Anda di halaman 1dari 16

Case Report

I. Identitas Pasien :

Nama : Ny. K
Umur : 38 Tahun
Alamat : Cijagra 1/13 Cilampeni
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Kristen
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Status : Janda
Tanggal Masuk RS : 1 Januari 2017
Tanggal Pemeriksaan : 3 Januari 2017

II. Anamnesis :

( Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 3 Januari 2017 )

Keluhan Utama :

Mensturasi yang banyak dan memanjang

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Soreang dengan keluhan menstruasi yang banyak dan
memanjang. Hari pertama menstruasi adalah pada tanggal 24 Desember 2016 dan belum
berhenti sampai hari ini. Sehari pasien mengaku menghabiskan 5-6 pembalut. Darah
menstruasi diakui pasien bewarna merah gelap dan kadang terdapat gumpalan berwarna
hitam. Pasien juga mengaku muncul hematoma di tangan dan kaki sejak 3 hari sesudah hari
menstruasi pertama. Tidak terdapat nyeri tekan. Pusing dan lemas disanggah oleh pasien.
Gusi berdarah dan mimisan disanggah oleh pasien. Nyeri perut disangkal oleh pasien. Mual
dan muntah disangkal pasien. Pasien mengaku buang air kecil dan besar tidak ada gangguan.
Riwayat KB disanggah.

Riwayat Penyakit Dahulu

1
Pasien pernah mengalami perdarahan menstruasi yang banyak pada Agustus lalu dan
sempat dirawat di bagian Obsgyn RSUD Soreang dengan diagnosa hiperplasia
endometrium. Asma, Hipertensi, DM, Jantung, Hepatitis, Alergi, TB disangkal oleh pasien

Riwayat Penyakit Keluarga

(-)

Riwayat Kebiasaan

II. Keadaan Umum


Kesadaran : Compos mentis
Kesan : Tampak Sakit Sedang
TB : 158 cm

BB : 48kg

IMT :

Gizi : Kesan Gizi Baik

Tanda vital :

TD : 100/70 mmHg
Nadi : 100 kali/menit, reguler, equal, isi cukup
Respirasi : 24 kali/menit
Suhu : 37 0C

III. STATUS GENERALIS


Kepala
Bentuk : Normocephal
Rambut : tidak kusam, tidak rontok
Muka : edema (-)

Mata
Konjungtiva : Anemis (+)
Sklera : Ikterik (-)
Reflex cahaya langsung dan tidak langsung (+/+), pupil bulat isokor

Hidung

2
Pernapasan Cuping Hidung (-)

Mulut
Bibir : Tidak ada kelainan, cyanosis (-)
Gigi : Tidak ada kelainan, carries (-)
Mukosa : Tidak ada kelainan
Tonsil : T1-T1 tenang
Leher
KGB tidak teraba membesar
JVP tidak meningkat
Thorak
Pulmo
Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris bilateral
Palpasi : Fremitus vokal dan fremitus taktil simetris bilateral
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru, peranjakan paru hepar +
Auskultasi : Suara nafas bronkovesikuler. Rhonki -/-, Wheezing -/-
Cor
Inspeksi : Iktus kordis terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS 5 Linea Mid Clavicula Sinistra
Perkusi : Batas Jantung Kanan di ICS 4 Linea Parasternalis Dextra
Batas Jantung Kiri ICS 5 Linea Mid Clavicula Sinistra
Batas Atas Jantung ICS 3 Linea Parasternalis Sinistra
Auskultasi : Bunyi Jantung I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, Spider Nevi (-)
Auskultasi : Bising Usus (+) normal
Palpasi : Soepel, Nyeri Tekan (-), Nyeri Lepas(-), Perbesaran Hepar(-),
Perbesaran Lien (-), Asites (-), Shifting dullness (-)
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, Nyeri ketok CVA -/-
Ekstremitas
Akral hangat, capillary refill time < 2
Atas : Edema -/-, Sianosis -/-
Bawah : Pitting Edema -/, Sianosis -/-

3
IV. DIAGNOSA BANDING

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) Hematologi
Hb : 4,3 g/dl
Ht : 16%
Leu : 8600/mm3
Tro : 30.000/mm3

VI. DIAGNOSA KERJA

VII. PENATALAKSANAAN

1. Non Medikamentosa
IVFD NaCL 20 gtt/m
2. Medikamentosa
Vit K 3x1 IV
Kalnex 3x1 IV
Pro transfusi PRC 2 Labu
Pro transfusi trombosit 4 unit

