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CASOS CLNICOS

Varn de 69 aos con dolor torcico y disnea

P. Snchez-Aguilera, A. Martnez Cmara y M. Lzaro Salvador*
Servicio de Cardiologa. Complejo Hospitalario Toledo. Toledo. Espaa. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Espaa.

Caso clnico
A partir de la exposicin
V arn de 69 aos sin alergias medicamentosas, exfumador, con anteceden-
tes de hipertensin arterial, dislipidemia y diabetes tipo 2. Historial de
cardiopata isqumica crnica iniciada en el ao 2000 con infarto agudo de
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
miocardio lateral, oclusin completa de arteria coronaria derecha y afectacin
no subsidiaria de revascularizacin en tronco coronario izquierdo y arteria Qu pruebas
descendente anterior. Tras el episodio, fraccin de eyeccin del ventrculo iz- complementarias
quierdo (FEVI) conservada. Desde junio de 2016 presenta angina de esfuerzo, estaran indicadas?
se realiza cateterismo en octubre de 2016 que revela una aterosclerosis coro-
naria con enfermedad de triple vaso y funcin sistlica de ventrculo izquierdo Cul sera la sospecha
(VI) severamente deprimida. Se revasculariza percutneamente la descendente diagnstica actual y el
anterior con implante de tres stents farmacoactivos solapados. diagnstico diferencial?
El tratamiento habitual consiste en: Adiro 100 mg cada 24 horas, clopidogrel
75 mg cada 24 horas, pantoprazol 20 mg cada 24 horas, parche de nitroglice- Cul fue el
rina 10 mg diario, simvastatina 20 mg cada 24 horas, ramipril 10 mg cada 24 procedimiento
horas, nebivolol 5 mg cada 24 horas, barnidipino 10 mg cada 24 horas, met- diagnstico de certeza?
formina 850 mg y vildagliptina 50 mg cada 24 horas, glimepirida e insulina.
Una semana despus del cateterismo el paciente comienza con disnea progre- Cul sera el
siva hasta hacerse de mnimos esfuerzos, acentundose con el decbito, junto planteamiento
a nicturia en 5-6 ocasiones en los ltimos cinco das. En el da que acude al teraputico?
Servicio de Urgencias presenta dolor torcico opresivo, sin irradiacin, con El caso completo se publica ntegramente
intenso cortejo vegetativo. Tras la toma de un comprimido de nitroglicerina en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
sublingual cede del dolor, pero reaparece a los pocos minutos, por lo que acu-
de al centro de salud. Presenta una presin arterial de 106/76 mm Hg, una
frecuencia cardaca de 78 lpm, ingurgitacin yugular, auscultacin cardaca
rtmica, taquicrdica con tercer y cuarto ruidos cardacos, sin soplos, ausculta-
cin pulmonar con crepitantes generalizados hasta campos superiores, sin
edemas en miembros inferiores y con pulsos pedios dbilmente palpables.

