Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004 Lampiran 7 KMA No.

477 Tahun 2004

- Pasal 5 ayat(1) - Pasal 5 ayat(1)
Model N.1 Model N.1
KANTOR DESA / KELURAHAN : KOTO MESJID KANTOR DESA / KELURAHAN : KOTO MESJID
K E CAMATAN : XIII KOTO KAMPAR K E CAMATAN : XIII KOTO KAMPAR
KABUPATEN : KAMPAR KABUPATEN : KAMPAR

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : / SK - NA / KM / Nomor : / SK - NA / KM / 2015.

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama Lengkap dan alias
2. Jenis Kelamin
3. Tempat dan tanggal Lahir
4. Warga Negara
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Tempat Tinggal
8. Bin/ Binti
9. Status Perkawinan
a. Jika Pria Terangkan Jejaka
Duda atau beristeri dan
Berapa isterinya
b. Jika Wanita, Terangkan
Perawan atau Janda
10. Nama Isteri/ Suami Terdahulu
: I. 1. Nama Lengkap dan alias : RIFKA HAIRIA
: 2. Jenis Kelamin : Perempuan
: 3. Tempat dan tanggal Lahir : Pulau Gadang/ 7 Desember 1993
: 4. Warga Negara : Indonesia.
: 5. Agama : Islam.
: 6. Pekerjaan : Belum bekerja
: 7. Tempat Tinggal : Dusun IV Kampung Baru Desa Koto Mesjid
: 8. Bin/ Binti : YENTA ANDRI DOMO PUTRA
9. Status Perkawinan
a. Jika Pria Terangkan Jejaka
Duda atau beristeri dan
: Berapa isterinya : -
b. Jika Wanita, Terangkan
: Perawan atau Janda : Perawan
: 10. Nama Isteri/ Suami Terdahulu :

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
untuk dipergunakan seperlunya. dipergunakan seperlunya.
Koto Mesjid, Januari 2017
Kepala Desa Koto Mesjid Koto Mesjid, 05 Okt 2015
XIII Koto Kampar Kepala Desa Koto Mesjid
XIII Koto Kampar

ARJUNALIS ABDUL AZIZ

 Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 2004 Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 7 ayat (2) huruf h- - Pasal 7 ayat (2) huruf h-
Model N.2 Model N.2
KANTOR DESA / KELURAHAN : KOTO MESJID KANTOR DESA / KELURAHAN : KOTO MESJID
K E CAMATAN : XIII KOTO KAMPAR K E CAMATAN : XIII KOTO KAMPAR
KABUPATEN : KAMPAR KABUPATEN : KAMPAR
SURAT KETERANGAN ASAL USUL SURAT KETERANGAN ASAL USUL
Nomor : / SK - NA / KM / Nomor : / SK - NA /KM / 2015.
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : V Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama Lengkap dan alias : I. 1. Nama Lengkap dan alias : RIFKA HAIRIA
2. Tempat dan tanggal Lahir : 2. Tempat dan tanggal Lahir : Pulau Gadang/ 7 Desember 1993
3. Warga Negara : 3. Warga Negara : Indonesia.
4. Agama : 4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : 5. Pekerjaan : Belum bekerja
6. Tempat Tinggal : 6. Tempat Tinggal : Dusun IV Kampung Baru Desa Koto Mesjid
Adalah benar Anak Kandung dari Pernikahan Seorang Pria :
Adalah benar Anak Kandung dari Pernikahan Seorang Pria :
II. 1. Nama Lengkap dan alias :
II. 1. Nama Lengkap dan alias : YENTA ANDRI DOMO PUTRA
2. Tempat dan tanggal Lahir :
3. Warga Negara : 2. Tempat dan tanggal Lahir : Pulau Gadang/ 01-01-1972
4. Agama : 3. Warga Negara : Indonesia
5. Pekerjaan : 4. Agama : Islam
6. Tempat Tinggal : 5. Pekerjaan : Petani
Dengan Seorang Wanita : 6. Tempat Tinggal : Dusun IV Kampung Baru Desa Koto Mesjid
Dengan Seorang Wanita :
III. 1. Nama Lengkap dan alias :
2. Tempat dan tanggal Lahir : III. 1. Nama Lengkap dan alias : SARTINA
3. Warga Negara : 2. Tempat dan tanggal Lahir : Pulau Gadang/01-01-1975
4. Agama : 3. Warga Negara : Indonesia
5. Pekerjaan : 4. Agama : Islam
6. Tempat Tinggal : 5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. Tempat Tinggal : Dusun IV Kampung Baru Desa Koto Mesjid
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya. Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Koto Mesjid, Januari 2017
Kepala Desa Koto Mesjid Koto Mesjid, 05 Okt 2015.
XIII Koto Kampar Kepala Desa Koto Mesjid
XIII Koto Kampar