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Tgl Pemeriksaan Pemeriksaan Diagnosis Terapi


Fisik Penunjang

4
01-08- S : sesak (+) batuk (+) demam - Efusi pleura Oksigen 2-3 L/m
16 (-) sinistra ec TB IVFD RL 20 gtt/m
Paru Cefotaxime 2x1
O : KU: CM, T: 120/80 mmHg, gr (IV)
N: 80x/m, R: 22x/m, S: 36,6 oC
Ranitidine 2x50
Kepala : Ca (-), Si (-)
Leher : KGB ttm, JVP mg (IV)
meningkat (-) Codein 3x10 mg
Pulmo: B/G asimetris, (po)
hemitoraks (S) tertinggal, Rencana
Perkusi dull mulai dari ICS 3 pemberian OAT
hemitoraks (S), VBS Ki<Ka kategori 1
Rh -/-, Wh -/- (menunggu hasil
Cor :BJ I II murni reguler, sputum)
murmur (-), gallop (-) Pro pungsi pleura
Abdomen :Datar, soepel, BU
(+) NT (-), H/L tt
Ekstremitas : Akral Hangat,
Edema (-/-), CRT < 2

02-08- S : sesak (+) berkurang, batuk Sputum BTA : Efusi pleura Terapi lanjut
16 (+) +/+/- sinistra ec TB Pengobatan OAT
Paru kategori 1
O : KU: CM, T: 110/80 mmHg, Pungsi pleura kiri
N: 86x/m, R: 24x/m, S: 36,5 oC
Hasil: cairan
Kepala : Ca (-), Si (-)
Leher : KGB ttm, JVP kuning jernih
meningkat (-) sebanyak 1500 cc
Pulmo: B/G asimetris, Cek analisa cairan
hemitoraks (S) tertinggal, pleura
Perkusi dull mulai dari ICS 3 Cek rontgen post
hemitoraks (S), VBS Ki<Ka pungsi
Rh -/-, Wh -/-
Cor :BJ I II murni reguler,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen :Datar, soepel, BU
(+) NT (-), H/L tt
Ekstremitas : Akral Hangat,
Edema (-/-), CRT < 2

5
03-08- S : sesak <, batuk < Hasil cairan Efusi pleura Terapi lanjut
16 pleura: sinistra ec TB Pengobatan OAT
O : KU: CM, T: 110/80 mmHg, Hitung Paru kategori 1
N: 86x/m, R: 24x/m, S: 36,5 oC jumlah Pro pungsi pleura
Kepala : Ca (-), Si (-)
sel
Leher : KGB ttm, JVP
meningkat (-) leukosit :
Pulmo: B/G asimetris, 3800/mm
3
hemitoraks (S) sedikit
tertinggal, Perkusi dull mulai Hitung
dari ICS 5 hemitoraks (S), jenis
VBS Ki<Ka Rh -/-, Wh -/- PMN :
Cor :BJ I II murni reguler, 10%
murmur (-), gallop (-) Hitung
Abdomen :Datar, soepel, BU jenis
(+) NT (-), H/L
MMN :
Ekstremitas : Akral Hangat,
Edema (-/-), CRT < 2 90%
Tes
Rivalta :
+
Hasil rontgen
thorax post
pungsi: efusi
pleura sinistra,
perbaikan. Tidak
tampak
pneumothorax
04-08- S : sesak < batuk << - Efusi pleura Terapi lanjut
16 sinistra ec TB Pengobatan OAT
O : KU: CM, T: 110/80 mmHg, Paru kategori 1
N: 80x/m, R: 24x/m, S: 36,6 oC Pro pungsi pleura
Kepala : Ca (-), Si (-)
Leher : KGB ttm, JVP
meningkat (-)
Pulmo: B/G asimetris,
hemitoraks (S) tertinggal,
Perkusi dull mulai dari ICS 5
hemitoraks (S), VBS Ki<Ka
Rh -/-, Wh -/-
Cor :BJ I II murni reguler,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen :Datar, soepel, BU
(+) NT (-), H/L
Ekstremitas : Akral Hangat,
Edema (-/-), CRT < 2

