1

FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL

ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Identitas klien
Initial klien : Ny. N
Umur : 20 tahun
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidiakn terakhir : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku/bangsa : Sunda/ Indonesia
Alamat : Mandalasari Rt 03 Rw 16, Cikalong Wetan,
Kabupaten Bandung Barat
2. Identitas penanggungjawab
Nama : Tn. B
Umur : 21
Hubungan dengan kien : Suami

B. Status kesehatan
1. Riwayat kesehatan
Klien mengatakan kehamilan ini adalah hamil pertama, klien mengeluh
nyeri pada bagian perut terutama saat berdiri keduduk dan sebaliknya hal
ini sudah dirasa sejak 1 minggu yang lalu, yang dapat dilakukan hanya
tarik napas saja tanpa cara yang benar, terkadang terasa mual, mual timbul
saat pagi hari dan terkadang merasa ingin muntah. Klien mengatakan tidak
tahu akan proses persalinan dan tanda-tanda bahaya persalinan.
2. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan dikeluarganya sejauh ini tidak ada yang menderita
penyakit keturunan seperti kencing manis (DM), darah tinggi (hipertensi),
dan penyakit menular seperti TBC, hepatitis, HIV/AIDS dan lain-lain.

1
 2

3. Riwayat kesehatan Ginekologi

a. Masalah ginekologi
Klien mengatakan sejauh ini tidak ada masalah yang pada kehamilanya
adapun hanya keputihan saja.
b. Riwayat KB
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan KB sebelumnya.
4. Riwayat kehamilan saat ini
HPHT : 25 Juni 2016
BB sebelum hamil : 54 Kg
HPL : 10 April 2017
TD BB TFU Letak/ DJJ Usia Keluhan
Presentasi Genetasi
janin
110/70 81 34cm Presentasi 128x/ 36 Perut terasa
mmHg kepala, pada menit minggu nyeri terutama
bagian saat posisi
bawah berdiri keduduk
perut.

5. Riwayat haid
Haid pertama : usia 13 tahun
Siklus haid : 30 hari
Lama siklus : 5 hari
6. Riwayat pernikahan
Klien mengatakan bahawa ini adalah pernikahan pertamanya, dan merasa
bahagia dengan pernikahaannya.
7. Riwayat seksualitas
Klien mengatakan tidak ada riwayat seksualitas.
8. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
Klien mengatakan bahwa ini adalah hamil pertama dan belum pernah
merasakan persalinan sebelumnya.
 3

9. Status ekonomi dan budaya.

Status ekomoni klien dirasa cukup-cukup saja, untuk budaya hanya
mengikuti trasidi sunda saja, seperti tradisi tujuh bulanan dan tradisi sunda
pada biasanya.

C. Data umum dan pengkajian sistem

Status obstetrik : G1 P0 A0 Hamil 36 minggu.
1. Kepala Leher
Kepala :
Tidak terdapat lesi atau benjolan, kulit kepala lengket. Pergerakan kepala
normal, Klien dapat menggerakan kepala ke kanan dan kiri. Pada saat
pemeriksaan nervus trigeminus, Klien dapat mengangkat
alis,tersenyum,meringis dan dapat menunjukan lokasi yang diberi sentuhan
oleh perawat.
Mata :
Bentuk mata simetris, sclera tidak ikterik, diameter pupil 3mm saat
diberi reflek cahaya, pupil mengecil dan isokor. Konjungtiva tidak tampak
anemis.
Hidung:
Septum hidung tampak simetris pada, tidak terdapat sekret, mukosa hidung
tidak tampak peradangan.
Mulut:
Mukosa bibir bersih, tidak terdapat stomatitis, lidah tampak bersih, tidak
terdapat caries gigi.
Telinga:
Pina simetris kiri dan kanan, tidak terdapat serumen, cahaya dipantulkan
kembali.
Leher:
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat pembesaran
kelenjar getah bening.
 4

