KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

PENGAJUAN JUDUL & PEMBIMBING SKRIPSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..................................................................
NIM : ..................................................................
Tempat tanggal lahir : ..................................................................
Program Studi : ..................................................................
Fakultas : ..................................................................
Jlh SKS lulus : ..................................................................
IPK : ..................................................................
mengajukan judul skripsi sebagai berikut:

.....................................................................................................
.....................................................................................................

Dosen yang bersedia sebagai calon DPU & DPA skripsi dengan judul skripsi tersebut di atas
adalah :

Nama/NIP sebagai Tanda tangan

Kesediaan membimbing
Pembimbing I
(DPU)
Pembimbing II
(DPA)

Demikian pengajuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Menyetujui Jember, ...........................

Komisi Bimbingan, Mahasiswa,

( ........................................ ) ( ....................................)
NIP. NIM.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

PENGALIHAN PEMBIMBING SKRIPSI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................
NIM : .......................................................
Tempat tanggal lahir : .......................................................
Program Studi : .......................................................
Fakultas : .......................................................
Jlh SKS lulus : .......................................................
IPK : .......................................................

Dosen yang bersedia sebagai DPU & DPA Pengalihan skripsi mahasiswa tersebut diatas
adalah :
Nama/NIP Tanda sebagai Nama/NIP Tanda pengalihan
tangan tangan
Pembimbing I Pembimbing
(DPU) I (DPU)
Pembimbing II Pembimbing
(DPA) II (DPA)

Demikian pengajuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Menyetujui Jember, .........................

Komisi Bimbingan, Mahasiswa,

( ........................................ ) ( ....................................)
NIP. NIM.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

BUKTI KEHADIRAN MENGIKUTI SEMINAR PROPOSAL TUGAS AKHIR

Nama / NIM : ....................................................................................
Program Studi : Ilmu Keperawatan
Judul Tugas Akhir : ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
TTD DPU/DPA
Tanggal Nama/NIM
No Judul Tugas Akhir
/Penguji
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Mengetahui,
Ketua Komisi Bimbingan

()
NIP.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

SURAT PERMOHONAN IJIN

Yth. Koord. Tata Usaha
u.p. Kasi Pendidikan
PSIK Universitas Jember

Dengan ini, saya mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Jember:
Nama :
NIM :
Judul Tugas Akhir :
..

Mengajukan dengan hormat permohonan pembuatan surat pengantar untuk keperluan

..tugas akhir, yang akan dilaksanakan
di

Demikian pengajuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jember, ...
Menyutujui, Mahasiswa,
Dosen Pembimbing Utama

(.) (..)
NIP. NIM.

Mengetahui,
Komisi Bimbingan

(..)
NIP.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

FORM PENDAFTARAN SEMINAR PROPOSAL

Yth. Koord. Tata Usaha

u.p Kasi Pendidikan
PSIK Universitas Jember

Dengan ini saya mahasiswa PSIK Universitas Jember:

Nama : ...............................................................
NIM : ...............................................................
Judul Tugas Akhir : ...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
mengajukan dengan hormat permohonan untuk melaksanakan Seminar Proposal yang akan
saya laksanakan pada:

hari/tanggal : ...............................................................
pukul : ...............................................................
tempat : ...............................................................

telah konfirmasi dan mendapatkan persetujuan dari :

Nama/NIP Sebagai Tanda tangan

DPU

DPA

Penguji

Demikian pengajuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Menyetujui Jember, ...............................

Komisi bimbingan, Mahasiswa,

( ........................................ ) ( ........................................)
NIP. NIM.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

FORM PENDAFTARAN UJIAN TUGAS AKHIR

Yth. Koord. Tata Usaha

u.p Kasi Pendidikan
PSIK Universitas Jember

Dengan ini saya mahasiswa PSIK Universitas Jember:

Nama : ...............................................................
NIM : ...............................................................
Judul Tugas Akhir : ...............................................................