*Correspondencia
Correo electrnico: Maria.lasal@gmail.com

Medicine. 2017;12(35):2143e1-e4 2143e1

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ENFERMEDADES CARDIOLGICAS (I)
Cul es el diagnstico sindrmico
inicial?
Nos encontramos ante un paciente con numerosos factores
de riesgo cardiovascular y cardiopata isqumica crnica que
haba requerido recientemente implante de tres stents farma-
coactivos, que presenta dolor torcico tpico para cardiopata
isqumica junto a disnea y una exploracin en la que desta-
can signos de insuficiencia cardaca aguda (crepitantes, tercer
y cuarto tono). Se trata, por lo tanto, de un paciente con in-
suficiencia cardaca aguda en el contexto de un sndrome
coronario agudo.
Cules son las pruebas
complementarias indicadas para
confirmar el diagnstico?
Se debe realizar un electrocardiograma (ECG) de manera
urgente en menos de 10 minutos tras el contacto con un
medio sanitario1.
Los resultados del ECG son: ritmo sinusal a 95 latidos
por minuto, eje normal, PR normal, crecimiento auricular
izquierdo, QRS estrecho. Ascenso de ST de 5 mm en V2; 3
mm en V1, 3 y 4 y descenso de 1 mm con rectificacin en
cara inferior.
En este caso el ECG se realiza en el centro de salud y re-
vela supradesnivelacin del segmento ST en cara anterior, por
lo que se activa el protocolo de coordinacin entre los Servi-
cios de Emergencia y las unidades de hemodinmica para co-
ronariografa y revascularizacin urgente, ya que el paciente
cumple criterios: persistencia del dolor; elevacin mantenida
del ST en el ECG y menos de 12 horas de evolucin1.
En el cateterismo se observa la oclusin del stent proxi-
mal de la arteria coronaria descendente anterior. Se dilata el
tercio proximal y medio y se implanta stent farmacoactivo en
el tercio distal.
Se realiza una radiografa de trax que muestra cardio-
megalia, edema intersticial generalizado con redistribucin
vascular.
Se hace una analtica urgente que incluye un estudio bio-
qumico: creatinina (1,57 mg/dl), troponina (38,5 mg/dl) y
NT-pro-BNP (1278,0 pg/ml), hemograma y coagulacin. Ya
ingresado se ampla el estudio incluyendo perfil lipdico, hep-
tico (GOT 258 U/l, GPT 98 U/l, GGT y bilirrubina dentro
de los lmites normales) hemoglobina glicosilada y TSH.
En el ecocardiograma se observa una FEVI del 15% con
aquinesia anteroseptal.
Se repite el ECG tras el episodio agudo que muestra PR
240 mseg, QRS ancho 140 mseg con imagen de bloqueo de
rama derecha del Haz de His. Ondas Q en V2.
Cul es el diagnstico definitivo?
El paciente ha presentado un episodio de insuficiencia carda-
ca aguda con edema agudo de pulmn. Se debe hacer una
e2 Medicine. 2017;12(35):2143e1-e4
TABLA 1
Desencadenantes de insuficiencia cardaca aguda con tratamiento
especfico
Desencadenantes de insuficiencia cardaca aguda
C Sndrome coronario agudo
H Emergencia hipertensiva
A Arritmias
M Causa mecnica
P Tromboembolismo pulmonar
TABLA 2
Clasificacin Killip y Kimbal del infarto agudo de miocardio segn la
presencia de insuficiencia cardaca
Clnica
I Sin signos de insuficiencia cardaca
II Crepitantes y tercer ruido cardaco
III Edema agudo de pulmn
IV Shock cardiognico
bsqueda activa urgente de patologas desencadenantes con
tratamiento especfico2 (tabla 1). En el caso presentado, la
causa fue un infarto agudo de miocardio del territorio ante-
rior provocado por la trombosis subaguda del stent colocado
en la arteria descendente anterior. Se trata, por lo tanto, de un
infarto agudo de miocardio que ha cursado en Killip III3 (ta-
bla 2). Se observan tanto signos de congestin (disnea, crepi-
tantes, signos en la radiografa de trax, elevacin de NT-pro-
BNP) como de hipoperfusin perifrica (fracaso renal agudo).
Dnde se debe ingresar
al paciente?
El paciente ingresa en la unidad de cuidados coronarios2,4,
con posterior salida a planta de hospitalizacin de cardiolo-
ga.
Qu tratamiento agudo
es el indicado?
Tratar el desencadenante de la insuficiencia cardaca aguda,
en este caso mediante intervencionismo coronario percut-
neo. Como medidas iniciales se comenz tratamiento con
oxigenoterapia en gafas nasales, ante la hipoxemia persisten-
te del paciente se precis inicio de ventilacin mecnica no
invasiva. Adems, se inici tratamiento con heparina de bajo
peso molecular en dosis profilcticas.
Durante su estancia en la unidad de cuidados coronarios,
precis tratamiento con furosemida: con bolos intravenosos
de 20 mg (ya que el paciente no tomaba tratamiento diurti-
co previamente), hasta llegar a 120 mg al da, en perfusin
continua, midiendo la diuresis mediante sondaje vesical.
Como terapia diurtica adyuvante se inicia perfusin de do-
pamina en dosis dopaminrgicas.
Como ya se ha comentado, el paciente presentaba disnea
intensa compatible con un cuadro de edema agudo de pul-
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Alivio de sntomas y signos de
congestin con diurticos
Retirar IECA/ARA II
Comienzo con inhibidores de
nerlipresina/receptor
angiotensina
Fig. 1. Manejo del paciente con insuficiencia crnica con persistencia de la sintomatologa. ARA: antagonistas de los receptores de la angiotensina; FEVI: faccin de
eyeccin del ventrculo izquierdo; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; MDT: mxima dosis tolerada.
mn: para mejorar la disnea se inici terapia vasodilatadora
con nitroglicerina en perfusin continua, vigilando activa-
mente las presiones arteriales mantenidas mediante un cat-
ter central de acceso perifrico.
Ante la persistencia de oligoanuria y otros indicios de
bajo gasto, con presiones arteriales sistlicas en torno a 80-
90 mm Hg se suspenden los vasodilatadores y se comienza
tratamiento inotrpico y vasopresor con dobutamina y nora-
drenalina en perfusin continua, en dosis bajas, obtenindose
buena respuesta.
Tras la resolucin del cuadro de edema agudo de pul-
mn, logrando una diuresis adecuada con balances negativos
y control de la congestin, se retira al tercer da el soporte
inotrpico y la ventilacin mecnica no invasiva con buena
dinmica respiratoria posterior. El paciente se mantiene es-
table clnica y hemodinmicamente y es trasladado de la
Unidad Coronaria a planta de hospitalizacin5.
Qu tratamiento es el indicado en
el alta hospitalaria?
En todos los pacientes con insuficiencia cardaca crnica, sin
importar la etiologa, se debe instaurar un tratamiento con
IECA/ARA II y bloqueadores beta en la mxima dosis tole-
rada, as como control de los factores de riesgo cardiovascu-
lar (fig. 1). En el paciente descrito, con persistencia de la
sintomatologa y con fraccin de eyeccin del 15% est indi-
cado aadir al tratamiento inhibidores de la aldosterona (es-
VARN DE 69 AOS CON DOLOR TORCICO Y DISNEA
Paciente con insuiciencia cardaca sintomtica
Control de factores de riesgo cardiovascular: Tratamiento mdico ptimo
diabetes, hipertensin, dislipemia Bloqueantes beta (MDT)
IECA/ARA II (MDT)
Persistencia de la clnica con FEVI 35%
Aadir inhibidores de aldosterona
Persistencia de la clnica con FEVI 35%
Ritmo sinusal Ritmo sinusal
+ +
QRS 130/150 ms Frecuencia cardaca 70 lpm
Valorar terapia Valorar ivabradina
resincronizacin
cardaca (TRC)
pironolactona/eplerenona), as como, ante la persistencia de
los sntomas, aadir inhibidores de neprilisina. Se realiza un
ECG pasado el episodio agudo, en el que se muestra QRS
ancho de 140 mseg, por lo que se aade terapia de resincro-
nizacin cardaca, con desfibrilacin automtica como medi-
da de profilaxis secundaria de muerte sbita.
Nuestro paciente no toler la inclusin de sacubitrilo-
valsartn por hipotensin marcada y consecuente neuritis
ptica isqumica, por lo que se retir.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Medicine. 2017;12(35):2143e1-e4 e3
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ENFERMEDADES CARDIOLGICAS (I)

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