Skrining Kanker Serviks dengan Tes Inspeksi Visual Asam Asetat

Estmar Valentino Pardosi

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara No. 6, Jakarta Barat 11510

Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731

Email : estmarsiagian@gmail.com

Abstrak

Kanker serviks merupakan pembunuh nomor satu di Indonesia.Deteksi dini

menggunakan Pap Smear memiliki banyak kendala khususnya di Indonesia.Saat ini telah
ditemukan upaya deteksi dini alternatif yang dapat digunakan di Indonesia yaitu Inspeksi
Visual Asam Asetat (IVA).Pemeriksaan dilakukan terutama pada wanita yang telah menikah
dan umur lebih dari 25 tahun.Dari hasil pemeriksaan IVA yang dilaksanakan di Puskesmas
Wanasari,memiliki nilai sensitivitas 66,6% dan nilai spesifisitas sebesar 83,9% dari total
peserta yang telah diperiksa sebanyak 100 orang.1

Kata kunci : skrining IVA,kanker serviks,puskesmas.

Abstract

Cervical cancer is the numebr one killer in Indonesia.Early detection using the Pap
Smear has a lot of obstacles in Indonesia.Currently,early detection efforts have found and
alternative that can be used in Indonesia is Visual Asetic Acid (IVA).The examination was
conducted mainly in women have married and aged over 25 year old.From the results of the
examination IVA conducted in health centers Wanasari has a value of 66,6% sensitivity and
specificity values of 83,9% of the total participants had examine as many as 100 people..1

Keywords:Screening IVA,cervical cancer,health centers.

1
Pendahuluan

Kanker serviks merupakan kanker yang terbanyak diderita perempuan di negara

berkembang seperti di Indonesia.Di negara maju,kanker serviks menduduki urutan ke 10
dan bila digabung,menduduki urutan ke 5.Seperti penyakit kanker pada umumnya,kanker
serviks akan menimbulkan masalah pada kesakitan,penderitaan,kematian finansial dan
ekonomi,masalah pada lingkungan kehidupan dan masalah pada pemerintah.Dengan
demikian,penanggulangan kanker serviks harus dilakukan secara menyeluruh dan
terintegrasi.Hingga saat ini kanker serviks merupakan penyebab kematian terbanyak akibat
penyakit kanker di negara berkembang.Diperkirakan setiap tahun dijumpai sekitar 500.000
penderita baru di seluruh dunia dan umumnya terjadi di negara berkembang,hal ini
disebabkan tingginya kesadaran masyarakat untuk mengikuti program pendeteksian dini dan
pencegahan.Kematian pada kasus kanker serviks terjadi karena sebagian besar penderita yang
berobat sudah berada dalam stadium lanjut.Padahal,dengan ditemukannya kanker ini pada
stadium dini,kemungkinan penyakit ini dapat disembuhkan hampir 100%.kanker serviks ini
sebenarnya sangat bisa dicegah dan kuncinya adalah deteksi dini.

Skrining adalah strategi yang digunakan dalam suatu populasi untuk mendeteksi suatu
penyakit pada individu tanpa tanda-tanda atau gejala penyakit itu.Tidak seperti apa yang
biasanya terjadi dalam kedokteran,tes skrining yang dilakukan pada orang tanpa tanda-tanda
klinis penyakit.Pemeriksaan keadaan serviks seorang wanita bisa ditempuh dengan berbagai
macam cara.Misalnya saja dengan pemeriksaan pap smear,biopsi,test iva,dll.Pemeriksaan
paling sering yang dilakukan pada pelayanan kesehatan dasar/puskesmas adalah test
IVA.Saat ini banyak penelitian tentang skrining dengan metode IVA dilakukan di berbagai
negara berkembang.Skrining dengan metode IVA dilakukan dengan cara yang sangat
sederhana,murah,nyaman,praktis,dan mudah.Sederhana,yaitu dengan hanya mengoleskan
asam asetat (cuka) 3-5% pada leher rahim lalu mengamati perubahannya.Dimana lesi
prakanker dapat terdeteksi bila terlihat bercak putih pada leher rahim.Murah,karena biaya
yang diperlukan hanya sekitar Rp. 3000.- sampai RP.5000.-/pasien.Nyaman,karena
prosedurnya tidak rumit,tidak memerlukan persiapan,dan tidak menyakitkan.Praktis,artinya
dapat dilakukan dimana saja,tidak memerlukan saran khusus,cukup tempat tidur sederhana
yang representatif,spekulum dan lampu.Mudah,karena dapat dilakukan oleh bidan dan
perawat yang terlatih.Beberapa karakteristik metode ini sesuai dengan kondisi Indonesia yang
memiliki keterbatasan ekonomi dan keterbatasan sarana serta prasarana kesehatan.Karenanya
pengkajian penggunaan metode IVA sebagai cara skrining kanker leher rahim di daerah-

2
daerah yang memiliki sumber daya terbatas ini dilakukan sebagai salah satu masukan dalam
pembuatan kebijakan kesehatan nasional Indonesia.2

Semoga makalah ini dapat bermanfaat untuk masalah medis dan pemahaman terkait
deteksi dini kanker serviks,dan dapat digunakan untuk mengurangi kasus kanker
serviks.Penulis memohon maaf apabila terdapat kesalahan dalam pembuatan makalah
ini.Terima Kasih.

3
Kasus

Dokter A di Puskesmas Warnasari melakukan program pemeriksaan IVA (Inspeksi

Visual dengan Asam Asetat) dalam rangka menemukan secara dini kanker Serviks pada
kelompok wanita di lokalisasi tuna susila.Dari 500 orang yang diperiksa,didapatkan 30 orang
terdeteksi positif tes IVA.Sampel yang terkumpul juga diperiksa dengan Paps smear yang
lebih baik sensitivitasnya sebagai gold standard.Setelah diperiksa lebih lanjut dengan
menggunakan Paps smear ternyata dari yang positif tes IVA hanya 6 orang dinyatakan sakit
kanker cervix dan yang tes IVA (-) ternyata ada 3 orang yang dinyatakan sakit kanker
serviks.

