Anda di halaman 1dari 13

BAB I

KONSEP MEDIS

A. Definisi
Coronary Artery Disease (CAD) atau penyakit arteri koroner atau disebut juga penyakit jantung
koroner (Coronary Heart Disease/CHD) adalah istilah umum untuk penumpukan plak di arteri
jantung yang bisa menyebabkan serangan jantung (AHA, 2015)
Coronary Artery Disease (CAD) atau penyakit arteri koroner adalah suatu kondisi dimana terjadi
pembentukan atau penumpukan plak di arteri jantung (Lewis et al, 2014)

B. Etiologi
Coronary Artery Disease adalah kondisi dimana terjadi penyumbatan pada arteri koroner yaitu
arteri yang menyuplai nutrisi dan oksigen ke jantung. Penyumbatan ini disebabkan penimbunan lipid
dan jaringan fibrosa dalam arteri koronaria yang secara progersif mempersempit lumen pembuluh
darah. Bila lumen menyempit, maka resistensi terhadap aliran darah akan meningkat dan
membahayakan aliran darah miokardium. Bila penyakit ini semakin lanjut, maka penyempitan lumen
akan diikuti perubahan pembuluh darah yang mengurangi kemampuan pembuluh untuk melebar.
(Price & Wilson, 2003)
Ada berbagai kondisi yang mendahului atau menyertai awitan penyakit jantung koroner.
Kondisi tersebut dinamakan faktor risiko. Faktor risiko ada yang dapat dimodifikasi (modifiable) dan
ada juga yang tidak dapat dimodifikasi (nonmodifiable). Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi
meliputi : riwayat keluarga dengan penyakit jantung koroner, peningkatan usia, jenis kelamin (lebih
banyak terjadi pada pria), dan ras ( insiden lebih tinggi pada penduduk Amerika keturunan Afrika).
Sedangkan faktor risiko yang dapat dimodifikasi adalah : hiperlipidemia, hipertensi, merokok,
diabetes mellitus, obesitas, inaktivitas fisik, dan stres. Faktor risiko ini dapat dicegah dengan
menerapkan pola hidup sehat (Smeltzer, Bare, & Hinkle, 2010)
C. Patofisiologi

Aterosklerosis pembuluh koroner merupakan penyebab penyakit arteri koronaria yang


paling sering ditemukan. Aterosklerosis menyebabkan penimbunan lipid dan jaringan fibrosa
dalam arteri koronaria, sehingga secara progresif mempersempit lumen pembuluh darah. Bila
lumen menyempit maka resistensi terhadap aliran darah akan meningkat dan membahayakn aliran
darah miokardium. Bila penyakit ini semakin berlanjut, maka penyempitan lumen akan diikuti
perubahan pembuluh darah yang mengurangi kemampuan pembuluh untuk melebar. Dengan
demikian keseimbangan antara penyediaan dan kebutuhan oksigen menjadi tidak stabil sehingga
membahayakan miokardium yang terletak di sebelah distal dari daerah lesi.
Lesi biasanya diklasifikasikan sebagai endapan lemak, plak fibrosa, dan lesi komplikata.
1. Endapan lemak
Terbentuk sebagai tanda awal aterosklerosis, dicirikan dengan penimbunan makrofag dan
sel otot-otot polos terisi lemak (terutama kolesterol) pada daerah tunika intima (lapisan
terdalam arteri). Endapan lemak mendatar dan bersifat non-obstruktif dan mungkin terlihat
oleh mata telanjang sebagai bercak kekuningan pada permukaan endotel pembuluh darah.
2. Plak fibrosa (plak ateromatosa) merupakan daerah penebalan tunika intima yang meninggi
dan dapat diraba yang mencermikan lesi paling khas aterosklerosis lanjut dan biasanya tidak
timbul hingga usia dekade ketiga. Biasanya, plak fibrosa berbentuk kubah dengan permukaan
opak dan mengilat yang menyembul ke arah lumen sehingga menyebabkan obstruksi. Plak
fibrosa terdiri atas inti pusat lipid dan debris sel nekrotik yang ditutupi oleh jaringan
fibromuskuler mengandung sel-sel otot polos dan kolagen. Plak fibrosa biasanya terjadi di
tempat percabangan, lekukan dan penyempitan arteri.
3. Lesi lanjut atau komplikata terjadi bila suatu plak fibrosa rentan mengalami gangguan akibat
kalsifikasi, nekrosis sel, peradarahan, trombosis, atau ulserasi dan dapat menyebabkan infark
miokardium.