2. Dada
Bentuk payudara simetris antara kiri dan kanan. Tidak ada pembesaran
pembuluh darah vena, hyperpigmentasi pada areola. Putting susu
menonjol. Colostrum sudah ada,tidak ada benjolan di mamae, mamae
sedikit keras.
3. Integument
Warna kulit sawo matang, kulit tampak kering, warna rambut hitam, tidak
terdapat lesi, kulit elastis.
4. Neurologi dan sensori
Tingkat kesadaran compos mentis.
Tes orientasi klien dapat mengenal orang, tempat dan waktu.
Tes fungsi kranial :
N I (Olfaktorius) : Dalam keadaan mata tertutup dan salah satu
lubang hidung ditutup secara bergantian klien
dapat membedakan bau.
N II (Optikus) : Klien tidak dapat membaca pada jarak 30 cm
tanpa memakai alat bantu penglihatan.
N III, IV, VI : Klien dapat menggerakan bola mata
(Okulomotoris, ke atas dan ke bawah. Pupil
Trochlearis, mengecil jika diberi rangsangan
Abduscens) cahaya.
N V (Trigeminus) : Klien dapat merasakan sentuhan pada pipinya
dengan mata tertutup klien dapat membedakan
rasa asin, manis dan pahit. Klien mampu
tersenyum.
N VII (Fasialis) : Klien dapat merasakan rasa manis pada lidah
bagian depan, rasa pahit pada lidah bagian
belakang dan rasa asin pada lidah bagian
samping kanan dan kiri
N VIII (Vestibulo : Klien dapat menerima rangsangan
Akustikus) suara sejauh 10 cm ketika diberi rangsangan
suara dari detik jam.
N IX (GlosoFarigeus) : Klien dapat menelan makanan tanpa ada keluhan.
 5

N XI (Accesorius) : Klien dapat menahan tekanan, klien dapat

menggerakan bahu kesegala arah, dan klien dapat
menengok kekanan dan kekiri.
N XII (Hipoglosus) : Klien dapat mendorong pipi kekanan dan kekiri
dengan lidah dari dalam.

5. Respiratory
Bentuk hidung simetris, septum hidung ditengah, ada secret, terdapat
peradangan pada mukosa hidung, bentuk dada simetris, tidak ada kelainan
bentuk dada seperti barel chest, pigion chest, klien tampak batuk bunyi
perkusi paru sonor, bunyi paru vesikuler,terdapat suara ronci,respirasi rate
23x/menit.
6. Cardiovascular dan lymphatic
Mukosa bibir tampak merah, tidak tampak sianosis, tampak ictus cordis di
ICS 5 linea medioclavikularis kiri, dan penyebaran ictus cordis tidak lebih
dari 1cm, acral teraba hangat, BJ I mitral terdengar tunggal di ICS 5 linea
medioclavikularis kiri, BJ I trikuspidalis terdengar tunggal di ICS 4 linea
sternalis, BJ II aorta pada ICS 2 linea sternalis kanan, BJ II pulmonalis
ICS 2 linea sternalis kiri, nadi 86x/menit.
7. Abdomen
Conjungtiva tampak tidak anemis, tidak tampak stomatitis, lidah tampak
bersih, perut tampak datar, perkusi perut timpani terdengar diseluruh
lapang perut, bising usus 14x/menit tidak terdapat nyeri tekan pada
abdomen kuadran kanan bawah, hepar tidak teraba, line tidak
teraba.terdapat striae dibagian perut.
Leopold I : tinggi fundus uteri 32cm
Leopold II : letak punggung disebalah kanan teraba panjang datar,
sedangkan ekstremitas disebalah kiri perut ibu.
Leopold II I : kepala belum masuk ke PAP
Leopold IV : tidak terkaji.
 6

8. Nutrisi dan cairan

Klien mengatakan dirumah biasanya makan 3x sehari, dengan teratur
dengan menu makan seadaanya. Klien mengatakan untuk minum sekitar
7-8 gelas sehari.
9. Genitourinaria dan Anus
Tidak terdapat pembesaran/ tonjolan seperti hemoroid
10. Perineum dan Genital
Tidak terdapat tonjolan, tidak terdapat varises pada bagian genital
11. Endokrin
Tidak tampak pembesaran tiroid, dan tidak terdapat pembesaran kelenjar
getah bening.
12. Muskolosskeletal
Bentuk ekstermitas atas dan bawah tidak terdapat kelainan tulang seperti
kifosis, lordosis dan skoliosis, terdapat reflek pattella dikedua ekstremitas.
5 5
5 5
Kesimpulan : pada kesemua eksteremitas memiliki kekuatan otot 5
13. Psikososial
a) Status Emosional
Klien mengatakan emosinya pada saat ini baik dan dapat mengontrol
emosi.
b) Kecemasan klien
Tingkat kecemasan klien tampak ringan, dikarenakan rasa nyeri yang
dialami klien pasca pembedahan di gluteal sinistra.
c) Konsep diri
1) Citra tubuh
Klien bersyukur anggota tubuhnya tidak cacat dan menganggap
kehamilan ini semua karunia-Nya.
2) Identitas klien
Klien adalah seorang istri untuk keluarganya.
3) Peran klien
Peran klien sebagai istri di kelurga yang berperan untuk
mendampingi suami dan, berperan sebagai ibu rumah tangga.
 7

