentuk neuroma, di neuroma ini akan terakumulasi berbagai kanal

ion, terutama kanal ion natrium, molekul-molekul transduser dan

reseptor-reseptor baru, sehingga pada akhirnya akan menyebabkan

terjadinya letupan ektopik, mekanosensitivitas abnormal, sensitivitas

terhadap suhu dan kimia. Letupan ektopik dan sensitisasi berbagai

reseptor akan menyebabkan timbulnya nyeri spontan dan nyeri yang

diprovokasi. Letupan spontan pada neuron sentral yang terdeaferenisasi

akan menyebabkan terjadinya nyeri konstan pada area tersebut.3,4,9,11

25
 Mekanisme Sensitisasi Sentral dan Perifer

Pada otopsi pasien yang pernah mengalami herpes zoster dan

neuralgia paska herpetika ditemukan atrofi kornu dorsalis, sedangkan

pada pasien yang mengalami herpes zoster tetapi tidak mengalami

neuralgia paska herpetika tidak ditemukan atrofi kornu dorsalis.3,10

3.4. MANIFESTASI KLINIS

Tanda khas dari herpes zooster pada fase prodromal adalah nyeri

dan parasthesia pada daerah dermatom yang terkena. Dworkin membagi

neuralgia post herpetik ke dalam tiga fase:1,9,12

1. Fase akut: fase nyeri timbul bersamaan/ menyertai lesi kulit. Biasanya

berlangsung < 4 minggu

2. Fase subakut: fase nyeri menetap > 30 hari setelah onset lesi kulit

tetapi < 4 bulan

26
3. Neuralgia post herpetik: dimana nyeri menetap > 4 bulan setelah onset

lesi kulit atau 3 bulan setelah penyembuhan lesi herpes zoster.

Pada umumnya penderita dengan herpes zoster berkunjung ke

dokter ahli penyakit kulit oleh karena terdapatnya gelembung-gelembung

herpesnya. Keluhan penderita disertai dengan rasa demam, sakit kepala,

mual, lemah tubuh. 48-72 jam kemudian, setelah gejala prodromal timbul

lesi makulopapular eritematosa unilateral mengikuti dermatom kulit dan

dengan cepat berubah bentuk menjadi lesi vesikular. Nyeri yang timbul

mempunyai intensitas bervariasi dari ringan sampai berat sehingga

sentuhan ringan saja menimbulkan nyeri yang begitu mengganggu

penderitanya. Setelah 3-5 hari dari awal lesi kulit, biasanya lesi akan mulai

mengering. Durasi penyakit biasanya 7-10 hari, tetapi biasanya untuk lesi

kulit kembali normal dibutuhkan waktu sampai berminggu-minggu.1,9,12

Penyakit ini dapat sangat mengganggu penderitanya. Gangguan

sensorik yang ditimbulkan diperberat oleh rangsangan pada kulit dengan

hasil hiperestesia, allodinia dan hiperalgesia. Nyeri yang dirasakan dapat

mengacaukan pekerjaan si penderita, tidur bahkan sampai mood sehingga

nyeri ini dapat mempengaruhi kualitas hidup jangka pendek maupun

jangka panjang pasien. Nyeri dapat dirasakan beberapa hari atau beberapa

minggu sebelum timbulnya erupsi kulit. Keluhan yang paling sering

dilaporkan adalah nyeri seperti rasa terbakar, parestesi yang dapat disertai

dengan rasa sakit (disestesi), hiperestesia yang merupakan respon nyeri

berlebihan terhadap stimulus, atau nyeri seperti terkena/ tersetrum listrik.

27
Nyeri sendiri dapat diprovokasi antara lain dengan stimulus ringan/ normal

(allodinia), rasa gata-gatal yang tidak tertahankan dan nyeri yang terus

bertambah dalam menanggapi rangsang yang berulang.1,9,12

Pada masa gelembung gelembung herpes menjadi kering, orang

sakit mulai menderita karena nyeri hebat yang yang dirasakan pada daerah

kulit yang terkena. Nyeri hebat itu bersifat neuralgik. Di mana nyeri ini

sangat panas dan tajam, sifat nyeri neuralgik ini menyerupai nyeri

neuralgik idiopatik, terutama dalam hal serangannya yaitu tiap serangan

muncul secara tiba tiba dan tiap serangan terdiri dari sekelompok

serangan serangan kecil dan besar. Orang sakit dengan keluhan sakit

kepala di belakang atau di atas telinga dan tidak enak badan. Tetapi bila

penderita datang sebelum gelembung gelembung herpes timbul, untuk

meramalkan bahwa nanti akan muncul herpes adalah sulit sekali. Bedanya

dengan neuralgia trigeminus idiopatik ialah adanya gejala defisit sensorik.

