JADWAL PEMELIHARAAN RUTIN JALAN

(sesuai Manual Perbaikan Standar Untuk Pemeliharaan Rutin Jalan Ditjen Bina Marga No. 001-02/M/BM/2011)
No. Uraian Ruas / Panjang Penanganan Tim Jaga Keterangan
BALAI : BBPJN VI MAKASSAR Ruas N. 005 : BTS.KAB.KOLAKA UTARA/KAB.KOLAKA - WOLO Tim Pelaksana : UDDIN
SATKER : PJN WILAYAH I SULTRA
PPK : 03 Tim Pengawas : BANNE LINOTOLLA
PATOK KM 231+325 - PATOK KM .255+015 (PANJANG 24,070 KM)
KEGIATAN : PEMELIHARAAN RUTIN
TAHUN ANGGARAN 2014 Penilik Jalan : MUH. HASBIANTO
Kegiatan Rutin Yang Dipilih Jumlah Harga Bobot (%) JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

100 Perkerasan Rencana (%) 4.91 4.91 4.91 4.91 4.91 4.91 4.91 4.91 4.91 4.91 4.91 4.91
Pemeliharaan Rutin
1 110. Dengan Lapis Penutup Rp 323,900,057.46 58.96
Realisasi (%)

200 Bahu Jalan Kiri / Kanan Rencana (%) 6.48 6.48 6.48 6.48 12 Bulan dalam 1 Tahun
2 230. Tanpa Lapis Penutup Rp 142,356,531.43 25.91
250. Tanah (rumput kiri/kanan) Realisasi (%) 6.48 30 Hari dalam 1 Bulan

300 Trotoar
310. Dengan Lapis Penutup Rencana (%) Lebih cepat penanganan
330. Tanpa Lapis Penutup
3 350. Block/Ubin
370. Beton Realisasi (%) Sejarah Jalan
390. Kereb

400 Drainase
Rencana (%) 0.55 0.55 0.55 0.55 0.55 0.55 0.55 0.55 0.55 0.55 0.55 0.55
410. Tanpa pasangan batu
4 430. Dengan pasangan batu Rp 36,411,583.64 6.63
470. Gorong-gorong
490. Saluran Realisasi (%) 0.55

500 Perlengkapan Jalan Rencana (%)

5 530. Marka Jalan
Realisasi (%)

600 Talud Rencana (%) 2.12 2.12 2.12 2.12

6 630. Rumput Rp 46,692,229.56 8.50
Realisasi (%) 2.12

700 Keadaan darurat Rencana (%)

7 710. Longsor
Realisasi (%)

800 Struktur Rencana (%)

8 810. Jembatan
Realisasi (%)

Rencana (%) 5.47 5.47 14.07 5.47 5.47 14.07 5.47 5.47 14.07 5.47 5.47 14.07

Kumulatif (%) 5.47 10.93 25.00 30.47 35.93 50.00 55.47 60.93 75.00 80.47 85.93 100.00
TOTAL Rp 549,360,000.00 100.00
Realisasi (%)

Kumulatif (%) 0.00 0.00 9.16

KASUBDIT WILAYAH III B KEPALA BALAI KABID. PELAKSANAAN KEPALA SATUAN KERJA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN 03
BBPJN IV MAKASSAR BBPJN VI MAKASSAR PJN WILAYAH I SULTRA

Ir. HARY LAKSMANTO, M.Eng. Sc Ir. DEDED P. SYAMSUDIN, M.Eng. Sc Ir. H. SHAFWAN HR, M.Eng Ir. NASRUN NASIOE, M.Si Ir. EDYSON TANDUNGAN, MT
Ir. HARY LAKSMANTO, M.Eng. Sc Ir. DEDED P. SYAMSUDIN, M.Eng. Sc Ir. H. SHAFWAN HR, M.Eng Ir. NASRUN NASIOE, M.Si Ir. EDYSON TANDUNGAN, MT
NIP. 196591110 198603 1 002 NIP. 19601020 198603 1 004 NIP. 19660309 199603 1 002 NIP. 19631231 199502 1 002 NIP. 19610307 199703 1 003
 PENILAIAN PEMELIHARAAN RUTIN JALAN `
(sesuai Manual Perbaikan Standar Untuk Pemeliharaan Rutin Jalan Ditjen Bina Marga No. 001-02/M/BM/2011)
No. Uraian Ruas / Panjang Penanganan Bobot (%) Nilai Bobot x Nilai Keterangan
BALAI : BBPJN VI MAKASSAR Ruas N. 005 : BTS.KAB.KOLAKA UTARA/KAB.KOLAKA - WOLO
SATKER : PJN WILAYAH I SULTRA
PPK : 03
PATOK KM 231+325 - PATOK KM .255+015 (PANJANG 24,070 KM)
KEGIATAN : PEMELIHARAAN RUTIN
TAHUN ANGGARAN 2014
Kegiatan Rutin Yang Dipilih
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Rencana (%) 4.91 4.91 4.91 4.91 4.91 4.91 4.91 4.91 4.91 4.91 4.91 4.91
100 Perkerasan
1 110. Dengan Lapis Penutup
Realisasi (%)

200 Bahu Jalan Kiri / Kanan Rencana (%) 6.48 6.48 6.48 6.48
2 230. Tanpa Lapis Penutup
250. Tanah (rumput kiri/kanan) Realisasi (%) 6.48

300 Trotoar
310. Dengan Lapis Penutup Rencana (%)
330. Tanpa Lapis Penutup
3 350. Block/Ubin
370. Beton Realisasi (%)
390. Kereb

