LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. Marsalina

Umur : 14 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Ds. Pulo Teungoh, Kec Pante Ceureumen, Kab. Aceh Barat

Agama : Islam

Tanggal MRS : 6/6/2017

II. ANAMNESIS

1) Keluhan utama

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari yang lalu.

iv
2) Keluhan Tambahan

Lemas (+), cepat lelah (+), muntah (+), batuk (+), sakit perut (+).

3) Riwayat Perjalanan Sekarang

Sejak masih kecil os sering sekali sakit seperti demam, batuk dan

hamper 1 bulan sekali os mengalami hal tersebut.

Sejak usia 5 thn, os mulai merasakan cepat lelah, sesak (+), kemudian

orang tuanya membawa ke rumah sakit untuk diperiksa, dan hasil dari

diagnosa dokter os menderita kelainan pada jantungnya.

Sejak tahun 2015 yang lalu, os mengeluhkan sesak (+), dan akhirnya

orang tuanya membawanya ke rumah sakit Banda Aceh, dokter

meminta untuk segera dilakukan operasi, tapi os menolaknya dengan

alasan takut.

Sejak 2016 os mulai rutin minum obat, tetapi yang mengambil obat os

ke Banda Aceh orang tuanya tanpa membawa os ikut bersama, dokter

hanya memberikan obat minum tanpa mengontrol keadaan os.

Tanggal 1/1/2017 os kembali di bawa ke RSUD Cut Nyak Dhien

Meulaboh karena mengeluhkan sesak berat dan batuk, rawat inap

sekitar 4 hari, pada tangal 4/1/2017 rujuk Banda Aceh jam 17.00 wib,

dokter menunda operasi pada os karena dengan alasan os masih dalam

keadaan kurang sehat.

v
 Tanggal 6/6/2017 os kembali dibawa ke RSUD Cut Nyak Dhien

Meulaboh denagn keluhan sesak (+), batuk (+), lemas (+), muntah (+),

sakit perut (+).

Tanggal 12/6/2017 os sudah terlihat membaik, sesak (-), batuk (-), os

PBJ.

4) Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit jantung (+) diketahui sejak usia 5 tahun, os rutin

berobat.

Os pernah di rawat di RSUD Cut Nyak Dhien dengan keluhan sesak

pada tanggal 4/1/2017 dan rujuk Banda Aceh jam 17.00 wib, rawat

inap 10 malam di RSUZ Banda Aceh.

Os masuk kembali RSUD Cut Nyak Dhien tanggal 6/6/2017 dan PBJ

tanggal 12/6/2017.

5) Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan yang sama ( sesak dan sakit jantung) tidak ada.

Riwayat hipertensi dalam keluarga (+) nenek kandung.

vi
6) Riwayat Pengobatan

Os rutin minum obat, akan tetapi obat yang di ambil di RS Banda Aceh adalah

orang tua os sendiri, os tidak pernah datang dan control ke Banda Aceh selama

masa pengambilan obat, os hanya minum obat yang di ambil oleh orang tuanya.

7) Riwayat Alergi

Tida ada

8) Riwayat Kehamilan Dan Persalinan

1. Lahir spontan ditolong bidan cukup bulan dengan BBL 2100 gram segera

menangis dan di tolong oleh bidan desa.

9) Riwayat Makanan Dan Minuman

1. Asi Eklusif 6 bulan

2. MPASI mulai umur 6 bulan.

10) Riwayat Imunisasi

HB0

vii
 11) Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Terlungkup : 5 bulan

Duduk : 7 bulan

Merangkak : 8 bulan

Berdiri : 12 bulan

Berjalan : 14 bulan

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Umum

1. Kesadaran : Compos mentis

2. Tanda Vital : Frekuensi Nadi : 169x/ menit

: Frekuensi Nafas : 75x/ menit

: Suhu : 36,9C

: Tekanan Darah : 110/70 mmHg

3. Status Gizi : Berat Badan : 22 Kg

: Tinggi badan : 140 cm

BB/U x 100% : 22 /49 x 100% = 44 % gizi buruk

TB/U x 100% : 141/160 x 100% = 88 % tinggi kurang

viii
BB/TBx 100% : 22/35 x100 = 62 %

B. Pemeriksaan Khusus

Kepala

Bentuk : Normochepal

Rambut : Warna hitam , distribusi merata , tidak mudah

diacabut, alopesia (-).

Mata : Cekung (-/-), edema palpebra (-/-), konjungtiva

anemis (-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor.

Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), secret (-), deviasi

septum (-), epistaksis (-).

Telinga : Normotia, serumen (-/-), kedua meatus akustikus

eksternus tak ada kelainan.