Dan fenomena paradoksal inilah yang menjadi ciri khas dari neuralgia post

herpatik, yaitu anestesia pada tempat tempat bekas herpes tetapi pada

timbulnya serangan neuralgia, justru tempat tempat bekas herpes yang

anestetik itu yang dirasakan sebagai tempat yang paling nyeri. Neuralgia

post herpatik sering terjadi di wajah dan kepala. Jika terdapat di dahi

dinamakan neuralgia postherpatikum oftalmikum dan yang di daun telinga

neuralgia postherpatikum otikum.1,9,12

Manifestasi klinis klasik yang terjadi pada herpes zoster adalah

gejala prodromal rasa terbakar, gatal dengan derajat ringan sampai

28
sedang pada kulit sesuai dengan dermatom yang terkena. Biasanya

keluhan penderita disertai dengan rasa demam, sakit kepala, mual, lemah

tubuh. 48-72 jam kemudian, setelah gejala prodromal timbul lesi

makulopapular eritematosa unilateral mengikuti dermatom kulit dan

dengan cepat berubah bentuk menjadi lesi vesikular. Nyeri yang timbul

mempunyai intensitas bervariasi dari ringan sampai berat sehingga

sentuhan ringan saja menimbulkan nyeri yang begitu mengganggu

penderitanya. Setelah 3-5 hari dari awal lesi kulit, biasanya lesi akan

mulai mengering. Durasi penyakit biasanya 7-10 hari, tetapi biasanya

untuk lesi kulit kembali normal dibutuhkan waktu sampai berminggu-

minggu. Intensitas dan durasi dari erupsi kulit oleh karena infeksi herpes

zoster dapat dikurangi dengan pemberian acyclovir (5x800mg/hari) atau

dengan famciclovir atau valacyclovir. Manifestasi klinis neuralgia paska

herpetika adalah penyakit yang dapat sangat mengganggu penderitanya.

Gangguan sensorik yang ditimbulkan diperberat oleh rangsangan pada

kulit dengan hasil hiperestesia, allodinia dan hiperalgesia. Nyeri yang

dirasakan dapat mengacaukan pekerjaan si penderita, tidur bahkan

sampai mood sehingga nyeri ini dapat mempengaruhi kualitas hidup

jangka pendek maupun jangka panjang pasien. Nyeri dapat dirasakan

beberapa hari atau beberapa minggu sebelum timbulnya erupsi kulit.

Keluhan yang paling sering dilaporkan adalah nyeri seperti rasa terbakar,

parestesi yang dapat disertai dengan rasa sakit (disestesi), hiperestesia

yang merupakan respon nyeri berlebihan terhadap stimulus, atau nyeri

29
 seperti terkena/ tersetrum listrik. Nyeri sendiri dapat diprovokasi antara

lain dengan stimulus ringan/ normal (allodinia), rasa gata-gatal yang

tidak tertahankan dan nyeri yang terus bertambah dalam menanggapi

rangsang yang berulang.1,9,12

3.6. DIAGNOSIS

a. Anamnesis

Nyeri erupsi vesikuler sesuai dengan area dermatom merupakan gejala

tipikal herpes zoster. Seiring dengan terjadinya resolusi pada erupsi kulit,

nyeri yang timbul berlanjut hingga 3 bulan atau lebih, atau yang dikenal

sebagai nyeri post herpetik. Nyeri ini sering digambarkan sebagai rasa

terbakar, tertusuk-tusuk, gatal atau tersengat listrik.8,13

b. Pemeriksaan Fisik8,13

1. Nyeri kepala, yang timbul sebagai respon dari viremia

2. Munculnya area kemerahan pada kulit 2-3 hari setelahnya

3. Daerah terinfeksi herpes zoster sebelumnya mungkin terdapat skar

kutaneus

4. Sensasi yang ditimbulkan dapat berupa hipersensitivitas terhadap

sentuhan maupun suhu, yang sering misdiagnosis sebagai miositis,

pleuritik, maupun iskemia jantung, serta rasa gatal dan baal yang

misdiagnosis sebagai urtikaria

5. Muncul blister yang berisi pus, yang akan menjadi krusta (2-3 minggu

kemudian)

30
6. Krusta yang sembuh dan menghilangnya rasa gatal, namun nyeri yang

muncul tidak hilang dan menetap sesuai distribusi saraf (3-4 minggu

setelahnya).