D. Manifestasi Klinik
1. Nyeri dada
2. Perubahan pola EKG
3. Sesak napas
4. Diaphoresis
5. Pusing
6. Kelelahan
7. Mual
8. Sesak napas
9. Kelemahan
10. Bruit arterial
(Lewis, Dirksen, Heitkemper, & Bucher, 2014)

E. Klasifikasi Coronary Artery Disease (CAD) atau Coronary Heart Disease (CHD)
1. Angina pektoris Stabil/Stabil Angina Pektoris
Penyakit Iskemik disebabkan ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen
miokard. Di tandai oleh rasa nyeri yang terjadi jika kebutuhan oksigen miokardium melebihi
suplainya. Iskemia Miokard dapat bersifat asimtomatis (Iskemia Sunyi/Silent Ischemia),
terutama pada pasien diabetes. Penyakit ini sindrom klinis episodik karena Iskemia Miokard
transien. Laki-laki merupakan 70% dari pasien dengan Angin Pektoris dan bahkan sebagian
besar menyerang pada laki-laki 50 tahun dan wanita 60 tahun.
2. Angina Pektoris Tidak Stabil/Unstable Angina Pectoris
Sindroma klinis nyeri dada yang sebagian besar disebabkan oleh disrupsi plak
ateroskelrotik dan diikuti kaskade proses patologis yang menurunkan aliran darah koroner,
ditandai dengan peningkatan frekuensi, intensitas atau lama nyeri, Angina timbul pada saat
melakukan aktivitas ringan atau istirahat, tanpa terbukti adanya nekrosis Miokard.
3. Angina Varian Prinzmetal
Arteri koroner bisa menjadi kejang, yang mengganggu aliran darah ke otot jantung
(Iskemia). Ini terjadi pada orang tanpa penyakit arteri koroner yang signifikan, Namun dua
pertiga dari orang dengan Angina Varian mempunyai penyakit parah dalam paling sedikit satu
pembuluh, dan kekejangan terjadi pada tempat penyumbatan. Tipe Angina ini tidak umum dan
hampir selalu terjadi bila seorang beristirahat - sewaktu tidur. Anda mempunyai risiko
meningkat untuk kejang koroner jika anda mempunyai : penyakit arteri koroner yang
mendasari, merokok, atau menggunakan obat perangsang atau obat terlarang (seperti kokain).
Jika kejang arteri menjadi parah dan terjadi untuk jangka waktu panjang, serangan jantung bisa
terjadi.
4. Infark Miokard Akut
Nekrosis Miokard Akut akibat gangguan aliran darah arteri koronaria yang bermakna, sebagai
akibat oklusi arteri koronaria karena trombus atau spasme hebat yang berlangsung lama. Infark
Miokard terbagi 2 :
a. Non ST Elevasi Miokardial Ifark (NSTEMI)
b. ST Elevasi Miokardial Infark (STEMI)
F. Komplikasi
1. Gagal Jantung Kongesti
2. Syok Kardiogenik
3. Disfungsi Otot papilaris
4. Defek septum ventrikel
5. Ruptur jantung
6. Aneurisme ventrikel
7. Tromboembolisme
8. Perikarditis
9. Sindrom dressler
10. Disritmia
11. Gangguan hemodinamik
12. Kematian mendadak
(Price & Wilson, 2003)
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan darah lengkap dan kimia darah yang meliputi : profil lipid (kolesterol total,
trigliserida, dan lipoprotein)
2. Elektrokardiogram (EKG)
Elektrokardiogram mencerminkan aktivitas listrik jantung yang disadap dari berbagia
sudut pada permukaan kulit. Perubahan pada elektrokardiografi secara konsisten akibat
iskemia atau infark akan nampak pada lead tertentu.