6
05-08- S : sesak <, batuk << - Efusi pleura Terapi lanjut
16 sinistra ec TB Pengobatan OAT
O : KU: CM, T: 110/70 mmHg, Paru kategori 1
N: 84x/m, R: 20x/m, S: 36,7 oC Pungsi pleura kiri
Kepala : Ca (-), Si (-)
Hasil: cairan
Leher : KGB ttm, JVP
meningkat (-) kuning pekat
Pulmo: B/G asimetris, sebanyak 1500 cc
hemitoraks (S) tertinggal, Cek analisa cairan
Perkusi dull mulai dari ICS 5 pleura
hemitoraks (S), VBS Ki<Ka Cek rontgen post
Rh -/-, Wh -/- pungsi
Cor :BJ I II murni reguler,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen :Datar, soepel, BU
(+) NT (-), H/L tt
Ekstremitas : Akral Hangat,
Edema (-/-), CRT < 2

06-08- S : sesak <<, batuk << Hasil cairan Efusi pleura Terapi lanjut
16 pleura: sinistra ec TB Pengobatan OAT
O : KU: CM, T: 110/70 mmHg, Hitung Paru kategori 1
N: 80x/m, R: 24x/m, S: 36,5 oC jumlah Pro pungsi pleura
Kepala : Ca (-), Si (-)
sel
Leher : KGB ttm, JVP
meningkat (-) leukosit :
Pulmo: B/G asimetris, 400/mm3
hemitoraks (S) sedikit Hitung
tertinggal, Perkusi dull mulai jenis
dari ICS 7 hemitoraks (S), PMN :
VBS Ki<Ka Rh -/-, Wh -/- 40%
Cor :BJ I II murni reguler, Hitung
murmur (-), gallop (-) jenis
Abdomen :Datar, soepel, BU MMN :
(+) NT (-), H/L
60%
Ekstremitas : Akral Hangat,
Edema (-/-), CRT < 2 Tes
Rivalta :
+
Hail rontgen
thorax post
pungsi: efusi
pleura sinistra,
perbaikan. Tidak
tampak
pneumothorax

7
07-08- S : sesak << batuk << - Efusi pleura Terapi lanjut
16 sinistra ec TB Pengobatan OAT
O : KU: CM, T: 100/60 mmHg, Paru kategori 1
N: 80x/m, R: 22x/m, S: 36,8 oC Pro pungsi pleura
Kepala : Ca (-), Si (-)
Leher : KGB ttm, JVP
meningkat (-)
Pulmo: B/G asimetris,
hemitoraks (S) sedikit
tertinggal, Perkusi dull mulai
dari ICS 7 hemitoraks (S),
VBS Ki<Ka Rh -/-, Wh -/-
Cor :BJ I II murni reguler,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen :Datar, soepel, BU
(+) NT (-), H/L tt
Ekstremitas : Akral Hangat,
Edema (-/-), CRT < 2

08-08- S : sesak <<, batuk << - Efusi pleura Terapi lanjut


16 sinistra ec TB Pengobatan OAT
O : KU: CM, T: 120/80 mmHg, Paru kategori 1
N: 90x/m, R: 24x/m, S: 36,7 oC Pro pungsi pleura
Kepala : Ca (-), Si (-)
Leher : KGB ttm, JVP
meningkat (-)
Pulmo: B/G asimetris,
hemitoraks (S) sedikit
tertinggal, Perkusi dull mulai
dari ICS 7 hemitoraks (S),
VBS Ki<Ka Rh -/-, Wh -/-
Cor :BJ I II murni reguler,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen :Datar, soepel, BU
(+) NT (-), H/L tt
Ekstremitas : Akral Hangat,
Edema (-/-), CRT < 2

09-08- S : sesak <<, batuk << - Efusi pleura Terapi lanjut


16 sinistra ec TB Pengobatan OAT
O : KU: CM, T: 110/80 mmHg, Paru kategori 1
N: 86x/m, R: 24x/m, S: 36,5 oC Pungsi pleura kiri
Kepala : Ca (-), Si (-)
Hasil: cairan
Leher : KGB ttm, JVP
meningkat (-) kuning kemerahan
Pulmo: B/G asimetris, sebanyak 150 cc
hemitoraks (S) sedikit Cek analisa cairan
tertinggal, Perkusi dull mulai pleura
dari ICS 7 hemitoraks (S), Cek rontgen post
VBS Ki<Ka Rh -/-, Wh -/- pungsi
Cor :BJ I II murni reguler,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen :Datar, soepel, BU
(+) NT (-), H/L
Ekstremitas : Akral Hangat,
Edema (-/-), CRT < 2