400 Drainase
Rencana (%) 0.55 0.55 0.55 0.55 0.55 0.55 0.55 0.55 0.55 0.55 0.55 0.55
410. Tanpa pasangan batu
4 430. Dengan pasangan batu
470. Gorong-gorong
490. Saluran Realisasi (%) 0.55

500 Perlengkapan Jalan Rencana (%)

5 530. Marka Jalan
Realisasi (%)

Rencana (%) 2.12 2.12 2.12 2.12

600 Talud
6 630. Rumput
Realisasi (%) 2.12

Rencana (%)
700 Keadaan darurat
7 710. Longsor
Realisasi (%)

800 Struktur Rencana (%)

8 810. Jembatan
Realisasi (%)

Rencana (%) 5.47 5.47 14.07 5.47 5.47 14.07 5.47 5.47 14.07 5.47 5.47 14.07

Kumulatif (%) 5.47 10.93 25.00 30.47 35.93 50.00 55.47 60.93 75.00 80.47 85.93 100.00
TOTAL
Realisasi (%)

Kumulatif (%) 0.00 0.00 9.16

KEPALA SATUAN KERJA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN 03 TIM PENILAI BBPJN VI MAKASSAR TIM PENILAI PUSAT
PJN WILAYAH I SULTRA

Ir. NASRUN NASIOE, M.Si Ir. EDYSON TANDUNGAN, MT

NIP. 19631231 199502 1 002 NIP. 19610307 199703 1 003
 JADWAL PEMELIHARAAN RUTIN JEMBATAN
(Elemen - elemen untuk Pembersihan)
No. Uraian Ruas / Panjang Penanganan Tim Jaga Keterangan
BALAI : BBPJN VI MAKASSAR Ruas N.001: BTS.KAB.KOLAKA UTARA/KAB.KOLAKA - WOLO Tim Pelaksana : UDDIN
SATKER : PJN WILAYAH I SULTRA Jembatan S. WOIMOPURO 1 ( 3,55 m ) Tim Pengawas : BANNE LINOTOLLA
PPK : 03 No.Jembatan : 56.023.002.0.00 Penilik Jalan : MUH. HASBIANTO
KEGIATAN : PEMELIHARAAN RUTIN PATOK KM 231+600
BULAN
No. Uraian Komponen Sub Komponen JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A 1 A. Aliran Sungai/ Tanah Timbunan Rencana (%)

1 Aliran Sungai 1 Tebing Sungai
Realisasi (%)
Rencana (%)
2 Timbunan 2 Timbunan Oprit
Realisasi (%)
Rencana (%)
3 Drainase Timbunan
Realisasi (%)
Lapisan Rencana (%)
4
Perkerasan Realisasi (%)
1 Kepala Jembatan Pilar Dinding Penahan
B 2 Bangunan Bawah Tanah Rencana (%)
1 Tanah / Kepala
Jembatan Realisasi (%)
Dinding / Tembok Rencana (%)
2
Sayap Realisasi (%)
Rencana (%)
3 Balok Kepala
Realisasi (%)
Rencana (%)
4 Drainase Dinding
Realisasi (%)
C 3 Bangunan Atas Rencana (%)
1 Rangka 1 Batang Tepi Bawah
Realisasi (%)
2 Sistem Lantai Papapn Jalur Roda Rencana (%)
2
Kendaraan Realisasi (%)
Rencana (%)
3 Trotoar / Kerb
Realisasi (%)
Rencana (%)
4 Pipa Cucuran
Realisasi (%)
Rencana (%)
5 Drainase Lantai
Realisasi (%)
Expansion Joint Rencana (%)
1 Expansion Joint 1
Baja Profil Realisasi (%)
Rencana (%)
2 Perletakan 2 Perletakan Baja
Realisasi (%)
3 Perlengkapan Rencana (%)
3 Rambu-rambu
Realisasi (%)
Rencana (%)
4 Lampu Penerangan
Realisasi (%)
Rencana (%)
5 Tiang Lampu
Realisasi (%)
D 4 Gorong-gorong Rencana (%)
1 Gorong-gorong Persegi
Realisasi (%)
Rencana (%)
2 Gorong-gorong Pipa
Realisasi (%)
Rencana (%)
3 Gorong-gorong Pelengkung
Realisasi (%)
Rencana (%)
TOTAL Realisasi (%)

KASUBDIT WILAYAH III B KEPALA BALAI KABID. PELAKSANAAN KEPALA SATUAN KERJA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN 03
BBPJN IV MAKASSAR BBPJN VI MAKASSAR PJN WILAYAH I SULTRA

Ir. HARY LAKSMANTO, M.Eng. Sc Ir. DEDED P. SYAMSUDIN, M.Eng. Sc Ir. H. SHAFWAN HR, M.Eng Ir. NASRUN NASIOE, M.Si Ir. EDYSON TANDUNGAN, MT
NIP. 196591110 198603 1 002 NIP. 19601020 198603 1 004 NIP. 19660309 199603 1 002 NIP. 19631231 199502 1 002 NIP. 19610307 199703 1 003
Ir. HARY LAKSMANTO, M.Eng. Sc Ir. DEDED P. SYAMSUDIN, M.Eng. Sc Ir. H. SHAFWAN HR, M.Eng Ir. NASRUN NASIOE, M.Si Ir. EDYSON TANDUNGAN, MT
NIP. 196591110 198603 1 002 NIP. 19601020 198603 1 004 NIP. 19660309 199603 1 002 NIP. 19631231 199502 1 002 NIP. 19610307 199703 1 003
 FORMAT PENILAIAN PEMELIHARAAN RUTIN JEMBATAN
(Elelmen - elemen untuk Pembersihan)
No. Uraian Ruas / Panjang Penanganan Bobot (%) Nilai Bobot x Nilai Keterangan
BALAI : Ruas N.001: Lapter - Galela
SATKER : Jembatan Kali Wasi ( 8,10 m )
PPK : No.Jembatan : 61.001.001.0.00
KEGIATAN : PEMELIHARAAN RUTIN PATOK KM ..... (STA) .....
BULAN
No. Uraian Komponen Sub Komponen
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
A 1 A. Aliran Sungai/ Tanah Timbunan Rencana (%)
1 Aliran Sungai 1 Tebing Sungai
Realisasi (%)