4) Ideal diri
Harapan klien saat ini adalah agar tubuhnya tetap sehat dan
menjalankan perannya.
5) Harga diri klien
Harga diri klien tampak stabil, klien tampak menerima dirinya apa
adanya.
d) Mekanisme koping
Mekanisme pertahanan dirinya tetap baik dan adaptif walaupun
sedang sakit

14. Istirahat tidur

Klien mengatakan dirumah biasanya tidur dari jam 21.00 wib s/d 05.00
Wib. Jarang terbagun pada malam hari dan tidak memakai obat tidur,
manun sejak kehamilannya memsukin kehamilan 30 minggu sering
terbangun.
 8

D. Toxonomi Comfort
Ease Reliefe Transcendences
Fisik Klien sedang Klien mengeluh Mengajarkan untuk
hamil 36 minggu nyeri pada bagian teknik relaksasi napas
perut bawah, dalam, makan dan
terutama saat minum selagi hangat dan
berdiri keduduk, makan dalam porsi kecil
mual terkadang tapi sering.
muntah.
Psikospiritual Klien Klien mengatakan Memberikan penjelasan
mengatakan terkadang sering tentang kehamilan.
sangat senang merasa cemas
dengan karena belum
kehamilan ini, pernag merasakan
karena ini aalah proses
hamil anak kehamilanbdan
pertama persalinan
sebelumnya.
Lingkungan Klien
mengatakan
tinggal ditempat
yang cukup
nyaman dan - -
aman.
Lingkungan
sangat
mendukung,
karena rumah
sendiri.
Sosiokultural Klien
mengatakan
sosial cukup,
karena untuk
persalinan - -
ditanggung oleh
pemerintah/
menggunakan
jaminan.

E. Pemeriksaan penunjang
Tidak ada pemeriksaan penunjang
F. Terapi
Tidak ada pemberian terapi, hanya diberikan obat rutin seperti pemberian zat
besi 2x sehari, diberikan pada pagi jam 7 dan malam dan 19.00
 9

II. ANALISA DATA

No. Data Problem Etiologi
1. Ds. Persiapan Kurang
-Klien mengatakan ini anak persalinan pengetahuan
pertamanya
-klien mengatakan belum
mengetahui tentang persalinan
-klien mengatakan tidak tahu
tentang bahaya pada kehamilan
yang akan terjadi pada dirinya.
Do.
-klien tampak cemas ketika
ditanya tentang persalinan
2. Ds. Peningkatan Gangguan rasa
-Klien mengatakan nyeri tekanan pada nyaman nyeri
dibagian perut ibu terutama saat abdomen
duduk keberdiri dan sebaliknya.
-klien mengatakan nyeri pada
skala 1-2
Do.
-klien tampak nyeri saat duduk

3. Ds. Intake yang tidak Resiko nutrisi

-Klien mengatakan mual pada adekuat kurang dari
pagi hari, tapi setelah
dikarenakan kebutuhan tubuh
dimuntahkan rasa mual langsung
hilang. gangguan
-Klien mengatakan makan hanya
hormonal.
setegah porsi dan terkadang
tidak habis.
Do.
Td; 110/70 mmHg
 10

DIGANOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan pada
abdomen
2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan proses pesalinan
3. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
tidak adekuat akibat gangguan hormonal.
 11