7. Alodinia, yang ditimbulkan oleh stimulus non-noxius, seperti sentuhan

ringan

8. Perubahan pada fungsi anatomi, seperti meningkatnya keringat pada

area yang terkena nyeri ini.

c. Pemeriksaan Penujang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan, yaitu: 8,13

1. Pemeriksaan neurologis pada nervus trigeminus dan pemeriksaan

neurologis lainnya.

2. Elektromiografi (EMG) untuk melihat aktivitas elektrik pada nervus

3. Cairan cerebrospinal (CSF) abnormal dlm 61% kasus

4. Pleositosis ditemui pada 46% kasus, peningkatan protein 26% dan

DNA VZV 22% kasus.

5. Smear vesikel dan PCR untuk konfirmasi infeksi.

6. Kultur viral atau pewarnaan immunofluorescence bisa digunakan

untuk membedakan herpes simpleks dengan herpes zoster

7. Mengukur antibodi terhadap herpes zoster. Peningkatan 4 kali lipat

mendukung diagnosis herpes zoster subklinis.

31
3.7. PENATALAKSANAAN

Secara umum terapi yang dapat kita lakukan terhadap kasus

penderita dengan neuralgia paska herpetika dibagi menjadi dua jenis, yaitu

terapi farmakologis dan terapi non farmakologis.1,10,11

a. Terapi farmakologis:1,10,11

1. Antivirus

Intensitas dan durasi erupsi kutaneus serta nyeri akut pada herpes zoster

yang timbul akibat dari replikasi virus dapat dikurangi dengan pemberian

asiklovir, Valacyclovir, Famciclovir. Asiklovir diberikan dengan dosis

anjuran 5 x 800 mg/hari selama 7 10 hari diberikan pada 3 hari pertama

sejak lesi muncul.Efek samping yang dapat ditemukan dalam penggunaan

obat ini adalah mual, muntah, sakit kepala, diare, pusing, lemah, anoreksia,

edema, dan radang tenggorokan. Valasiklovir diberikan dengan dosis

anjuran 1 mg/hari selama 7 hari secara oral. Efek samping yang dapat

ditemukan da;lam penggunaan obat ini adalah mual, muntah, sakit kepala,

dan nyeri perut. Famsiklovir diberikan dengan dosis anjuran 500 mg/hari

selama 7 hari selama 7 hari. Efek samping dalam penggunaan opbat ini

adalah mual, muntah, sakit kepala, pusing, nyeri.

2. Analgesik

Terapi sistemik umumnya bersifat simptomatik, untuk nyerinya diberikan

analgetik. Jika diserta infeksi sekunder deberikan antibiotic. Analgesik non

opioid seperti NSAID dan parasetamol mempunyai efek analgesik perifer

maupun sentral walaupun efektifitasnya kecil terhadap nyeri neuropatik.

32
 Sedangkan penggunaan analgesik opioid memberikan efektifitas lebih

baik. Tramadol telah terbukti efektif dalam pengobatan nyeri neuropatik.

Bekerja sebagai agonis mu-opioid yang juga menghambat reuptake

norepinefrin dan serotonin. Pada sebuah penelitian, jika dosis tramadol

dititrasi hingga maksimum 400 mg/hari dibagi dalam 4 dosis. Namun, efek

pada sistem saraf pusat dapat menimbulkan terjadinya amnesia pada orang

tua. Hal yang harus diperhatikan bahwa pemberian opiat kuat lebih baik

dikhususkan pada kasus nyeri yang berat atau refrakter oleh karena efek

toleransi dan takifilaksisnya. Dosis yang digunakan maksimal 60 mg/hari.

1,22. Oxycodone berdasarkan penelitian menunjukkan efek yang lebih

baik dibandingkan plasebo dalam meredakan nyeri, allodinia, gangguan

tidur, dan kecacatan.

3. Anti epilepsi

Mekanisme kerja obat epilepsi ada 3, yakni dengan 1) memodulasi

voltage-gated sodium channel dan kanal kalsium, 2) meningkatkan efek

inhibisi GABA, dan 3) menghambat transmisi glutaminergik yang bersifat

eksitatorik. Gabapentin bekerja pada akson terminal dengan memodulasi

masuknya kalsium pada kanal kalsium, sehingga terjadi hambatan. Karena

bekerja secara sentral, gabapentin dapat menyebabkan kelelahan, konfusi,

dan somnolen. Dosis yang dianjurkan sebesar 1800-3600 mg/d .