Rencana (%)
2 Timbunan 2 Timbunan Oprit
Realisasi (%)

Rencana (%)
3 Drainase Timbunan
Realisasi (%)

Rencana (%)
4 Lapisan Perkerasan
Realisasi (%)
B 2 Bangunan Bawah Tanah 1 Kepala Jembatan Rencana (%)
Pilar Dinding Penahan Tanah /
1
Kepala Jembatan
Realisasi (%)

Rencana (%)
2 Dinding / Tembok Sayap
Realisasi (%)

Rencana (%)
3 Balok Kepala
Realisasi (%)

Rencana (%)
4 Drainase Dinding
Realisasi (%)
C 3 Bangunan Atas Rencana (%)
1 Rangka 1 Batang Tepi Bawah
Realisasi (%)
2 Sistem Lantai Rencana (%)
Papapn Jalur Roda
2
Kendaraan
Realisasi (%)

Rencana (%)
3 Trotoar / Kerb
Realisasi (%)

Rencana (%)
4 Pipa Cucuran
Realisasi (%)

Rencana (%)
5 Drainase Lantai
Realisasi (%)

Rencana (%)
1 Expansion Joint 1 Expansion Joint Baja Profil
Realisasi (%)

Rencana (%)
2 Perletakan 2 Perletakan Baja
Realisasi (%)
3 Perlengkapan Rencana (%)
3 Rambu-rambu
Realisasi (%)

Rencana (%)
4 Lampu Penerangan
Realisasi (%)

Rencana (%)
5 Tiang Lampu
Realisasi (%)
D 4 Gorong-gorong Rencana (%)
Gorong-gorong
1
Persegi
Realisasi (%)

Rencana (%)
2 Gorong-gorong Pipa
Realisasi (%)

Rencana (%)
Gorong-gorong
3
Pelengkung
Realisasi (%)

Rencana (%)
TOTAL
Realisasi (%)

(Kasubdit) (Kabalai) (Kabid./Kasie Pelaksanaan) (Ka.Satker) (PPK)

 JADWAL PEMELIHARAAN RUTIN JEMBATAN
(Elemen - elemen untuk Pengecatan)
No. Uraian Ruas / Panjang Penanganan Tim Jaga Keterangan
BALAI : BBPJN VI MAKASSAR Ruas N.001: BTS.KAB.KOLAKA UTARA/KAB.KOLAKA - WOLO Tim Pelaksana : UDDIN
SATKER : PJN WILAYAH I SULTRA Jembatan S. WOIMOPURO 1 ( 3,55 m ) Tim Pengawas : BANNE LINOTOLLA
PPK : 03 No.Jembatan : 56.023.002.0.00 Penilik Jalan : MUH. HASBIANTO
KEGIATAN : PEMELIHARAAN RUTIN PATOK KM 231+600
BULAN
No. Uraian Sub Komponen
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
(1) (3) (4) (5) (6) (7)

A 1 Bangunan Bawah Rencana (%)

1 Pondasi
Realisasi (%)
Rencana (%)
2 Kepala Jembatan
Realisasi (%)
Rencana (%)
3 Perletakan
Realisasi (%)
B 2 Bangunan Atas Rencana (%)
1 Gelagar
Realisasi (%)
Rencana (%)
2 Rangka
Realisasi (%)
Rencana (%)
3 Jembatan Gantung
Realisasi (%)
Rencana (%)
4 Sistem Lantai
Realisasi (%)
C 3 Bangunan Atas Rencana (%)
1 Sandaran
Realisasi (%)
Rencana (%)
2 Perlengkapan
Realisasi (%)
Rencana (%)
TOTAL
Realisasi (%)

KASUBDIT WILAYAH III B KEPALA BALAI KABID. PELAKSANAAN KEPALA SATUAN KERJA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN 03
BBPJN IV MAKASSAR BBPJN VI MAKASSAR PJN WILAYAH I SULTRA

Ir. HARY LAKSMANTO, M.Eng. Sc Ir. DEDED P. SYAMSUDIN, M.Eng. Sc Ir. H. SHAFWAN HR, M.Eng Ir. NASRUN NASIOE, M.Si Ir. EDYSON TANDUNGAN, MT
NIP. 196591110 198603 1 002 NIP. 19601020 198603 1 004 NIP. 19660309 199603 1 002 NIP. 19631231 199502 1 002 NIP. 19610307 199703 1 003
 PENILAIAN PEMELIHARAAN RUTIN JEMBATAN
(Elemen - elemen untuk Pengecatan)
No. Uraian Ruas / Panjang Penanganan Bobot (%) Nilai Bobot x Nilai Keterangan
BALAI : BBPJN VI MAKASSAR Ruas N.001: BTS.KAB.KOLAKA UTARA/KAB.KOLAKA - WOLO
SATKER : PJN WILAYAH I SULTRA Jembatan S. WOIMOPURO 1 ( 3,55 m )
PPK : 03 No.Jembatan : 56.023.002.0.00
KEGIATAN : PEMELIHARAAN RUTIN PATOK KM 231+600
BULAN
No. Uraian Sub Komponen
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
(1) (3) (4) (5) (7)

