Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURABAYA
fdd Jalan Raya Purabaya KM 39 Sukabumi
e-mail : puskemaspurabaya@gmail.com Purabaya 43187

RINCIAN BIAYA PERAWATAN PONED

HARI/ TANGGAL :

NAMA :

UMUR :

DIAGNOSA :

ALAMAT :

NO PEMAKAIAN ALAT DAN OBAT JUMLAH BIAYA


PEMAKAIAN

10

JUMLAH

MENGETAHUI

BIDAN KOORDINATOR

ERNA YULIAWATI S.ST


NIK.19660901.198901.2.003
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURABAYA
fdd Jalan Raya Purabaya KM 39 Sukabumi
e-mail : puskemaspurabaya@gmail.com Purabaya 43187

RINCIAN BIAYA PERAWATAN PONED

HARI/ TANGGAL :

NAMA :

UMUR :

DIAGNOSA :

ALAMAT :

Pemakaian Alat dan Obat

1) .. :
2) ................................................................. :
3) .. :
4) .. :
5) .. :
6) .. :
7) .. :
8) .. :
9) .. :
10) .. :
11) Biaya perawatan dan tindakan :

Jumlah :

MENGETAHUI

BIDAN KOORDINATOR

ERNA YULIAWATI S.ST


NIK.19660901.198901.2.003

Anda mungkin juga menyukai