3. Sinar-X Dada dan Fluoroskopi
Pemeriksaan sinar-X atau rontgen dada dilakukan untuk menentukan ukuran, kontur dan
posisi jantung. Pemeriksaan ini dapat memperlihatkan adanya kalsifikasi jantung dan
perikardial dan menunjukkan adanya perubahan fisiologis sirkulasi pulmonal. Pemeriksaan ini
tidak membantu diagnosis infark miokard akut namun dapat menguatkan adanya komplikasi
tertentu. Pemeriksaan fluoroskopi dapat memberikan gambaran visual jantung pada
luminescent x-ray screen. Pemeriksaan ini memperlihatkan denyut jantung dan pembuluh
darah serta sangat tepat untuk mengkaji kontur jantung yang tidak normal.
4. Cardiac Stress Testing
Normalnya, arteri koroner akan berdilatasi sampai 4x dari diameter normalnya untuk
meningkatkan aliran darah yang membawa nutrisi dan oksigen. Arteri yang tersumbat oleh
plak akan menurunkan aliran darah ke miokardium dan menyebabkan iskemik. Tes toleransi
jantung yang terdiri dari tes toleransi latihan (treadmill) dan tes toleransi pengobatan
(pharmacologic stress test) membantu untuk :
a. Mendiagnosis CAD
b. Membantu mendiagnosis penyebab nyeri dada
c. Menentukan kapasitas fungsional jantung setelah Infark Miokard atau pembedahan
jantung.
d. Mengakji efektivitas terapi pengobatan antiangina dan antidisritmia
e. Mengidentifikasi disritmia yang terjadi selama latihan fisik
f. Membantu pengembangan program kesegaran jasmani.
Tes toleransi latihan (Treadmill) dilakukan dengan cara pasien berjalan pada ban berjalan,
sepeda statis, atau naik turun tangga. Elektroda EKG dipasang pada pasien dan pencatatan
dilakukan sebelum, selama dan setelah tes.
Tes toleransi pengobatan dilakukan pada pasien yang tidak dapat melakukan aktivitas fisik atau
treadmill. 2 agen vasodilatasi yaitu dipyridamole (Persantine) dan adenosine (Adenocard),
diberikan melalui intravena untuk melihat efek dari dilatasi maksimal arteri koronaria. (Lewis,
Dirksen, Heitkemper, & Bucher, 2014)
5. Kateterisasi Jantung
Kateterisasi jantung adalah prosedur diagnostik invasif dimana satu atau lebih kateter
dimasukkan ke jantung dan pembuluh darah tertentu untuk mengukur tekanan dalam berbagai
ruang jantung dan untuk menentukan saturasi oksigen dalam darah. Sejauh ini kateter jantung
paling sering digunakan utnuk mengkaji patensi arteri koronaria pasien dan untuk menentukan
terapi yang diperlukan mis. Percutaneus transluminal coronary angioplasty (PTCA) atau
pembedahan bypass koroner bila ada aterosklerosis. Selama kateterisasi jantung
elektrokardiogram pasien dipantau dengan osiloskop. Karena pemasukan kateter ke dalam
jantung dapat menyebabkan disritmia fatal, maka peralatan resusitasi harus siap bila prosedur
dijalankan. (Smeltzer, Bare, & Hinkle, 2010)
6. Pencitraan radionuklida
Pemeriksaan radionuklida sangat berguna untuk mendeteksi infark miokard dan
penurunan aliran darah miokradium dan untuk mengevaluasi fungsi ventrikel kiri. Radioisotop
diinjeksikan secara intravena dan dilakukan pemindaian dengan menggunakan kamera
skintilasi gamma. (Smeltzer, Bare, & Hinkle, 2010)