A 1 Bangunan Bawah Rencana (%)

1 Pondasi
Realisasi (%)
Rencana (%)
2 Kepala Jembatan
Realisasi (%)
Rencana (%)
3 Perletakan
Realisasi (%)
B 2 Bangunan Atas Rencana (%)
1 Gelagar
Realisasi (%)
Rencana (%)
2 Rangka
Realisasi (%)
Rencana (%)
3 Jembatan Gantung
Realisasi (%)
Rencana (%)
4 Sistem Lantai
Realisasi (%)
C 3 Bangunan Atas Rencana (%)
1 Sandaran
Realisasi (%)
Rencana (%)
2 Perlengkapan
Realisasi (%)
Rencana (%)
TOTAL
Realisasi (%)

KEPALA SATUAN KERJA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN 03 TIM PENILAI BALAI TIM PENILAI PUSAT
PJN WILAYAH I SULTRA

Ir. EDYSON TANDUNGAN, MT

Ir. NASRUN NASIOE, M.Si
NIP. 19610307 199703 1 003
NIP. 19631231 199502 1 002
 JADWAL PEMELIHARAAN RUTIN JEMBATAN
(Elemen - elemen untuk Pembersihan JBT. Sederhana)
No. Uraian Ruas / Panjang Penanganan Tim Jaga Keterangan
BALAI : BBPJN VI MAKASSAR Ruas N.001: BTS.KAB.KOLAKA UTARA/KAB.KOLAKA - WOLO Tim Pelaksana : UDDIN
SATKER : PJN WILAYAH I SULTRA Jembatan S. WOIMOPURO 1 ( 3,55 m ) Tim Pengawas : BANNE LINOTOLLA
PPK : 03 No.Jembatan : 56.023.002.0.00 Penilik Jalan : MUH. HASBIANTO
KEGIATAN : PEMELIHARAAN RUTIN PATOK KM 231+600
BULAN
No. Uraian Komponen Sub Komponen JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A 1 A. Aliran Sungai/ Tanah Rencana (%)

Timbunan 1 Aliran Sungai 1 Tebing Sungai
Realisasi (%)

Rencana (%)
2 Aliran Air Utama
Realisasi (%)

Daerah Genangan Rencana (%)

3
Banjir Realisasi (%)
2 Bangunan Pengaman Krib / Pengarah Arus Rencana (%)
1
Sungai Realisasi (%)

Bronjong dan Rencana (%)

2
Mattresses Realisasi (%)

Rencana (%)
3 Talud Beton
Realisasi (%)

Pasangan Batu Rencana (%)

4
Kosong Realisasi (%)

Rencana (%)
5 Turap Baja
Realisasi (%)
Rencana (%)
7 Sistim Fonder
Realisasi (%)

Dinding Penahan Rencana (%)

8
Tanah Realisasi (%)

Pengaman Dasar Rencana (%)

9
Sungai Realisasi (%)
3 Tanah Timbunan Rencana (%)
1 Timbunan Oprit
Realisasi (%)

Rencana (%)
2 Drainase Timbunan
Realisasi (%)

Rencana (%)
3 Lapisan Perkerasan
Realisasi (%)
Rencana (%)
4 Pelat Injak
Realisasi (%)

Rencana (%)
5 Tanah Bertulang
Realisasi (%)
B 2 Bangunan Bawah 1 Kepala Jembatan Pilar Rencana (%)
1 Pilar Dinding / Kolom
Realisasi (%)
Dinding Penahan
Tanah/ Kepala Rencana (%)
2
Jembatan Dinding / Realisasi (%)
Tembok Sayap
Rencana (%)
3 Drainase Dinding
Realisasi (%)
C 3 Bangunan Atas 1 Sistem Lantai Rencana (%)
1 Balok Tepi
Realisasi (%)

Papan Jalur lantai / Rencana (%)

2
Roda Kendaraan Realisasi (%)

Rencana (%)
3 Trotoar / Kerb
Realisasi (%)
Rencana (%)
4 Pipa Cucuran
Realisasi (%)

Rencana (%)
5 Drainase Lantai
Realisasi (%)

Rencana (%)
6 Permukaan Aspal
Realisasi (%)
2 Expansion Joint Expansion Joint Baja Rencana (%)
1
Profil Realisasi (%)

expansion Joint Baja / Rencana (%)

2
Profil Realisasi (%)

Rencana (%)
3 Expansion Joint Karet
Realisasi (%)

Sambungan- Rencana (%)

4
Sambungan Realisasi (%)
3 Landasan / Perletakan Rencana (%)
1 Perletakan Baja
Realisasi (%)

Rencana (%)
2 Perletakan Karet
Realisasi (%)
Rencana (%)
3 Perletakan Pot
Realisasi (%)

Bantalan Mortar / Plat Rencana (%)

4
Dasar Realisasi (%)

Rencana (%)
5 Baut Pengikat
Realisasi (%)
4 Sandaran Rencana (%)
1 Tiang Sandaran
Realisasi (%)

Rencana (%)
2 Sandaran
Realisasi (%)

Rencana (%)
3 Penunjang Sandaran
Realisasi (%)

Parapet / Tembok Rencana (%)

4
Sedada Realisasi (%)
 5 Perlengkapan Rencana (%)
1 Batas-batas Ukuran
Realisasi (%)
Rambu-rambu dan Rencana (%)
2 Tanda-tanda Marka
Jalan Realisasi (%)

Rencana (%)
3 Papan Nama
Realisasi (%)
Rencana (%)
4 Patung
Realisasi (%)

