`DINAS KESEHATAN KOARMABAR

BALAI KESEHATAN Jakarta, Agustus 2017

Nomor : R/ / VIII /2017/BK

Klasifikasi : Rahasia
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Laporan bulanan
bulan Juli TA 2017 Kepada

Yth. Kadiskesarmabar

di

Jakarta

1. Dengan hormat bersama ini dikirimkan laporan bulanan BK Koarmabar

bulan Juli TA. 2017 sebagai berikut :

a. Laporan kegiatan kesehatan bulanan formulir C

b. Laporan kegiatan kesehatan bidang matra laut formulir C1.
c. Laporan kegiatan kesehatan bidang preventif formulir C2.
d. Rekapitulasi laporan pelayanan rawat jalan dan rawat inap Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
.

2. Demikian mohon menjadikan perhatian.

Kepala BK Koarmabar,

drg. Nirmala Putri Soranta

Kapten Laut (K/W) NRP19371/P
KEPALA DINAS KOARMABAR
BALAI KESEHATAN Lampiran Surat Ka BK Koarmabar
Nomor R/ / VIII /2017
Tanggal Agustus 2017

FORMULIR C

LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN BULANAN

SATPOR : BK KOARMABAR
BULAN : JULI TA. 2017

1. MASALAH

a. Keterbatasan dokter umum untuk mengawaki poli

umum ...........................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

b. .......................................................................... ................................................
.......................................................................................................................................
.............................................................................................................................

c Keterbatasan perawat umum di karenakan kegiatan dukkes dan layar yang

padat................................................
....................................................................................................................
.......................................................................................................................................

2. SARAN

a. Pemenuhan kebutuhan dokter umum sebagai Kapolum dalam struktur BK

diprioritaskan dokter umum pria baik PNS ataupun
Militer .........................................................................................
.......................................................................................................................................

b. ......................................................................................... .................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

c. Pemenuhan perawat umum di Diskesarmabar

.....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
 FORMULIR C

3. LAIN - LAIN

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

4. DAFTAR LAMPIRAN

a. Laporan kegiatan kesehatan bulanan formulir C.

b. Laporan kegiatan kesehatan bidang matra laut formulir C1.

c. Laporan kesehatan bidang preventif formulir C2

d. Rekapitulasi laporan pelayanan rawat jalan dan rawat inap Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

Kepala BK Koarmabar,

drg. Nirmala Putri Soranta

Kapten Laut (K/W) NRP 19371/P
 FORMULIR C2

b. Alat Pemberantasan.

KONDISI

NO JENIS ALAT BAIK RUSAK RUSAK JUMLAH

RINGAN BERAR

1. Perlengkapan fumigasi

2. Therma-fogger (swing Nihil

fog atau puls fog)

3. Hand sprayer

4. Lain-lain

.....................................

......................................

......................................

Kepala BK Koarmabar,

drg. Nirmala Putri Soranta

Kapten Laut (K/W) NRP 19371/P
 Lapiran Surat Ka BK Koarmabar
DINAS KESEHATAN KOARMABAR
Nomor R/ / VIII /2017
BALAI KESEHATAN
Tanggal Agustus 2017

FORMULIR C2

LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN

BIDANG KESEHATAN PREVENTIF
SATPOR : BK KOARMABAR
BULAN : JULI TA 2017

1. PENYULUHAN KESEHATAN

NO TANGGAL MATERI METODE SASARAN JUMLAH KET

PENYULUHAN YANG HADIR

Nihil

DINAS KESEHATAN KOARMABAR Lampiran Surat Ka BK Koarmabar

 BALAI KESEHATAN Nomor : R/ / VII /2017
Tanggal : Juni 2017

DAFTAR LAPORAN KESEHATAN 10 (SEPULUH) MACAM PENYAKIT

TERBANYAK BULANAN MEI 2017

No Dtd Mil Sip Kel Jumla Golongan sebab-sebab sakit

h

1 167 56 7 8 71 Infeksi saluran nafas bagian atas

akut lainnya
2 005 9 - 1 10 Artritis reumatoid

3 131 8 1 2 11 Konjungtivitis dan gangguan lainya

4 146 28 5 - 33 Peny hipertensi lainya

5 104.3 11 1 - 12 Diabetes militus Ytd lainya

6 199.9 12 3 3 18 Penyakit kulit dan jaringan subkutan

lainnya
7. 207.0 12 4 1 17 Miopati dan reumatisme

8 125 9 4 - 13 Migren dan syndrome, nyeri kepala

lainnya

9 129.9 9 3 1 13 Penyakit susunan syaraf lainnya

10 034 9 1 - 10 Varissela (cacar air) & zoster (herpes

zoster)

