c0015 Chapitre 3

Plans de traitement et prise

en charge (situations cliniques)
R. Garcia, D. Deffrennes, M. Richter, C. Mossaz, P. Canal,
J.-F. Tulasne, P. Goudot

PLAN DU CHAPITRE
Traitement orthodontico-chirurgical
des classes II squelettiques 30
Examen clinique 31
Principes thrapeutiques 32
Cas cliniques 35
Traitement orthodontico-chirurgical
des classes III squelettiques 44
Classe III conscutive une promandibulie 44
Classe III conscutive une rtromaxillie 52
Classe III avec excs de hauteur faciale 59
Classe III asymtrique 68
Anomalies transversales 78
Examen 78
Traitement 82
Discussion autour d'un cas complexe 90
Examen clinique 90
Examens radiologiques 91
Questions 92
Plan de traitement 92
Rsultat 96
Discussion 96
Conclusion 96

0001349382.INDD 29 11/18/2011 3:11:56 PM

 Dysmorphies maxillo-mandibulaires
La mission de l'association orthodontiechirurgie ortho-
gnathique est de rtablir des fonctions et un quilibre facial
perturbs par l'existence d'une dysmorphie svre.
La notion de beaut tant une apprciation trs soci-
tale, il est toujours difficile d'tablir des rgles absolues dans
ce domaine. Cependant, on peut dfinir l'harmonie faciale
tgumentaire comme une suite de convexits et de conca-
vits qui se succdent sans ruptures. La localisation et l'ana-
lyse des cassures de cette harmonie orientent le diagnostic
et contribuent dgager une stratgie thrapeutique.
Ce rquilibrage facial doit tenir compte galement des
caractristiques ethniques des patients pris en charge.
La face peut tre considre comme un ensemble de
pices osseuses constituant autant de tiroirs mobili-
sables chirurgicalement (figure 3.1) avec des associations
privilgies et d'autres interdites car impossibles technique-
ment. Dans la plupart des cas, il s'agit de dplacer ces pices
en translation et/ou rotation.
L'analyse initiale du puzzle (le diagnostic) et des possi-
bilits de ramnagement de ses pices (la thrapeutique)
sont les garants d'un protocole adapt chaque situation.
La taille des pices peut galement tre adapte en les
agrandissant par mise en place de greffes ou en les dimi-
nuant par ostectomies.
La diffrence majeure qui distingue ces protocoles des trai-
tements d'orthopdie dentofaciale rside dans la manire
de corriger les dcalages squelettiques en considrant la
fois leur site et leur importance. Les limites des traitements
Fig. 3.1
Tiroirs schmatisant les diffrents constituants de la face.
Figure issue de Chirurgie correctrice des malformations ou dysmorphies
maxillomandibulaires. Avant d'agir, par M. Richter, C. Mossaz, F. Laurent, P. Goudot.
Stomatologie, [22-066-C-10]. Encycl Med Chir, 1997.
30
0001349382.INDD 30
orthopdiques prcoces doivent orienter vers ce type de
protocole et influencer l'ge de leur mise en uvre.
L'intgration dans le protocole thrapeutique de la
chirurgie orthognathique a deux consquences essentielles
pour la phase orthodontique :
l positionner les dents sur leur base de faon indpen-
dante en respectant les futures limites qui tiennent compte
des ostotomies programmes dans le protocole. Cette
notion limine toute compensation dento-alvolaire ce
qui change radicalement le raisonnement dans le choix des
extractions ncessaires la correction de la dysharmonie
dentomaxillaire ;
l la gestion de l'ancrage orthodontique est diffrente
et moins contraignante puisqu'elle ne ncessite pas de
prendre en compte les rpercussions occlusales des trac-
tions maxillomandibulaires ncessaires la correction des
dcalages occlusaux.
Avertissement
Bien que la notion de classes d'Angle ait t adop-
te de faon universelle pour dfinir les rapports
sagittaux entre les arcades dentaires, nous l'utilise-
rons, de faon certes un peu abusive, pour dcrire
les rapports sagittaux des bases osseuses sous le
gnrique de classes squelettiques et organi-
ser dans ce chapitre la description des situations
cliniques.
Traitement orthodontico-
chirurgical des classes II
squelettiques
R. Garcia, D. Deffrennes
La classe II squelettique est dfinie par un dcalage sagittal
li soit une promaxillie, soit une rtromandibulie, soit
l'association des deux. C'est donc une dfinition cphalom-
trique o la valeur de l'angle ANB est suprieure 4.
Sa manifestation occlusale se traduit souvent, sans que
ce soit une rgle absolue, au niveau molaire par une classe II
d'Angle o la premire molaire mandibulaire se trouve
dans une position distale par rapport la premire molaire
maxillaire.
11/18/2011 3:11:56 PM

