DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURABAYA
fdd Jalan Raya Purabaya KM 39 Sukabumi
e-mail : puskemaspurabaya@gmail.com Purabaya 43187
HARI/ TANGGAL :
NAMA :
UMUR :
DIAGNOSA :
ALAMAT :
10
JUMLAH
MENGETAHUI
BIDAN KOORDINATOR
HARI/ TANGGAL :
NAMA :
UMUR :
DIAGNOSA :
ALAMAT :
1) .. :
2) ................................................................. :
3) .. :
4) .. :
5) .. :
6) .. :
7) .. :
8) .. :
9) .. :
10) .. :
11) Biaya perawatan dan tindakan :
Jumlah :
MENGETAHUI
BIDAN KOORDINATOR