...............................................................
...............................................................

mengajukan dengan hormat permohonan untuk melaksanakan Ujian Tugas Akhir yang akan
saya laksanakan pada:

hari/tanggal : ...............................................................
pukul : ...............................................................
tempat : ...............................................................

telah konfirmasi dan mendapatkan persetujuan dari :

Nama/NIP Sebagai Tanda tangan

DPU

DPA

Penguji

Demikian pengajuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Menyetujui Jember, ...............................

Komisi Bimbingan, Mahasiswa,

( ........................................ ) ( ........................................)
NIP. NIM.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

PENILAIAN SEMINAR PROPOSAL SKRIPSI

Identitas Penilai
Nama :
NIP :

Identitas Mahasiswa
Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Tgl Pelaksanaan :
Tahun/Smt Akademik :
Judul Skripsi : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Nilai Rata-rata Bobot Total Nilai
No Aspek yang Dinilai
(0-4) Nilai (RN) (B) (RN x B)
1. Pendahuluan:
a. Alasan pemilihan topik
b. Keaktualan permasalahan
25
c. Kejelasan permasalahan
d. Ketepatan perumusan masalah
e. Ketepatan tujuan dan manfaat
2. Tinjauan Pustaka:
a. Ketepatan penggunaan teori
b. Kerangka konsep 25
c. Ketepatan hipotesa
d. Kepustakaan
3. Metode Penelitian:
a. Ketepatan penggunaan metode
penelitian
30
b. Pemilihan populasi dan sample
c. Variabel penelitian dan penjelasan
d. Ketepatan rencana analisis data
e. Ketepatan instrument penelitian
4. Proses Presentasi:
a. Tampilan media presentasi
b. Urutan/sistematika penyajian
10
c. Penguasaan materi
d. Penggunaan bahasa dan istilah
5. Sikap dalam Menjawab Pertanyaan:
a. Penampilan bersih/rapi
b. Mampu mengembangkan argumentasi
10
sesuai dengan pokok penelitian
c. Jawaban jelas dan mudah ditangkap
d. Menerima masukan
TOTAL 100
 nilai x bobot x 100
Nilai yang diperoleh =
400

Keterangan:
0 : sangat kurang (bila tidak sesuai dan tidak mendukung pokok/tema penelitian)
1 : kurang (bila digambarkan secara dangkal)
2 : cukup (bila sesuai dengan tema, tetapi kurang spesifik)
3 : baik (bila sesuai dengan pokok/tema penelitian)
4 : sangat baik (bila sesuai dengan pokok/tema penelitian, spesifik, memiliki kejelasan yang
dapat dicapai, kajian mendalam)

Jember, ...........................................................
Penilai,

NILAI :
(......................................................................)
NIP.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

PENILAIAN BIMBINGAN PROPOSAL SKRIPSI

Identitas Penilai
Nama :
NIP :

Identitas Mahasiswa
Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Tgl Pelaksanaan :
Tahun/Smt Akademik :
Judul Skripsi .........................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

No. Aspek yang Dinilai Nilai (0-4) Bobot Total nilai (NxB)
1. Menunjukkan text book (copy) yang menjadi
30
referensi atau sumber referensi yang lain, min 5
2. Mengikuti saran/masukan pembimbing 20
3. Melakukan kontrak waktu untuk bimbingan 10
4. Menghormati pembimbing 10
5. Jujur 15
6. Berkonsultasi secara ajeg 15

TOTAL 100

Nilai yang diperoleh = Total Nilai (NxB) x 100

400

= .....................................

Jember, ...........................................................
Penilai,

(......................................................................)
NIP.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

NILAI TOTAL SEMINAR PROPOSAL SKRIPSI

Identitas Penilai
Nama :
NIP :

Identitas Mahasiswa
Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Tgl Pelaksanaan :
Tahun/Smt Akademik :
Judul Skripsi : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
..............................................................................................................

Nilai presentasi seminar x 80% = ........................ x 80% = ..............

Nilai bimbingan proposal x 20% = ......................... x 20 % = .............. +

Nilai Total Seminar Proposal Skripsi = ..............