C'est au niveau incisif que se manifeste ou non la com-
pensation sagittale antrieure :
l la division 1 prsente en gnral un surplomb horizontal
exagr avec proalvolie maxillaire et diastmes interinci-
sifs (migrations secondaires) sous l'effet de la pression de la
lvre infrieure ;
l la division 2 o au moins une incisive maxillaire prsente
une version coronolinguale, tmoignage de la compensa-
tion sagittale maxillaire.
Le sens vertical squelettique n'est bien sr pas spcifique
du dcalage sagittal de classe II. Par contre, il est dtermi-
nant dans le choix des ostotomies mettre en uvre pour
le corriger.
Au niveau occlusal, les compensations verticales une
hypodivergence ou une hyperdivergence doivent tre
apprcies dans la phase de prparation orthodontique
pralable la chirurgie pour tre prises en charge par l'or-
thodontie et/ou la chirurgie.
Les dcalages transversaux peuvent coexister avec une
classe II squelettique.
Au niveau occlusal, l'analyse transversale doit tre faite
en propulsion en plaant les molaires dans des relations de
classe I d'Angle pour raliser un diagnostic objectif du dca-
lage et/ou des compensations transversales. En fonction de
son importance, la prise en charge du sens transversal peut
tre envisage chirurgicalement si ncessaire en un ou deux
temps.
Examen clinique
L'analyse du visage des patients prsentant une classe II ne
diffre gure de l'analyse esthtique conventionnelle (cf. plus
loin cas clinique 1 : figure3.7 et cas clinique 2 : figure3.19).
La distance sous-mentale est un lment important, car
elle oriente ou non vers le diagnostic de rtromandibulie.
Le dessin du menton dans le sens sagittal dpend de la
typologie faciale verticale et rciproquement. Un schma
facial excessivement hypodivergent se traduit par un sillon
labiomentonnier trs marqu, une lvre infrieure cra-
se et une projection antrieure du pogonion cutan.
l'oppos, une classe II hyperdivergente peut se traduire
par un profil convexe avec effacement du menton.
Une attention particulire doit tre porte la posi-
tion relative des lvres aussi bien dans le sens sagittal que
dans le sens vertical. En effet, en prsence d'une classe II
division 1 d'Angle, on observe une lvre suprieure fine,
sans relief qui vient recouvrir les dents comme un rideau
qui se dploie uniquement pour s'lever et dcouvrir les
dents au moment du sourire. La lvre infrieure par contre
0001349382.INDD 31
3. Plans de traitement et prise en charge (situations cliniques)
est paisse. Elle traduit la musculation force qu'elle doit
effectuer chaque dglutition.
La lvre infrieure vient souvent s'enrouler sur la face
palatine des incisives maxillaires (cf. plus loin cas clinique 2 :
figure 3.22) provoquant la fois une accentuation du sil-
lon labiomentonnier et un dysfonctionnement labial se
traduisant par la contraction de l'orbiculaire des lvres au
moment de la dglutition.
Une importante classe II squelettique sans compensation
sagittale antrieure ne permet pas aux lvres de se toucher
au repos. En consquence, au moment de la dglutition,
soit les lvres entrent en contact grce une contraction de
la partie infrieure de l'orbiculaire des lvres, soit la langue
vient s'interposer entre les incisives pour assurer l'herm-
ticit de la bouche qui seule permet d'assurer la pression
ngative ncessaire au bol alimentaire ou la salive pour
tre dglutis. Ces deux phnomnes ne s'excluent pas et
souvent cohabitent.
Cette position linguale peut gnrer une proalvolie
maxillaire et/ou mandibulaire qu'il faudra considrer au
moment de l'tablissement du plan de traitement ortho-
dontique (extractions versus non-extractions).
Dans les cas de classe II division 2 d'Angle, il n'existe pas
de dglutition atypique. Par contre, la contraction de l'orbi-
culaire des lvres peut tre telle que la rtroalvolie maxil-
laire et mandibulaire associe la supraclusion antrieure
gnre une importante dnudation vestibulaire des inci-
sives mandibulaires. Cette situation doit tre considre
la fois au niveau parodontal et au niveau orthodontique,
le pronostic de ces dents tant engag. Le dplacement
orthodontique de ces dents pouvant leur tre fatal, un
dplacement vertical et/ou sagittal doit tre envisag de
faon chirurgicale grce une chirurgie segmentaire man-
dibulaire antrieure (cf. plus loin cas clinique 1 : figure3.12
et cas clinique 2 : figure3.26).
Aucune tude, ce jour, n'a montr de lien statistique-
ment significatif entre troubles de la phonation et classe II
squelettique.
Il n'est pas rare de voir une ventilation buccale associe
aux cas de classe II squelettique. Dans ce contexte, une
analyse de la qualit et des troubles du sommeil doit tre
entreprise la recherche d'un syndrome d'apneshypo-
pnes obstructives du sommeil. La prsence de cofacteurs
de morbidit uniques ou associs, tels que l'obsit, le sexe
masculin, la mnopause, la rtromandibulie, la micromaxil-
lie et l'hyperdivergence faciale, doit mettre en alerte mme
si le patient ne ressent aucun symptme.
La prise en charge chirurgicale de la dysmorphie doit
imprativement considrer ces phnomnes apniques. En
effet, toute rduction du volume de la bote langue
31
11/18/2011 3:11:57 PM
 Dysmorphies maxillo-mandibulaires