IVA Paps Smear Jumlah

+ -
+ 6 (a) ? (b) 30 (a+b)
- 3 (c) ? (d) 470 (c+d)
Jumlah 9 (a+c) ? (b+d) 500 (a+b+c+d)

Sensitivitas = a/(a+c)

Spesifisitas = d/(b+d)

Positive predicted value = a/(a+b)

Negative predicted value = d/(c+d)

4
Definisi

Kanker serviks merupakan kanker ganas yang terbentuk dalam jaringan serviks (organ
yang menghubungkan uterus dengan vagina).Ada beberapa tipe kanker serviks.Tipe yang
paling umum dikenal adalah squamous cell carcinoma (SCC),yang merupakan 80 hingga 85
persen dari seluruh jenis kanker serviks.Infeksi Human Papilloma Virus (HPV) merupakan
salah satu faktor utama tumbuhnya kanker jenis ini.Tipe-tipe lain kanker serviks seperti
adenocarcinoma,small cell carcinoma,adenosquamous,adenosarcoma,melanoma dan
lymphoma,merupaka tipe kanker serviks yang langka yang tidak terkait dengan
HPV.Beberapa tipe kanker yang telah disebutkan,tidak ditanggulangi seperti SCC.3

Etiologi

Penyebab primer kanker leher rahim adalah infeksi kronik leher rahim oleh satu atau
lebih virus HPV (Human Papiloma Virus) tipe onkogenik yang berisiko tinggi menyebabkan
kanker leher rahim yang ditularkan melalui hubungan seksual ( sexually transmitted disease
).Perempuan biasanya terinfeksi virus ini saat usia belasan tahun sampai tiga
puluhan.Walaupun kankernya sendiri baru akan muncul 10-20 tahun sesudahnya.Infeksi virus
HPV yang berisiko tinggi menjadi kanker adalah tipe 16,18,45,5613 dimana HPV tipe 16 dan
18 ditemukan pada sekitar 70% kasus.Infeksi HPV tipe ini dapat mengakibatkan perubahan
sel-sel leher rahim menjadi lesi intra-epitel derajat tinggi ( High grade intraepithelial lesion /
LISDT) yang merupakan lesi prakanker.Sementara HPV yang berisiko sedang dan rendah
menyebabkan kanker (tipe non-onkogenik) berturut-turut adalah tipe
30,31,33,35,39,51,52,58,66, dan 6,11,42,43,44,53,54,5513.Faktor risiko terjadinya infeksi
HPV adalah hubungan seksual pada usia dini,berhubungan seksual dengan berganti-ganti
pasangan,dan memiliki pasangan yang suka berganti-ganti pasangan.Infeksi HPV sering
terjadi pada usia muda,sekitar 25-30% nya terjadi pada usia kurang dari 25 tahun.beberapa
ko-faktor yang memungkinkan infeksi HPV berisiko menjadi kanker leher rahim adalah : 1

a. Faktor HPV :
- Tipe virus

5
 - Infeksi beberapa tipe onkogenik HPV secara bersamaan
- Jumlah virus (viral load)
b. Faktor host / pejamu :
- Status imunitas,dimana penderita imunodefisiensi (misalnya penderita HIV
positif) yang terinfeksi HPV lebih cepat mengalami regresi menjadi lesi
prekanker dan kanker.
- Gaya hidup dan aktivitas seksual.
c. Faktor eksogen
- Merokok
- Ko-infeksi dengan penyakit menular seksual lainnya
- Penggunaan jangka panjang (lebih dari 5 tahun) kontrasepsi oral.2

Faktor Predisposisi

1. Perilaku seksual
Banyak faktor yang disebut-sebut mempengaruhi terjadinya kanker
serviks.Pada berbagai penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa golongan wanita
yang mulai melakukan hubungan seksual pada usia < 20 tahun atau mempunyai
pasangan seksual yang berganti-ganti pasangan lebih berisiko untuk menderita kanker
serviks.Faktor risiko lain yang penting adalah hubungan seksual suami dengan wanita
tuna susila (WTS) dan dari sumber itu membawa penyebab kanker (karsinogen)
kepada isterinya.2
Data epidemiologi yang tersusun sampai akhir abad 20,menyingkap kemungkinan
adanya hubungan antara kanker serviks dengan agen yang dapat menimbulkan
infeksi.Keterlibatan peranan pria terlihat dari adanya korelasi antara kejadian kanker
serviks dengan kanker penis di wilayah tertentu.Lebih jauh meningkatnya kejadian
tumor pada wanita monogami yang suaminya sering berhubungan seksual dengan
banyak wanita lain menimbulkan konsep Pria Berisiko Tinggi sebagai vektor dari
agen yang dapat menimbulkan infeksi.Banyak penyebab yang dapat menimbulkan
kanker serviks,tetapi penyakit ini sebaiknya digolongkan ke dalam penyakit akibat
hubungan seksual (PHS).Penyakit kelamin dan keganasan serviks keduanya saling
berkaitan secara bebas,dan diduga terdapat korelasi non-kausal antara beberapa
penyakit akibat hubungan seksual dengan kanker serviks.2

6
 2. Merokok
Tembakau mengandung bahan-bahan karsinogen baik yang dihisap sebagai
rokok/sigaret atau dikunyah.Asap rokok menghasilkan polycyclic aromatic
hydrocarbon heterocyclic nitrosamines.Pada wanita perokok konsentrasi nikotin pada
getah serviks 56 kali lebih tinggi dibandingkan di dalam serum.Efek langsung bahan-
bahan tersebut pada serviks adalah menurunkan status imun lokal sehingga dapat
menjadi kokarsinogen infeksi virus.2
3. Nutrisi
Antioksidan dapat melindungi DNA/RNA terhadap pengaruh buruk radikal bebas
yang terbentuk akibat oksidasi karsinogen bahan kimia.Banyak sayur dan buah
menngandung bahan-bahan antioksidan dan berkhasiat mencegah kanker misalnya
advokat,brokoli,kol,wortel,jeruk,anggur,bawang,bayam,tomat.Dari beberapa
penelitian ternyata defisiensi asam folat (folic acid),vitamin C,vitamin E,beta
karoten/retinol dihubungkan dengan peningkatan risiko kanker serviks.Vitamin
E,vitamin C dan beta karoten mempunyai khasiat antioksidan yang kuat.Vitamin E
banyak terdapat dalam minyak nabati (kedelai,jagung,biji-biji-an dan kacang-
kacangan).Vitamin C banyak terdapat dalam sayur-sayuran dan buah-buahan.2
4. Hygiene yang buruk
Ketika terdapat virus ini pada tangan seseorang,lalu menyentuh daerah genital,virus
ini akan berpindah dan dapat menginfeksi daerha serviks atau leher rahim anda.Cara
penularan lain adalah di closet pada WC umum yang sudah terkontaminasi virus
ini.Seorang penderita kanker ini mungkin menggunakan closet ,virus HPV yang
terdapat pada penderita berpindah ke closet.2