Mulut : Sianosis (-), mukosa bibir kering (+), lidah kotor (-),

Leher : pembesaran KGB (-), trakea letak tengah, tekanan

vena jungularis (+) 4cm H20

Thorax

ix
1) Paru-paru

Inspeksi : dada asimetris, retraksi dinding dada intercostal (+),

scar (-)

Palpasi : stem fremitus kiri = kanan.

Perkusi : sonor kedua lapangan paru menurun

Auskultasi : vesikuler (-/-), murmur (+/+), Whezzing (-/-)

2) Jantung

Inspeksi : ictus kordis terlihat

Palpasi : ictus teraba (+)

Perkusi : batas jantung

Batas atas ICS II parasternal dekstra

Batas bawah ICS IV parasternal dextra

Batas atas ICS II parasternal sinistra

Batas bawah ICS VI-VII linea axilaris anterior.

Aukultasi :BJ I BJ II, gallop (3)

x
Abdomen

Inspeksi : tampak perut datar, scar (-)

Aukultasi : peristaltic usus (+)

Palpasi : nyeri tekan (+), splenomegali (-), hepatomegali (-),

kardiomegali (+).

Perkusi : timpany

Ekstremitas

Atas : akral hangat (+)

CRT <2 detik

Bawah : akral hangat (+)

CRT <2 detik

Anus dan rectum

Tidak dilakukan pemeriksaan

Genetalia :

Tidak dilakukan pemriksaan

Kekuatan motorik :

5 5

5 5

xi
IV. DIAGNOSIS BANDING

1. VSD

2. PDA

3. ASD

V. DIAGNOSIS KERJA

Congestif Heart Failure ( CHF )

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rontgen

Ekokardiografi

DARAH RUTIN

HB : 11,9 [ g/dL ]

Eritrosit : 3,94 [ 10^6/ul ]

Trombosit : 135 [ 10^3/ul ]

Leukosit : 5,39 [10^3/ul ]

PCT : 0,15 - [% ]

MCV : 87,6 [ fL ]

MCH : 30,2 [pg ]

xii
 MCHC : 34,5 [ g/dL ]

ELEKTROLIT

Natrium : 125,41 mmoI/I

Kalium : 3,93 mmoI/I

Klorida : 95,76 mmoI/I

V. TATALAKSANA AWAL

IVFD D5 % 4 gtt / mnt / micro

Inj ceftriaxon 1 gr /12 j/IV

O2 1-2 L / mnt / nasal kanul

Spironolacton 25 mg 2x tab

Enalapril 5 mg 1x tab

Furosemid 40 mg 1x tab

xiii
VII. FOLLOW UP

TGL : 07/06/20167

S: REANAMNESA

Menurut ibu os sesak nafas dirasakan semenjak 3 hari yang lalu, os

mudah lelah terutama jika beraktifitas dan membaik jika istirahat atau

jika posisinya dalam keadaan duduk, demam (-), batuk (-), BB 22,1 kg

O: VITAL SIGN

HR : 110/70 MmHg

RR : 169x/menit

TEMP : 36,90C

Status gizi :

BB : 22,1 kg

TB : 14 cm

BB ideal : 32 kg

TB ideal : 139 cm

BB/U x 100% : 21 /32 x 100% = 65 % gizi kurang

TB/U x 100% : 124/139 x 100% = 89 % tinggi kurang

xiv
 A: Congestive Heart Failure e.c , ASD + gizi kurang

P: O2 1-2 L/mnt nasal kanul

IFVD D5 % 4gtt/ mnt/micro

Inj. Ceftriaxon 1gr/12 j/IV

Inj. Ranitidine 20 mg/8 j/IV

Inj. Lasix 20 mg/ 12 j/IV

Spironolacton 2x12,5 mg

Enalapril 1x2,5 mg

Dobutamin 345 mg dlm 25cc NaCl 0,9% (syringe pump)

10 mcg /kg/j = 1cc/j

9 mcg /kg/j = 0,9 cc/j

8 mcg /kg/j = 0,8 cc/j

7 mcg /kg/j = 0,7 cc/j

6 mcg /kg/j = 0,6 cc/j

5 mcg /kg/j =0,5 cc/j

Total cairan 600 cc/24 j

xv
FOLLOW UP

TGL : 08/06/2017

S: sesak (+)

Batuk (+)

Demam (-)

BAB (-) 1 hari ini

BAK (+)

Mual (+)

O: BB 22,3 kg

TD : 95/52 mmhg

HR : 146x/i

RR : 50x/i

SUHU : 36,5oC

A: Congestive Heart Failure e. ASD + gizi buruk

P: O2 1-2 L/mnt Nasal kanul

IVFD D NS 4 gtt/mnt/micro

Dobutamin 345 mg dlm 25 NS ( syringe pump)