aggrave le phnomne obstructif au niveau basi-lingual Si l'abrasion coronaire lie la supraclusion est impor-
rendant les phnomnes de somnolence diurne plus fr- tante, on peut tre conduit reconstituer les couronnes
quents, renforant ainsi les risques d'accidents de la voie avant la prise en charge orthodontique.
publique par endormissement du malade. Dans le sens transversal, la compensation peut se tra-
Le rtablissement de la permabilit des voies arifres duire par une version coronolinguale dans la rgion prmo-
est une rgle absolue dans la prise en charge thrapeutique. laire. De la mme faon que dans le sens sagittal, les dents
Elle passe la fois par la mise en occlusion des lvres au doivent tre places de faon idale sur leurs bases ce qui se
repos, par l'augmentation du volume dvolu la langue et traduit au niveau occlusal par une exocclusion.
par la leve des obstacles obstructifs ORL (amygdales, vg-
tations adnodes, cornets moyens). Supraclusion antrieure
L'tude de l'occlusion dans les trois sens de l'espace doit
La supraclusion antrieure (figure3.2) peut tre corrige de
tenir compte :
l des proglissements ou des latroglissements la
deux faons :
l par ingression relative des incisives ;
recherche d'une position d'intercuspidation maximale plus l par gression relative des secteurs latraux.
confortable ;
l des troubles articulaires lis ou non une occlusion
En fonction de l'tat parodontal des dents et de l'impor-
tance du dcalage vertical entre la zone antrieure et les
pathogne.
secteurs latraux de l'arcade mandibulaire, une ostotomie
La recherche d'une relation articulaire de rfrence
segmentaire du groupe incisivocanin mandibulaire peut
asymptomatique (douleur et/ou limitation) est essentielle
tre envisage pour viter toute contrainte de la zone ant-
car elle doit pouvoir tre reproduite au moment de la
rieure. Cette solution implique de prparer l'arcade mandi-
chirurgie. C'est par rapport cette relation articulaire que
bulaire en deux plans horizontaux bien distincts dont la dis-
doit tre tabli le diagnostic interarcade.
tance correspond la hauteur de l'ostectomie sous-apicale
Il peut arriver que l'on doive faire un choix entre plusieurs
ncessaire la correction de la supraclusion (cf. plus loin cas
positions de rfrence en raison des drangements internes
clinique 1 : figures3.13 et 3.14 et cas clinique 2 : figures3.24
des articulations temporomandibulaires. Il faut avoir
et 3.25).
l'esprit, au moment du choix de cette rfrence, le relche-
Elle prsente par contre l'inconvnient de rendre difficile
ment musculaire et le dcubitus dorsal lors de l'anesthsie
une gnioplastie dans le mme temps opratoire.
gnrale. Il se produit alors dans plus de 80 % des cas un
Dans les cas prsentant une hypodivergence faciale, si le
dplacement en bas et en arrire des condyles mandibu-
support parodontal incisif mandibulaire est sain, le nivelle-
laires de l'ordre du millimtre.
ment de la courbe de Spee peut tre ralis en deuxime
Un montage sur articulateur semi-adaptable peut aider
intention aprs l'ostotomie sagittale d'avance mandibu-
analyser les consquences de ce choix tant au niveau dia-
laire (figure3.3). Le blocage maxillomandibulaire est ralis
gnostic qu'au moment de la correction chirurgicale.
sur une gouttire dont l'paisseur latrale correspond l'in-
fraclusion latrale. Le traitement orthodontique postchirur-
Principes thrapeutiques
Objectifs orthodontiques
Classe II division 1
La proalvolie maxillaire doit tre corrige et les diastmes
interincisifs ferms.