Jember, ...........................................................
Penilai,

(......................................................................)
NIP.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

REKAP PENILAIAN SEMINAR PROPOSAL SKRIPSI

Identitas Mahasiswa
Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Tgl Pelaksanaan :
Tahun/Smt Akademik :
Judul Skripsi : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
Hasil Penilaian:

No Penilai Nilai (N) Bobot (B) NxB

1. Penguji 40 %

2. DPU 30 %

3. DPA 30 %

Total Nilai

Nilai Akhir :

DPU, DPA,

(..............................................................) (..............................................................)
NIP. NIP.

Mengetahui
Ketua Komisi Bimbingan,

(..............................................................)
NIP.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

BERITA ACARA SEMINAR PROPOSAL SKRIPSI

Pada hari ini, tanggal : ..........................................................................................................

Pukul : ..........................................................................................................
Tempat : ..........................................................................................................
Telah dilaksanakan Seminar proposal mahasiswa PSIK Universitas Jember :
Nama : ......................................................................................................
NIM : .......................................................................................................
Judul Tugas Akhir : .......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
......................................................................................................
Berdasarkan hasil penilaian ujian yang telah dilaksanakan, maka diperoleh hasil :
( coret yang tidak perlu)
* Sudah baik
* Perlu diperbaiki : .......................................................................................................
.......................................................................................................
......................................................................................................
* Keputusan Nilai : ................................................................................................................

Nama dan NIP Sebagai Tanda tangan

DPU
NIP.

DPA
NIP.

Penguji
NIP.

Mengetahui
Ketua Komisi Bimbingan,

(......................................................................)
NIP.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

PENILAIAN SIDANG HASIL SKRIPSI

Identitas Penilai
Nama :
NIP :

Identitas Mahasiswa
Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Tgl Pelaksanaan :
Tahun/Smt Akademik :
Judul Skripsi : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Nilai Rata-rata Bobot Total Nilai
No Aspek yang Dinilai
(0-4) Nilai (RN) (B) (RN x B)
1. Pendahuluan:
a. Alasan pemilihan topik
b. Keaktualan permasalahan
10
c. Kejelasan permasalahan
d. Ketepatan perumusan masalah
e. Ketepatan tujuan dan manfaat
2. Tinjauan Pustaka:
a. Ketepatan penggunaan teori
b. Kerangka konsep 15
c. Ketepatan hipotesa
d. Kepustakaan
3. Metode Penelitian:
a. Ketepatan penggunaan metode
penelitian
15
b. Pemilihan populasi dan sample
c. Variabel penelitian dan penjelasan
d. Ketepatan rencana analisis data
e. Ketepatan instrument penelitian
4. Hasil dan Pembahasan:
a. Keakuratan data
b. Penyajian data
30
c. Ketepatan analisa
d. Ketajaman pembahasan
5. Kesimpulan dan Saran:
a. Ketepatan simpulan 10
b. Ketepatan saran
6. Proses Presentasi:
a. Tampilan media presentasi
b. Urutan/sistematika penyajian
10
c. Penguasaan materi
d. Penggunaan bahasa dan istilah
 7. Sikap dalam Menjawab Pertanyaan:
a. Penampilan bersih/rapi
b. Mampu mengembangkan argumentasi
10
sesuai dengan pokok penelitian
c. Jawaban jelas dan mudah ditangkap
d. Menerima masukan
TOTAL 100

Nilai yang diperoleh = nilai x bobot x 100

400

Keterangan:
0 : sangat kurang (bila tidak sesuai dan tidak mendukung pokok/tema penelitian)
1 : kurang (bila digambarkan secara dangkal)
2 : cukup (bila sesuai dengan tema, tetapi kurang spesifik)
3 : baik (bila sesuai dengan pokok/tema penelitian)
4 : sangat baik (bila sesuai dengan pokok/tema penelitian, spesifik, memiliki kejelasan yang
dapat dicapai, kajian mendalam)

Jember, ........................................................
Penilai,

NILAI :

(...................................................................)
NIP.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

PENILAIAN BIMBINGAN LAPORAN HASIL SKRIPSI

Identitas Penilai
Nama :
NIP :

Identitas Mahasiswa
Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Tgl Pelaksanaan :
Tahun/Smt Akademik :
Judul Skripsi : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................

