Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Didik Tri Wicaksono


Umur : 34 tahun
Alamat : Tawang, RT 01/06 Sine Sragen
Orang tua dari : Ibrahim Rafa Wicaksono

Dengan ini menyatakan KEBERATAN kalau anak saya diberikan IMUNISASI


MR pada tanggal 14 Agustus 2017.

Apabila dikemudian hari terjadi resiko penularan penyakit yang dapat


dicegah dengan imunisasi (PD3I) maka, saya akan bertanggung jawab
terhadap anak saya dan tidak akan menyalahkan pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Sragen, 14 Agustus 2017


Yang membuat pernyataan,

(Didik Tri Wicaksono)