Nama : Rahmat Handy Saputra Tanda Tangan

NIM : 1102012223
Dr. Penguji : Tanda Tangan
dr. Nova Riyanti Yusuf, Sp.KJ
dr. Prianto Djatmiko, Sp.KJ

NOMOR REKAM MEDIS : 031xxx

Nama Pasien (inisial) : Tn. S

Masuk RS pada tanggal : 03 Mei 2017

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Keluarga

Riwayat perawatan : RS Jiwa Soeharto Heerdjan Jakarta

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Tempat & tanggal lahir : Jakarta, 15 Februari 1990

Jenis kelamin : Laki - laki

Suku Bangsa : Betawi

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Tidak bekerja

Status Perkawinan : Belum menikah

Alamat (inisial) : Tangerang

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis :

1
 13 Mei 2017 11:20 WIB di Bangsal Elang 2 RSJSH

14 Mei 2017 10:45 WIB di Bangsal Elang 2 RSJSH

15 Mei 2017 17:30 WIB di Bangsal Elang 2 RSJSH

16 Mei 2017 11.15 WIB di Bangsal Elang 2 RSJSH

Alloanamnesis :

Alloanamnesis dilakukan dengan adik dan bapak pasien via telefon pada :

13 Mei 2017 18:20 WIB via telephone

14 Mei 2017 21:00 WIB via telephone

15 Mei 2017 19:45 WIB via telephone

A. KELUHAN UTAMA

Pasien datang ke IGD RSJSH dibawa oleh keluarga karena gaduh

gelisah dan mengamuk sejak 3 hari SMRS.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSJSH diantar oleh keluarganya karena

gaduh gelisah dan mengamuk sejak 3 hari SMRS. Menurut keluarga

pasien sering gaduh gelisah sejak beberapa hari belakangan, pasien

sering mengamuk, marah-marah, mengganggu tetangga dan sering

masuk rumah orang lain pada malam hari dan mengambil barang

dirumah orang dan bahkan melempar setiap orang yang lewat dengan

batu. Diakui keluarga pasien sering ketawa sendiri dan bahkan

ngomong sendiri hampir setiap hari, dan ketika ditanya adiknya, pasien

2
cuma diam, bingung, tatapan kosong dan langsung pergi dan tidak

pernah menjawab dengan siapa pasien bicara. Pasien mengaku pernah

melihat bayangan hitam dirumahnya yang keluarganya tidak lihat.

Menurut adiknya pasien sudah hampir 6 bulan sulit tidur pada

malam hari, pasien sering keluar tengah malam dan pernah masuk ke

rumah tetangga, pernah lari dan tidur di kuburan. Pasien diakui sulit

tidur karena pusing dan merasa kepalanya kosong tidak ada isinya.

Pasien pernah berniat melukai orang lain dengan senjata tajam, bahkan

pernah melukai dirinya sendiri dengan menusuk-nusuk jarum pentul ke

tenggorokan dan dadanya.

Menurut keluarganya keluhan gaduh gelisah dan mengamuk lebih

sering dialami sejak 1 tahun belakangan setelah pasien tidak control

lagi dan berhenti mengkonsumsi obat dari dokter psikiatri. pasien tidak

punya pekerjaan dan setiap hari lebih sering makan dan tidur siang.

Pasien menyangkal kalau dirinya sakit sehingga tidak mau berobat

lagi.

Menurut adiknya pasien akhir akhir ini sering mengkonsumsi

rokok berlebihan, sering minum air yang kotor namun tidak pernah

mengkonsumsi alcohol maupun zat berbahaya.

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat gangguan psikiatrik

Tahun 2010, pasien mengalami keluhan pertama kali.

Diakui keluarga pasien sering bertingkah aneh dan tidak wajar

3
seperti ketawa sendiri dan bicara sendiri seolah sedang mengobrol

dengan sesuatu yang ada dipikirannya, keluhan pasien pernah

ngamuk dan marah-marah ke orang lain tanpa ada alasan yang

jelas. Keluhan tersebut pertama dialami pasien selama bekerja di

pabrik 1 tahun. Keluhan tersebut dialami beberapa bulan setelah

berhenti bekerja. Pasien jadi sering mencoret-coret tembok rumah,

memukul orang lain, merusak perabotan rumah, keluar rumah pada

malam hari tanpa sebab yang jelas. Meminta uang ke orang lain,

Karena tingkah lakunya yang aneh, Keluarga pasien mencoba

membawa pasien ke alternatif untuk mengobati keluhan yang

dialami pasien tersebut. Pengobatan di alternatif dijalani selama

hampir 6 tahun, pengobatan alternatif dilakukan dengan berbagai

cara pengobatan, namun tanpa pengobatan dengan pemberian obat

medis. Pasien hanya disuruh makan makanan dan air yang dikasih

alternatif. menurut adiknya pasien tidak ada perubahan yang berarti

selama berobat ke alternatif. Keluhannya hilang timbul dan sering

berulang hingga tahun 2016.