Epidemiologi

Untuk wilayah ASEAN,insidens kanker serviks di Singapura sebesar 25,0 pada ras
Cina;17,8 pada ras Melayu,;dan Thailand sebesar 23,7 per 100.000 penduduk.Insidens dan
angka kematian kanker serviks menurun selama bebrapa dekade terakhir di AS.Hal ini karena
skrining Paps Smear menjadi lebih populer dan lesi serviks pre-invasif lebih sering dideteksi
daripada kanker invasif.Diperkirakan terdapat 3.700 kematian akibat kanker serviks pada
2006.Di Indonesia diperkirakan ditemukan 40 ribu kasus baru kanker mulut rahim setiap

7
tahunnya.Menurut data kanker berbasis patologi di 13 pusat laboratorium patologi,kanker
serviks merupakan penyakit kanker yang memiliki jumlah penderita terbanyak di
Indonesia,yaitu lebih kurang 36%.4

Gejala klinis

Pada awal stadium kanker hampir tidak ada gejala,kecurigaan timbul bila ada keluhan
keputihan atau mengalami perdarahan setelah berhubungan seksual.Gejala lanjut dari kanker
serviks ini adalah :

- Perdarahan di luar masa haid

- Jumlah darah haid tidak normal
- Perdarahan pada masa menopause (setelah berhenti haid)
- Keputihan yang bercampur darah atau nanah.

Pada stadium awal tidak terdapat adanya gejala yang ditimbulkan dan sel-sel kanker tidak
dapat diamati dengan mata telanjang,sehingga banyak penderita yang diketahui setelah
stadium lanjut (stadium 2 ke atas) pada saat terjadinya gejala yang berupa keluarnya cairan
yang berbau busuk,perdarahan setelah hubungan seksual dan pegal di perut bagian
bawah.Jika dilihat dengan mata telanjang,kanker tumbuh seperti bunga kol.5,6

Tes Skrining

Skrining adalah suatu penerapan uji/tes terhadap orang yang tidak menunjukkan
gejala dengan tujuan mengelompokkan mereka kedalam kelompok yang mungkin menderita
penyakit tertentu.Skrining merupakan deteksi dini penyakit,bukan merupakan alat
diagnostik,bila hasil skrining positif,akan diikuti uji diagnostik arau prosedur untuk
memastikan adanya penyakit.Wilson dan junger menetapkan beberapa hal yang harus
dipertimbangkan ahli epidemiologi saat merencanakan dan melaksanakan program
skrining.dari sudut pandang kesehatan masyarakat,skrining paling efektif jika dapat mencapai
sebagian besar populasi.

Berikut faktor yang perlu dipertimbangkan ketika merencanakan program skrining

untuk kelompok populasi yang besar : 7

8
 -
Penyakit atau kondisi yang sedang diskrining harus merupakan masalah medis
utama
-
Pengobatan yang dapat diterima harus tersedia untuk individu berpenyakit
yang terungkap saat proses skrining dilakukan.
-
Harus tersedia akses ke fasilitas dan pelayanan perwatan kesehatan untuk
diagnosis dan pengobatan lanjut penyakit yang ditemukan
-
Penyakit harus memiliki perjalanan yang dapat dikenali,dengan keadaan awal
dan lanjutannya yang dapat diidentifikasi.
-
Harus tersedia tes atau pemeriksaan yang tepat dan efektif untuk penyakit
-
Tes dan proses uji harus dapat diterima oleh masyarakat umum
-
Riwayat alami penyakit atau kondisi harus cukup dipahami,termasuk fase
reguler dan perjalanan penyakit,dengan periode awal yang dapat diidentifikasi
melalui uji.

Tahap tahap skrining

Langkah-langkah yang ditempuh pada penyaringan secara garis besarnya dapat

dibedakan atas lima tahap yakni :

a.Tahap menetapkan macam masalah kesehatan yang ingin diketahui.

Berbeda dengan survai khusus penyakit yang tidak perlu menentukan macam masalah
kesehatan yang akan dikumpulkan datanya,maka pada penyaringan kasus,langkah pertama
yang harus dilakukan ialah menetapkan macam masalah kesehatan yang ingin diktehui.Agar
pengumpulan data tentang masalah kesehatan tersebut tepat dan lengkap,perlu dikumpulkan
dahulu berbagai keterangan yang ada hubungannya dengan masalah kesehatan
tersebut.Keterangan-keterangan yang diperoleh harus diseleksi dan setelah itu harus disusun
sedemikian rupa sehingga menjadi jelas kriteria penyakit yang akan dicari.

b.Tahap menetapkan cara pengumpulan data yang akan dipergunakan dalam penemuan
masalah kesehatan.

Langkah selanjutnya yang ditempuh ialah menetapkan cara pengumpulan data (jenis
pemeriksaan = test) yang akan dipergunakan.Sebagaimana telah ditemukan,baik atau
tidaknya hasil penyaringan ini tergantung dari validitas cara pengumpulan data yang
dipilih.Cara pengumpulan data yang baik adalah yang sensitivitas dan spesifisitasnya tinggi.

9
c.Tahap menetapkan kelompok masyarakat yang akan dikumpulkan datanya.

