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CLASE 2.

- SINDROME DOLOROSO AGUDO


Generalmente el dolor abdominal es una de las manifestaciones ms comunes del aparato digestivo, por lo
tanto necesita tener una evaluacin ms exhaustiva.

1. DOLOR AGUDO.- menor de 7 das, el medico no tiene las posibilidades diagnosticas no muy bien
establecidas. Tambin conocido como ABDOMEN AGUDO.

2. DOLOR CRONICO O SINDROME DOLOROSO CRONICO. - duracin mayor a doce semanas, lentamente
progresivo e insidioso.

ABDOMEN AGUDO.

Definicin:

Diapositiva: Sndrome cuyo sntoma capital es el dolor abdominal, de aparicin repentina progresiva,
relativamente persistente en el tiempo, de gran intensidad, que requiere del ms rpido y preciso diagnstico
posible para dirigir al paciente con celeridad a una intervencin quirrgica (AAQx) al tratamiento especfico
de la etiologa y/ molestias concomitantes (AAMx).

Doctor: en estas definiciones, debemos de tomar en cuenta algunas exclusiones. No se debe considerarse en
este grupo a aquel el dolor abdominal posteriormente a un traumatismo o a una herida punzocortante o de
bala.

Epidemiologia:

Principal causa de consulta en emergencia.

Rangos de ingreso: 18 42% en adultos Y en un 63% en personas mayores de 65 aos (por ser portadores
de comorbilidades)

Causas de abdomen agudo:

A. INTRA ABDOMINAL

1. INFLAMACION PERITONEAL: tener en cuenta el orden.

1.1. Apendicitis aguda: un 1/3 de la poblacion


1.2. Colecistitis aguda
1.3. Pancreatitis aguda
1.4. Perforacin
1.5. Enfermedad inflamatoria plvica
1.6. Peritonitis bacteriana espontanea
1.7. Diverticulitis aguda
1.8. Colangitis aguda
1.9. Fiebre mediterrnea familiar

2. TRASTORNOS EN MUCOSA VISCERAL

2.1. Ulcera pptica (principal causa)


2.2. Enfermedad inflamatoria intestinal
2.3. Colitis infecciosa
2.4. Esofagitis

3. OBSTRUCCION VISCERAL

3.1. Obstruccin intestinal (en meses de junio, julio)


3.2. Obstruccin biliar
3.3. Clico renal

4. DISTENSION CAPSULAR
4.1. Pielonefritis aguda
4.2. Heptica aguda
4.3. Sndrome de budd chiari
4.4. Absceso tubo ovricos
4.5. Quiste ovrico
4.6. Endometritis
4.7. Embarazo ectpico

B. EXTRA ABDOMINAL

1. ENFERMEDADES NEUROLGICAS

1.1. Radiculopatias
1.2. Herpes zostter

2. MUSCOLOESQUELETICAS

2.1. Fibromialgias

3. ENFERMEDADES CARDIOTORCICAS

3.1. Neumona aguda


3.2. Infarto de miocardio
3.3. Neumotrax
3.4. Enfisema
3.5. Infarto pulmonar

4. ENFERMEDAD TOXICAS/ METABLICAS

4.1. Uremia (pueden debutar con dolor abdominal, facies terrosa, aliento )
4.2. Cetoacidosis diabtica ( paciente con respiracin cheyne stoke, lengua de loro, seca)
4.3. Porfiria
4.4. Veneno de reptil
4.5. Picadura de insecto
4.6. Enfermedad de Addison

C. DOLOR INESPECIFICO: en un 1/3 de los pacientes

ENFOQUE EPIDEMIOLOGICO
1/3 dolor inespecifico
1/3 apendicitis aguda
1/3 las otras patologias

ENFOQUE ETAREO

En todo paciente mayor de 50 aos debemos tratar de encontrar la etiologa, porque el inespecfico es
menor.
En menores de 50 aos el dolor en la mayora ser por apendicitis o dolor inespecfico.