Tahun 2016 bulan februari, pasien dibawa keluarganya ke

rumah sakit jiwa grogol dengan keluhan yang sama sering

berprilaku aneh, kacau sering ketawa dan ngomong sendiri, tidak

nyambung ketika diajak bicara oleh orang lain, bicara ngelantur,

ngomong tidak jelas ketika ditanya, sering melamun, kadang hanya

diam di kursi seharian, sering gaduh gelisah dan mengamuk ke

orang lain seperti yang dialami pasien pada tahun 2010, pasien

4
 pernah berencana melukai orang lain, pernah melihat bayangan

namun tidak dijelaskan kalau ditanya bayangan apa. Menurut

orang tuanya keluhannya tidak benar-benar hilang dan bahkan

semakin sering sehingga keluarganya mencoba pengobatan medis.

Pasien dirawat di RSJSH selama 4-5 bulan. Setelah pulang dari

RSJSH pasien sempat control 2 kali dan rutin mengkonsumsi obat

psikiatri. lalu pasien putus obat setelah 2-3 bulan dirawat hingga

bulan mei 2017 karena merasa dirinya tidak sakit dan tidak perlu

minum obat. Menurut keluarga selama putus obat keluhan yang

dialami pasien masih sering muncul, namun tidak pernah berobat

lagi.

Riwayat gangguan medik

Pasien tidak memiliki riwayat gangguan bawaan dari lahir, riwayat

kejang (-), operasi (-), atau riwayat trauma pada kepala yang

menyebabkan pingsan atau penurunan kesadaran.

2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Pasien pernah mengkonsumsi rokok 1 bungkus tiap 3-4 hari.

Selama keluhan tahun 2017 pasien lebih sering mengkonsumsi

rokok dari biasanya, bahkan sering mengambil rokok orang lain.

Pasien tidak pernah mengkonsumsi alcohol maupun zat psikoaktif

lainnya.

5
 3. Riwayat perjalanan penyakit

2010 2016 2017

2010-2016 : pasien mulai mengalami keluhan gaduh gelisah, mengamuk, ketawa

dan bicara sendiri, pasien sering diam, bingung dan tidak nyambung ketika diajak

bicara. Pasien pernah melihat bayangan hitam yang orang lain tidak lihat. Pasien

berobat ke dukun.

2016-2017 : pasien berobat dan dirawat ke RSJSH selama 4-5 bulan dengan

keluhan yang sama dan bahkan berniat melukai diri sendiri dan orang lain. Pasien

rutin control selama 3 bulan, lalu putus obat hingga sekarang.

C. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik

Selama kehamilan ibu pasien sehat. Pasien dilahirkan secara

normal, cukup bulan 9 bulan, dibantu bidan berat badan lahir

6
 cukup, langsung menangis. Pasien merupakan anak pertama dan

diharapkan keluarga.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

a. Masa kanak (0 3 tahun)

Pasien menghabiskan waktu dengan diberi perhatian oleh orang

tuanya, pasien sangat disayangi orang tuanya karena merupakan

anak pertama.

Masa remaja (12 18 tahun)

Hubungan sosial

Hubungan pasien dengan teman-temannya sewaktu SD

SMA maupun di lingkungan sekitar rumah baik. Pasien

memiliki banyak teman dekat ketika sekolah. Pasien

dikenal sebagai seseorang yang pendiam. Pasien sering

membawa temannya main kerumah, tidak pelit dengan

teman. Hubungan dan komunikasi dengan keluarga cukup

baik.

Perkembangan motorik dan kognitif

Perkembangan fisik pasien sesuai dengan usianya.

Perkembangan kognitif pasien selalu bisa mengikuti

pelajaran di sekolah. Tidak pernah ketinggalan pelajaran di

sekolah

Gangguan emosi dan fisik

Pasien tidak pernah menjahati orang lain. Pasien jarang

bertengkar dengan teman maupun membuat kesal gurunya.