Nilai (0- Total nilai

No. Aspek yang Dinilai Bobot
4) (NxB)
1. Keaslian data (tidak ada manipulasi data) 30
2. Mengikuti saran/ masukan pembimbing 15
3. Melakukan kontrak waktu untuk bimbingan 10
4. Menghormati pembimbing 10
5. Jujur 15
6. Berkonsultasi secara ajeg 10
7. Mematuhi SOP (alur penelitian) sesuai buku 10
pedoman
TOTAL 100

Nilai yang diperoleh = Total Nilai (NxB) x 100

400

= .....................................

Jember, ...........................................................
Penilai,

(......................................................................)
NIP.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

NILAI TOTAL SIDANG HASIL SKRIPSI

(DPU/DPA)

Identitas Penilai
Nama :
NIP :

Identitas Mahasiswa
Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Tgl Pelaksanaan :
Tahun/Smt Akademik :
Judul Skripsi : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................

Nilai Presentasi Sidang x 80% = ........................ x 80% = ..............

Nilai Bimbingan Laporan Hasil x 20% = ........................ x 20% = .............. +

Nilai Total Sidang Hasil Skripsi = ..............

Jember, ...........................................................
Penilai,

(......................................................................)
NIP.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

REKAP PENILAIAN SIDANG HASIL SKRIPSI

Identitas Mahasiswa
Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Tgl Pelaksanaan :
Tahun/Smt Akademik :
Judul Skripsi : ..........................................................................................................
...........................................................................................................
..........................................................................................................
...........................................................................................................

No Penilai Nilai (N) Bobot (B) NxB

1. Penguji 40 %

2. DPU 30 %

3. DPA 30 %

Total Nilai

Nilai Akhir :

DPU, DPA,

(..............................................................) (..............................................................)
NIP. NIP.

Mengetahui
Ketua Komisi Bimbingan,

(..............................................................)
NIP.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

NILAI AKHIR SIDANG HASIL SKRIPSI

Identitas Mahasiswa
Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Tgl Pelaksanaan :
Tahun/Smt Akademik :
Judul Skripsi : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
Hasil Penilaian:

No Penilaian Nilai (N) Bobot (B) NxB

1. Seminar Proposal 40 %

2. Sidang Hasil 60 %

Total Nilai

Keputusan Nilai :

coret yang tidak perlu

Hasil Akhir : Lulus / Tidak Lulus

Mengetahui
Ketua Komisi Bimbingan,

(...................................................................)
NIP.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

BERITA ACARA SIDANG HASIL SKRIPSI

Pada hari ini, tanggal : ..........................................................................................................

Pukul : ..........................................................................................................
Tempat : ..........................................................................................................
Telah dilaksanakan Sidang Hasil Skripsi mahasiswa PSIK Universitas Jember :
Nama : .......................................................................................................
NIM : .......................................................................................................
Judul Tugas Akhir : .......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Berdasarkan hasil penilaian ujian yang telah dilaksanakan, maka diperoleh hasil :
( coret yang tidak perlu)
* Sudah baik
* Perlu diperbaiki : ......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
* Keputusan Nilai :
..............................................................................................................
coret yang tidak perlu
* Hasil Akhir : Lulus / Tidak Lulus

Nama dan NIP Sebagai Tanda tangan

DPU
NIP.

DPA
NIP.

Penguji
NIP.

Mengetahui
Ketua Komisi Bimbingan,

(...................................................................)
NIP.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax (0331) 323450 Jember

PERNYATAAN UJI KOMPETENSI PENGGUNAAN SOP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
sebagai penguji KOMPETENSI penggunaan SOP

Telah melakukan uji penggunaan SOP .., yang dilakukan oleh:

Nama :
NIM :
Yang mengadakan penelitian dengan judul

...

Setelah dilakukan uji kemampuan penggunaan SOP, maka dinyatakan

memenuhi syarat untuk menggunakan SOP tersebut dalam proses penelitian. Demikian surat
pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Jember, 2013
Penguji SOP

( )