Rencana (%)
5 Lampu Penerangan
Realisasi (%)

Rencana (%)
6 Tiang Lampu
Realisasi (%)
Rencana (%)
7 Kabel Listrik
Realisasi (%)

Rencana (%)
8 Utilitas
Realisasi (%)

D 4 Gorong-gorong Rencana (%)

1 Gorong-gorong Persegi
Realisasi (%)

Rencana (%)
2 Gorong-gorong Pipa
Realisasi (%)

Rencana (%)
3 Gorong-gorong Pelengkung
Realisasi (%)

Rencana (%)
TOTAL
Realisasi (%)

KASUBDIT WILAYAH III B KEPALA BALAI KABID. PELAKSANAAN KEPALA SATUAN KERJA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN 03
BBPJN IV MAKASSAR BBPJN VI MAKASSAR PJN WILAYAH I SULTRA

Ir. HARY LAKSMANTO, M.Eng. Sc Ir. DEDED P. SYAMSUDIN, M.Eng. Sc Ir. H. SHAFWAN HR, M.Eng Ir. NASRUN NASIOE, M.Si Ir. EDYSON TANDUNGAN, MT
NIP. 196591110 198603 1 002 NIP. 19601020 198603 1 004 NIP. 19660309 199603 1 002 NIP. 19631231 199502 1 002 NIP. 19610307 199703 1 003
 FORMAT PEMELIHARAAN RUTIN JEMBATAN
(Elelmen - elemen untuk Sederhana)
No. Uraian Ruas / Panjang Penanganan Tim Jaga Keterangan
BALAI : Ruas N.001: Lapter - Galela
SATKER : Jembatan Kali Wasi ( 8,10 m )
PPK : No.Jembatan : 61.001.001.0.00
KEGIATAN : PEMELIHARAAN RUTIN PATOK KM ..... (STA) .....
BULAN
No. Uraian Komponen Sub Komponen
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A 1 A. Aliran Sungai/ Tanah Timbunan 1 Aliran Sungai Rencana (%)
1 Tebing Sungai
Realisasi (%)

Rencana (%)
2 Aliran Air Utama
Realisasi (%)

Rencana (%)
3 Daerah Genangan Banjir
Realisasi (%)
2 Bangunan Pengaman Rencana (%)
Krib / Pengarah Arus
1
Sungai
Realisasi (%)

Rencana (%)
2 Bronjong dan Mattresses
Realisasi (%)

Rencana (%)
3 Talud Beton
Realisasi (%)

Rencana (%)
4 Pasangan Batu Kosong
Realisasi (%)

Rencana (%)
5 Turap Baja
Realisasi (%)

Rencana (%)
7 Sistim Fonder
Realisasi (%)

Rencana (%)
8 Dinding Penahan Tanah
Realisasi (%)

Rencana (%)
9 Pengaman Dasar Sungai
Realisasi (%)
3 Tanah Timbunan
Rencana (%)
1 Timbunan Oprit
Realisasi (%)

Rencana (%)
2 Drainase Timbunan
Realisasi (%)

Rencana (%)
3 Lapisan Perkerasan
Realisasi (%)

Rencana (%)
4 Pelat Injak
Realisasi (%)

Rencana (%)
5 Tanah Bertulang
Realisasi (%)
B 2 Bangunan Bawah 1 Kepala Jembatan Pilar Rencana (%)
1 Pilar Dinding / Kolom
Realisasi (%)

Dinding Penahan Tanah/ Rencana (%)

2 Kepala Jembatan Dinding /
Tembok Sayap Realisasi (%)

Rencana (%)
3 Drainase Dinding
Realisasi (%)
C 3 Bangunan Atas 1 Sistem Lantai Rencana (%)
1 Balok Tepi
Realisasi (%)

Rencana (%)
Papan Jalur lantai / Roda
2
Kendaraan
Realisasi (%)

Rencana (%)
3 Trotoar / Kerb
Realisasi (%)

Rencana (%)
4 Pipa Cucuran
Realisasi (%)

Rencana (%)
5 Drainase Lantai
Realisasi (%)

Rencana (%)
6 Permukaan Aspal
Realisasi (%)
2 Expansion Joint Rencana (%)
1 Expansion Joint Baja Profil
Realisasi (%)

Rencana (%)
2 expansion Joint Baja / Profil
Realisasi (%)

Rencana (%)
3 Expansion Joint Karet
Realisasi (%)

Rencana (%)
4 Sambungan-Sambungan
Realisasi (%)
 No. Uraian Ruas / Panjang Penanganan Tim Jaga Keterangan
3 Landasan / Perletakan Rencana (%)
1 Perletakan Baja
Realisasi (%)

Rencana (%)
2 Perletakan Karet
Realisasi (%)

Rencana (%)
3 Perletakan Pot
Realisasi (%)

Rencana (%)
Bantalan Mortar / Plat
4
Dasar
Realisasi (%)

Rencana (%)
5 Baut Pengikat
Realisasi (%)
4 Sandaran Rencana (%)
1 Tiang Sandaran
Realisasi (%)

Rencana (%)
2 Sandaran
Realisasi (%)

Rencana (%)
3 Penunjang Sandaran
Realisasi (%)

Rencana (%)
4 Parapet / Tembok Sedada
Realisasi (%)
5 Perlengkapan Rencana (%)
1 Batas-batas Ukuran
Realisasi (%)

Rencana (%)
Rambu-rambu dan Tanda-
2
tanda Marka Jalan
Realisasi (%)

Rencana (%)
3 Papan Nama
Realisasi (%)

Rencana (%)
4 Patung
Realisasi (%)

Rencana (%)
5 Lampu Penerangan
Realisasi (%)