7
 Riwayat pendidikan

Pasien pertama kali bersekolah pada tingkat SD (SD 03

tamiang, Tangerang) dapat mengikuti pendidikan dengan

baik dan selesai selama 6 tahun ,

Pasien melanjutkan pendidikan ke SMP (SMP Nurul amin,

Tangerang), selama pendidikan 3 tahun pasien berhasil

menyelesaikan pendidikan.

Kemudian melanjutkan SMA (SMA AL-falah, Tagerang),

pasien dapat mengikuti pelajaran di sekolah dan selesai

tepat waktu. Prestasi pasien selama SD SMA dapat

dikatakan baik dan tidak pernah tinggal kelas menurut adik

pasien.

Riwayat psikoseksual

Pasien mulai ada ketertarikan dengan lawan jenis pada

tahun 2009, pernah diajak kerumah bertemu keluarga. Lalu

semenjak 2010 setelah sakit tidak pernah memiliki

hubungan yang serius dengan lawan jenis, namun ia masih

memiliki ketertarikan dengan lawan jenis.

b. Masa dewasa

Riwayat pekerjaan

8
 Pasien pernah bekerja di pabrik shimizu dan PT di

Tangerang tahun 2010. Setelah mengalami keluhan

sekarang pasien sudah tidak bekerja lagi hingga saat ini.

Riwayat pernikahan

Pasien belum pernah menikah.

3. Kehidupan beragama

Pasien mengaku beragama Islam. Pasien tumbuh dalam lingkungan

beragama Islam, sejak kecil pasien sudah diajarkan agama oleh

keluarganya.

D. RIWAYAT KELUARGA

Pasien adalah anak pertama dari 4 bersaudara. Pasien hidup di

keluarga yang cukup harmonis, hubungan dengan orangtua dan

saudara baik. Pasien tinggal dengan orang tua dan adik-adiknya.

Menurut bapaknya, dalam keluarga tidak terdapat riwayat anggota

keluarga yang mengalami gangguan seperti pasien.

Genogram

9
III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan : pasien laki-laki terlihat sesuai dengan usianya, postur

tubuh terlihat normal. Warna kulit sawo matang, rambut tampak

rapi, pakaian rapi menggunakan kaos hijau dari RSJSH, celana

sepanjang , dan tidak memakai sandal.

2. Kesadaran

a. Kesadaran sensorium/neurologik : Composmentis, pasien

tampak sadar penuh saat dilakukan wawancara.

b. Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

a. Sebelum wawancara : normoaktif. Pasien sedang duduk dikursi

dekat TV dan menjabat tangan pemeriksa dengan cukup kuat.

b. Selama wawancara : pasien duduk di depan pemeriksa, kontak

mata dengan pemeriksa sangat jarang. Dalam menjawab

pertanyaan pemeriksa, pasien menjawab dengan kelihatan

bingung dan terkadang tidak nyambung menjawab pertanyaan

10
 dari pemeriksa, sering bicara sendiri. Terkadang bisa menjawab

pertanyaan dengan benar.

4. Sesudah wawancara : pasien menjabat tangan pemeriksa dan pergi.

5. Sikap terhadap pemeriksa : Tidak kooperatif

6. Pembicaraan

a. Cara berbicara : kadang spontan, artikulasi dan intonasi kurang

jelas, volume cukup, kontak mata tidak adekuat

b. Gangguan berbicara : tidak terdapat hendaya atau gangguan

berbicara

B. ALAM PERASAAN (MOOD)

1. Suasana perasaan (mood) : Hipotym

2. Afek : tumpul

3. Keserasian : tidak serasi

C. GANGGUAN PERSEPSI

a. Halusinasi

Auditorik : tidak ada

Visual : tidak ada

Taktil : tidak ada

Olfatorik : tidak ada

Gustatorik : tidak ada

b. Ilusi : tidak ada

c. Depersonalisasi : tidak ada

d. Derealisasi : tidak ada

11
D. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

a. Produktivitas : Miskin ide

b. Kontinuitas : inkoheren

c. Hendaya bahasa : tidak ada

2. Isi pikir

a. Preokupasi : tidak ada

b. Waham : tidak ada

c. Obsesi : tidak ada

d. Fobia : tidak ada

e. Gagasan rujukan : tidak ada

f. Gagasan pengaruh: tidak ada

E. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : SMA

2. Pengetahuan umum : tidak baik ( pasien tidak mengetahui presiden

RI saat ini dan gubernur Jakarta)