10 mcg /kg BB/j = 1 cc/j

xvi
 9 mcg /kg BB/j = 0,9cc/j

8 mcg /kg BB/j = 0,8 cc/j

7 mcg /kg BB/j = 0,7 cc/j

6 mcg /kg BB/j = 0,6 cc/j

5 mcg /kg BB/j = 0,5 cc/j

Diet pediasure 100 cc/ 12 j

Total kebutuhan cairan 1000 cc/24 j

FOLLOW UP

TGL : 09/06/2017

S: sesak nafas (+) <

Batuk (+) <

Demam (-)

Mual muntah (+) <

BAK (+) tidak ada keluhan

BAB (+) tidak ada keluhan

O: BB 22,4 kg

TD : 99/54 mmhg

HR : 141x/i

xvii
 RR : 5x/i

SUHU : 36,4oC

A: Congestie Heart Failure e.c ASD + gizi buruk

P: Bed rest, posisi duduk

O2 1-2 L/mnt nasal kanul

IVFD D NS 4 gtt/mnt/micro

Inj. Ceftriaxon 1 gr/ 12 j/ IV

Inj. Ranitidin 25 mg/8 j/IV

Dobutamin 345 mg dlm 25 cc NS (syringe pump) 0,5 cc /j

Digoxin 2x0,125 mg (p.o)

Laculac 3x10 ml

Spironolacton 2x12,5 mg

Enalapril 1x2,5 mg

FOLLOW UP

TGL : 10/06/2017

S: sesak nafas (+) <<

Batuk (+) <<

Demam (-)

Mual muntah (-)

Kebas tangan dan kaki

xviii
 BAK (+) tidak ada keluhan

BAB (+) tidak ada keluhan

O: BB 22,4 kg

TD : 91/65 mmhg

HR : 133x/i

RR : 60x/i

SUHU : 37,5oC

A: Congestie Heart Failure e.c ASD + gizi buruk

P: Bed rest, posisi duduk

O2 1-2 L/mnt nasal kanul (k/p)

IVFD D NS 4 gtt/mnt/micro

Inj. Ceftriaxon 1 gr/ 12 j/ IV

Inj. Ranitidin 25 mg/8 j/IV

Dobutamin 345 mg dlm 25 cc NS (syringe pump) 0,5 cc /j

Digoxin 2x0,125 mg (p.o)

Furosemid 2x20 mg (p.o)

Laculac 3x10 ml

Ambroxol syr 3x5 ml (k/p)

Spironolacton 2x12,5 mg

Enalapril 1x2,5 mg

xix
 DARAH RUTIN

HB : 11,7 [ g/dL ]

Eritrosit : 3,91 [ 10^6/uL]

Trombonsit : 203 [ 10^3/uL]

Leukosit : 4,91 [ 10^3/uL]

PCT : 0,20 [% ]

MCV : 86,2 [fL]

MCH : 29,9 [pg]

MCHC : 34,7 [g/dL]

ELEKTROLIT

Natrium : 120,78 mmoI/I

Kalium : 3,03 mmoI/I

Klorida : 85,64 mmoI/I

FOLLOW UP

TGL : 11/06/2017

S: sesak nafas (+) <<

Batuk (+) <<

xx
 Demam (-)

Makan minum (+)

BAK (+) tidak ada keluhan

BAB (+) tidak ada keluhan

O: BB : 22,4 kg

TD : 94/64 mmhg

HR : 133x/i

RR : 64x/i

SUHU : 36,2oC

A: Congestie Heart Failure e.c ASD + gizi buruk

P: Bed rest, posisi duduk

O2 1-2 L/mnt nasal kanul (k/p)

IVFD D NS 4 gtt/mnt/micro

Inj. Ceftriaxon 1 gr/ 12 j/ IV

Inj. Ranitidin 25 mg/8 j/IV

Dobutamin aff

Digoxin 2x0,125 mg (p.o)

Furosemid 2x20 mg (p.o)

Laculac syr 3x10 ml (k/p)

Ambroxol syr 3x5 ml (k/p)

xxi
 Spironolacton 2x12,5 mg

Captopril 2x6,25 mg

FOLLOW UP

TGL : 12/06/2017

S: sesak nafas (-)

Batuk (-)

Demam (-)

Makan minum (+)

BAK (+) tidak ada keluhan

BAB (+) tidak ada keluhan

O: BB : 22 kg

TD : 110/70 mmhg

HR : 105x/i

RR : 26x/i

SUHU : 36,7oC

A: Congestie Heart Failure e.c ASD I + gizi buruk

P: Digoxin 2x0,125 mg (p.o)

xxii
Cefixime 2x1 tab

Furosemid 2x20 mg (p.o)

Laculac syr 3x10 ml (k/p)

Ambroxol syr 3x5 ml (k/p)

Spironolacton 2x12,5 mg

Captopril 2x6,25 mg

xxiii