PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG No.

RM :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL AZIZ Nama :
Jalan dr. Soetomo No. 28 Singkawang 79123
Telp. (0562) 631798 Fax. 636319 Jenis Kelamin : Lk. Pr. *)
Email : rsudaa@yahoo.com Tanggal Lahir : Umur : th.
FORMULIR ASUHAN GIZI
Ruang Perawatan/Poliklinik :
Diagnosa :
ASSESMEN / PENGKAJIAN GIZI
Antropometri Biokimia Klinis / Fisik
Umur : th Tinggi Lutut : cm Tidak ada
Mual Edema
BB : kg IMT : kg/m2
Muntah Ascites
TB : cm BB Ideal : kg Diare
LILA : cm Status Gizi : Konstipasi
Kembung
Gangguan menelan
Gangguan mengunyah
Riwayat Gizi
Alergi Makanan : Pantangan Makanan: Asupan Gizi :
Tidak ada
Tidak ada
Ada, sebutkan:
Ada, sebutkan :
Pola Makan :
.. makan utama
...selingan
Riwayat Personal

DIAGNOSA / MASALAH GIZI

INTERVENSI GIZI
Tujuan : Perencanaan Kebutuhan :

Jenis Diet :
Target :
Cara Pemberian : Oral NGT
Bentuk Makanan : Biasa Lunak Saring Cair

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Tanggal : Tanda Tangan,

(..)
Dietisien / Ahli Gizi
 PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG No. RM :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL AZIZ Nama :
Jalan dr. Soetomo No. 28 Singkawang 79123
Telp. (0562) 631798 Fax. 636319 Jenis Kelamin : Lk. Pr. *)
Email : rsudaa@yahoo.com Tanggal Lahir : Umur : th.
FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI ASUHAN GIZI
Ruang Perawatan/Poliklinik :
Diagnosa :
Monitoring Nama /
Tanggal Evaluasi Paraf
% Asupan Makan Fisik/Klinis Laboratorium Lain-lain