ORGANISASI BANDUNG KARATE CLUB

( BKC )
SMA NEGERI 7 KABUPATEN TANGERANG
Jl. Raya Kresek Km. 09, Ds. Patrasana, Kec. Kresek 15620. Telp. 021-593 81957

Nomor : 004/I/BKC SMAN 7/V/2012

Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan izin dispensasi

Yth.
Bapak/ibu guru
Di
Tempat

Dengan hormat,
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT. Sholawat serta salam semoga
tercurahkan kepada Nabi Muhammad SAW. Kepada keluarga, para sahabat, serta kita selaku
umatnya.
Selanjutnya,sehubungan dengan akan diadakannya Kejuaraan Antar Dojo Karate
BKC Se-Banten UNTIRTA CUP 2012 yang di selenggarakan oleh Unit Kegiatan
Mahasiswa Ikatan Bela Diri (UKM IKABE) Cabang Karate BKC Universitas Ageng
Tirtayasa, yang insya Allah akan di laksanakan pada:
hari : Sabtu
tanggal : 12 Mei 2012
waktu : 08.00 WIB s.d Selesai
tempat : Gelenggang Remaja Maulana Yusuf Ciceri
maka kami selaku pengurus Organisasi BKC SMAN 7 Kab. Tangerang mengajukan
permohonan dispensasi dalam rangka mengikuti kejuaraan tersebut. Adapun daftar peserta
yang mengikuti kegiatan terlampir.
Demikianlah surat ini kami buat dan sampaikan. Atas perhatian bapak/ibu guru kami
ucapkan terimakasih.
Kresek,08 Mei 2012
Ketua BKC Sekretaris BKC

DENI HERDIANA MIFTAHUL UYUN

NIS : 101110274 NIS : 101110242
Mengetahui,
Pembina OSIS Pembina BKC

LASMANI, S.Pd Dra. IIS RUHMAYATI

NIP : 197101172006041006 NIP : 1967 0823 1998 022001
 ORGANISASI BANDUNG KARATE CLUB
( BKC )
SMA NEGERI 7 KABUPATEN TANGERANG
Jl. Raya Kresek Km. 09, Ds. Patrasana, Kec. Kresek 15620. Telp. 021-593 81957

LAMPIRAN

DAFTAR PESERTA YANG MENGIKUTI KEJUARAAN UNTIRTA CUP 2012

NO NAMA KELAS
1 DENI HERDIANA XI IPA 3
2 WAHYUDIN XI IPA 3
3 FAHRUROJI XI IPA 2
4 ROHMAH XI IPA 2
5 SITI MAESAROH XI IPA 1
6 MIFTAHUL UYUN XI IPS 2
7 FIDY ADITYA XI IPS 4
8 M. IRFAN XI IPS 4
9 SITI ROKANAH XI IPA 2
10 ERMADI XI IPS 4
11 M. YULIANTO X.7
12 ARY WIDIANTI X.3
13 GUSTI RAKA SIWI X.7
14 MUHADI X.6
15 EDY KOMARA X.6