1 2 3

SURAT KETERANGAN MEDIS Logo

Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Institusi
RS Pendidikan Universitas Hasanuddin Jejaring
Jl. Tamalanrea No. Makassar 90 Indonesia

SURAT KETERANGAN MEDIS (SKM)

4
I. Dasar Pembuatan Surat Keterangan Medis*-------------------------------------------------------------
Pasien pulang pada tanggal jam .----------------------------------------------------------------- 5
Pasien meninggal, di pada tanggal jam , dinyatakan meninggal oleh 6
Pasien dirujuk, ke 7
Atas permintaan pasien/keluarga pasien--------------------------------------------------------------- 8
Nama : .
No. Bukti Identitas : .
Hubungan dengan pasien :
9
.
Atas permintaan penyidik-----------------------------------------------------------------------------------
No. Surat Permintaan Keterangan Medis : ....
Tanggal dan Waktu Surat Permintaan diterima :
Pihak yang meminta SKM : .
II. Surat Keterangan Medis----------------------------------------------------------------------------------------
a) Waktu dan Tempat Pembuatan Surat Keterangan Medis:.. 10
b) Identitas Pasien (diambil dari data rekam medis)------------------------------------------------------- 11
1. Nama : . 12
2. Tanggal Lahir/Umur : . 13
3. Alamat : . 14
4. No. Rekam Medis : . 15
5. Cara pasien masuk* :-------------------------------------------------------------------- 16
Pasien datang sendiri melalui Poliklinik--------------------------------------------
---- ---------
Pasien datang sendiri melalui Instalasi Rawat Darurat (IRD)----------------
--------------
Pasien dirujuk dari ...
6. Tanggal mulai dirawat : . 17
7. Tanggal selesai dirawat : . 18
8. Dokter yang merawat : . 19
c) Hasil Pemeriksaan (diambil dari data rekam medis)--------------------------------------------------- 20
1. Anamnesis : . 21
2. Pemeriksaan Fisis------------------------------------------------------------------------------------------ 22
(a) Status Generalis : .
(b) Status Lokalis : .
(c) Lain-lain : .
(d) Hasil Konsul (bila ada) : .
23
3. Pemeriksaan Penunjang----------------------------------------------------------------------------------
(a) Laboratorium : .
(b) Radiologi : .
(c) Histopatologi : .
(d) Lain-lain : .
4. Diagnosis Klinis (ICD-10) : . 24
Penyebab langsung (A-1) : .

Halaman 1 dari n halaman

 Penyebab antara (A-2) : .

Penyebab yang mendasari (A-n) : .
Keadaan morbid lain yang tidak berhubungan dengan penyebab langsung tersebut (A-
1), namun berkontribusi terhadap damage tersebut:
Keadaan morbid lain (B-1) : .
*beri tanda centangmorbid
Keadaan () padalain
salah satu kotak yang
(B-2) sesuai
: .

Keadaan morbid lain (B-n) : .
5. Pengobatan dan Tindakan : . 25
6. Prognosis : . 26
III. Penutup---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-
jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat
sumpah pada saat menerima jabatan.---------------------------------------------------------------------
a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Keterangan Medis: . 27

b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang diberi wewenang
pelayanan kesehatan : . 28
c) Jabatan dan kompetensi dari (b) : . 29
d) Tanda tangan : 30

IV. Lampiran Pemeriksaan------------------------------------------------------------------------------------------ 31

a) Lampiran Pemeriksaan Laboratorium : .
b) Lampiran Pemeriksaan Radiologi : .
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi : .
d) Lampiran Foto : .
e) Lampiran Video : .
f) Lampiran lain-lain : .
(Akhir dari surat keterangan)

Halaman 2 dari n halaman