Rencana (%)
6 Tiang Lampu
Realisasi (%)

Rencana (%)
7 Kabel Listrik
Realisasi (%)

Rencana (%)
8 Utilitas
Realisasi (%)
D 4 Gorong-gorong Rencana (%)
Gorong-gorong
1
Persegi
Realisasi (%)

Rencana (%)
2 Gorong-gorong Pipa
Realisasi (%)

Rencana (%)
Gorong-gorong
3
Pelengkung
Realisasi (%)

Rencana (%)
TOTAL
Realisasi (%)

(Kasubdit) (Kabalai) (Kabid./Kasie Pelaksanaan) (Ka.Satker) (PPK)

 PENILAIAN PEMELIHARAAN RUTIN JEMBATAN
(Elemen - elemen untuk Pembersihan JBT. Sederhana)
No. Uraian Ruas / Panjang Penanganan Bobot (%) Nilai Bobot x Nilai Keterangan
BALAI : BBPJN VI MAKASSAR Ruas N.001: BTS.KAB.KOLAKA UTARA/KAB.KOLAKA - WOLO
SATKER : PJN WILAYAH I SULTRA Jembatan S. WOIMOPURO 1 ( 3,55 m )
PPK : 03 No.Jembatan : 56.023.002.0.00
KEGIATAN : PEMELIHARAAN RUTIN PATOK KM 231+600
BULAN
No. Uraian Komponen Sub Komponen JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

A 1 A. Aliran Sungai/ Tanah Rencana (%)

Timbunan 1 Aliran Sungai 1 Tebing Sungai
Realisasi (%)

Rencana (%)
2 Aliran Air Utama
Realisasi (%)

Daerah Genangan Rencana (%)

3
Banjir Realisasi (%)
2 Bangunan Pengaman Krib / Pengarah Arus Rencana (%)
1
Sungai Realisasi (%)

Bronjong dan Rencana (%)

2
Mattresses Realisasi (%)

Rencana (%)
3 Talud Beton
Realisasi (%)

Pasangan Batu Rencana (%)

4
Kosong Realisasi (%)

Rencana (%)
5 Turap Baja
Realisasi (%)
Rencana (%)
7 Sistim Fonder
Realisasi (%)

Dinding Penahan Rencana (%)

8
Tanah Realisasi (%)

Pengaman Dasar Rencana (%)

9
Sungai Realisasi (%)
3 Tanah Timbunan Rencana (%)
1 Timbunan Oprit
Realisasi (%)

Rencana (%)
2 Drainase Timbunan
Realisasi (%)

Rencana (%)
3 Lapisan Perkerasan
Realisasi (%)
Rencana (%)
4 Pelat Injak
Realisasi (%)

Rencana (%)
5 Tanah Bertulang
Realisasi (%)
B 2 Bangunan Bawah 1 Kepala Jembatan Pilar Rencana (%)
1 Pilar Dinding / Kolom
Realisasi (%)
Dinding Penahan
Tanah/ Kepala Rencana (%)
2
Jembatan Dinding / Realisasi (%)
Tembok Sayap
Rencana (%)
3 Drainase Dinding
Realisasi (%)
C 3 Bangunan Atas 1 Sistem Lantai Rencana (%)
1 Balok Tepi
Realisasi (%)

Papan Jalur lantai / Rencana (%)

2
Roda Kendaraan Realisasi (%)

Rencana (%)
3 Trotoar / Kerb
Realisasi (%)
Rencana (%)
4 Pipa Cucuran
Realisasi (%)

Rencana (%)
5 Drainase Lantai
Realisasi (%)

Rencana (%)
6 Permukaan Aspal
Realisasi (%)
2 Expansion Joint Expansion Joint Baja Rencana (%)
1
Profil Realisasi (%)

expansion Joint Baja / Rencana (%)

2
Profil Realisasi (%)

Rencana (%)
3 Expansion Joint Karet
Realisasi (%)

Sambungan- Rencana (%)

4
Sambungan Realisasi (%)
3 Landasan / Perletakan Rencana (%)
1 Perletakan Baja
Realisasi (%)

Rencana (%)
2 Perletakan Karet
Realisasi (%)
Rencana (%)
3 Perletakan Pot
Realisasi (%)

Bantalan Mortar / Plat Rencana (%)

4
Dasar Realisasi (%)

Rencana (%)
5 Baut Pengikat
Realisasi (%)
4 Sandaran Rencana (%)
1 Tiang Sandaran
Realisasi (%)

Rencana (%)
2 Sandaran
Realisasi (%)

Rencana (%)
3 Penunjang Sandaran
Realisasi (%)

Parapet / Tembok Rencana (%)

4
Sedada Realisasi (%)
 5 Perlengkapan Rencana (%)
1 Batas-batas Ukuran
Realisasi (%)
Rambu-rambu dan Rencana (%)
2 Tanda-tanda Marka
Jalan Realisasi (%)

Rencana (%)
3 Papan Nama
Realisasi (%)
Rencana (%)
4 Patung
Realisasi (%)

Rencana (%)
5 Lampu Penerangan
Realisasi (%)

Rencana (%)
6 Tiang Lampu
Realisasi (%)
Rencana (%)
7 Kabel Listrik
Realisasi (%)

Rencana (%)
8 Utilitas
Realisasi (%)

D 4 Gorong-gorong Rencana (%)

1 Gorong-gorong Persegi
Realisasi (%)

Rencana (%)
2 Gorong-gorong Pipa
Realisasi (%)

Rencana (%)
3 Gorong-gorong Pelengkung
Realisasi (%)

Rencana (%)
TOTAL
Realisasi (%)