FISIOPATOLOGA

El dolor abdominal se divide tradicionalmente en tres categoras o tipos:


1. Dolor Visceral
2. Dolor Parietal o Somtico
3. Dolor Referido

1. Dolor Visceral.-

a. Es de carcter poco definido, mal localizado, el


estmulo viaja por el SNA (peritoneo visceral).

b. Localizacion medial. Compromiso de vsceras


intraperitoneales.

c. Localizacion lateral: Compromiso de vsceras


retroperitoneales.

d. La transmisin se dar por el SNA Entrico

2. Dolor somtico.- su transmisin se dar por el SNP, se


da por los dermatomos.

a. Sigue trayecto de fibras D6 a L1, se extienden por el


peritoneo parietal y la raz del mesenterio.

b. Es de carcter agudo y bien localizado, se ubica en


relacin a la vscera afectada, es agravado por el
movimiento, tos y se acompaa de contractura
muscular.

3. Dolor Referido.-

Es producido por compromiso de ramas nerviosas descendentes de C3 y C4, estimulando la superficie


peritoneal del diafragma.

Ejm: dolor de la vescula a veces el dolor se puede producir en la escapula derecha.

HISTORIA CLINICA

Es fundamental y debe incluir:

Edad
Sexo
Antecedentes personales y quirrgicos
Caractersticas del dolor (tipo, localizacin, irradiacin, tiempo de evolucin)
Sntomas acompaantes que pueden ser digestivos (nuseas, vmitos, diarrea...) o extra-
digestivos (fiebre, dolor torcico, genito-urinarios...).
PATRONES DEL ABDOMEN AGUDO

A: auto limita espontneamente (dolor


inespecfico)

B: dolor intermitente (clico, obstruccin de


vscera)

C: dolor que incrementa (apendicitis, pancreatitis)

D: Dolor intenso al inicio (perforacin)

EXAMEN FISICO

OBSERVACION - AUSCULTACION PALPACION PERCUSION

SIGNOS : BLUMBERG (REBOTE) - MC BURNEY- MURPHY PSOAS ROVSING - KEHR

Las pruebas de laboratorio y de imagen no deben reemplazar el interrogatorio y examen fsico del paciente.

El propsito de los exmenes complementarios es confirmar o excluir otras posibilidades diagnsticas.

AYUDA DIAGNOSTICA

EXAMENES LABORATORIO:
Hematologa (hemograma, hto, hb, gs / pc, inr)
Metabolica sanguinea (glucosa, u/cr, electrolit, pfh, amilasa/lipasa, ca, otros)
Examen completo de orina
AGA
beta-hcg
bacteriolgicos
electrocardiograma completo

MANEJO

DEFINIR CONDUCTA TERAPEUTICA INMEDIATA : (Balance entre Historia Clnica examen fsico ayuda
diagnostica evolucin temporal)
NPO
Va EV
Antibiticos
Analgsicos segn diagnostico definido o clara necesidad
Qx Inmediata - Qx Potencial - Manejo Medico:

MANEJO INMEDIATO QUIRURGICO: TIPICO ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

CARACTERISTICAS:

Dolor agudo, intenso con gran compromiso general (Facies peritoneal: )


Cuadro infeccioso, sptico o txico.
Abdomen en tabla
Ausencia de ruidos hidroareos.
Gran leucocitosis
Neumoperitoneo.

Si encontramos una o ms de estas caractersticas al paciente lo derivamos a sala de operaciones.