H. Penatalaksanaan
Berbagai obat-obatan membantu pasien dengan penyakit arteri jantung. Yang paling umum
diantaranya:
1. Aspirin / Klopidogrel / Tiklopidin.
Obat-obatan ini mengencerkan darah dan mengurangi kemungkinan gumpalan darah terbentuk
pada ujung arteri jantung menyempit, maka dari itu mengurangi resiko serangan jantung.
2. Beta-bloker (e.g. Atenolol, Bisoprolol, Karvedilol).
Obat ini berfungsi menurunkan konsumsi oksigen dengan menghambat impuls simpatis
ke jantung. Hasilnya terjadi penurunan frekuensi jantung, tekanan darah, dan waktu
kontraktilitas jantung yang menciptakan suatu keseimbangan antara kebutuhan oksigen jantung
dan jumlah oksigen yang tersedia.
3. Nitrogliserin (e.g. Isosorbide Dinitrate).
Obatan-obatan ini bekerja membuka arteri jantung, dan kemudian meningkatkan aliran
darah ke otot jantung dan mengurangi gejala nyeri dada. Bentuk nitrat bereaksi cepat, Gliseril
Trinitrat, umumnya diberikan berupa tablet atau semprot di bawah lidah, biasa digunakan
untuk penghilang nyeri dada secara cepat.
4. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (e.g. Enalapril, Perindopril) and Angiotensin
Receptor Blockers (e.g. Losartan, Valsartan).
Obatan-obatan ini memungkinkan aliran darah ke jantung lebih mudah, dan juga
membantu menurunkan tekanan darah.
5. Obatan-obatan penurun lemak (seperti Fenofibrat, Simvastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin).
Obatan-obatan ini menurunkan kadar kolesterol jahat (Lipoprotein Densitas-Rendah),
yang merupakan salah satu penyebab umum untuk penyakit jantung koroner dini atau lanjut.
Obat-obatan tersebut merupakan andalan terapi penyakit jantung koroner.
6. PCI ( Percutaneus Coronary Intervention ) atau angioplasti koroner
Percutaneus Coronary Intervention merupakan suatu prosedur untuk mengatasi stenosis
atau penyempitan di arteri koronaria. Prosedur ini digunakan untuk mengurangi gejala penyakit
arteri koroner seperti nyeri dada, sesak serta gagal jantung. PCI dapat mencegah terjadinya
infark miokard serta mengurangi angka kematian. Angiplasti merupakan prosedur yang tidak
seinvasif CABG. Kateter yang berbentuk balon dimasukkan ke arteri koroner yang mengalami
gangguan dan diletakkan di antara daerah aterosklerotik. Balon kemudian dikembangkan dan
dikempiskan dengan cepat untuk memecah plak. Prosedur PCI dilakukan di laboratorium
kateterisasi jantung. (Smeltzer, Bare, & Hinkle, 2010)

BAB II

KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas
Meliputi nama pasien, umur, jenis kelamin, suku bangsa, pekerjaan, pendidikan,
alamat, tanggal MRS dan diagnosa medis.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien dengan coronary artery Disease biasanya merasakan nyeri dada dan dapat
dilakukan dengan skala nyeri. Pengkajian nyeri secara mendalam menggunakan
pendekatan PQRST
P:
Provocation / provokasi : pemicu terjadinya nyeri
Paliative : apa yang dapat mengurangi nyeri
Q:
Quality : bagaimana jenis nyerinya
Quantity : nyerinya terus-menerus atau hilang timbul
R:
Regio : area mana dirasakan nyeri
Radiation : penyebaran nyeri
S : Skala nyeri
T : Time : berapa lama nyeri berlangsung
3. Riwayat kesehatan lalu
Pengkajian meliputi riwayat penyakit yang dialami klien sebelumnya seperti
hipertensi atau diabetes millitus, infark miokard atau penyakit jantung koroner itu
sendiri sebelumnya. Serta ditanyakan apakah pernah MRS sebelumnya.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Mengkaji pada keluarga, apakah didalam keluarga ada yang menderita
penyakit jantung koroner. Riwayat penderita coronary artery Disease umumnya
mewarisi juga faktor-faktor risiko lainnya, seperti abnormal kadar kolestrol, dan
peningkatan tekanan darah.