Hal lainnya yang dilakukan pada penyaringan ialah menetapkan kelompok

masyarakat yang akan dikumpulkan datanya yakni yang menyangkut sumber data,kriteria
responden,jumlah sampel,dan cara pengambilan sampel,sebagaimana yang dilakukan pada
survai penyakit.Apabila yang ingin diketahui adalah masalah kesehatan,berupa penyakit
kanker serviks tentu kelompok masyarakat yang dipilih adalah kaum wanita.Apabila
kelompok masyarakat telah ditentukan,dilanjutkan dengan melakukan penyaringan
(screening) terhadap masalah kesehatan yang ingin dicari.Pekerjaan yang disini identik
dengan melakukan pengumpulan data sebagaimana pada survai penyakit.Tidak sulit dipahami
bahwa penyaringan (screening) tersebut dilakukan dengan memanfaatkan kriteria masalah
kesehatan serta cara pengumpulan data yang telah ditetapkan sebelumnya.Hasil dari
pekerjaan penyaringan ini ialah ditemukannya kelompok masyarakat yang diduga menderita
masalah kesehatan yang harus dipisahkan dari kelompok masyarakat yang tidak mempunyai
masalah kesehatan.

d.Tahap mempertajam penyaringan

Terhadap kelompok masyarakat yang dicurigai menderita masalah kesehatan yang

sedang dicari,dilakukan penyaringan lagi,maksudnya ialah untuk mempertajam hasil
penyaringan,sehingga diperoleh kelompok masyarakat yang benar-benar menderita masalah
kesehatan yang ingin diketahui.

e.Tahap penyusunan laporan dan tindak lanjut

Setelah dipastikan tidak ada jenis masalah kesehatan lain yang tercampur dalam
kelompok masyarakat yang disaring,pekerjaan selanjutnya ialah mengolah data yang
diperoleh untuk kemudian disusun laporan seperlunya.Patut disampaikan disini,bahwa
kepada anggota masyarakat yang terbukti menderita masalah kesehatan yang dicari,perlu
ditindak lanjuti berupa pemberian pengobatan untuk mengatasi masalah kesehatan yang
diderita.8

Syarat-syarat skrining

Jika ingin melakukan skrining terhadap suatu penyakit atau masalah,maka ada beberapa
syarat yang harus dipenuhi,diantaranya :

Penyakit tersebut merupakan penyebab utama kematian dan atau kesakitan

10
 Tes harus cukup sensitif dan spesifik
Terdapat sebuah uji yang sudah terbukti dan dapat diterima untuk mendeteksi
individu-individu pada suatu tahap awal penyakit yang dapat dimodifikasikan.
Terdapat pengobatan yang aman dan efektif untuk mencegah penyakit atau
akibat penyakit.

Macam-macam skrining

1. Mass screening adalah screening secara masal pada masyarakat tertentu

2. Selective screening adalah screening secara selektif berdasarkan kriteria
tertentu.contoh pemeriksaan ca paru pada perokok:pemeriksaan ca serviks pada
wanita yang sudah menikah
3. Case finding screening adalah upaya dokter/tenaga kesehatan untuk menyelidiki suatu
kelainan yang tidak berhubungan dengan keluhan pasien yang datang untuk
kepentingan pemeriksaan kesehatan
4. Single disease screening adalah screening yang dilakukan untuk satu jenis penyakit
5. Multiphasic screening adalah screening yang dilakukan untuk lebih dari satu jenis
penyakit contoh pemeriksaan IMS;penyakit sesak nafas.

Reliabilitas dan Validitas

Reliabilitas dan Validitas merupakan suatu hal yang umum pada semua instrumen
pengukuran.Masalah ini berhubungan dengan pernyataan tentang tingkat kemampuan
kuesioner dan wawancara dalam mengukur kepuasan pasien yang akurat.Dimana reliabilitas
dari suatu pengukuran adalah suati indikator tingkat,seberapa jauh pengukuran dapat
direplikasi,artinya apakah hasilnya selalu sama,jika pengukuran oleh siapa pun,kapan
pun,dan dalam lingkungan yang berbeda sekalipun.Reliabilitas beerhubungan dengan
kesalahan acak yang terjadi semakin kecil.Reliabilitas adalah sanagt mendasar bagi setiap
keperluan pengukuran mutu layanan kesehatan,karena jika pengukuran tidak reliable,hasil
pengukuran menjadi tidak bermanfaat.Namun demikian,banyak pengukuran mutu layanan
kesehatan tidak di ujicoba reliabilitasnya dengan tepat. 6,7

Suatu alat (test) skrining yang baik adalah yang mempunyai tingkat validitas dan
reliabilitas yang tinggi yaitu mendekati 100%.Selain kedua nilai tersebut,dalam memilih test
untuk skrining dibutuhkan juga nilai prediktif (Predictive Values).Validitas adalah
kemampuan dari tes atau suatu pemeriksaan untuk mengidentifikasi individu mana yang

11
mempunyai penyakit dan individu mana yang sehat.Validitas suatu tes skrining dipengaruhi
oleh sensitivitas dan spesifisitas.Sensitivitas adalah kemampuan uji skrining untuk
memberikan hasil positif mereka yang mengidap penyakit.Spesifisitas adalah jumlah
frekuensi prang yang tidak atau negatif menderita sakit atau persentase orang yang tidak
menderita penyakit yang dideteksi oleh tes skrining.Nilai prediksi dari tes skrining adalah
frekuensi orang atau individu yang telah dinyatakan menderita sakit atau tidak.

Nilai prediksi terdiri dari : 9

a. Positif palsu (false positive)

Berupa persentase frekuensi orang dengan tes skrining yan dinyatakan positif tetapi
tidak menderita sakit.
b. Negatif palsu (false negative)
Berupa persentase frekuensi orang dengan tes skrining yang dinyatakan negatif dan
sebenarnya menderita sakit.