8
10-08- S : sesak << batuk << Menunggu hasil Efusi pleura Terapi lanjut
16 cairan pleura dan sinistra ec TB Pengobatan OAT
O : KU: CM, T: 120/80 mmHg, rontgen thorax PA Paru kategori 1
N: 80x/m, R: 20x/m, S: 36,6 oC
Kepala : Ca (-), Si (-)
Leher : KGB ttm, JVP
meningkat (-)
Pulmo: B/G asimetris,
hemitoraks (S) sedikit
tertinggal, Perkusi dull mulai
dari ICS 7 hemitoraks (S),
VBS Ki<Ka Rh -/-, Wh -/-
Cor :BJ I II murni reguler,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen :Datar, soepel, BU
(+) NT (-), H/L
Ekstremitas : Akral Hangat,
Edema (-/-), CRT < 2

11-08- S : sesak <<, batuk << Menunggu hasil Efusi pleura Terapi lanjut
16 cairan pleura dan sinistra ec TB Pengobatan OAT
O : KU: CM, T: 110/70 mmHg, rontgen thorax PA Paru kategori 1
N: 84x/m, R: 20x/m, S: 36,7 oC
Kepala : Ca (-), Si (-)
Leher : KGB ttm, JVP
meningkat (-)
Pulmo: B/G asimetris,
hemitoraks (S) sedikit
tertinggal, Perkusi dull mulai
dari ICS 7 hemitoraks (S),
VBS Ki<Ka Rh -/-, Wh -/-
Cor :BJ I II murni reguler,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen :Datar, soepel, BU
(+) NT (-), H/L tt
Ekstremitas : Akral Hangat,
Edema (-/-), CRT < 2

9
IX. PEMBAHASAN
1. Apakah diagnosis pada pasien ini sudah benar?

No Anamnesis/ PF/PP Keterangan

1. Pasien adalah seorang laki-laki Secara epidemiologi kasus TB lebih sering mengenai
usia 31 tahun pasien pada usia produktif (20-49 tahun).

2. Pasien datang dengan keluhan Gejala sesak merupakan salah satu manifestasi klinis
utama sesak napas. TB paru. Gejala sesak timbul jika terjadi pembesaran
nodus limfa pada hilus yang menekan bronkus atau
Respirasi cepat: 28x/ menit cepat terjadi efusi pleura. Gejala yang biasa muncul pada
dan dangkal efusi pleura yang jumlahnya cukup besar yakni: nafas
terasa pendek hingga sesak nyata dan progresif. Efek
ini ditimbulkan oleh adanya akumulasi cairan di
rongga pleura.

3. Demam Penderita mengeluhkan demam yang merupakan salah


satu tanda infeksi, demam pada kasus TB biasanya
subfebril.

10
4. Batuk Gejala batuk banyak ditemukan pada kasus TB paru,
batuk diperlukan untuk membuang produk-produk
radang. Sifat batuk bervariasi, mulai dari batuk kering
pada perjalanan awal penyakit sampai batuk berdahak
dan berdarah ketika telah terjadi peradangan. Batuk
yang dicurigai mengarah pada diagnosis TB adalah
batuk yang berlangsung > 2 minggu. Pada kasus ini,
penderita mengalami batuk berdahak selama 1 bulan.

5. Keringat malam, nafsu makan Keringat malam disebabkan oleh karena racun atau
menurun, dan penurunan berat toksin yang dikeluarkan oleh bakteri penyebab TB
badan adalah racun yang aktif di malam hari, sehingga tubuh
penderita menjadi berkeringat akibat merespon racun
yang dikeluarkan oleh bakteri penyebab TB tersebut.
Nafsu makan yang menurun merupakan gejala malaise
yang terjadi pada penderita TB. Biasanya disertai
dengan penurunan berat badan.

6. Pemeriksaan Thorax didapatkan: Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan antara lain
Pergerakan asimetris suara napas bronkial, suara napas melemah, dan ronki
(dada kiri tertinggal), basah.
Fremitus vocal dan Pada efusi pleura, kelainan pemeriksaan fisis
fremitus taktil kiri < tergantung dari banyaknya cairan di rongga pleura.
kanan Pergerakan dada tidak asimetris terdapat pada sisi yang
Dull pada hemitoraks kiri tertinggal, fremitus berkurang hingga menghilang,
ICS 3 pada perkusi ditemukan dull, dan pada auskultasi suara
VBS ki < ka napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi
yang terdapat cairan.