Kepala BK Koarmabar,

drg, Nirmala Putri Sorata

Kapten Laut (K/W) NRP 19371/P
DINAS KESEHATAN KOARMABAR Lampiran Surat Ka BK Koarmabar
BALAI KESEHATAN Nomor R/ / VIII /2017
Tanggal Agustus 2017
FORMULIR C1
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN
BIDANG MATRA LAUT
SATPOR : BK KOARMABAR
BULAN : JULI TA 2017

1. DUKUNGAN KESEHATAN PADA LATIHAN /OPERASIONAL MILITER

UNSUR LAT / OPS JENIS DUKUNGAN

N NAMA
TGL KRI MAR PESUD OBAT ALKES PENGOBATA PERSONEL EVAKUASI
O LAT / OPS
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Upacara 17 an 17-07-2017 - - - P3K Minor set - Bakes -
Diskesarmabar

1) Bila ada dukungan obat-obatan harap dilampirkan

FORMULIR C1
2. Latihan Kesehatan

a. Latihan Kesehatan Bertingkat dan Berlanjut

N NAMA LATIHAN JENIS LATIHAN TEMPAT LATIHAN TANGGAL PESERTA INSTRUKTUR

O
1 2 3 4 5 6 7

N I H I L

b. Latihan KesehatanTidakBertingkatdanTidakBerlanjut

N NAMA LATIHAN JENIS LATIHAN TEMPAT LATIHAN TANGGAL JUMLAH INSTRUKTUR

O

N I H I L

3. Operasi Bhakti Kesehatan

JENIS KEGIATAN UNSUR JANG

N NAMA DAERAH JUMLAH
POBATAN POBATAN LAIN-
O OPERASI SASARAN POPULASI PROMKES PREV KHITANAN KRI PESUD
UMUM GIGI LAIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
N I H I L
 FORMULLR C1

4. Buku Riwayat Kesehatan

JUMLAH JUMLAH TERISI

LEBIH KURANG
SEHARUSNYA ADA TERSEDIA JUMLAH %
1 2 3 4 5 6

4150 4150 - - 3250 81,78%

Kepala BK Koarmabar,

drg. Nirmala Putri Soranta

Kapten Laut (K) NRP 19371/P
 FORMULIR C2
2. Kesehatan Ibudan Anak

a. Kegiatan KIA

N TNI AL NON
KEGIATAN PURN UMUM JUMLAH
O MIL PNS KEL TNI AL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pemeriksaan ibu
hamil

2 Pemeriksaan ibu
masa nifas N I H I L

3 Pemeriksaan bayi

4 Pemeriksaan balita

b. Jumlah Persalinan

JENIS TNI AL NON

N
PERSALINAN DAN MIL PNS KEL TNI AL PURN UMUM JUMLAH
O
KONDISI BAYI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Persalinan normal

2 Persalinan dengan
komplikasi N I H I L

3 Kelahiran hidup :
< 2500 gram
> 2500 gram

4 Kematian perinatal :
- Lahir mati
- Mati neonatal
< 7 hari

JUMLAH

Keterangan :Status bayi (TNI AL : Mil, PNS, Kel ; TNI, Non TNI AL; Purn ; atau umum) adalah
status ibu yang melahirkan.
 FORMULIR C2

3. Kegiatan Vaksinasi

a. Bayi dan Balita

KELUARGA TNI AL KELUARGA NON TNI AL

NO VAKSIN UMUM JUMLAH
MIL PNS MIL PNS
1 2 3 4 5 6 7 8
1 BCG

2 DPT

3 Polio

4 Campak
N I H I L
5 DT

6 Hepatitis B

7 Lain
lain :

.