ABDUL AZIZ
ARJUNALIS
 Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 8 ayat (1) huruf c-
Model N.3

Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI - Pasal 8 ayat (1) huruf c-
Model N.3

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
I. CALON SUAMI :
1. Nama Lengkap dan alias :
2. Jenis Kelamin : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
3. Tempat dan tanggal Lahir :
4. Warga Negara : I. CALON SUAMI :
5. Agama : 1. Nama Lengkap dan alias :-
6. Pekerjaan : 2. Jenis Kelamin :-
7. Alamat : 3. Tempat dan tanggal Lahir :-
II. CALON ISTERI : 4. Warga Negara :-
1. Nama Lengkap dan alias : 5. Agama :-
2. Jenis Kelamin : 6. Pekerjaan :-
3. Tempat dan tanggal Lahir : 7. Alamat :
4. Warga Negara : II. CALON ISTERI :
5. Agama : 1. Nama Lengkap dan alias : RIFKA HAIRIA
6. Pekerjaan : 2. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Tempat Tinggal : 3. Tempat dan tanggal Lahir : Pulau Gadang/7 Desember 1993
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran 4. Warga Negara : Indonesia
sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. 5. Agama : Islam
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. 6. Pekerjaan : Belum bekerja
7. Tempat Tinggal : Dusun IV Kampung Baru Desa Koto Mesjid
Koto Mesjid, Januari 2017 Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
I. Calon Suami II. Calon Isteri Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Koto Mesjid, 05 Okt 2015

I. Calon Suami II. Calon Isteri
(......................................) (......................................)
-
- RIFKA HAIRIA
 ARJUNALIS
Lampiran 10 KMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 7 ayat (I) huruf d-
Model N.4 Lampiran 10 KMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 7 ayat (I) huruf d-
KANTOR DESA / KELURAHAN : KOTO MESJID
Model N.4
K E CAMATAN : XIII KOTO KAMPAR
KABUPATEN : KAMPAR KANTOR DESA / KELURAHAN : KOTO MESJID
K E CAMATAN : XIII KOTO KAMPAR
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KABUPATEN : KAMPAR
Nomor : / SK - NA / KM /
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nomor : / SK - NA /KM / 2015
I. 1. Nama Lengkap dan alias :
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
2. Tempat dan tanggal Lahir :
3. Warga Negara : I. 1. Nama Lengkap dan alias : YENTA ANDRI DOMO PUTRA
4. Agama : 2. Tempat dan tanggal Lahir : Pulau Gadang/ 01-01-1972
5. Pekerjaan : 3. Warga Negara : Indonesia
6. Tempat Tinggal : 4. Agama : Islam
II. 1. Nama Lengkap dan alias : 5. Pekerjaan : Petani
2. Tempat dan tanggal Lahir : 6. Tempat Tinggal : Dusun IV Kampung Baru Desa Koto Mesjid
3. Warga Negara : II. 1. Nama Lengkap dan alias : SARTINA
4. Agama : 2. Tempat dan tanggal Lahir : Pulau Gadang/01-01-1975
5. Pekerjaan : 3. Warga Negara : Indonesia
6. Tempat Tinggal : 4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Adalah Benar Ayah Kandung dan Ibu Kandung dari Seorang : 6. Tempat Tinggal : Dusun IV Kampung Baru Desa Koto Mesjid
III. 1. Nama Lengkap dan alias : Adalah Benar Ayah Kandung dan Ibu Kandung dari Seorang :
2. Jenis Kelamin :
III. 1. Nama Lengkap dan alias : RIFKA HAIRIA
3. Tempat dan tanggal Lahir :
2. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Warga Negara :
3. Tempat dan tanggal Lahir : Pulau Gadang/ 7 Desember 1993
5. Agama :
4. Warga Negara : Indonesia.
6. Pekerjaan :
5. Agama : Islam.
7. Tempat Tinggal :
6. Pekerjaan : Belum bekerja
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk 7. Tempat Tinggal : Dusun IV Kampung Baru Desa Koto Mesjid
dipergunakan seperlunya.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
Koto Mesjid, Januari 20167 dipergunakan seperlunya.
Kepala Desa Koto Mesjid
XIII Koto Kampar Koto Mesjid, 05 Okt 2015.
Kepala Desa Koto Mesjid
XIII Koto Kampar
 1.AYAH II. IBU