Classe II division 2
La compensation dento-alvolaire sagittale est ici vidente.
Les versions coronolinguales des incisives maxillaires et
mandibulaires doivent tre corriges pour aboutir un
angle interincisif compatible avec un guidage antrieur Fig. 3.2
fonctionnel. Encombrement dentaire et courbe de Spee accentue.
32

0001349382.INDD 32 11/18/2011 3:11:58 PM

 3. Plans de traitement et prise en charge (situations cliniques)

A B
Fig. 3.3
Allongement de l'tage infrieur de la face par avance mandibulaire en ayant conserv la courbe de Spee, puis gression orthodontique
des secteurs latraux.

gical permet alors de niveler les arcades par gression des

molaires. Une gnioplastie concomitante est ainsi possible.
Une fois la position des incisives dtermine, les arcades
dentaires sont amnages dans un protocole strict qui tient
compte :
l des dcompensations dento-alvolaires mettre en

uvre ;
l des besoins techniques induits par le choix des

ostotomies ;
l des versions dentaires provoques par les bascules

osseuses des fragments ostotomiss.

Extractions orthodontiques
Le traitement classique des compensations dento-alvo-
laires d'une classe II division 1 d'Angle fait le choix des
extractions des premires prmolaires maxillaires pour cor-
riger le surplomb antrieur et des extractions des deuximes
prmolaires mandibulaires pour corriger la classe II molaire.
Dans le cadre d'un traitement chirurgico-orthodontique,
le choix des extractions va s'orienter vers les deuximes pr-
molaires maxillaires pour augmenter la classe II molaire afin
qu'elle corresponde au surplomb horizontal antrieur. De
mme l'arcade mandibulaire, l'extraction des premires
prmolaires permet de corriger la proalvolie antrieure
compensatrice du dcalage sagittal. Elle permet de mettre
en adquation la classe II molaire avec le surplomb horizon-
tal antrieur.
Ce protocole a comme consquence une aggravation
initiale de la symptomatologie interarcade (cf. plus loin cas
clinique 1 : figure3.11 et cas clinique 2 : figure3.23).
Il est indispensable que le patient ait bien compris le bien-
fond de cette dmarche et qu'il aille au bout du protocole
Fig. 3.4
Ostotomie de type Le Fort I.
Cette ostotomie permet la mobilisation du plateau maxillaire
dans les trois sens de l'espace.
chirurgical car un abandon avant la chirurgie aurait des
consquences occlusales et esthtiques catastrophiques.
Choix des ostotomies
La prise en charge chirurgicale des classes II squelet-
tiques peut tre faite grce au dplacement de l'une ou
des deux arcades dentaires. L'ostotomie de Le Fort I
pour le maxillaire (figure 3.4) et l'ostotomie sagittale
transramale pour la mandibule (figure3.5) sont les plus
frquemment utilises, de faon isole ou combine
enfonction de chaque cas.
Dans les cas de rtromandibulie (majorit des cas), l'avan-
ce de la mandibule un effet lifting de rajeunissement.
En effet, du fait de la ptose, un lifting classique radapte les
tguments sur un schma squelettique inamovible. Dans le
33

