Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN JIWA

HALUSINASI

Disusun Oleh :

TRI SURATNA DEWI, S.Kep


1426050038

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Ns. Ade Herman SD, S. Kep, MAN) (Ns. Arif Budi Hermawan, S. Kep)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
TRI MANDIRI SAKTI
BENGKULU
2014
LAPORAN PENDAHULUAN (LP)
GSP HALUSINASI

I. KASUS ( MASALAH UTAMA )


GSP HALUSINASI
A. Defenisi
1. Pengertian
Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera
tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem
penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh /
baik (Stuart & Sundenn, 1998).
Halusinasi adalah persepsi tanpa adanya rangsangan apapun pada
panca indera seorang pasien yang terjadi dalam keadaan
sadar/terbangun. (Maramis, hal 119).
Halusinasi yaitu gangguan persepsi (proses penyerapan) pada panca
indera tanpa adanya rangsangan dari luar pada pasien dalam keadaan
sadar.
2. Tanda dan Gejala
Menurut (Budi Anna Keliat, 1999), tanda dan gejala pada klien
dengan masalah halusinasi adalah:

Bicara, senyum dan tertawa sendiri


Menarik diri dan menghindar dari orang lain
Tidak dapat membedakan antara keadaan nyata dan tidak
nyata
Tidak dapat memusatkan perhatian
Curiga, bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang lain dan
lingkungannya), takut
Ekspresi muka tegang, mudah tersinggung.
3. Klasifikasi
Ada beberapa jenis halusinasi, Stuart dan Larara 1908 membagi
halusinasi menjadi 7 jenis yaitu :
1. Halusinasi Pendengaran
Karakteristinya meliputi mendengar suara-suara atau kebisingan,
paling sering suara orang. Suara berbentuk kebisingan yang
kurang jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara tentang klien
bahkan sampai ke percakapan lengkap antara 2 orang atau lebih
tentang orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang
terdengar dimana klien mendengar perkataan bahwa klien
disuruh melakukan sesuatu yang kadang-kadang dapat
membahayakan.
2. Halusinasi Penglihatan
Karakteristiknya meliputi stimulus visual dalam bentuk kuatan
cahaya, gambar geometrik, gambar kartoon, bayangan yang
rumit atau kompleks, bayangan bisa menyenangkan atau
menakutkan seperti melihat monster.
3. Halusinasi Penghidu
Karakteristiknya meliputi membaui bau tertentu seperti bau
darah, kemenyan atau faeces yang umumnya tidak
menyenangkan.
4. Halusinasi Pengcapan
Merasa mengecap, seperti rasa darah, urine, dan faeces
5. Halusinasi Derabaan
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan berupa stimulus yang
jelas, rasa tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati
atau orang.
6. Halusinasi Cenesthehe
Dimana klien merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah vena
atau arteri, pencernaan makanan atau pembentukan urine.
7. Halusinasi Kinestetic
Merasakan pergerakan sementara, berdiri tanpa bergerak
4. Tingkatan (Fase)
Halusinasi berkembang menjadi 4 fase (Habes, dkk, 1902):
1. Fase pertama (conforting)
Pada fase ini klien mengalami kecemasan, stres, perasaan yang
terpisah, kesepian klien mungkin melamun atau memfokuskan
pikiran pada hal yang menyenangkan untuk menglilangkan
kecemasan dan stres. Cara ini menolong untuk sementara.
2. Fase kedua (condeming)
Pencemasan meningkat dan berhubungan dengan pengalaman
internal dan eksternal. Klien berada pada tingkat Listening pada
halusinasi. Pemikian internal menjadi menonjol. Gambaran suara
dan sensasi halusinasi dapat berupa bisikan yang tidak jelas. Klien
takut apabila orang lain mendengar dan klien tidak mampu
mengontrolnya. Klien membuat jarak antara dirinya dan halusinasi
dengan memproyeksikan seolah-olah halusinasi datang dari orang
lain atau tempat lain.
3. Fase Ketiga
Halusinasi menonjol, menguasai dan mengontrol klien menjadi
terbiasa dan tidak berdaya pada halusinasinya. Halusinasi memberi
kesenangan dan rasa aman yang sementara.
4. Fase Keempat (conquerting)
Klien merasa terpaku dan tidak berdaya melepaskan diri dari
kontrol halusinasinya. Halusinasi yang sebelumnya menyenangkan
berubah menjadi mengancam, memerintah dan memarahi klien
tidak dapat berhubungan dengan orang lain karena terlalu sibuk
dengan halusinasinya. Klien mungkin berada dalam dunia yang
menakutkan dalam waktu yang singkat, beberapa jam atau
selamanya. Proses ini menjadi kronik jika tidak dilakukan
intervensi.
5. Pohon Masalah

Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Gangguan persepsi sensori : halusinasi