5. Riwayat psikososial
Pada klien coronary artery Disease biasanya yang muncul pada klien dengan
penyakit jantung koroner adalah menyangkal, takut, cemas, dan marah,
ketergantungan, depresi dan penerimaan realistis.
6. Pola aktivitas dan latihan
Hal ini perlu dilakukan pengkajian pada pasien dengan coronary artery
Disease untuk menilai kemampuan dan toleransi pasien dalam melakukan aktivitas.
Pasien penyakit jantung koroner mengalami penurunan kemampuan dalam
melakukan aktivitas sehari-hari.
7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Keadaan umum klien
b. Pemeriksaan fisik :
1) Tanda-tanda vital :
Tekanan darah, nadi, pernapasan dan suhu
2) Tingkat kesadaran
3) Respirasi : pengkajian dilakukan untuk mengetahui secara dini tanda dan
gejala tidak adekuatnya ventilasi dan oksigenasi.Pengkajian meliputi
persentase fraksi oksigen, volume tidal, frekuensi pernapasan dan modus yang
digunakan untuk bernapas.
4) Sistem kardiovaskuler, pengkajian dengan tekhnik inspeksi, auskultasi,
palpasi, dan perkusi untuk menentukan batas jantung. Bunyi jantung normal
S1 dan S2 dihasilkan oleh penutupan katup jantung. S1 terjadi karena
penutupan katup mitral dan trikuspid secara bersamaan. S2 dihasilkan oleh
penutupan katup aorta dan pulmonalis. Pada pasien dengan infark dan gagal
jantung terdengar bunyi ke 3 yaitu Gallop. Gallop S3 paling jelas terdengar
pada pasien yang berbaring pada sisi kiri. Selain itu pada pasien jantung dapat
ditemukan sianosis perifer, pucat, waktu pengisian kapiler.
5) Sistem gastrointestinal : asukultasi bising usus, palpasi (nyeri dan adanya
distensi)
6) Sistem muskulosletal : kelemahan dan intoleransi aktivitas

B. Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (iskemia) (Domain 12, Kelas 1)
2. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen (Domain 4, kelas 4)
3. Ansietas berhubungan dengan ancaman kematian (Domain 9, kelas 2)

C. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut bd agen cedera biologis NOC: Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi
(iskemia) Kontrol nyeri lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi,kualitas,
Perfusi jaringan : kardiak intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
DS: Status kenyamana : fisik Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
- Keluhan tentang karakteristik nyeri ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak dapat
DO: Setelah dilakukan tindakan berkomunikasi secara efektif.
- Ekspresi wajah meringis keperawatan selama.nyeri akut Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui
- Fokus menyempit teratasi dengan indikator : pengalam nyeri dan sampaikan penerimaan pasien
- Fokus pada diri sendiri Angina tidak ada terhadap nyeri.
- Perubahan posisi untuk menghindari Takikardia tidak ada Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualitas
nyeri Tekanan darah dalam batas hidup pasien.
- Putus asa normal Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan
- Sikap melindungi area nyeri Nyeri hilang atau tidak ada atau memperberat nyeri.
Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri dirasakan.
Kurangi atau eliminasi faktor-faktor yang dapat
mencetuskan atau meningkatkan nyeri (kelelahan, stres)
Dorong istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu
penurunan nyeri.
Ajarkan teknik non farmakologi (teknik relaksasi)
Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Intoleran aktivitas berhubungan dengan NOC: Monitor sumber kegiatan olahraga dan kelelahan emosional
ketidakseimbangan antara suplai dan Status Jantung Paru yang dialami pasien
kebutuhan oksigen Keefektifan pompa jantung Monitor sistem kardiorespirasi pasien selama kegiatan
(takikardi, dispnea)
DS: Setelah dilakukan tindakan Monitor lokasi dan sumber ketidaknyamanan/nyeri yang
- Ketidaknyamanan setelah berkativitas keperawatan selama.intoleransi dialami pasien selama aktivitas
DO: aktivitas teratasi dengan indikator : Buat batasan untuk aktivitas hiperaktif klien saat
- Respon frekuensi jantung abnormal Angina tidak ada mengganggu yang lain atau dirinya sendiri
terhadap aktivitas Tekanan darah dalam batas Bantu pasien untuk memahami prinsip konservasi energi
- Perubahan EKG normal (kebutuhan untuk membatasi aktiviatas)
- Respons tekanan darah abnormal Denyut nadi dalam batas normal Batasi stimuli lingkungan yang mengganggu untuk
terhadap aktivitas memfasilitasi relaksasi
Tingkatkan tirah baring/ pembatasan kegiatan
Monitor respon okseigen pasien saat perawatan maupun
perawatan diri secara mandiri
Instruksikan pasien dan keluarga mengenai stres dan
koping intervensi untuk mengurangi kelelahan.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ansietas berhubungan dengan ancaman NOC: Kaji untuk tanda verbal dan non verbal kecemasan
kematian Status kenyamanan Tentukan apakah ada intervensi relaksasi di masa lalu yang
DS: Tingkat kecemasan sudah memberikan manfaat
- Ketakutan Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa distraksi
- Gelisah Setelah dilakukan tindakan dengan lampu yang redup dan suhu lingkungan yang
- keperawatan selamaansietas nyaman jika memungkinkan
DO: teratasi dengan indikator : Dorong klien untuk mengambil posisi yang nyaman dengan
- Gerakan ektra Tanda-tanda vital dalam batas pakaian longgar dan mata tertutup
- Peningkatan tanda-tanda vital normal Minta klien untuk rileks dan merasakan sensasi yang terjadi
- Nyeri Kontrol cemas Tunjukkan dan praktikkan teknik relaksasi pada klien
Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
Pahami situasi krisis yang terjadi dari perspektif klien
Berikan informasi faktual terkait diagnosis, perawatan dan
prognosis
Berada di sisi klien untuk meningkatkan rasa aman dan
mengurangi ketakutan
Lakukan usapan pada punggung/ leher dengan cara yang
tepat.
Sumber : Nursing Diagnoses Defenitions and Clasification 2015-2017, Nursing Outcome Classification
(NOC), Nursing Interventions Classification ( NIC)
WEB OF CAUTION