.
JUMLAH

b. Dewasa dan Anak> 5 tahun

TNI AL NON TNI AL PUR UMU

JML
N N M
VAKSIN
O MIL PN KEL MIL PN KEL
S S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Toksoid Tetanus

2 Hepatitis B
N I H I L
3 Lain lain :
..
 ..
JUMLAH

FORMULIR C2

4. Akseptor Keluarga Berencana

a. Perhitungan Jumlah Akseptor

N KELOMPOK TNI AL NON PUR

UMUM JML
O AKSEPTOR MIL PNS KEL TNI AL N
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Akseptor lama

2 Drop Out

3 Sisa akseptor lama

(1-2) N I H I L

4 Akseptor baru

5 Jumlah akseptor
(3+4)

b. Jumlah Akseptor menurut Metode KB

N TNI AL NON PUR UMU

METODE KB JML
O MIL PNS KEL TNI AL N M
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 MOP

2 MOW

3 Susuk / Norplant

4 AKDR / IUD
N I H I L
5 Suntik

6 Pil

7 Kondom

8 Lain - lain
 JUMLAH

FORMULIR C2

5. Pemberantasan Vektor

a. Kegiatan Pemberantasan

N LUAS
JENIS KEGIATAN LOKASI / DAERAH HASIL KET
O DAERAH

NIHIL
DINAS KESEHATAN KOARMABAR Lampiran Surat Ka BK Koarmabar
BALAI KESEHATAN Nomor R/ / VI /2017
Tanggal Juni 2017

FORMULIR C3
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN
BIDANG PELAYANAN KESEHATAN
SATPOR : BK KOARMABAR
BULAN : MEI 2017

1. Data Umum Pelayanan Kesehatan

TNI AL JUMLAH
N JUMLAH NON JUMLAH
URAIAN PURN UMUM BESAR
O MIL PNS KEL (3+4+5) TNI AL (7+8+9)
(6+10)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Populasi

2 Rawat Jalan Umum

a. Jumlah pengunjung
b. Jumlah kunjungan

3 Rawat Gigi dan Mulut

a. Jumlah pengunjung
b. Jumlah kunjungan

4 Rawat Inap
a. Jumlah tempat tidur
b. Jumlah pasien Nihil Nihil Nihil
c. Jumlah hari perawatan
 FORMULIR C3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
5 Kelahiran - - - - - - - - -

6 Kematian : - - - - - - - - -
a. Kematian karena
anasthesi
b. Kematian kasus obstetric
c. Kematian bayi
d. Kematian Post ops
e. Kematian oleh sebab lain

7 Rujukan keluar

8 Tindakan Hemodialisis - - - - - - - - -

9 Pemeriksaan penunjang : - - - - - - - - -
a. EKG
b. EEG
c. EMG
Keterangan :

1. Kolom TNI Non TNI AL dan purnawirawan : termasuk keluarga

2. Baris Populasi :
a. Militer : termasuk taruna/ siswa militer
b. PNS : termasuk Capeg, anggota honor dan siswa sipil
3. Baris Kelahiran : Dilaporkan status orang tua (kepala keluarga)-nya. Baris Kematian : Hanya kematian yang terjadi di Faskes
Pelapor (Kematian bayi: jumlah kematian bayi dibawah usia 1 tahun selama periode pelaporan, tidak termasuk lahir mati)
 FORMULIR C3

2. Kunjungan Rawat Jalan Menurut Jenis Penyakit

JENIS TNI AL
N NO NON
PENYAKIT PURN UMUM JML
O DTD MIL PNS KEL TNI AL
*)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 005 Diare dan
gastroenteritis
oleh penyebab
infeksi tertentu

2 034 Varisela (cacar

air) & zoster
(herpas zoster)
3 182.2 Peny jaringan
lunak mulut
(stomatitis) & lesi
yg berkaitan

4 104.3 Diabetes militus

YTD lainnya

5 125 Migren dan

syndrome nyeri
kepala lainnya
6 131 Konjungtivitis
dan gangguan
lainnya
7 146 Penyakit
Hipertensi
lainnya
8 167 Infeksi saluran
napas bagian
atas akut lainnya

9 199.9 Penyakit kulit

jaringan
subkutan lainnya
1 090 Neoplasma jinak
0 kulit

11 165.9 Tonsilitis akut

1 184 Gastritis dan

 2 duodenitis

1 270.9 Gejala tanda dan

3 penemuan klinik
dan lab tak
normal
lainnya,Ytk di
tempat lainnya
1 207.0 Miopati dan
4 reumatisme
1 194.2 Amenore
5
1 037 Hepatitis B akut
6
1 233 Gangguan
7 system kemih
kelamin lainnya
1 163 Hemoroid/wasir
8
1 129.9 Penyakit
9 susunan saraf
lainnya
2 215 Urolitiasis
0
2 140 Otitis media &
1 gangguan
mastoid & telinga
tengah
2 188 Hernia lainnya
2
2 268 Demam yg
3 sebabnya tidak
di ketahui
2 176.9 Status asmatikus
4
2 124 Epilepsi
5
2 170 Bronkitis dan
6 bronkiolitis akut
2 267 Dislokasi,terkilir,t
7 eregang Ytd dan
daerah badan
multipel
Jumlah

*) Semua kasus ( diagnosis ) dalam tiap kunjungan harus dicatat.