Karbamazepin, lamotrigine bekerja pada akson terminal dengan

memblokade kanal sodium, sehingga terjadi hambatan. Pregabalin bekerja

menyerupai gabapentin. Onset kerjanya lebih cepat. Seperti halnya

33
 gabapentin, pregabalin bukan merupakan agonis GABA namun berikatan

dengan subunit dari voltage-gated calcium channel, sehingga mengurangi

influks kalsium dan pelepasan neurotransmiter (glutamat, substance P, dan

calcitonin gene-related peptide) pada primary afferent nerve terminals.

Dikatakan pemberian pregabalin mempunyai efektivitas analgesik baik

pada kasus neuralgia paska herpetika, neuropati diabetikorum dan pasien

dengan nyeri CNS oleh karena trauma medulla spinalis. Didapatkan pula

hasil perbaikan dalam hal tidur dan ansietas.

4. Anti depressan

Anti depressan trisiklik menunjukkan peran penting pada kasus neuralgia

paska herpetika. Obat golongan ini mempunyai mekanisme memblok

reuptake (pengambilan kembali) norepinefrin dan serotonin. Obat ini dapat

mengurangi nyeri melalui jalur inhibisi saraf spinal yang terlibat dalam

persepsi nyeri. Pada beberapa uji klinik obat antidepressan trisiklik

amitriptilin, dilaporkan 47-67% pasien mengalami pengurangan nyeri

tingkat sedang hingga sangat baik. Amitriptilin menurunkan reuptake saraf

baik norepinefrin maupun serotonin. dengan pemberian tricyclic

antidepressant seperti amiitriptyline dengan dosis, 25-150 mg/d secara

oral. Obat ini akan lebih efektif bila dikombinasikan dengan phenitiazine.

TCA telah terbukti efektif dalam pengobatan nyeri neuropatik dibanding

SSRI (selective serotonine reuptake inhibitor) seperti fluoxetine,

paroxetine, sertraline, dan citalopram. Alasannya mungkin dikarenakan

TCA menghambat reuptake baik serotonin maupun norepinefrin,

34
 sedangkan SSRI hanya menghambat reuptake serotonin. Efek samping

TCA berupa sedasi, konfusi, konstipasi, dan efek kardiovaskular seperti

blok konduksi, takikardi, dan aritmia ventrikel. Obat ini juga dapat

meningkatkan berat badan, menurunkan ambang rangsang kejang, dan

hipotensi ortostatik. Anti depressan yang biasa digunakan untuk kasus

neuralgia pot herpetika adalah amitriptilin, nortriptiline, imipramine,

desipramine dan lainnya.

5. Terapi topikal

Anestesi lokal memodifikasi konduksi aksonal dengan menghambat

voltage-gated sodium channels. Inaktivasi menyebabkan hambatan

terhadap terjadinya impuls ektopik spontan. Obat ini bekerja lebih baik

jika kerusakan pada neuron hanya terjadi sebagian, fungsi nosiseptor tetap

ada, dan adanya jumlah kanal sodium yang berlebih. Mekanisme lainnya

adalah dengan memodifikasi aktivitas NMDA.

Lidokain topikal merupakan obat yang sering diteliti dengan hasil

yang baik dalam mengobati nyeri neuropatik. Sebuah studi menunjukkan

efek yang baik dengan penggunaan lidocaine patch 5% untuk pengobatan

NPH. Obat ini ditempatkan pada daerah simtomatik selama 12 jam dan

dilepas untuk 12 jam kemudian. Obat ini dapat digunakan selama

bertahun-tahun dan dipakai sebagai pilihan terapi tambahan pada pasien

orang tua. Penggunaan krim topikal seperti capsaicin cukup banyak

dilaporkan. Krim capsaicin sampai saat ini adalah satu-satunya obat yang

disetujui FDA untuk neuralgia paska herpetika. Capsaicin berefek pada

35
neuron sensorik serat C (C-fiber). Telah diketahui bahwa neuron ini

melepaskan neuropeptida inflamatorik seperti substansia P yang

menginisiasi nyeri. Dengan dosis tinggi, capsaicin mendesensitisasi neuron

ini. Tetapi sayangnya capsaicin mempunyai efek sensasi rasa terbakar

yang sering tidak bisa ditoleransi pemakainya (1/3 pasien pada uji klinik

ini).

b. Terapi non farmakologis1,12,13

1. Akupunktur

Akupunktur banyak digunakan sebagai terapi untuk menghilangkan

nyeri. Terdapat beberapa penelitian mengenai terapi akupunktur untuk

kasus neuralgia paska herpetika. Namun penelitian-penelitian tersebut

masih menggunakan jumlah kasus tidak terlalu banyak dan terapi

tersebut dikombinasi pula dengan terapi farmakologis.