0001349382.INDD 33 11/18/2011 3:11:59 PM

 Dysmorphies maxillo-mandibulaires

Fig. 3.5
Ostotomie sagittale transramale.
Cette ostotomie permet la mobilisation du segment dent de la mandibule dans les trois sens de l'espace.

cas d'une avance mandibulaire, c'est le squelette qui vient

rhabiter les tguments ce qui permet par leur mise en
tension.
L'avance de la mandibule se traduit toujours par un abais-
sement du menton d'o une augmentation de la dimension
verticale infrieure. En effet, la mandibule va glisser paral-
llement au plan d'occlusion. Plus l'orientation de ce plan
est oblique vers le bas et vers l'avant, plus l'effet vertical est
important. Ce point est fondamental considrer dans la
ncessit d'intervenir sur le maxillaire et/ou sur le menton
pour assurer la fermeture des lvres au repos.
Des ostotomies segmentaires peuvent leur tre asso-
cies pour asseoir l'occlusion (figure3.6). Dans les cas de
classes II division 1 ou 2 svres, la supraclusion antrieure Fig. 3.6
associe gnre une situation parodontale qui complique Ostotomie de type Kle.
Cette ostotomie segmentaire permet la mobilisation du groupe
voire interdit le dplacement des incisives mandibulaires incisivocanin mandibulaire dans les trois sens de l'espace.
en raison de la faible paisseur de corticale vestibulaire et
de la diminution de la hauteur d'os alvolaire. Dans ces
conditions particulires, le dplacement des incisives ou du une rotation mandibulaire dans le sens horaire ou anti-
groupe incisivocanin peut se faire grce une ostotomie horaire avec un effet d'augmentation ou de diminution de
segmentaire antrieure. Ce choix implique une prparation la hauteur de l'tage infrieur.
orthodontique spcifique a minima (cf. plus loin cas cli- Il est important de connatre les rpercussions de chaque
nique 2 : figures3.23 et 3.24). type d'ostotomies sur le couple sens sagittalsens verti-
Tout dplacement chirurgical sagittal aura une rpercus- cal pour leur associer ou non une chirurgie de r-quili-
sion faciale verticale et rciproquement. brage telle la gnioplastie.
Dans le cas d'une ostotomie sagittale mandibulaire, le Le dplacement osseux et sa rpercussion tgumentaire
fait de dplacer la mandibule le long du plan d'occlusion ne sont pas homothtiques. Si effectivement, on peut
oblique en bas et en avant a comme consquence un abais- quantifier au millimtre prs les dplacements squelet-
sement du menton et donc une augmentation de la hau- tiques, il est difficile d'en connatre exactement les effets
teur de l'tage infrieur de la face. cutans moyen terme pour trois raisons :
Un abaissement ou une impaction du maxillaire au cours l la remise en fonction de certains groupes musculaires

d'une ostotomie de Le Fort I gnre de faon gomtrique gnre une musculation qui a pour effet leur paississement ;
34