11
7. Pulmo: Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB
Tidak tampak infiltrat di aktif :
kedua lapang paru o Bayangan berawan / nodular di segmen
Tampak perselubungan apikal dan posterior lobus atas paru dan
opak di hemitoraks kiri segmen superior lobus bawah
o Kaviti, terutama lebih dari satu,
Kesan: dikelilingi oleh bayangan opak berawan
Tidak tampak TB paru atau nodular
aktif o Bayangan bercak milier
Efusi pleura sinistra o Efusi pleura unilateral (umumnya) atau
bilateral (jarang)

8. Cairan pleura Hitung jumlah sel lekosit 3800/mm3


Hitung jenis PMN 10 %
Hitung jenis MMN 90 %
Rivalta (+)

9. LED jam I 57
LED jam II 78

10. Pemeriksaan BTA SPS (+)/(+)/(-)

2. Apakah terapi yang di berikan sudah tepat?

- Penatalaksanaan kategori I

Diberikan salah satunya untuk pasien baru dengan BTA (+) dengan regimen yang
digunakan adalah 2RHZE/4R3H3 Selain OAT dapat diberikan pula pengobatan
simptomatik lainnya.

- Penanganan efusi pleura tergantung etiologi yang mendasarinya, seperti pada kasus
ini yaitu TB. Pungsi pleura perlu dilakukan dengan tujuan untuk mengeluarkan

12
cairan dalam jumlah yang banyak sehingga dapat mengurangi sesak dan
menghambat proses inflamasi yang sedang berlangsung

Alur melakukan pungsi pleura

Dikutip dari: Light RW. 2002. Pleural effusion. New england journal medicine, vol 346, no 25.

Tiga hal berikut penting untuk diperhatikan dalam prosedur pungsi pleura yakni,

(1) Gunakan kateter berukuran kecil atau kateter yang didesain khusus untuk
drainase cairan dan upayakan jangan menggunakan jarum untuk menghindari
pneumotoraks.

(2) Monitoring oksigenasi ketat selama dan setelah tindakan perlu dilakukan untuk
memantau oksigenasi arterial yang dapat saja memburuk akibat perubahan perfusi
dan ventilasi selama proses re-ekspansi paru.

(3) Usahakan cairan yang diambil tidak terlalu banyak agar tidak terjadi edema paru
dan pneumotoraks. Biasanya 400-500 cc cairan yang dikeluarkan telah memberikan
dampak berupa berkurangnya sesak nafas. Sedangkan batasan yang
direkomendasikan dalam sekali prosedur torakosentesis adalah 1-1,5 L. Batuk
sering terjadi pada proses torakosentesis. Hal ini sering terjadi dan tidak merupakan
indikasi untuk menghentikan prosedur kecuali pasien merasa sangat tidak nyaman.

13
3. Bagaimana prognosis dari pasien ini?

Prognosis efusi pleura bervariasi tergantung derajat keparahan saat pasien masuk serta
analisa biokimia cairan pleura. Hal yang khas dari efusi yang disebabkan oleh tuberkulosa
adalah sifatnya yang dapat sembuh sendiri bila penyebabnya teratasi.

LAMPIRAN

Rontgen post pungsi (2 Agustus 2016) Rontgen post pungsi (5 Agustus 2016)

14
Rontgen post pungsi (9 Agustus 2016)

DAFTAR PUSTAKA

1. Bahar, A., 2007. Tuberkulosis Paru dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II,
Edisi IV. Jakarta : BPFKUI; 988-994.

15
2. Crofton, John. 2002. Tuberkulosis Klinis Edisi 2. Jakarta : Widya Medika.
3. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2006. Pedoman Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis Edisi 2 Cetakan Pertama. Jakarta.
4. Light RW. 2002. Pleural effusion. New england journal medicine, vol 346, no 25
5. PDPI. Tuberkulosis Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, Jakarta.
2002.

6. World Health Organization. 2010. Epidemiologi tuberkulosis di Indonesia


http://www.tbindonesia.or.id/tbnew/epidemiologi-tb-di-
indonesia/article/55/000100150017/2

16