Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG No.

RM :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL AZIZ
Jalan dr. Soetomo No. 28 Singkawang 79123 Nama :
Telp. (0562) 631798 Fax. 636319 Jenis Kelamin : Lk. Pr. *)
Tanggal Lahir : Umur : th.

Ruang Perawatan/Poliklinik :
Diagnosa :
CATATAN ASUPAN MAKANAN PASIEN
Porsi Yang Dihabiskan Nilai Gizi
Tangga
Waktu Lauk Lauk *) *)
l Nasi Sayuran Buah Snack Energi
Hewani Nabati Protein (gr)
(ps) (ps) (ps) (ps) (kkal)
(ptg) (ptg)
Pagi
Siang
Sore
Jumlah
Pagi
Siang
Sore
Jumlah
Pagi
Siang
Sore
Jumlah
Pagi
Siang
Sore
Jumlah
Pagi
Siang
Sore
Jumlah
Pagi
Siang
Sore
Jumlah
Pagi
Siang
Sore
Jumlah

Keterangan :
Ps : porsi 1 : habis 100% : habis 25 %
Ptg : potong : habis 75 % 0 : tidak dimakan
*) : untuk diit TKTP (tambahan) : habis 50 %

Anda mungkin juga menyukai