0001349382.INDD 34 11/18/2011 3:12:10 PM

 3. Plans de traitement et prise en charge (situations cliniques)
l la diminution fonctionnelle d'autres groupes musculaires
a pour effet une diminution de leur paisseur ;
l le remodelage osseux provoqu par le changement de la
direction d'action des fibres musculaires.
Le rtablissement d'une fonction harmonieuse des lvres
va en changer l'paisseur.
De la mme faon, la morphogense induite au niveau
des insertions musculaires modifie le contour des os sur
lesquelles elles s'insrent.
Ces phnomnes prennent du temps. C'est la raison pour
laquelle on apprcie les rsultats thrapeutiques un an.
La correction des dcalages rtablit une fonction labiale
qui se traduit par un paississement de la lvre suprieure
et un affinement de la lvre infrieure.
Il est donc trs incertain de dfinir initialement et de
faon prcise la position finale des lvres, d'autant qu'elle
dpend galement des ethnies. En particulier, on observe
des modifications importantes chez les mlanodermes aux
lvres pulpeuses.
La correction des anomalies transversales intresse le
maxillaire et plus rarement la mandibule.
L'expansion maxillaire, au cours d'une ostotomie de Le
Fort I, est un peu le couteau suisse de la prise en charge
Cas clinique 1
Traitement d'une classe II division 2
g de 18 ans, ce patient vient consulter pour amliorer son
profil et son sourire.
La hauteur de l'tage infrieur est diminue. L'angle nasolabial
est ouvert. La lvre suprieure est courte et peu ourle. La lvre
A B
Fig. 3.7
Photographies de profil et de face au dbut du traitement.
0001349382.INDD 35
chirurgicale du sens transversal. Elle peut tre remplace
par une contraction mandibulaire qui permet, lorsque
l'incongruence transversale n'est pas importante, de limiter
l'intervention l'tage mandibulaire.
Au-del de 8 mm de dcalage au niveau des premires
molaires, celle-ci doit tre ralise en deux temps :
l une premire expansion assiste par la chirurgie. Un dis-
joncteur sur bagues est plac en bouche. Une intervention
partielle de type Le Fort I associe la disjonction permet
de mobiliser les deux fragments sans disjoindre les sutures
ptrygomaxillaires et sans abaisser le plateau maxillaire ;
l une seconde expansion ralise de faon plus convention-
nelle au cours du Le Fort I vient complter la premire vitant
ainsi le risque de communication bucconasale et de rcidive.
Le gain de primtre d'arcade maxillaire ralis aprs le
premier temps chirurgical permet pour les cas sans extrac-
tions d'viter la vestibuloversion des incisives ncessaire
l'alignement dentaire propratoire. Cette situation est
frquente dans les cas d'hypomaxillie/face longue o l'on
observe une arcade maxillaire en lyre.
Cas cliniques
infrieure est paisse et verse. Le sillon mentonnier est mar-
qu. Le menton est bien dessin. La distance sous-mentale est
diminue (figure3.7).
35
11/18/2011 3:12:13 PM
 Dysmorphies maxillo-mandibulaires
Cas clinique 1
Suite
En occlusion, on observe une classe II division 2 d'Angle asso-
cie une supraclusion et un dcalage des milieux interincisifs.
l'arcade maxillaire, les incisives prsentent une version coro-
nolinguale signant la compensation dento-alvolaire sagittale.
l'arcade mandibulaire, la courbe de Spee est accentue. On
observe une cassure verticale de l'arcade entre le groupe incisi-
vocanin et les groupes prmolomolaires (figure3.8).
Toutes les dents sont prsentes, y compris les germes des dents
de sagesse (figure3.9).
La cphalomtrie rvle une rtromandibulie (SNB = 73), un
dcalage squelettique de classe II (ANB = 8) sur un schma
facial hypodivergent (FMA = 15) (figure3.10).
Le diagnostic est donc celui d'une classe II squelettique par
rtromandibulie associe une classe II division 2 d'Angle sur
un visage hypodivergent.
A B
D E
Fig. 3.8
Vues endobuccales au dbut du traitement.
Fig. 3.9
Clich panoramique au dbut du traitement.
36
0001349382.INDD 36
Afin de rduire au maximum le temps de traitement, le proto-
cole chirurgico-orthodontique suivant a t choisi :
l traitement sans extractions ;
l dcompensation antrieure (orthodontique maxillaire et
chirurgicale mandibulaire) ;
l ostotomie mandibulaire d'avance associe une ostoto-
mie segmentaire antrieure de nivellement vertical et de redres-
sement par avance apicale, pour abrger la dure de la phase
orthodontique postopratoire ;
l finition orthodontique.
En fin de prparation orthodontique, l'arcade maxillaire est
nivele. Les incisives ont t vestibuloverses pour faire corres-
pondre le surplomb antrieur au dcalage molaire. L'arc chirurgi-
cal comportant des perons souds en regard de chaque papille
interdentaire est plac en bouche la veille de l'intervention.
C
Fig. 3.10
Tlradiographie de profil en occlusion au dbut de traitement.
11/18/2011 3:12:24 PM
 3. Plans de traitement et prise en charge (situations cliniques)