ABDUL AZIZ
MARLIS DOMO TETI SUMARNI
Lampiran 11 KMA No. 477 Tahun 2004 Lampiran 11 KMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 7 ayat (2) huruf e- - Pasal 7 ayat (2) huruf e-
Model N.5 Model N.5
SURAT IZIN ORANG TUA SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. 1. Nama Lengkap dan alias : MARLIS DOMO I. 1. Nama Lengkap dan alias : MARLIS DOMO
2. Tempat dan tanggal Lahir : Pulau Gadang/12-06-1965 2. Tempat dan tanggal Lahir : Pulau Gadang/12-06-1965
3. Warga Negara : Indonesia 3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam 4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani 5. Pekerjaan : Petani
6. Tempat Tinggal : Dusun II Pincuran Gading Desa Koto Mesjid 6. Tempat Tinggal : Dusun II Pincuran Gading Desa Koto Mesjid
II. 1. Nama Lengkap dan alias : TETI SUMARNI
II. 1. Nama Lengkap dan alias : TETI SUMARNI
2. Tempat dan tanggal Lahir : Pulau Gadang/29-11-1972
2. Tempat dan tanggal Lahir : Pulau Gadang/29-11-1972
3. Warga Negara : Indonesia.
3. Warga Negara : Indonesia.
4. Agama : Islam.
4. Agama : Islam.
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
6. Tempat Tinggal : Dusun II Pincuran Gading Desa Koto Mesjid
6. Tempat Tinggal : Dusun II Pincuran Gading Desa Koto Mesjid
Adalah Benar Ayah Kandung dan Ibu Kandung dari Seorang :
Adalah Benar Ayah Kandung dan Ibu Kandung dari Seorang :
1. Nama Lengkap dan alias : REREN MESTI
1. Nama Lengkap dan alias : REREN MESTI
2. Jenis Kelamin : Perempuan
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat dan tanggal Lahir : Pulau Gadang/03-09-1996
3. Tempat dan tanggal Lahir : Pulau Gadang/03-09-1996
4. Warga Negara : Indonesia
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Belum bekerja.
6. Pekerjaan : Belum bekerja.
7. Alamat : Dusun II Pincuran Gading Desa Koto Mesjid
7. Alamat : Dusun II Pincuran Gading Desa Koto Mesjid
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
1. Nama Lengkap dan alias : CANDRA
1. Nama Lengkap dan alias : CANDRA
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat dan tanggal Lahir : Pulau Gadang/07-07-1979
3. Tempat dan tanggal Lahir : Pulau Gadang/03-09-1996
4. Warga Negara : Indonesia
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pegawai Honorer
6. Pekerjaan : Pegawai Honorer
7. Alamat : Dusun II Pincuran Gading Desa Koto Mesjid
7. Alamat : Dusun II Pincuran Gading Desa Koto Mesjid
Demikianlah Surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapa pun juga
Demikianlah Surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapa pun juga
dan untuk dipergunakan seperlunya.
dan untuk dipergunakan seperlunya.
Koto Mesjid, 05 Sep 2015
 Koto Mesjid, 05 Sep 2015
1.AYAH II. IBU
CHAIDIR

MARLIS DOMO TETI SUMARNI

Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 2004
Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 2004 - Pasal 7 ayat (2) huruf k-
- Pasal 7 ayat (2) huruf k- Model N.6
Model N.6
KANTOR DESA / KELURAHAN : KOTO MESJID
K E CAMATAN : XIII KOTO KAMPAR KANTOR DESA / KELURAHAN : KOTO MESJID
KABUPATEN : KAMPAR K E CAMATAN : XIII KOTO KAMPAR
KABUPATEN : KAMPAR
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI
Nomor : / SK/ - NA / KM / 2015. SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nomor : / SK/ - NA /KM / 2015.
I. 1. Nama Lengkap dan alias : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
2. Bin / Binti. :
I. 1. Nama Lengkap dan alias :
3. Tempat dan tanggal lahir :
2. Bin / Binti. :
4. Warga Negara :
3. Tempat dan tanggal lahir :
5. Agama :
4. Warga Negara :
6. Pekerjaan :
5. Agama :
7. Tempat Tinggal :
6. Pekerjaan :
Telah Meninggal dunia pada tanggal : 7. Tempat Tinggal :
di : Telah Meninggal dunia pada tanggal :
II. 1. Nama Lengkap dan alias : di :
2. Bin / Binti. : II. 1. Nama Lengkap dan alias :
3. Tempat dan tanggal lahir : 2. Bin / Binti. :
4. Warga Negara : 3. Tempat dan tanggal lahir :
5. Agama : 4. Warga Negara :
6. Pekerjaan : 5. Agama :
7. Tempat Tinggal : 6. Pekerjaan :
Adalah suami/ istri orang yang telah meninggal tersebut diatas 7. Tempat Tinggal :
Adalah suami/ istri orang yang telah meninggal tersebut diatas
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
Koto Mesjid,02 Maret 2015. dipergunakan seperlunya.
Kepala Desa Koto Mesjid
Koto Mesjid,02 Maret 2015.
XIII Koto Kampar
Kepala Desa Koto Mesjid
 XIII Koto Kampar
CHAIDIR
CHAIDIR

Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004 Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 5 ayat(1) - Pasal 5 ayat(1)
Model N.1 Model N.1
KANTOR DESA / KELURAHAN : KOTO MESJID KANTOR DESA / KELURAHAN : KOTO MESJID
K E CAMATAN : XIII KOTO KAMPAR K E CAMATAN : XIII KOTO KAMPAR
KABUPATEN : KAMPAR KABUPATEN : KAMPAR
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : / SK/ - NA / KM / 2015 Nomor : / SK/ - NA / KM / 2015.
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama Lengkap dan alias : I. 1. Nama Lengkap dan alias :
2. Jenis Kelamin : 2. Jenis Kelamin :
3. Tempat dan tanggal Lahir : 3. Tempat dan tanggal Lahir :
4. Warga Negara : 4. Warga Negara :
5. Agama : 5. Agama :
6. Pekerjaan : 6. Pekerjaan :
7. Tempat Tinggal : 7. Tempat Tinggal :
8. Bin/ Binti : 8. Bin/ Binti :
9. Status Perkawinan 9. Status Perkawinan
a. Jika Pria Terangkan Jejaka. a. Jika Pria Terangkan Jejaka.
Duda atau beristeri dan Duda atau beristeri dan
Berapa isterinya : Berapa isterinya :
b. Jika Wanita, Terangkan b. Jika Wanita, Terangkan
Perawan atau Janda : Perawan atau Janda :
10. Nama Isteri/ Suami Terdahulu : 10. Nama Isteri/ Suami Terdahulu :
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunya. untuk dipergunakan seperlunya.
Koto Mesjid, Maret 2015
Kepala Desa Koto Mesjid Koto Mesjid, Maret 2015
XIII Koto Kampar Kepala Desa Koto Mesjid
XIII Koto Kampar
 Kepala Desa Koto Mesjid
XIII Koto Kampar
CHAIDIR
CHAIDIR

Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 2004

Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 7 ayat (2) huruf h-
- Pasal 7 ayat (2) huruf h-
Model N.2
Model N.2
KANTOR DESA / KELURAHAN : KOTO MESJID
KANTOR DESA / KELURAHAN : KOTO MESJID
K E CAMATAN : XIII KOTO KAMPAR
K E CAMATAN : XIII KOTO KAMPAR
KABUPATEN : KAMPAR
KABUPATEN : KAMPAR
SURAT KETERANGAN ASAL USUL
SURAT KETERANGAN ASAL USUL
Nomor : / SK/ - NA / KM / 2015.
Nomor : / SK/ - NA /KM / 2015.
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama Lengkap dan alias :
I. 1. Nama Lengkap dan alias :
2. Tempat dan tanggal Lahir :
2. Tempat dan tanggal Lahir
3. Warga Negara :
3. Warga Negara
4. Agama :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
5. Pekerjaan :
6. Tempat Tinggal :
6. Tempat Tinggal :
Adalah benar Anak Kandung dari Pernikahan Seorang Pria :
Adalah benar Anak Kandung dari Pernikahan Seorang Pria :
II. 1. Nama Lengkap dan alias :
II. 1. Nama Lengkap dan alias :
2. Tempat dan tanggal Lahir :
2. Tempat dan tanggal Lahir :
3. Warga Negara :
3. Warga Negara :
4. Agama :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
5. Pekerjaan :
6. Tempat Tinggal :
6. Tempat Tinggal :
Dengan Seorang Wanita :
Dengan Seorang Wanita :
III. 1. Nama Lengkap dan alias :
2. Tempat dan tanggal Lahir : III. 1. Nama Lengkap dan alias :
3. Warga Negara : 2. Tempat dan tanggal Lahir :
4. Agama : 3. Warga Negara :
5. Pekerjaan : 4. Agama :
6. Tempat Tinggal : 5. Pekerjaan :
6. Tempat Tinggal :
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya. Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Koto Mesjid, Maret 2015.
 Koto Mesjid, Maret 2015. I. Calon Suami II. Calon Isteri
Kepala Desa Koto Mesjid
XIII Koto Kampar
________________ ________________
CHAIDIR

Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004

Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 8 ayat (1) huruf c-
- Pasal 8 ayat (1) huruf c-
Model N.3
Model N.3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. CALON SUAMI :
1. Nama Lengkap dan alias : I. CALON SUAMI :
2. Jenis Kelamin : 1. Nama Lengkap dan alias :
3. Tempat dan tanggal Lahir : 2. Jenis Kelamin :
4. Warga Negara : 3. Tempat dan tanggal Lahir :
5. Agama : 4. Warga Negara :
6. Pekerjaan : 5. Agama :
7. Alamat : 6. Pekerjaan :
7. Alamat :
II. CALON ISTERI : II. CALON ISTERI :
1. Nama Lengkap dan alias : 1. Nama Lengkap dan alias :
2. Jenis Kelamin : 2. Jenis Kelamin :
3. Tempat dan tanggal Lahir : 3. Tempat dan tanggal Lahir :
4. Warga Negara : 4. Warga Negara :
5. Agama : 5. Agama :
6. Pekerjaan : 6. Pekerjaan :
7. Alamat : 7. Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Koto Mesjid, Maret 2015 Koto Mesjid, Maret 2015

I. Calon Suami II. Calon Isteri
 Kepala Desa Koto Mesjid
XIII Koto Kampar

_____________ _________________
CHAIDI R

Lampiran 10 KMA No. 477 Tahun 2004 Lampiran 10 KMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 7 ayat (I) huruf d- - Pasal 7 ayat (I) huruf d-
Model N.4 Model N.4
KANTOR DESA / KELURAHAN : KOTO MESJID KANTOR DESA / KELURAHAN : KOTO MESJID
K E CAMATAN : XIII KOTO KAMPAR K E CAMATAN : XIII KOTO KAMPAR
KABUPATEN : KAMPAR KABUPATEN : KAMPAR
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : / SK/ - NA / KM / 2015 Nomor : / SK/ - NA /KM / 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama Lengkap dan alias : I. 1. Nama Lengkap dan alias :
2. Tempat dan tanggal Lahir : 2. Tempat dan tanggal Lahir :
3. Warga Negara : 3. Warga Negara :
4. Agama : 4. Agama :
5. Pekerjaan : 5. Pekerjaan :
6. Tempat Tinggal : 6. Tempat Tinggal :
II. 1. Nama Lengkap dan alias : II. 1. Nama Lengkap dan alias :
2. Tempat dan tanggal Lahir : 2. Tempat dan tanggal Lahir :
3. Warga Negara : 3. Warga Negara :
4. Agama : 4. Agama :
5. Pekerjaan :. 5. Pekerjaan :
6. Tempat Tinggal : 6. Tempat Tinggal :
Adalah Benar Ayah Kandung dan Ibu Kandung dari Seorang : Adalah Benar Ayah Kandung dan Ibu Kandung dari Seorang :
III. 1. Nama Lengkap dan alias : III. 1. Nama Lengkap dan alias :
2. Jenis Kelamin : 2. Jenis Kelamin :
3. Tempat dan tanggal Lahir : 3. Tempat dan tanggal Lahir :
4. Warga Negara : 4. Warga Negara :
5. Agama : 5. Agama :
6. Pekerjaan : 6. Pekerjaan :
7. Alamat : 7. Alamat :
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya. dipergunakan seperlunya.
Koto Mesjid, Maret 2015 Koto Mesjid, Maret 2015.
 Kepala Desa Koto Mesjid
XIII Koto Kampar

CHAIDI R

ALLAH YA ROBBI YA JUNJUNGAN KU

TURUN LAH ENGKAU WAHAI GAMBARAN KU
APA KU PINTA AKU PEROLEH
APA KU CINTA DATANG

MAHRAJAM MAHRAJAM
MAS DAN PERAK
LUH DAN QALAM
ARAS DAN KURSI

SORGA DAN NERAKA

TUNDUK DAN KASIH
SAYANG KPD KU
BERKAT DOA ALLAH DAUT

BURUNG TERBANG LAGI JATUH

ANGIN KENCANG LAGI TEDUH
AIR HILIR LAGI MUDIK
APALAGI ANAK CUCU ADAM
ATAU UMAT NABI MUHAMMAD
TUNDUK KASIH SAYANG KPD KU

MELIHAT RUPA KU
MENDENGAR SUARA KU
BERKATA KU MEMAKAI DOA
ALLAH DAUT AS
BERKAT KALIMAT TULHAQ