III. Intervensi Keperawatan

Rencana keperawatan Pada Ny. N Antenatal Care

Nama : Ny.N
Umur : 20 Tahun
Ruang rawat : Puskesmas DPT Cikalong Wetan

No Tanggal Diagnosa keperawatan Tujuan & criteria hasil Intervensi Rasional

. 1. 20 Maret Dx: Gangguan rasa nyaman Setelah dilakuakan tindakan 1. Kaji keluhan klien 1. Memudahkan pemberian tindakan
2017 nyeri berhubungan keperawatan selama 30 menit 2. Observasi TTV keperawatan.
peningkatan tekanan rasa nyaman klien terpenuhi 3. Kaji skala nyeri dan lokasi 2. Mengetahui keadaan umum klien
abdomen ditandai dengan : nyeri 3. Mengetahui tingkat nyeri yang
Ds : klien mengatakan nyeri 1. Klien mengatakan nyeri 4. Ajarkan untuk teknik dirasakan Klien.
dibagian perut terutama berkurang relaksasi (napas dalam) 4. Mengurangi rasa nyeri
saat duduk keberdiri dan 2. Klien mengungkapan 5. Jelaskan pada Klien tentang 5. Perubahan posisi akan mempengaruhi
sebaliknya. kondisinya. penyebab yang dialami sirkulasi Klien sehingga menyebabkan
: kien mengatakan skala 6. Menganjurkan pada klien kurangnya suplai oksigen jika
nyeri 1-2 untuk merubah posisi dari perubahan posisi dilakukan secara
Do : klien tampak nyeri saat duduk keberdiri dengan tiba-tiba.
duduk pelan-pelan. 6. Mengurangi rasa nyeri
: Td 110/70 mmHg, Nadi
87x/menit
 12

2. 20 Maret Dx : Kurang pengetahuan Setelah dilakuakan tindakan 1. Kaji tingkat pengetahuan klien 1. Untuk mengetahui pengetahuan klien
2017 berhubungan dengan keperawatan 30 menit, klien
2. Berikan pendidikan kesehatan 2. Memberikan informasi kepada klien
proses persalinan. mengetahui tentang proses
mengenai tanda-tanda proses
Ds : Klien mengatakan ini persalinan yang akan
kehamilan pertamanya. dihadpinya, ditandai dengan : persalinan/ tanda-tanda bahaya
: klien mengatakan belum 1. Klien mampu mengetahui
dalam persalinan.
mengetahui tentang tentang proses persalinan.
3. Jelaskan dampak jika tidak 3. Memberikan informasi dan
persalinan.
Do : Klien tampak cemas mengetahui akan proses pemgetahuan klien
ketika ditanya tentang
persalinan.
persalinan.
4. Berikan kesempatan kepada 4. Mengakuratkan informasi yang

klien untuk bertanya. disampaikan.

5. Tanyakan kembali tentang 5. Mengetahui sejauh mana klien

proses persalinan. mengetahui akan Pendidikan kesehatan

proses persalinan.
 13

3. 20 maret Dx : Resiko nutrisi kurang Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan pada Klien tentang 1. Pengetahuan tentang penyebab
2017 dari kebutuhan tubuh keperawtaan 30 menit nutrisi penyebab mual yang dialami akan memudahkan intervensi yang
berhubungan dengan tetap terpenuhi. 2. Anjurkan klien untuk diberikan.
intake yang tidak adekuat ditandai dengan: mengkonsumsi makanan dan
2. Makanan/minuman hanggat dapat
akibat gangguan 1. Klien mengatakan minuman selagi hangat.
membantu untuk menghilangkan
hormonal. mengerti cara mengatasi 3. Jelaskan pada Klien untuk
rasa mual.
Ds: Klien mengatakan mual mual makan dalam porsi kecil
3. Porsi kecil tapi sering
pada pagi hari, tapi tetapi sering dan
2. Klien mengunkapkan
setelah dimuntahkan rasa menghindari makanan
meningkatkan asupan nutrisi serta
mengerti kondisinya
mual langsung hilang. dengan bau menyengat memberi kesempatan GI track
3. ekanan darah : 100/70
4. Jelaskan pada Klien tentang istirahat
120/80 mmHg
Do : TD: 110/70mmHg pentingnya mengkonsumsi 4. Konsumsi vitamin meningkatkan
vitamin asupan zat nutrien bagi ibu hamil
 14