Cas clinique 1
Suite
l'arcade mandibulaire, le dcalage vertical initial entre le seg-
ment antrieur et les secteurs latraux est accentu. Le segment
incisif est nivel en aile d'hirondelle en prvision du redresse-
ment incisif chirurgical (figure3.11).
Le clich panoramique ralis avant la chirurgie montre que les
arcades sont niveles avec un dcalage vertical au niveau de
l'arcade mandibulaire. L'indication d'extractions des dents de
sagesse est pose (figure3.12).
Sur la tlradiographie de profil avant la chirurgie, on peut
apprcier la version coronovestibulaire des incisives maxillaires.
L'overjet correspond au dcalage sagittal molaire (figure3.13).
L'arc chirurgical mandibulaire est plac en peropratoire. Il
permet d'assurer la contention verticale et sagittale de l'osto-
tomie segmentaire antrieure ainsi que le blocage maxilloman-
dibulaire (figure3.14).
la fin du traitement qui n'a dur que 11 mois, la hauteur
des tages faciaux est quilibre. L'angle nasolabial est encore
lgrement ouvert. La lvre rouge suprieure est plus appa-
rente. Son importance va s'accentuer avec la remise en fonc-
tion de la partie suprieure de l'orbiculaire des lvres. La lvre
infrieure retrouve un dessin harmonieux. Le sillon labio-men-
tonnier s'est attnu. La distance sous-mentale est normali-
se (figure3.15).
En occlusion, on observe une classe I d'Angle. La supraclusion
et le surplomb horizontal sont corrigs ainsi que le dcalage des
milieux interincisifs (figure3.16).

A B C

D E
Fig. 3.11
Vues endobuccales avant la chirurgie.

A B C

Fig. 3.12
D Vues endobuccales en peropratoire.

37

0001349382.INDD 37 11/18/2011 3:12:42 PM

 Dysmorphies maxillo-mandibulaires

Cas clinique 1
Suite

Fig. 3.13 Fig. 3.14

Clich panoramique avant la chirurgie. Tlradiographie de profil en occlusion avant la chirurgie.

Fig. 3.15
Photographies de profil et de face la fin
du traitement. A B

A B C

D E
Fig. 3.16
Vues endobuccales la fin du traitement.

38

0001349382.INDD 38 11/18/2011 3:13:10 PM

 3. Plans de traitement et prise en charge (situations cliniques)

Cas clinique 1

Suite
Sur le clich panoramique la fin du traitement, les dents pr- l'avance mandibulaire (SNB = 78). L'ostotomie segmentaire
sentent des axes parallles. Les traits d'ostotomie ne sont plus mandibulaire a permis de redresser les incisives (IMPA = 95)
visibles (figure3.17). tout en nivelant la courbe de Spee (figure3.18).
Sur la tlradiographie de profil en occlusion la fin du traite-
ment, la classe II squelettique est corrige (ANB = 3) grce

Fig. 3.17 Fig. 3.18

Clich panoramique la fin du traitement. Tlradiographie de profil la fin du traitement.

Cas clinique 2
Traitement d'une classe II division 1
Cette femme, ge de 32 ans, vient consulter pour viter la
perte de ses incisives et amliorer son sourire.
Elle a dj suivi l'adolescence un traitement orthodontique
par appareil amovible et extractions des premires prmolaires
maxillaires.
La hauteur de l'tage infrieur de la face est diminue. Le profil
est convexe avec un nez prominent. Les plis nasogniens sont
accentus. La lvre suprieure est paisse. La lvre infrieure est
verse. Le sillon labiomentonnier est trs marqu. La distance
sous-mentale est diminue (figure3.19).

A B
Fig. 3.19
Photographies de profil et de face au dbut du traitement.

39

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 Dysmorphies maxillo-mandibulaires

Cas clinique 2

Suite
En occlusion, on observe une classe II division 1 d'Angle asso-
cie une supraclusion. Le surplomb antrieur est de 17 mm.
l'arcade maxillaire, les incisives prsentent des migrations
secondaires avec la prsence de diastmes antrieurs ; 14 et 24
sont absentes.
l'arcade mandibulaire, la courbe de Spee est accentue. Les
incisives sont situes dans un plan vertical dcal de 6 mm avec
les secteurs latraux. L'encombrement antrieur est de 11 mm ;
33 est en ectopie vestibulaire (figure3.20).

A B C

D E

F G
Fig. 3.20
Vues intra-orales au dbut du traitement.

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