Usia, Jenis Kelamin, Rokok, Kolesterol tinggi, DM

Arteriosklerosis

Penyempitan arteri koroner

Penurunan perfusi jaringan jantung

Suplai Oksigen dan Nutrisi terganggu Kerja otot jantung menurun

Metabolisme anaerob Cardiac output menurun

Peningkatan asam laktat penurunan perfusi jaringan perifer

Merangsang pelepasan mediator kimia metabolisme sel menurun


(histamin,bradikinin, prostaglandin)

Perubahan status kesehatan Merangsang nosiseptor energi menurun

Perasaan takut mati Impuls dihantarkan oleh saraf aferen Kelelahan


ke hipotalamus

Intoleran
Koping Inefektif serabut saraf eferen
aktivitas

Ansietas Nyeri
DAFTAR PUSTAKA

Association, A. H. (2015, July). Coronary Artery Disease-Coronary Heart Disease. Dipetik May 20, 2017,
dari http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/More/MyHeartandStrokeNews/Coronary-
Artery-Disease---Coronary-Heart-Disease_UCM_436416_Article.jsp

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2013). Nursing Interventions
Classification (6 ed.). (I. Nurjannah, & R. D. Tumanggor, Penerj.) Philadephia: Elsevier.

Heather, H. T. (2015). Nursing Diagnoses definitions and classification 2015-2017 (10 ed.). (B. A. Keliat,
H. D. Windarwati, A. Pawirowiyono, & A. Subu, Penerj.) Jakarta: EGC.

Lewis, S. L., Dirksen, S. R., Heitkemper, M., & Bucher, L. (2014). Medical-surgical nursing (9 ed.).
Missouri: Elsevier.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2016). Nursing outcomes Classification (NOC)
(5 ed.). (I. Nurjannah, & R. D. Tumanggor, Penerj.) Philadelphia: Elsevier.

Price, S. A., & Wilson, L. M. (2003). Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit (6 ed., Vol. 1).
Jakarta: EGC.

Smeltzer, S. C., Bare, B. G., & Hinkle, J. L. (2010). Textbook of medical-surgical nursing (12 ed., Vol.
1). Philadelphia: Lippincott William & Wilkins.