2. TENS (stimulasi saraf elektris transkutan)

Penggunaan TENS dilaporkan dapat mengurangi nyeri secara parsial

hingga komplit pada beberapa pasien neuralgia paska herpetik. Tetapi

penggunaan TENS-pun dianjurkan hanya sebagai terapi adjuvan/

tambahan disamping terapi farmakologis.

3. Vaksin

Penggunaan vaksin untuk mencegah timbulnya Neuralgia

Postherpertika pada orang lanjut usia yaitu umur 60 tahun keatas

dengan dosis 1 ml diberikan secara sub kutan ternyata efektif. Dari 107

36
 orang yang menderita neuralgia post herpetika kemudian diberikan

vaksin ternyata dapat mereduksi nyeri yang ditimbulkan hingga 66,5 %.

3.8. PENCEGAHAN

Cara mencegah Nyeri Post Herpetikum ini adalah dengan

mencegah terinfeksinya virus Zoster itu sendiri.7 Pencegahan neuralgia

pascaherpetika dapat diusahakan dengan kombinasi agen antiviral dan

usaha agresif mengurangi nyeri akut pada pasien herpes zoster. Kombinasi

ini diharapkan akan mengurangi kerusakan saraf dan nyeri akut. Terapi

antiviral harus dimulai segera setelah diagnosis ditegakkan, dan lebih baik

jika dimulai pada tiga atau empat hari pertama. Terapi antiviral diharapkan

dapat menghentikan replikasi virus, sehingga durasi penyakit akan lebih

singkat, dan menurunkan kejadian neuralgia pascaherpetika. Antiviral

yang dapat digunakan adalah asiklovir, valasiklovir, atau famsiklovir.