3. Kecerdasan : rata-rata

4. Konsentrasi : kurang baik

12
5. Orientasi

a. Waktu : buruk (pasien tidak dapat membedakan pagi, siang,

dan malam)

b. Tempat : buruk (pasien tidak mengetahui dimana lokasi

wawancara dan dimana ia tinggal)

c. Orang : buruk (pasien tidak mengetahui sedang di wawancara

oleh dokter muda)

6. Daya ingat

a. Jangka panjang : tidak dapat dinilai (pasien inkoheren sulit

untuk ditanya kembali masa-masa sekolah saat SD SMA )

b. Jangka pendek : kurang baik (pasien mampu mengingat jam

sarapannya, namun tidak mampu mengingat menu sarapan)

c. Segera : cukup baik (pasien mampu mengingat 3 nama benda

yang disebutkan)

7. Pikiran abstraktif : buruk (pasien tidak dapat mendeskripsikan

mengenai persamaan antara tomat dan jeruk)

8. Visuospatial : baik (pasien dapat menggambar jam yang waktunya

ditentukan oleh pemeriksa)

9. Bakat kreatif : buruk (pasien tidak pernah mengikuti kegiatan di

RS)

10. Kemampuan menolong diri sendiri : baik (pasien dapat makan,

mandi, dan berpakaian sendiri)

13
 F. PENGENDALIAN IMPULS

Kurang baik ( pasien tidak tenang, lebih banyak bicara sendiri dan

tidak nyambung, dan sering pergi meninggalkan pemeriksa )

G. DAYA NILAI

a. Daya nilai sosial : kurang baik (pasien sering menggangu

pasien lain dengan mengambil makanan orang, namun bersikap

baik terhadap perawat dan dokter)

b. Uji daya nilai : buruk (pasien akan mengambil uang yang

ia temui untuk beli rokok kalau tidak ada orang disekitarnya)

c. Daya nilai realitas : terganggu ( autistic behaviour )

H. TILIKAN

Derajat 1

I. RELIABILITAS

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

1. Keadaan umum : Tampak sakit ringan

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tensi : 120/80 mmHg

4. Nadi : 86 kali per menit, reguler

14
 5. Suhu badan : 36,4 oC

6. Frekuensi pernafasan : 20 kali per menit

7. Bentuk tubuh : normal

8. Sistem kardiovaskular : dalam batas normal

9. Sistem respiratorius : dalam batas normal

10. Sistem gastrointestinal : dalam batas normal

11. Sistem muskuloskeletal : dalam batas normal

12. Sistem urogenital : dalam batas normal

B. STATUS NEUROLOGIK

1. Saraf kranial : baik

2. Gejala rangsang meningeal : tidak ada

3. Mata : coklat, konjungtiva tidak anemis,

sklera tidak ikterik

4. Pupil : pupil bulat isokor

5. Ophthalmoscopy : tidak dilakukan

6. Motorik : baik

7. Sensibilitas : baik

8. Sistem saraf vegetatif : baik

9. Fungsi luhur : baik

10. Gangguan khusus : tidak ada

11. Gejala EPS : Tremor (-), dystonia (-), rigiditas

(-), bradykinesia (-)

15
V. RESUME

Seorang laki-laki berusia 19 tahun, terlihat sesuai usia, penampilan cukup

rapi. Pasien datang dengan keluhan gaduh gelisah dan mengamuk sejak 3

hari SMRS, pasien sering ketawa dan berbicara sendiri, sering marah-

marah dan keluar rumah pada tengah malam. Pasien pernah melihat

bayangan hitam. Pasien sulit tidur sejak 6 bulan yang lalu. Pasien

mengalami keluhan tersebut sejak tahun 2010, saat mengalami keluhan,

pasien hanya dibawa ke dukun hingga tahun 2016. Selama tahun 2010-

2016 keluhan tersebut hilang timbul. Tahun 2016 awal pasien dibawa ke

RSJSH dengan keluhan yang sama gaduh gelisah, sering berbicara dan

ketawa sendiri. Pasien dirawat 4-5 bulan di RSJSH. Setelah pulang rawat

dari RSJSH pasien masih control 2 kali dan rutin konsumsi obat dari

dokter. 3 bulan setelah dirawat pasien sudah tidak pernah control dan

mengkonsumsi obat dari dokter psikiatri lagi.