ETIOLOGIAS DE TRATAMIENTO QUIRURURGICO INMEDIATO

1. Apendicitis aguda
2. Obstruccin intestinal con estrangulacin
3. Perforacin de vscera hueca: Ulcera pptica, diverticulitis, leon terminal, ciego / sigmoides
4. Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa)
5. Aneurisma de aorta abdominal complicado
6. Trombosis mesentrica
7. Causas Ginecolgicas: Quiste ovarico a pedculo torcido, embarazo ectpico roto
8. Torsin testicular

Ejm: Paciente con tx mdico y enviarlo a quirrgico es mejor que tener un paciente con tx quirrgico y
tratarlo solo con tx mdico.

Paciente de 20 aos de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, acudi al servicio de urgencias por dolor
epigstrico con migracin periumbilical, en la valoracin inicial, la exploracin tanto fsica como radiolgica y
los exmenes iniciales no revelaron alteraciones patolgicas, por lo que el paciente fue enviado a su domicilio,
en la evolucion, se auto limito el dolor abdominal, pero se aadi fiebre y polaquiuria.

Rx abdominal: no hay nada

El paciente fue visitado por un facultativo de ambulatorio que prescribi tratamiento con amoxicilina- cido
clavulanico. A los tres das del inicio del cuadro, volvi a acudir al servicio de urgencias, refiriendo anorexia,
vmitos y dolor hipogstrico.

En ese momento le toman los signos vitales: buen estado general, consciente y orientado, PA: 92/63mmH, FC:
77lat/min y temperatura axilar de 37 C

El abdomen era difusamente doloroso a la palpacin profunda y superficial, con defensa muscular generalizada
y signo de blumberg +.

La puo percusin renal fue negativa, y el tacto rectal se hall el fondo de saco de Douglas doloroso y
abombado.
Analisis:

o Leucocitosis: 19,200 (N: 67%, C:2%, L: 8%, M: 13%, Eo: 0%, B: 0%)
o Hemoglobina: 16g/dl
o Hematocrito: 47%

Radiografa de abdomen: mostro un aumento de la neumatizacion de las asas del intestino delgado.
Tomografa Computarizada: se evidencia asas intestinales dilatadas, con lquido en su interior, sugestivas de leo,
as como la existencia de una calcificacin (apendicolito), junto con un asa intestinal en la regin pelviana
derecha y coleccin liquida, con un nivel hidroaereo entre la vejiga y el recto, caracterstico del absceso del
fondo de saco de Douglas.

APENDICITIS AGUDA existe cambios en la localizacin del dolor

Cambios en la localizacin del dolor: Cronologa de Murphy

A. Cambios en la localizacin del dolor en un proceso tpico de apendicitis


aguda.
Inicialmente el dolor es difuso, sordo localizado en el epigastrio.

B. Luego de 6 horas migra cuando hay compromiso


inflamatorio del peritoneo parietal, el dolor se localiza en el cuadrante inferior
derecho.

C. Si se presenta peritonitis generalizada, el dolor compromete todo el


abdomen.

Una vez que el cuadro se haya instalado existen estos signos: Mc Burney positivo, Blumberg (indicio de irritacin
peritoneal, signo de rebote) signo de Dunphy el dolor se incrementa con la maniobra de valsalva, cuando
estornuda, tose.
Los ruidos hidroaereos disminuyen, existe hiperestesia cutnea(abdomen sumamente doloroso) y leucocitosis.

Sin embargo, existen situaciones clnicas en los que la presentacin puede ser atpica, en relacin con
las caractersticas del paciente, como las edades extremas de la vida, la alteracin del sensorio, las
variaciones topogrficas de la situacin apendicular frente a la tpica iliaca derecha libre (50%)
(subhepatica, retrocecal dolor a la zona lumbar, mesoceliaca, retroileal, pelviana e incluso izquierda
en el situs inversus) y el uso de frmacos que modifiquen los cursos clnicos (corticoides, antibiticos,
antiinflamatorios). Cuando utilicemos frmacos debemos tener cuidado, estos medicamentos prescritos
no modifiquen el curso de la enfermedad. Se aconseja solo usar en casos extremos de dolor o al menos
tenemos la sospecha de apendicitis.