KEPALA SATUAN KERJA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN 03 TIM PENILAI BBPJN VI MAKASSAR TIM PENILAI PUSAT
PJN WILAYAH I SULTRA

Ir. NASRUN NASIOE, M.Si Ir. EDYSON TANDUNGAN, MT

NIP. 19631231 199502 1 002 NIP. 19610307 199703 1 003
 FORMAT PENILAIAN PEMELIHARAAN RUTIN JEMBATAN
(Elelmen - elemen untuk Sederhana)
No. Uraian Ruas / Panjang Penanganan Bobot (%) Nilai Bobot x Nilai Keterangan
BALAI : Ruas N.001: Lapter - Galela
SATKER : Jembatan Kali Wasi ( 8,10 m )
PPK : No.Jembatan : 61.001.001.0.00
KEGIATAN : PEMELIHARAAN RUTIN PATOK KM ..... (STA) .....
BULAN
No. Uraian Komponen Sub Komponen
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
A 1 A. Aliran Sungai/ Tanah Timbunan 1 Aliran Sungai Rencana (%)
1 Tebing Sungai
Realisasi (%)

2 Aliran Air Utama

3 Daerah Genangan Banjir

2 Bangunan Pengaman Rencana (%)

Krib / Pengarah Arus
1
Sungai
Realisasi (%)

Rencana (%)
2 Bronjong dan Mattresses
Realisasi (%)

Rencana (%)
3 Talud Beton
Realisasi (%)

Rencana (%)
4 Pasangan Batu Kosong
Realisasi (%)

Rencana (%)
5 Turap Baja
Realisasi (%)

Rencana (%)
7 Sistim Fonder
Realisasi (%)

Rencana (%)
8 Dinding Penahan Tanah
Realisasi (%)

Rencana (%)
9 Pengaman Dasar Sungai
Realisasi (%)
3 Tanah Timbunan
Rencana (%)
1 Timbunan Oprit
Realisasi (%)

Rencana (%)
2 Drainase Timbunan
Realisasi (%)

Rencana (%)
3 Lapisan Perkerasan
Realisasi (%)

Rencana (%)
4 Pelat Injak
Realisasi (%)

Rencana (%)
5 Tanah Bertulang
Realisasi (%)
B 2 Bangunan Bawah 1 Kepala Jembatan Rencana (%)
Pilar 1 Pilar Dinding / Kolom
Realisasi (%)

Dinding Penahan Tanah/ Rencana (%)

2 Kepala Jembatan Dinding /
Tembok Sayap Realisasi (%)

Rencana (%)
3 Drainase Dinding
Realisasi (%)
C 3 Bangunan Atas 1 Sistem Lantai Rencana (%)
1 Balok Tepi
Realisasi (%)

Rencana (%)
Papan Jalur lantai / Roda
2
Kendaraan
Realisasi (%)

Rencana (%)
3 Trotoar / Kerb
Realisasi (%)

Rencana (%)
4 Pipa Cucuran
Realisasi (%)

Rencana (%)
5 Drainase Lantai
Realisasi (%)

Rencana (%)
6 Permukaan Aspal
Realisasi (%)
2 Expansion Joint Rencana (%)
1 Expansion Joint Baja Profil
Realisasi (%)

Rencana (%)
2 expansion Joint Baja / Profil
Realisasi (%)

Rencana (%)
3 Expansion Joint Karet
Realisasi (%)

Rencana (%)
4 Sambungan-Sambungan
Realisasi (%)
 No. Uraian Ruas / Panjang Penanganan Bobot (%) Nilai Bobot x Nilai Keterangan
3 Landasan / Perletakan Rencana (%)
1 Perletakan Baja
Realisasi (%)

Rencana (%)
2 Perletakan Karet
Realisasi (%)

Rencana (%)
3 Perletakan Pot
Realisasi (%)

Rencana (%)
4 Bantalan Mortar / Plat Dasa
Realisasi (%)

Rencana (%)
5 Baut Pengikat
Realisasi (%)
4 Sandaran Rencana (%)
1 Tiang Sandaran
Realisasi (%)

Rencana (%)
2 Sandaran
Realisasi (%)

Rencana (%)
3 Penunjang Sandaran
Realisasi (%)

Rencana (%)
4 Parapet / Tembok Sedada
Realisasi (%)
5 Perlengkapan Rencana (%)
1 Batas-batas Ukuran
Realisasi (%)

Rencana (%)
2 Rambu-rambu dan Tanda-ta
Realisasi (%)

Rencana (%)
3 Papan Nama
Realisasi (%)

Rencana (%)
4 Patung
Realisasi (%)

Rencana (%)
5 Lampu Penerangan
Realisasi (%)

Rencana (%)
6 Tiang Lampu
Realisasi (%)

Rencana (%)
7 Kabel Listrik
Realisasi (%)

Rencana (%)
8 Utilitas
Realisasi (%)
D 4 Gorong-gorong Rencana (%)
Gorong-gorong
1
Persegi
Realisasi (%)

Rencana (%)
2 Gorong-gorong Pipa
Realisasi (%)

Rencana (%)
Gorong-gorong
3
Pelengkung
Realisasi (%)

Rencana (%)
TOTAL
Realisasi (%)

(Kasubdit) (Kabalai) (Kabid./Kasie Pelaksanaan) (Ka.Satker) (PPK)

 FORMAT PEMELIHARAAN RUTIN DAN MONITORING PROGRAM
(sesuai Manual Perbaikan Standar Untuk Pemeliharaan Rutin Jalan Ditjen Bina Marga No. 001-02/M/BM/2011)
No. Uraian Panjang Penanganan Pilihan Penanganan BOBOT NILAI SCORE KET Team/Daftar Jaga
1 Pemeliharaan Rutin PPK
Balai
Satker/PPK : Ruas : Sentani - Bts. Kota Jayapura
Nama dan No. Ruas :
:

Uraian Kegiatan yang dilakukan BULAN

Kegitan Rutin Yang Dipilih
Pemeliharaan Rutin JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

12 Bulan dalam 1 Tahun RENC 100 Perkerasan

110. Dengan Lapis Penutup
Dikerjakan Sudah Sesuai Aturan
130. Tanpa Lapis Penutup
30 Hari dalam 1 Bulan REAL 150. Kaku

Lebih cepat penanganan RENC 200 Bahu Jalan Kiri / Kanan Dikerjakan
210. Dengan Lapis Penutup
230. Tanpa Lapis Penutup
REAL 250. Tanah (rumput kiri/kanan) Nilai < 100 karena Bahu Kanan Blm dikerjakan

300 Trotoar
RENC
310. Dengan Lapis Penutup
330. Tanpa Lapis Penutup
350. Block/Ubin
370. Beton
REAL
390. Kereb

RENC 400 Drainase

410. Tanpa pasangan batu
430. Dengan pasangan batu
470. Gorong-gorong
REAL 490. Saluran

RENC 500 Perlengkapan Jalan

510. Patok KM
520. Rambu - rambu jalan
530. Marka Jalan
REAL >> Guard rail

RENC 600 Talud

610. Kerikil
620. Pasangan Batu
630. Rumput
REAL 640. Bongkahan Batu

RENC 700 Keadaan darurat

710. Longsor
720. Kecelakaan Lalu lintas
730. Kerusakan pondasi
REAL 740. Lain - lain

RENC 800 Struktur

810. Jembatan
820. Gorong - gorong > 3 m
REAL 830. Lain - lain

Total Nilai
%

(Kasubdit) (Kabalai) (Kabid. Pelaksanaan) (Kasi Preservasi / Satker) (PPK)

: Pemutihan
Penilaian : Jumlah Kegiatan x 9 bulan

Catatan : Nilai 0 - 100

Score = Bobot x Nilai
N
N : Item Kegiatan Rutin (Utama)
 FORMAT PEMELIHARAAN RUTIN JEMBATAN

No. Uraian Ruas / Panjang Penanganan Tim Jaga Keterangan

BALAI : Ruas N.001: Lapter - Galela
SATKER : Jembatan Kali Wasi ( 8,10 m )
PPK : No.Jembatan : 61.001.001.0.00
KEGIATAN : PEMELIHARAAN RUTIN PATOK KM ..... (STA) .....
BULAN
Kegitan Rutin Yang Dipilih Jumlah Harga Bobot (%)
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES Pemeliharaan Rutin

A. BANGUNAN ATAS Rencana (%) 12 Bulan dalam 1 Tahun

1. Pengecatan Jembatan
2. Perbaikan Lantai Jembatan
1
3. Perbaikan/Pengecatan Sandaran
4. Perbaikan Plat Injak
Realisasi (%) 30 Hari dalam 1 Bulan
5. Pengencangan Baut

B. BANGUNAN BAWAH Rencana (%) Lebih cepat penanganan

2 1. Pengamanan Abutmen
2. Pengamanan Pilar Realisasi (%) Sejarah Jalan

C. BANGUNGAN PELENGKAP
1. Perbaikan Tembok Penahan Rencana (%)
3 2. Perbaikan Jalan Pendekat (Oprit)
3. Perbaikan/Pengecatan Patok Realisasi (%)
Pengarah

Rencana (%)
D. PEMBERSIHAN JEMBATAN
4
1. Pembersihan Daerah Aliran Sungai
Realisasi (%)

Rencana (%)
TOTAL
Realisasi (%)

(Kasubdit) (Kabalai) (Kabid./Kasie Pelaksanaan) (Ka.Satker) (PPK)

 FORMAT PENILAIAN KINERJA PEMELIHARAAN RUTIN JEMBATAN

No. Uraian Ruas / Panjang Penanganan Bobot (%) Nilai Bobot x Nilai Keterangan
BALAI : Ruas N.001: Lapter - Galela
SATKER : Jembatan Kali Wasi ( 8,10 m )
PPK : No.Jembatan : 61.001.001.0.00
KEGIATAN : PEMEL. RUTIN PATOK KM ..... (STA) .....
BULAN
Kegitan Rutin Yang Dipilih
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Rencana (%)
A. BANGUNAN ATAS
1. Pengecatan Jembatan Pemeliharaan Rutin
2. Perbaikan Lantai Jembatan
1
3. Perbaikan/Pengecatan Sandaran
4. Perbaikan Plat Injak
Realisasi (%) 12 Bulan dalam 1 Tahun
5. Pengencangan Baut

B. BANGUNAN BAWAH Rencana (%) 30 Hari dalam 1 Bulan

2 1. Pengamanan Abutmen
2. Pengamanan Pilar Realisasi (%) Lebih cepat penanganan

C. BANGUNGAN PELENGKAP
1. Perbaikan Tembok Penahan Rencana (%) Sejarah Jalan
3 2. Perbaikan Jalan Pendekat (Oprit)
3. Perbaikan/Pengecatan Patok Realisasi (%)
Pengarah

Rencana (%)
D. PEMBERSIHAN JEMBATAN
4
1. Pembersihan Daerah Aliran Sungai
Realisasi (%)

Rencana (%)
TOTAL
Realisasi (%)

KA. SATKER .... PPK.... TIM PENILAI BALAI TIM PENILAI PUSAT