Tabel 2. Distribusi Populasi berdasarkan Status Penyakit dan Hasil Tes Skrining

Sakit Tidak Sakit Total

Positif A B a+b
Negatif C D c+d
a+c b+d a+b+c+d

Rumus : 9

1.Sensitifitas dan Spesifisitas

Sensitivitas = x 100%

Spesifisitas = x 100%

Negatif Palsu = x 100%

Positif Palsu = x 100%

2.Nilai Prediksi

Nilai prediksi tes (+) = x 100%

12
 Nilai prediski tes (-) = x 100%

Keterangan :

a = jumlah orang sakit dari hasil tes

b = jumlah positif palsu pada hasil tes

c = jumlah negatif palsiu pada hasil tes

d = jumlah orang tidak sakit dari hasil tes

Berdasarkan rumus diatas maka sesuai dengan skenario didapatkan hasil :

Tabel 3.Hasil Uji Skrining di Puskesmas Warnasari

Tes IVA Sakit Tidak Sakit Total

Positif 6 24 30
Negatif 3 467 470
9 491 500

Sensitivitas = x 100% = 66,67%

Sensitivitas dari orang yang positif dengan kanker serviks yang dideteksi oleh tes IVA adalah
66,67%

Spesifisitas = x 100% = 95,11%

Spesifisitas dari orang yang tidak atau negatif menderita sakit yang dideteksi dengan tes IVA
adalah 95,11%

Negatif Palsu = x 100% = 33,3%

Persentase dari orang yang dengan hasi negatif,tapi sebenarnya menderita kanker serviks
adalah 33,33%

Positif Palsu = x 100% = 4,89%

Persentase dari orang yang dinyatakan positif tetapi tidak menderita sakit kanker serviks
adalah 4,89%

13
Nili prediksi tes (+) = x 100 % = 20%

Nilai prediksi tes (-) = x 100 % = 99,36%

Artinya,kemungkinan orang dengan IVA positif hanya 20% dari populasi yang terkena
kanker serviks dan kemungkinan orang dengan IVA negatif 95,71% dari populasi yang tidak
terkena kanker serviks.

Sasaran yang akan menjalani skrining

WHO mengindikasikan skrining dilakukan pada kelompok berikut : 10

a. Setiap perempuan yang berusia antara 25-35 tahun,yang belum pernah menjalani tes
Paps Smear sebelumnya,atau eprnah mengalami tes Paps Smear 3 tahun sebelumnya
atau lebih.
b. Perempuan yang ditemukan lesi abnormal pada pemeriksaan tes Paps Smear
sebelumnya.
c. Perempuan yang mengalami perdarahan abnormal pervaginam,perdarahan pasca
senggama atau perdarahan pasca menopause atau mengalami tanda dan gejala
abnormal lainnya.
d. Perempuan yang ditemukan ketidaknormalan pada leher rahimnya.9,10

Keunggulan Tes IVA 11,12

a. Hasil segera diketahui saat itu juga

b. Efektif karena tidak membutuhkan banyak waktu dalam pemeriksaan,aman karena
pemeriksaan IVA tidak memiliki efek samping bagi ibu yang memeriksa dan praktis.
c. Teknik pemeriksaan sederhana,karena hanya memerlukan alat-alat kesehatan yang
sederhana,dan dapat dilakukan dimana saja.
d. Butuh bahan dan alat yang sederhana dan murah.
e. Sensitivitas dan spesifisitas cukup tinggi
f. Dapat dilakukan oleh semua tenaga medis terlatih

Dalam penerapan skrining kanker leher rahim di Indonesia,usia target saat ini adalah antara
30-50 tahun,meskipun begitu pada perempuan usia 50-70 tahun yang belum pernah
diskrining sebelumnya masih perlu diskrining untuk menghindari lolosnya kasus kanker leher
rahim.Selain sasaran diatas,semua perempuan yang pernah melakukan aktivitas seksual perlu
menjalani skrining kanker leher rahim.WHO tidak merekomendasikan perempuan yang

14
sudah menopause menjalani skrining dengan metode IVA karena zona transisional leher
rahim pada kelompok ini biasanya berada pada endotel leher rahim dalam kanalis servikalis
sehingga tidak bisa dilihat dengan inspeksi spekulum.12 Namun untuk pelaksanaan di
Indonesia,perempuan yang sudah mengalami menopause tetap dapat diikut sertakan dalam
program skrining,untuk menghindari terlewatnya penemuan kasus kanker leher rahim.Perlu
disertakan informed consent pada perempuan golongan ini,mengingat alasan diatas.Tidak
ditemukannya lesi prekanker tidak berarti tidak ada lesi prakanker pada golongan perempuan
ini.11

Program IVA di Puskesmas

Di negara maju,skrining secara luas dengan metode pemeriksaan sitologi tes Pap telah
menunjukkan hasil yang efektif dalam menurunkan insidens kanker leher rahim.namun di
negara-negara berkembang yang hanya memiliki sumber daya terbatas,skrining hanya
menjangkau sebagian kecil peempuan saja,terutama di daerah perkotaan.13

Ada beberapa kelemahan tes Pap diantaranya keterbatasan jumlah laboratorium sitologi dan
tenaga sitoteknologi terlatih,sehingga menyebabkan hasil tes Pap baru didapat dalam renang
waktu yang relatif lama (berkisar 1 hari 1 bulan).Skrining dengan metode tes Pap
memerlukan tenaga ahli,sistem transportasi,komunikasu dan tindak lanjut (follow-up) yang
belum dapat dipenuhi oleh negara-negara berkembang.Hanya sebagian kecil dari perempuan
yang menjalani dan mendapatkan hasil tes Pap juga menjalani evaluasi dan pengobatan yang
semestinya bila ditemukan abnomalitas.Sebagai konsekuensinya,angka insidens kanker leher
rahim tetap tinggi dan kebanyakan pasien datang pada stadium lanjut.13 Maslaah yang
berkembang akibat keterbatasan metode tes Pap inilah yang mendorong banyak penelitin
untuk mencari metode alternatif skrining kanker leher rahim.Salah satu metode yang
dianggap dapat dijadikan alternatif adalah metode inspeksi visual dengan asam asetat
(IVA).Efektivitas IVA sudah banyak diteliti oleh banyak peneliti.Walaupun demikian
perbandingan masing-masing penelitian tentang IVA sepertinya sulit dievaluasi karena
perbedaan protokol dan populasi.13

Pertimbangan metode alternatif didasarkan oleh pemikiran,bahwa metode skrining IVA itu
mudah,praktis dan sangat mampu laksana.Dapat dilaksanakan oleh tenaga kesehatan bukan