IV. Implementasi dan Evaluasi

No Tanggal Implementasi Ttd Tanggal Evaluasi Ttd

dan waktu dan waktu
1. 20 maret Dx.Kep 20 Maret S : klien mengatakan masih nyeri jika posisi
2017 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan 2017 dari duduk keberdiri, terutama dibagian
peningkatan tekanan abdomen perut.
09.40 O : klien tampak meringis setiap kali hendak
09.10 mengkaji keluhan klien duduk keberdiri
Rs/ klien mengatakan nyeri pada bagian abdomen. A : masalah belum teratasi
Ro/ klien tampak meringis saat duduk P : Intervesi dilanjutkan :
1. Anjurkan untuk napasdalam setiap kali
09.12 mengobservasi TTV mau duduk keberdiri ataupun
Ro/ Td: 110/70mmHg, Nadi 87x/menit sebaliknya.
2. Anjurkan pada klien untuk merubah
09.15 mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri posisi dari duduk keberdiri dengan
Rs/ klien mengatakan nyeri dibagian peru t pelan-pelan.
terutama dibagian perut bawah.
Ro/ klien tampak menunjukan letak nyeri.
 15

09.18 mengajarkan untuk teknik relaksasi (napas dalam)

Rs/ klien mengerti akan cara teknik relaksasi napas
dalam
Ro/ klien tampak melakukan teknik napas dalam.

09.20 menjelaskan pada Klien tentang penyebab yang

dialami
Rs/klien mengatakan paham akan penyebab yang
dialami, karena klien sedang hamil dan terjadi
penekanan pada rongga perut karena adanya janin.
Ro/ klien tampak mengerti.

Menganjurkan pada klien untuk merubah posisi dari

09.22
duduk keberdiri dengan pelan-pelan.
Rs/ klien mengatakan mengerti akan posisi yang
dilakukan.
Ro/klien tampak mencoba untuk melakukan posisi
dari duduk keberdiri.
 16

2. 20 Maret Dx.Kep kurang pengetahuan berhubungan dengan 20 maret S : klien mengatakan sudah mengerti tentang
2017 proses persalinan. 2017 proses persalinan yang akan dihadapi klien.
09.13 Mengkaji Kaji tingkat pengetahuan klien O : klien tampak mengerti
Rs/ klien mengatakan bahwa ini hamil pertamanya 09.40 A : interveni dihentikan
dan tidak tahu akan proses persalinan. P :-
Ro/ klien tampak cemas

09.16 Memberikan pendidikan kesehatan mengenai tanda-

tanda proses persalinan.
Rs/ klien mengatakan mengerti akan proses
persalinan yang akan dihadapi.

09.26 Menjelaskan dampak jika tidak mengetahui akan

proses kelahiran.
Rs/ klien mengatakan paham akan dampak akan
proses persalinan

09.30 Berikan kesempatan kepada klien untuk bertanya.

Rs/ klien mengatakan mengapa pentingnya untuk
mengetahui proses persalinan.
09.38 menanyakan kembali tentang proses kelahiran
Rs/ klien dapat menjawab pertanyaan yang
diberikan oleh penyuluh akan proses persalinan.
 17

3. 20 Maret Dx.Kep 20 maret S : klien mengatakan mengatakan masih mual

2017 Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
09.15 berhubungan dengan intake yang tidak adekuat
akibat gangguan hormonal.
09.18 menjelaskan pada Klien tentang penyebab mual
yang dialami
Rs/ klien mengatakan paham akan penyebab
mengapa dirinya mual.
09.20 Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan
dan minuman selagi hangat.
Rs/ klien mengtakan
09.26 Menjelaskan pada Klien untuk makan dalam porsi
kecil tetapi sering dan menghindari makanan
dengan bau menyengat
Rs/ klien mengatakan paham
2017 jika hendak makan, namun akan mencoba
intervensi yang sudah dijelaskan
09.40 O : klien tampak mengerti
A : masalah keperawatan teratasi sebagian.
P : intervensi dilanjutkan
1. Anjurkan klien untuk meng konsumsi
makanan dan minuman selagi hangat.
2. Anjurkan klien untuk makan dalam porsi
kecil tetapi sering dan menghindari
makanan dengan bau menyengat
3. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi
vitamin.

09.33 menjelaskan pada Klien tentang pentingnya

mengkonsumsi vitamin
Rs/ klien mengatakan mengerti dan akan rutin
mengkonsmsi vitamin yang diberikan.