6. Pasien Rawat Inap Menurut Jenis Penyakit

JENIS TNI AL
N NO NON
PENYAKIT PURN UMUM JML
O DTD MIL PNS KEL TNI AL
*)
1
Nihil
2

3
4
JUMLAH

*)Semua kasus (diagnosis) dalam tiap kunjungan

Harus dicatat.

Kepala BK Koarmabar,

drg. Nirmala Putri Soranta

FORMULIR C3
Kapten Laut (K/W) NRP 19371/P
3. Kunjungan Gigi dan Mulut Menurut Macam Kasus / Penyakit

JENIS TNI AL
N NO NON
PENYAKIT PURN UMUM JML
O DTD MIL PNS KEL TNI AL
*)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 330 Karies gigi 79 10 14 103
(Ip, Hp)
2 330.1 Penyakit pulpa 10 3 4 17
dan jaringan
periapikal
(pulpitis,GP,nekro
sepulpa,GR)
3 330.2 Penyakit gigidan 31 3 3 37
jaringan
periodontal(perio
dontitis,kalkulus
periodontitis
apikalis
periodontitis
marginalis
gingifitis)

4 330.3 Kelainan - - - -
dentofacial
termasuk mal
oclusi(impacted)

5 330.4 Penyakit dan - - - -

kelainan pada
gigi dan jaringan
penyangga
mesiodent,persist
ensi

6 339 Penyakit dan - - - -

keadaan lain
pada kelenja liur
lidah dan jaringan
lunak
mulut(sariawan
halitosis)
JUMLAH 120 16 21 157
*) Semua kasus ( diagnosis ) dalam tiap kunjungan harus dicatat.

FORMULIR C3

4 Pengobatan / Perawatan Gigi dan Mulut

JENIS TNI AL
N NO NON
PENYAKIT PURN UMUM JML
O DTD MIL PNS KEL TNI AL
*)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 A.001 Konsul 3 1 - 4

2 A.006. Ekstraksi 5 2 1 8
1
3 A.041 Kontrol - - - -

4 B.034 Pengobatan 4 1 1 6
pendahuluan

5 B.046 Ro Foto - - - -

6 B.051. Tumpatan - - - -
5 amalgam

7 B.052. Tumpatan sintetik 6 1 1 8

5
8 B.056. Tumpatan sinar 21 5 2 3 31
5
9 B.057 Pengobatan 18 5 2 5 30
lanjutan

10 B.065 Resep - - - -

11 C.074. Occlusal - - - -
2 adjusment
12 C.058 Pembersihan 31 3 3 37
karang gigi
13 C.127 Perawatan - - - -
penyakit mukosa
mulut
JUMLAH 88 18 10 124
*) Semua pengobatan / perawatan dalam tiap kunjungan harus dicatat sesuai
dengan kode pengobatan / perawatan dalam sublampiran A; macam pengobatan /
perawatan dihitung menurut jumlah gigi yang diobati / dirawat

FORMULIR C3

5. Kegiatan Laboraturium Tekhnik Gigi

N MACAM TNI AL NON PUR UMU

JML
O KEGIATAN MIL PNS KEL TNI AL N M
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Gigi tiruan sebagian
Acrylic
2 Gigi tiruan penuh
Acrylic
3 Sendok cetak
perorangan
4 Reparasi
5 Mahkota :
- Acrylic
- Logam
- Logam/acrylic
- Ceramic
6 Jembatan :
- Acrylic (beberapa
elemen)
N I H I L
- Logam
- Logam/Acrylic
- Ceramic
7 Inlay/ Uplay / Onlay

8 Pin crown (pin intra

pulpa)
9 Plat orthodonti

10 Stell orthodonti

11 Splint

12 Prothesa maxillo
facial