15
dokter ginekologi,dapat dilakukan oleh bidan di setiap tempat pemeriksaan kesehatan
ibu.Alat-alat yang dibutuhkan sangat sederhana.Metode skrining IVA sesuai untuk pusat
pelayanan sederhana.13 Metode IVA memberi peluang dilakukannya skrining secara luas di
tempat-tempat yang memiliki sumberdaya terbatas,karena metode ini memungkinkan
diketahuinya hasil dengan segera dan terutama karena hasil skrining dapat segera ditindak
lanjuti.Metode satu kali kunjungan (single visit approach) dengan melakukan skrining
metode IVA dan tindakan bedah krio untuk temuan lesi prakanker (see and treat)
memberikan peluang untuk peningkatan cakupan deteksi dini kanker leher rahim,sekaligus
mengobati lesi prakanker.13

Dasar Pemeriksaan IVA

Pemeriksaan inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) adalah pemeriksaan yang
pemeriksanya (dokter/bidan/paramedis) mengamati leher rahim yang telah diberi asam
asetat/asam cuka 3-5% secara inspekulo dan dilihat dengan penglihatan mata
telanjang.Pemeriksaan IVA pertama kali diperkenalkan oleh Hinselman (1925) dengan cara
memulas leher rahim dengan kapas yang telah dicelupkan dalam asam asetat 3-5%.Pemberian
asam asetat itu akan mempengaruhi epitel abnormal,bahkan juga akan meningkatkan
osmolaritas cairan ekstraseluler.Cairan ekstraseluler yang bersifat hipertonik ini akan menarik
cairan dari intraseluler sehingga membran akan kolaps dan jarak antar sel akan semakin
dekat.Sebagai akibatnya,jika permukaan epitel mendapat sinar,sinar tersebut tidak akan
diteruskan ke stroma,tetapi dipantulkan keluar sehingga permukaan epitel abnormal akan
berwarna putih disebut juga epitel putih (acetowhite).11,12

Daerah metaplasia yang merupakan daerah peralihan akan berwarna putih juga setelah
pemualsan dengan asam asetat tetapi dengan intensitas yang kurang dan cepat
menghilang.Hal ini membedakannya dengan proses prakanker yang epitel putihnya lebih
tajam dan lebih lama menghilang karena asam asetat berpenetrasi lebih dalam sehingga
terjadi koagulasi protein lebih banyak.11,12

Jika makin putih dan makin jelas,makin tinggi derajat kelainan jaringannya.Dibutuhkan 1-2
menit untuk dapat melihat perubahan-perubahan pada epitel.Leher rahim yang diberi 5%
larutan asam asetat akan berespons lebih cepat daripada 3% larutan tersebut.Efek akan
menghilang sekitar 50-60 detik sehingga dengan pemberian asam asetat akan didapatkan

16
hasil gambaran leher rahim yang normal (merah homogen) dan bercak putih (mencurigakan
displasia).Lesi yang tampak sebelum aplikasi larutan asam asetat bukan merupakan epitel
putih,tetapi disebut leukoplakia; biasanya disebabkan oleh proses keratosis.11,12

Teknik Pemeriksaan IVA dan Interpretasinya

Prinsip metode IVA adalah melihat perubahan warna menjadi putih (acetowhite) pada lesi
prakanker jaringan ektoserviks rahim yang diolesi larutan asam asetoasetat (asam cuka).Bila
ditemukan lesi makroskopis yang dicurigai kanker,pengolesan asam asetat tidak dilakukan
namun segera dirujuk ke sarana yang lebih lengkap.13,14

Untuk melaksanakan skrining dengan metode IVA,dibutuhkan tempat dan alat sebagai
berikut:

- Ruang tertutup,karena pasien diperiksa dengan posisi litotomi

- Meja/tempat tidur periksa yang memungkinkan pasien berada pada posisi
litotomi.
- Speculum vagina
- Asam asetat (3-5%)
- Swab-lidi berkapas
- Sarung tangan

Dengan speculum melihat leher rahim yang dipulas dengan asam asetat 3-5%.Pada lesi
prakanker akan menampilkan warna berkankerk putih yang disebut aceto white
epithelium.Dengan tampilnya portio dan berkanker putih dapat disimpulkan bahwa tes IVA
positif,sebagai tindak lanjut.Andai kata penemuan tes IVA positif oleh bidan,maka di
beberapa negara bidan tersebut dapat langsung melakukan terapi dengan cryosurgery.Hal ini
tentu mengandung kelemahan-kelemahan dalam menyingkirkan lesi invasive.12

Tabel 1. Kategori Temuan IVA

1 Normal Licin,merah muda,bentuk porsio normal

2 Infeksi Servisitis (inflamasi,hiperemis),banyak fluor,ektropion,polip
3 Positif IVA Plak putih,epitel acetowhite (bercak putih)
4 Kanker Servix Pertumbuhan seperti bunga kol,pertumbuhan mudah berdarah

17
Pencegahan

Pencegahan adalah upaya-upaya yang dilakukan untuk mengurangi angka kesakitan

dan angka kematian akibat kanker serviks.Pencegahan terdiri dari beberapa tahap yaitu
pencegahan primordial,pencegahan primer,pencegahan sekunder,dan pencegahan tertier.15

1. Pencegahan primordial
Tujuan pencegahan primordial adalah mencegah timbulnya faktor resiko kanker
serviks bagi perempuan yang belum mempunyai faktor resiko dengan cara seperti
pendidikan seks bagi remaja,menunda hubungan seks remaja sampai pada usia yang
matang yaitu lebih dari 20 tahun.15
2. Pencegahan primer
Pencegahan tingkat primer bertujuan untuk mengurangi atau menghilangkan faktor
resiko bagi perempuan yang mempunyai faktor resiko,untuk mengetahui bagaimana
pencegahan primer dapat dilakukan pada kanker serviks.Maka perlu diketahui
karsiogenesisnyua yaitu bagaimana kanker dapat timbul,pencegahan dilakukan
dengan menghindari diri dari bahan karsinogenik atau penyebab kanker berikut adalah
beberapa cara yang dapat dilakukan.15
a. Segi kebiasaan
o Hindari hubungan seks terlalu dini
Hubungan seks idealnya dilakukan oleh setelah seorang perempuan
yang sudah benar-benar matang.Ukuran kematangan bukan hanya
dilihat ia sudah menstruasi atau belum,tetapi juga bergantung pada
kematangan sel-sel mukosa yang terdapat diselapu kulit bagian
dalam rongga tubuh.Umumnya sel-sel mukosa baru matang setelah
perempuan berusia 20 tahun ke atas.Terutama untuk perempuan
yang masih dibawah 16 tahun mempunyai resiko kanker serviks
lebih tinggi bila melakukan hubungan seksual.Hal ini berkaitan
dengan kematangan sel-sel mukosa pada serviks perempuan.pada
usia muda,sel-sel mukosa pada serviks belum
matang.Artinya,masih rentan terhadap rangsangan sehingga belum
siap menerima rangsangan dari luar termasuk zat-zat kimia yang