Isolasi sosial

B. Rentang Respon
Menurut stuart dan laraia (2001), halusinasi merupakan salah satu
respon maladaptif individu yang berada dalam rentang respon
neurobiologi.
a. Pikiran logis
b. Presepsi akurat
c. Emosi konsisten
d. Perilaku sesuai
e. Hubungan sosial harmonis
f. Proses fikir kadang terganggu (Ilusi)
g. Emosi berlebihan/ Kurang
h. Perilaku tidak sesuai/ biasa
i. Menarik diri
j. Isolasi sosial
C. Faktor Predisposisi
Menurut stuart (2007), faktor penyeban terjadinya halusinasi adalah:

1. Biologis
Abnormalitas perkembangan sistem syaraf yang berh8bungan
dengan respon neurobiologis yang maladaptif.
2. Psikologis
Keluarga dan lingkungan sangat mempengaruhi respon dan kondisi
psikologis, salah satu sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi
gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan
kekerasan dalam rentang hidup klien.
3. Sosial budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realitas
seperti : kemiskinan, konflik sosial budaya, dan kehidupan yang
terisolasi disertai stress.
D. Faktor Presipitasi
Menurut stuart (2007), faktor prespitasi terjadinya gangguan
halusinasi adalah:
1. Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur
implamasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam
otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif
menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk
diinterprestasikan.
2. Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stresor
lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
3. Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi
stressor.
E. Mekanisme Koping
1. Regresi : Menjadi malas beraktivitas
2. Proyeksi : Menjelaskan perubahan suatu persepsi dengan berusaha
untuk mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain.
3. Menarik diri : Sulit mempercayai orang lain dan asik dengan
stimulus internal. (Stuart, 2007).

II. DATA YANG PERLU DIKAJI


Pengkajian merupakan tahap awal dan utama dari proses
keperawatan, pengkajian mereflesksikan isi, proses dan informasi yang
berhubungan dengan kondisi bilogis, psikologis, sosial dan spiritual klien
yang terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan masalah
pasien ( Keliat, 2006 ).
Untuk menyaring data di perlukan format pengkajian yang
didalamnya berisi: identitas pasien, alasan masuk rumah sakit, faktor
predisposisi, pemeriksaan fisik, psikososial, status mental, kebutuhan
persiapan pulang, mekanisme koping, masalah psikososial, lingkungan
pengetahuan, maupun aspek medik.
1) Identitas Klien
Meliputi nama klien, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama,
tanggal MRS ( Masuk Rumah Sakit ), informan, tangggal pengkajian,
No Rumah klien dan alamat klien.
2) Keluhan Utama
Keluhan biasanya karena keluarga tidak mampu merawat, terganggu
karena perilaku klien dan hal lain.
3) Faktor predisposisi
Faktor perkembangan terlambat, komunikasi dalam keluarga, faktor
sosial budaya, faktor psikologis, faktor biologis, faktor genetik.
4) Aspek fisik/ biologis
Hasil pengukuran tanda - tanda vital ( TD, nadi, suhu, pernapasan , TB,
BB ) dan keluhan fisik yang dialami oleh klien.
5) Aspek Psikososial
a) Genogram yang menggambarkan tiga generasi
b) Konsep diri
(1) Citra tubuh,
Menolak melihat dan menyentuh bagian tubuh yang berubah
atau tidak menerima perubahan tubuh yang telah terjadi atau
yang akan terjadi. Menolak penjelasan perubahan tubuh,
persepsi negatif tentang tubuh. Preokupasi dengan bagian tubuh
yang hilang, mengungkapkan keputusasaan, mengungkapkan
ketakutan.
(2) Identitas diri,
Ketidakpastian memandang diri, sukar menetapkan keinginan
dan tidak mampu mengambil keputusan.
(3) Peran,
Berubah atau berhenti fungsi peran yang disebabkan penyakit,
proses menua, putus sekolah, PHK.
(4) Ideal diri ,
Mengungkapkan keputus asaan karena penyakitnya :
mengungkapkan keinginan yang terlalu tinggi.
(5) Harga diri,
Perasaan malu terhadap diri sendiri, rasa bersalah terhadap diri
sendiri, gangguan hubungan sosial, merendahkan martabat,
mencederai diri, dan kurang percaya diri.
c) Klien mempunyai gangguan/ hambatan dalam melakukan hubungan
sosial dengan orang lain terdekat dalam kehidupan, kelompok yang
diikuti dalam masyarakat.
d) Keyakinan klien terhadap Tuhan dan kegiatan untuk beribadah (
spiritual )
6) Status Mental
Kontak mata klien kurang atau tidak dapat mepertahankan kontak mata,
kurang dapat memulai pembicaraan, klien suka menyendiri dan kurang
mampu berhubungan dengan orang lain, Adanya perasaan keputusasaan
dan kurang berharga dalam hidup. Nilai penampilan klien rapi atau
tidak, amati pembicaraan klien, aktivitas motorik klien ( sedih, takut,
khawatir ), afek klien, interaksi selama wawancara, persepsi klien,
proses pikir, isi pikir, tingkat kesadaran, memori, tingkat konsentrasi dan
berhitung.
7) Kebutuhan persiapan pulang.
a) Klien mampu menyiapkan dan membersihkan alat makan
b) Klien mampu BAB dan BAK, menggunakan dan membersihkan
WC, membersikan dan merapikan pakaian.
c) Pada observasi mandi dan cara berpakaian klien terlihat rapi
d) Klien dapat melakukan istirahat dan tidur, dapat beraktivitas
didalam dan diluar rumah
e) Klien dapat menjalankan program pengobatan dengan benar.
8) Mekanisme Koping
Klien apabila mendapat masalah takut atau tidak mau menceritakan nya
pada orang orang lain ( lebih sering menggunakan koping menarik diri )
9) Masalah Psikososial dan Lingkungan
Masalah berkenaan dengan ekonomi, dukungan kelompok, lingkungan,
pendidikan, pekerjaan, perumahan, dan pelayanan kesehatan.
10) Pengetahuan
Data didapatkan melalui wawancara dengan klien kemudian tiap bagian
yang dimiliki klien disimpulkan dalam masalah.
11) Aspek Medik
Diagnosa medis yang telahdirumuskan dokter.
Terapi yang diterima klien bisa berupa therapi farmakologi ECT,
psikomotor, therapi okopasional, TAK dan rehabilitas.

