PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEDONG
Jalan Kapten Mustofa No. 6 Kec. Sedong Kabupaten Cirebon 45189

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( S PPD )

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Sedong

2. Nama pegawai yang diperintah mengadakan

: Reza Yanuar
perjalanan

3. Jabatan pangkat dari pegawai yang diperintahkan Pengelola Obat

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan : dari : Puskesmas Sedong

: ke : Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Kab. Cirebon

: Dengan menggunakan kendaraan : Pusling

5. Perjalanan dinas yang direncanakan : A. Selama 1 ( satu ) hari

dari tanggal 13 Januari 2016
s/d tanggal 13 Januari 2016
B. Dengan lumpsum biaya Rp.

6. Maksud mengadakan perjalanan : Penyerahan LPLPO ke Gudang Obat Dinkes

Kesehatan Kab.Cirebon

7. Perhitungan biaya perjalanan : Atas beban Dinas/ Lembaga

Pasal Anggaran

8. Keterangan : Lihat sebelah

Catatan : Cirebon, 13 Januari 2016

Pemegang kuasa yang berhak memberi perintah jalan Kepala UPT Puskesmas Sedong
diperingatkan dengan tegas bahwa perjalanan dinas hanya boleh
dilakukan untuk kepentingan negara.
Jika ini diperlukan untuk kepentingan negara ( lihat pasal 2 dan
pasal 3 Peraturan Perjalanan Dinas Dalam Negeri buat
Pegawai Negeri Sipil/ Peraturan Pemerintah No. 33 tahun 1955 )
Jika Negara menderita kerugian yang disebabkan karena Dr. Prabowo Dwijo Anggoro
pemberian perintah jalan yang tidak beralasan, maka kerugian NIP. 19800101 201001 1 007
itu akan dibebankan pada pemberi perintah itu ( Pasal 11
Peraturan Pemerintah No. 33/ 1955 jo. Pasal 50 Peraturan
Pemerintah No. 5/ 1975 )
KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN

Tempat Kedudukaan Berangkat Tiba Kembali

Pegawai yang
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda Tangan
diberi perintah

UPT Puskesmas Sedong 13/01/2016 Mengetahui, 13/01/2016 Mengetahui,

Ka. UPT Puskesmas Ka. UPT Puskesmas
Sedong Sedong

dr. Prabowo D.A. dr. Prabowo D.A.

NIP. 1980010 2010011007 NIP. 198001012010011007

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Daerah yang Datang Tiba Kembali
dikunjungi Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Gudang Farmasi 13/01/2016 13/01/2016

Dinas Kesehatan Kab.
Cirebon