18
 dibawa sperma sehingga sel ini bisa berubah sifatnya menjadi
kanker.15
o Hindari berganti-ganti pasangan seks
Risiko terkena kanker serviks lebih tinggi pada perempuan yang
berganti-ganti pasangan seks daripada yang tidak.Hal ini berkaitan
dengan kemungkinan tertularnya penyakit kelamin salah satunya
HPV.Virus ini mengubah sel di permukaanm mukosa sehingga
membelag menjadi lebih banyak.Bila terlalu banyak dan tidak
sesuai dengan kebutuhan akan menjadi kanker.
o Hindari kebiasaan pencucian vagina
Kebiasaan mencuci vagina dengan obat-obatan antiseptik bisa
menimbulkan kanker serviks.Douching atau cuci vagina
menyebabkan iritasi di serviks seperti penggunaan betadine untuk
pencucian vagina.Iritasi berlebihan dan terlalu sering akan
merangsang terjadinya perubahan sel,yang akhirnya menajdi
kanker.Sebaiknya pencucian vagina dengan bahan-bahan kimia
tidak dilakukan secara rutin.Kecuali bila ada indikasinya misalkan
infeksi yang memerlukan pencucian dengan zat-zat kimia dan atas
saran dokter.Terlebih lagi pembersih tersebut umumnya akan
membunuh kuman termasuk Bacillus doderlain di vagina yang
memproduksi asam laktat untuk mempertahankan pH vagina,bila
pH vagina tidak seimbang maka kuman patogen seperti jamur dan
bakteri mempunyai kesempatan untuk hidup di vagina.15
o Hindari kebiasaan menaburi talk
Ketika vagina terasa agak dan merah-merah sering sekali seorang
perempuan menaburkan talk disekitarnya.Pemakaian talk pada
vagian perempuan usia subur bisa memicu terjadinya kanker di
daerah serviks dan ovarium,karena pada usia subur sering ovulasi
dan saat ovulasi dipastikan terjadi perlukaan di ovarium.Bila
partikel talk masuk dan menempel diatas permukaan luka akan
merangsang luka untuk berubah sifat menjadi kanker,dan kanker di
ovarium akan menyebar ke daerah lainnya termasuk
serviks.Apabila talk tersebut menumpuk dan mengendap maka

19
 akan menjadi benda asing dalam tubuh yang dapat merangsang sel
normal menjadi kanker.15
o Upayakan hidup sehat dan periksa kesehatan secara berkala dan
teratur.15

b. Segi makanan
Pengaturan pola makan sehari-hari juga diperlukan agar tubuh mempunyai
cadangan antioksidan yang cukup sebagai penangkal radikal bebas yang merusak
tubuh.15
o Perbanyak makan buah dan sayuran berwarna kuning atau hijau
karena banyak mengandung vitamin seperti betakaroten,vitamin
C,mineral,klorofil dan fitonutrien lainnya;klorofil bersifat radio
protektif,antimutagenik dan anti karsinogenik.15
o Kurangi makanan yang diasinkan,dibakar,diasap atau diawetkan
dengan nitrit karena dapat menghasilkan senyawa kimia yang dapat
merubah menjadi karsinogen aktif.15
o Konsumsi makanan golongan kubis seperti kubis bunga,kubis
tubas,kubis rabi,brokoli karena dapat melindungi tubuh dari sinar
radiasi dan menghasilkan suatu enzim yang dapat menguraikan dan
membuang zat beracun yang beredar dalam tubuh.
3. Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder adalah upaya yang dilakukan untuk mennetukan kasus dini
sehingga kemungkinan penyembuhan dapat ditingkatkan termasuk skrining,deteksi
dini (Paps Smear) dan pengobatan.15
Deteksi dini penyakit kanker dengan program skrining,diaman dengan program
skrining dapat memperoleh beberapa keuntungan yaitu : memperbaiki prognosis pada
sebagian penderita sehingga terhindari dari kematian akibat kanker,tidak diperlukan
pengobatan radikal untuk mencapai kesembuhan,adanya perasaan tentram bagi
mereka yang menunjukkan hasil negatif dan penghematan biaya karena pengobatan
yang relatif murah.Kanker serviks mengenal stadium pra kanker yang dapat
ditemukan dengan skrining sitologi yang relatif murah,tidak sakit dan cukup akurat
dan dengan bantuan kolonoskopi,stadium ini dapat diobati dengan cara konservatif
seperti krioterapi,kauterisasi atau sinar laser dengan memperhatikan fungsi