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN


GSP : Halusinasi
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosis Rencana Tindakan Keperawatan

Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan

Halusinasi Pasien mampu: Setelah.....x pertemuan, SP 1


pasien dapat menyebutkan :
- Mengenali halusinasi - Bantu pasien mengenal
yang dialami - Isi, waktu, frekuensi, halusinasi (isi, waktu
- Mengontrol halusinasi situasi pencetus terjadinya, frekuensi, situasi
- Mengikuti program perasaan. pencetus perasaan saat
pengobatan - Mempu memperagakan terjadinya halusinasi)
cara mengontrol - Latih mengontrol halusinasi
halusinasinya dengan cara menghardik.
- Jelaskan cara menghardik
halusinasi
- Peragakan cara menghardik
- Minta pasien
memperagakan ulang
- Masukan dalam jadwal
harian pasien

SP 2

- Evaluasi kegiatan yang lalu


( SP 1 )
- Latih bicara/ bercakap
dengan orang lain saat
halusinasi muncul
- Masukan dalam jadwal
kegiatan pasien
SP 3

- Evaluasi kegiatan yang lalu


( SP1 dan 2 )
- Latih kegiatan agar
halusinasi tidak muncul
Tahapannya:
Jelaskan pentingnya
aktivitas yang teratur
untuk mengatasi
halusinasi.
Susun jadwal aktivitas
sehari-hari sesuai
dengan aktivitas yang
telah dilatih (dari
bangun tidur sampai
tidur malam)
- Susun jadwal sktivitas
sehari-hari sesuai dengan
aktivitas yang telah dilatih.
SP 4

- Evaluasi kemampuan
pasien yang lalu ( SP 1, 2
dan 3 )
- Tanyakan program kegiatan
- Jelaskan pentingnya
penggunaan obat
- Jelaskan akibat bila tidak
digunakan sesuai program
- Jelaskan cara mendapatkan
obat/berobat
- Jelaskan pengobatan
- Latih pasien minum obat
- Masukkan kedalam jadwal
harian pasien

Keluarga mampu merawat Setelah ... x pertemuan, SP 1


anggota keluarga yang keluarga mampu menjelaskan
- Identifikasi masalah
mengalami masalah halusinasi tentang halusinasi.
keluarga dalam merawat
pasien dengan masalah
halusinasi
- Jelasakn pengertian
halusinasi
- Jelaskan jenis-jenis
halusinasi
- Jelaskan tanda dan gejala
halusinasi
- Jelaskan cara merawat
pasien halusinasi(cara
berkomunikasi, pemberian
obat, pemberian aktivitas
kepada pasien)
- Jelaskan sumber-sumber
pelayanankesehatan yang
bisa djangkau
- RTL keluarga/jadwal
keluarga untuk merawat
pasien
SP 2

- Evaluasi kemampuan SP 1
- Latih keluarga merawat
langsung ke pasien
- RTL keluarga/jadwal
keluarga untuk merawat
pasien
SP 3

- Evaluasi kemampuan SP 2
- Latih keluarga merawat
langsung ke pasien
- RTL keluarga/ jadwal
keluarga untuk merawat
pasien

SP 4

- Evaluasi kemampuan
kelurga
- Evaluasi kemampuan
pasien
- RTL keluarga
Follow up
Rujukan
DAFTAR PUSTAKA

Antonim.2008. AskepHalusinasi. Dimuatdalam http://augusfarly.wordpress.com/2008/08/2


1/askep-halusinasi/. (Diakses : 8 Agustus 2012)

Anonim.2009. AskepdenganHalusinasi. Dimuatdalam http://aggregator.perawat.web.id [Di


akses : 15 Oktober 2011]

Budi. Ana Keliat. 2005. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta: EGC

Maramis. W. F. 2005. Catatan Ilmu Kesehatan Jiwa. Surabaya : Air-Langga Univercity

Stuart & Sundeen. 2005. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta : EGC