Terapi analgetika akan mengurangi nyeri yang merupakan faktor risiko

utama neuralgia pascaherpetika.10,14

Telah dikembangkan vaksin pencegahan herpes zoster yang

direkomendasikan oleh Centers for Disease Control and Prevention

(CDC) bagi mereka yang berusia 60 tahun atau lebih. Dalam penelitian

klinis yang melibatkan ribuan lansia berusia 60 tahun atau lebih, vaksin ini

mengurangi risiko herpes zoster sebesar 51% dan risiko neuralgia

pascaherpetika sebesar 67%. Efek proteksi vaksin ini dilaporkan dapat

mencapai 6 tahun atau bahkan lebih.9,11 Selain itu, The United States

Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) juga telah

37
 merekomendasikan lansia diatasumur 60 tahun untuk memperoleh vaksin

herpes zoster ini sebagai bagian dari perawatan kesehatan rutin.18 Vaksin

Oka-strain hidup baru-baru ini telah disetujui oleh Food and Drug

Administration untuk mencegah Varicella.7,12

3.9. PROGNOSIS

Sindrom nyeri yang timbul pada neuralgia post hepatik ini

cenderung beresolusi dengan lambat. Pada pasien-pasien dengan neuralgia

post hepatik, kebanyakan berespon dengan baik terhadap obat-obatan

analgesik, seperti pada antidepressan trisiklik, namun pada sebagian kasus,

nyeri yang dirasakan semakin memburuk dan tidak berespon terhadap

terapi yang diberikan.13

Umumnya prognosisnya baik, di mana ini bergantung pada tindakan

perawatan sejak dini. pada umumnya pasien dengan neuralgia post herpetika

respon terhadap analgesik seperti antidepressan trisiklik. Jika terdapat

pasien dengan nyeri yang menetap dan lama dan tidak respon terhadap

terapi medikasi maka diperlukan pencarian lanjutan untuk mencari terapi

yang sesuai.12

Prognosis ad vitam dikatakan bonam karena neuralgia paska herpetik

tidak menyebabkan kematian. Kerusakan yang terjadi bersifat lokal dan

hanya mengganggu fungsi sensorik. Prognosis ad functionam dikatakan

bonam karena setelah terapi didapatkan perbaikan nyata, dan pasien dapat

beraktivitas baik seperti biasa.14

38
 Prognosis ad sanactionam bonam karena walaupun risiko

berulangnya HZ masih mungkin terjadi sebagaimana disebutkan dari

literatur, selama pasien mempunyai daya tahan tubuh baik kemungkinan

timbul kembali kecil.12

39
 BAB IV

PENUTUP

4.1. KESIMPULAN

Pasien dengan inisal IDAS umur 74 tahun jenis kelamin perempuan

dikeluhkan sejak 2 hari sebelum masuk ke IGD terdapat gelembung-

gelembung kemerahan berisi cairan didapatkan di dada bagian belakang di

sebelah kanan yang menjalar, sensasi seperti rasa terbakar, sebelumnya pasien

merasa pusing mual, lemah tubuh dan terasa demam, penyakit ini pertama

kali dirasakan oleh pasien,keadaan sadar dengan GCS E4 V5 M6, Tekanan

darah 130/80 mmHg, Nadi 84x / menit, Respirasi 20 x / menit dan Suhu 36,

3. Dari anamnesa Pasien sudah dirawat 1 bulan 4 hari dengan diagnosis

Herpez Zoster tetapi masih terdapat sedikit gelembung dan terdapat bekas

pecahan gelembungnya, pasien masih merasa nyeri seperti terbakar pada dada

kanan bagian belakang pasien merasa gatal pada daerah hepresnya tersebut,,

pada pemeriksaan reflek fisiologis semua dalam batas normal. Dan tidak

ditemukan reflek patologi, Sifat lesi Multipel, herpetiformis, lentikuler-

numular, Efloresensi Tampak vesikel-vesikel berkelompok yang tersusun

secara herpetiformis dan tampak adanya krusta di atasnya dan terdapat

alodinia.

Dari hasil Anamnesa pemeriksaan tersebut dapat disimpulkan pasien

dengan diagnosis Neuralgia pasca herpetika.

40
 DAFTAR PUSTAKA

1. Baehr, Mathias, Frotscher. 2012. Diagnosis Topik Neurologi DUUS Edisi

4. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

2. Prince, Sylvia A. 2012. Patologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit

Edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

3. Sudoyo, AW. 2010. Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Pusat Departemen Ilmu

Penyakit Dalam FKUI. Jakarta.

4. Akbar. 2016 . Neuralgia post hepatik.

http://www.kalbemed.com/Portals/6/06_194Neuralgia%20Pascaherpetika.
pdf. Diakses pada tanggal 17 Januari 2017.
5. Innesa. 2014. Herpes Zoster .
http://rsudrsoetomo.jatimprov.go.id/id/index.php/makalah-
kesehatan?download=47:06-b-makalah-dr-sugastiastri-sumaryo-spkk-k..
Diakses pada tanggal 16 Januari 2017
6. Miccele. 2014. Neuralgia post hepatik .
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcp1403062. Diakses pada
tanggal 16 Januari 2017.
7. Ngoerah, Gede, I Gusti. 1991. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Saraf. Surabaya:
Penerbit Universitas Airlangga.
8. Alluna. 2013. Neuralpia post hepatik treatmen.
http://www.med.or.jp/english/pdf/2004_11/529_536.pdf. Diakses pada
tanggal 16 Januari 2017.
9. Jeems 2012. Neuralgia post hepatik.
http://tools.aan.com/professionals/practice/pdfs/pn_guideline_physicians.p
df. Diakses pada tanggal 17 Januari 2017.
10. Halim. 2013. Neuralgia post hepatik Treatman.
http://cdn.intechopen.com/pdfs/31268.pdf. Diakses pada tanggal 17
Januari 2017

41
11. Alfi. 2012. Herpes Zoster. https://herpes.org.uk/wp-
content/uploads/2015/10/Guidelines-for-PHN-by-Dr-Serpell.pdf. Diakses
pada tanggal 15 Januari 2017
12. Robert. 2013. Neuralgia Post Hepatik.
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcp1403062. Diakses pada
tanggal 16 Januari 2017
13. Jessika. 2013. Neuralgia Post Hepatik. https://cks.nice.org.uk/post-
herpetic-neuralgia. Diakses Pada tanggal 15 Januari 2017
14. Robert. 2012. Herpez zoster. http://cdn.intechopen.com/pdfs/31268.pdf.
Diakses pada tanggal 16 Januari 2017

42