Pasien sering mengkonumsi rokok 1 bungkus per 3-4 hari. Tapi tidak

pernah mengkonsumsi akohol maupun zat psikoaktif lainnya.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasis diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan

bermakna dengan urutan untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut:

Aksis I : Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi

Fokus Perhatian Khusus

16
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat

digolongkan ke dalam :

1. Gangguan kejiwaan karena adanya :

a. Gangguan/hendaya dan disabilitas : hendaya dalam fungsi sosial

dan hendaya fungsi sehari-hari.

b. Distress/penderitaan : sulit tidur dan gelisah

2. Gangguan merupakan gangguan fungsional karena :

a. Tidak ada gangguan kesadaran neurologis.

b. Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum. Kejang (-) trauma

(-), dan operasi otak (-)

c. Tidak disebabkan oleh penyalahgunaan zat psikoaktif. Karena

tidak pernah mengkonsumsi alcohol maupun NAPZA.

3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang

dibuktikan dengan adanya riwayat :

a. Autistic behaviour

4. Skizofrenia karena memenuhi kriteria :

a. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia, seperti adanya

halusinasi dan gejala menetap paling sedikit selama 6 bulan

menurut DSM-IV

b. Gejala terlihat jelas seperti arus pikir yang inkoheren, afek yang

tumpul, dan pembicaraan tidak relevan, gejala negative berupa

penarikan diri dari pergaulan dan menurunnya kinerja social serta

perilaku yang aneh dan kacau serta autistic behavior

17
 Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak ada gangguan keprb

Aksis III : Kondisi Medis Umum

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan

kelainan atau gangguan organik.

Aksis IV : Problem Psikososisal dan Lingkungan

Masalah dengan lingkungan.

Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global

GAF Current 40 31 ( beberapa disabilitas dalam

hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas

berat dalam beberapa fungsi).

GAF HLPY 50 41 ( gejala berat, disabilitas berat )

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20. Skizofrenia Residual

Aksis II : Tidak ada

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV : Masalah dengan lingkungan

Aksis V : GAF Current 40 - 31

: GAF HLPY 50 - 41

18
VIII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL

1. SKizofrenia Paranoid

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam (tidak ada tanda gangguan mental organik

ataupun kondisi medis lain yang menyertai)

Quo ad functionam : dubia ad malam (pasien tidak meminum obat dengan

rutin, dan tidak mau bekerja)

Quo ad sanationam : dubia ad malam (riwayat pasien sulit minum obat

teratur, dan dari onset pasien mengalami gejala psikotik di usia remaja)

Faktor-faktor yang mempengaruhi :

Faktor yang memperingan

o Masih adanya dukungan dari keluarga untuk mendukung dan

merawat pasien

o Tidak ada kelainan genetic

Faktor yang memperberat

o Kepribadian pasien yang tertutup dan tidak bisa nyambung diajak

bicara

o Pasien kurang kegiatan terutama setelah berhenti bekerja

o Onset usia muda

o Riwayat relaps yang cepat dan tidak teratur minum obat.

o Menyangkal dirinya sakit.

19
X. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : tidak ditemukan kelainan atau gangguan medis

organik pada pasien dan ditemukan faktor herediter pada pasien.

2. Psikologi/psikiatrik : terdapat halusinasi .
3. Sosial/keluarga : pasien kurang bersosialisasi dengan tetangga sekitar.

XI. TERAPI
1. Rawat inap, atas indikasi :
Mengurangi gelisah
Observasi lebih lanjut
Mencegah munculnya gejala yang lebih berat
Mengevaluasi pasien dalam merawat diri dan keteraturan minum

obat

2. Psikofarmaka
Risperidone 2 x 2 mg PO
Clozapin 1 x 25 mg PO

3. Psikoedukasi (kepada pasien dan keluarga)

Dilakukan edukasi pada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang

dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana pengobatan yang

diberikan dan pilihan obat, efek samping pengobatan dan prognosis

penyakit. Serta dukungan moril kepada pasien.

4. Psikoterapi
Psikoterapi suportif kepada pasien :
Ventilasi : pasien diberikan kesempatan untuk bercerita dengan

tenang.
Sugesti : menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala

gangguannya akan hilang atau dapat dikendalikan.

Reassurance : memberitahukan kepada pasien bahwa kontrol

teratur, konsumsi obat secara teratur sangat penting untuk

perbaikan dirinya, serta membuat pasien memahami bahwa

halusinasi itu tidak ada.

Edukasi pada keluarga pasien :

20
 Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan

pengarahan kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk

perbaikan pasien
Edukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut serta

dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang

diberi dan kontrol rutin setelah pulang dari rumah sakit untuk

memperbaiki kualitas hidup pasien.

5. Sosioterapi
Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psiokososial berupa

latihan keterampilan pekerjaan di RSJSH (daycare)

Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain

dan berolahraga bersama.

21