20
reproduksi.Adapun pengobatan yang dilakukan untuk penderita kanker serviks
sebagai pencegahan tingkat kedua adalah : 15
o Operasi (bedah)
Pada prinsipnya operasi sebagai pengobatan apabila kanker belum menyebar
yang tujuannya agar kanker tidak kambuh lagi.Operasi terutama dilakukan
untuk kuratif di samping tujuan paliatif (meringankan).Operasi dilakukan pada
karsinoma in situ dan mikroinvasif,dalam operasi tumor dibuang dengan
konisasi,koagulasi,ataupun histerektomi.Khusus karsinoma mikrovasif banyak
ahli ginekologik memilih tindakan histerektomi radikal (seluruh rahim
diangkat berikut sepertiga vagina,serta penggantung rahim akan dipotong
hingga sedekat mungkin dengan dinding panggul).Pada perempuan yang
masih menginginkan anak atau penderita yang menolak histerektomi dapat
dipertimbangkan konisasi atau elektrokoagulasi.15
Pada karsinoma invasif stadium IB dan IIA,lebih banyak dipilih tindakan
operasi pengangkatan rahim secara total berikut kelenjar getah bening
sekitarnya (histerektomi radikal).15
o Radioterapi
Radioterapi adalah terapi untuk menghancurkan kanker dengan sinar
ionisasi.Kerusakan yang terjadi akibat sinar tidak terbatas pada sel-sel kanker
saja tetapi juga pada sel-sel normal disekitarnya,tetapi juga kerusakan pada sel
kanker umumnya lebih besar dari pada sel normal,karena itu perlu diatur dosis
radiasi sehingga kerusakan jaringan yang normal minimal dan dapat pulih
kembali.Radioterapi dilakukan pada karsinoma invasif stadium lanjut
(IIB,III,IV).Terapi biasanya hanya bersifat paliatif (mengurangi atau
mengatasi keluhan penderita) dititik beratkan pada radiasi eksternal dan
internal.Kemajuan teknologi radioterapi pada saat ini dimana radiasi dapat
diarahkan pada massa tumor secara akurat,sehingga pemberian dosis tinggi
tidak memberikan penyulit yang berarti.Pada stadium IV lebih banyak
memilih mutilasi eksentaris total yaitu mengangkat kantong kemih,rektum dan
dibuat uretra dan anus tiruan (Praeter naturalis).15
o Kemoterapi
Kemoterapi ialah terapi untuk membunuh sel-sel kanker dengan obat-obat anti
kanker yang disebut sitostatika.Pada umumnya sitostatika hanya merupakan
terapi adjuvant (terapi tambahan yaitu : terapi yang bertujuan untuk

21
 menghancurkan sisa-sisa sel kanker yang mikroskopik yang mungkin masih
ada) setelah terapi utama dilakukan.Khemoterapi yang sering dipergunakan
pada karsinoma serviks adalah Methotrexate,Cyclophosphamide,Adriamicin
dan Mitomicin-C.Sitostatika biasanya di beri kombinasi.15
4. Pencegahan tertier
Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita
kanker serviks.Penderita yang menjadi cacat karena komplikasi penyakitnya ataua
karena pengobatan perlu direhabilitasi untuk mengembalikan bentuk dan/atau fungsi
organ yang cacat itu supaya penderita dapat hidup dengan layak dan wajar di
masyaratakat.Rehabilitasi yang dapat dilakukan untuk penderita kanker serviks yang
baru menjalani operasi contohnya seperti melakukan gerakan-gerakan untuk
membantu mengembalikan fungsi gerak dan untuk mengurangi pembengkakan,bagi
penderita yang mengalami alopesia (rambut gugur) akibat khemoterapi dan
radioterapi bisa diatasi dengan memakai wig untuk sementara karena umumnya
rambut akan tumbuh kembali.15

22
Kesimpulan

Skrining adalah strategi yang digunakan dalam suatu populasi untuk mendeteksi suatu
penyakit individu tanpa tanda-tanda atau gejala penyakit itu.Tes Pap smear merupakan
pilihan utama metode skrining kanker serviks.Namun dalama penerapan di pelayanan primer
yang lebih luas,metode IVA direkomendasikan menjadi metode alternatif pada kondisi yang
tidak memungkinkan dilakukan untuk pemeriksaan sitologi.Skrining yang sering dilakukan di
Puskesmas adalah skrining Ca serviks dengan tes IVA karena skrining ini
mudah,praktis.Skrining kanker serviks telah memberiksan dampak yang baik terhadap
masalah kanker serviks.Penurunan jumlah penderita kanker serviks dikarenakan skrining
yang dilakukan pada wanita yang memiliki faktor resiko.Skrining memiliki nilai sensitivitas
dan spsesifisitas yang berguna untuk menentukan nilai prediksi uji positif dan nilai prediksi
uji negatif.

23
Daftar Pustaka

1. Kampono N. Kanker serviks. Dalam: Anwar M. Baziad A. Prabowo P. Ilmu

kandungan. Edisi 4.Jakarta: Bina pustaka sarwono prawirohardjo; 2014.h.263-9.
2. Nursalam. Konsep dan penerapan metodologi penelitian. Jakarta: Salemba
Medika; 2006.
3. Dalimartha S. Deteksi dini kanker dan simplisia antikanker. Jakarta: Penebar
Swadaya: 2006.h. 14-8.
4. Rajab W. Buku ajar epidemiologi untuk mahasiswa kedokteran. Jakarta: EGC,
2009.h.155-8.
5. Anwar M. Baziad A. Prabowo RP. Ilmu kandungan. Jakarta: Tridasa Printer;
2011.h.294-300.
6. Aziz MF. Adrijojo. Saifuddin AB. Penentuan stadium klinik dan pembedahan
kanker ginekologi. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono;2006.h.173-81.
7. Sastroasmoro S. Dasar-dasar metodologi penelitian klinis. Jakarta: Sagung
Seto;2011.h.228-30.
8. Azwar A. Pengantar epidemiologi. Jakarta : Binarupa Aksara ; 2006.h.61-4.
9. Timreck TC. Epidemiologi: suatu pengantar. Edisi 2. Jakarta; EGC;2006.h.337-
345.
10. Sankaranawan R. Budukh AM. Raikumar R. Effective Screening programmes for
cervical cancer in low and midle income developping countries. Bulletin of the
World Health Organization. 2006; 79:954-62.
11. Melianti M. Skrining Kanker Serviks dengan Metode Inspeksi Visual dengan
Asam Asetat (IVA) test. Departemen Kesehatan Republik Indonesia: Jakarta;
2008.
12. Pohan I. Jaminan mutu layanan kesehatan: dasar-dasar pengertian dan penerapan.
Jakarta: EGC; 2007.h.148-50.
13. Gede MAA. Manajemen kesehatan. Jakarta: EGC: 2006.h.10-1.
14. Notoadmojo S. Ilmu Kesehatan Masyarakat. Jakarta: Rineka Cipta,2007.h.265-
9,274-7.
15. Rasiidi I. Manual prakanker serviks. Jakarta : sagung seto ; 2008.h.45-52.

24