Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KUNJUNGAN BAYI DAN BALITA

YANG DAPAT PELAYANAN MTBS


PUSKESMAS : MASOHI
BULAN :
KODE POLI PUSTU/POSKESDES
NO KEGIATAN MTBS ICD PAGI LAY.24 JAM Pustu Pahlawan Posk. Namasina Posk. Lesane
Jml (%) Jml (%)
1 Jml. Kunj.Bayi sehat ke pusk.
umur 0 bln - 2 bln
2 jml. Kunj.Bayi sakit ke pusk.
umur 0 bln - 2 bln
3 Jml.kunj.Balita sehat ke pusk.
umur 2 bln - 5 Tahun
4 Jml. Bayi balita mendapat pel. MTBS
4.1. 0 bln - 2 bln ( sehat )
4.2. 0 bln - 2 bln ( sakit )
4.3. 2 bln - 5 Thn ( sakit )
5 Jml. Kunj. Ulang MTBS
6 Jml.kunj. MTBS sesuai tempat tinggal
6.1. dalam wilayah
6.2. luar wilayah
KLASIFIKASI UMUR 2 BLN - 5 THN ( MTBS )
1 Pneumonia berat/penyakit sangat berat
2 Penumonia
3 Batuk bukan pneumonia
4 Diare dehidrasi berat
5 Diare dehidrasi ringan
6 Diare tanpa dehidrasi
7 Diare persisten berat
8 Diare persisten berat
9 Disentri
10 peny. Berat dengan demam
11 Malaria
12 demam mungkin bukan malaria
13 Demam bukan malaria
14 Campak dengan komplikasi berat
15 Campak dengan komp. Pada mulut/mata
16 Campak
17 Demam berdarah dengue
18 Mungkin DBD
19 Demam mungkin bukan DBD
20 Mastoiditis
21 Infeksi telinga akut
22 Infeksi telinga kronis
23 Tidak ada infeksi telinga
24 Sangat kurus
25 Kurus
26 Normal
27 Anemia berat
28 Anemia berat
29 Tidak anemia
30 Masalah keluhan lain
31 Kumlah rujukan
KLASIFIKASI UMUR 0 BLN - 2 BLN ( MTBS )
1 Peny. sangat berat /inf. bakteri berat
2 Infeksi bakteri lokal
3 Mungkin bukan infeksi
4 Diare dehidrasi berat
5 Diare dehidrasi ringan/sedang
6 Diare tanpa dehidrasi
7 Iktrus berat
8 Iktrus
9 Tidak ada iktrus
10 BB rendah mnrt umur dan/masalah
pemberian ASI
11 BB tidak rendah dan tidak ada masalah
12 lain - lain
13 RUJUKAN

Mengetahui, Masohi, .. 2016


Pimpinan Puskesmas Masohi Penanggung jawab MTBS

dr. Gillian E. B. Seipalla Fince Kakerissa


NIP. 19811002 200904 2 001 NIP. 19750615 200604 2 034
LAPORAN KUNJUNGAN BAYI DAN BALITA
YANG DAPAT PELAYANAN MTBS
PUSKESMAS : LETWARU
BULAN :
KODE POLI PUSTU/POSKESDES
LAY.24 Sehati Makariki KM2 Waitetes Banda Nuane Alaka Banda
NO KEGIATAN MTBS PAGI JAM Lama a Baru
ICD
% %
1 Jml. Kunj.Bayi sehat ke pusk.
umur 0 bln - 2 bln
2 jml. Kunj.Bayi sakit ke pusk.
umur 0 bln - 2 bln
3 Jml.kunj.Balita sehat ke pusk.
umur 2 bln - 5 Tahun
4 Jml. Bayi balita mendapat pel. MTBS
4.1. 0 bln - 2 bln ( sehat )
4.2. 0 bln - 2 bln ( sakit )
4.3. 2 bln - 5 Thn ( sakit )
5 Jml. Kunj. Ulang MTBS
6 Jml.kunj. MTBS sesuai tempat tinggal
6.1. dalam wilayah
6.2. luar wilayah
KLASIFIKASI UMUR 2 BLN - 5 THN ( MTBS )
1 Pneumonia berat/penyakit sangat berat
2 Penumonia
3 Batuk bukan pneumonia
4 Diare dehidrasi berat
5 Diare dehidrasi ringan
6 Diare tanpa dehidrasi
7 Diare persisten berat
8 Diare persisten berat
9 Disentri
10 peny. Berat dengan demam
11 Malaria
12 demam mungkin bukan malaria
13 Demam bukan malaria
14 Campak dengan komplikasi berat
15 Campak dengan komp. Pada mulut/mata
16 campak
17 Demam berdarah dengue
18 Mungkin DBD
19 Demam mungkin bukan DBD
20 Mastoiditis
21 Infeksi telinga akut
22 Infeksi telinga kronis
23 Tidak ada infeksi telinga
24 Sangat kurus
25 Kurus
26 Normal
27 Anemia berat
28 Anemia berat
29 Tidak anemia
30 Masalah keluhan lain
31 Kumlah rujukan
KLASIFIKASI UMUR 0 BLN - 2 BLN ( MTBS )
1 peny sangat berat /inf.bakteri berat
2 Infeksi bakteri lokal
3 Mungkin bukan infeksi
4 Diare dehidrasi berat
5 Diare dehidrasi ringan/sedang
6 Diare tanpa dehidrasi
7 Iktrus berat
8 Iktrus
9 Tidak ada iktrus
10 BB rendah mnrt umur dan/masalah
pemberian ASI
11 BB tidak rendah dan tidak ada masalah
12 lain - lain
13 RUJUKAN

Mengetahui, Letwaru, . 20
Pimpinan Puskesmas Letwaru Penanggung jawab MTBS

drg. J. Napitupuluw Martyie M. Kakiay


NIP. 19640123 199803 1 002 NIP. 19720324 200604 2 019
LAPORAN KUNJUNGAN BAYI DAN BALITA
YANG DAPAT PELAYANAN MTBS
PUSKESMAS : MASOHI
BULAN :
KODE POLI PUSTU/POSKESDES
NO KEGIATAN MTBS ICD PAGI LAY.24 JAM Pustu Pahlawan Posk. Namasina
Jml (%) Jml (%)
1 Jml. Kunj.Bayi sehat ke pusk.
umur 0 bln - 2 bln
2 jml. Kunj.Bayi sakit ke pusk.
umur 0 bln - 2 bln
3 Jml.kunj.Balita sehat ke pusk.
umur 2 bln - 5 Tahun
4 Jml. Bayi balita mendapat pel. MTBS
4.1. 0 bln - 2 bln ( sehat )
4.2. 0 bln - 2 bln ( sakit )
4.3. 2 bln - 5 Thn ( sakit )
5 Jml. Kunj. Ulang MTBS
6 Jml.kunj. MTBS sesuai tempat tinggal
6.1. dalam wilayah
6.2. luar wilayah
KLASIFIKASI UMUR 2 BLN - 5 THN ( MTBS )
1 Pneumonia berat/penyakit sangat berat 1401/*
2 Penumonia 1401
3 Batuk bukan pneumonia 1302
4 Diare dehidrasi berat 0102
5 Diare dehidrasi ringan 0102
6 Diare tanpa dehidrasi 0102
7 Diare persisten berat 0102
8 Diare persisten berat 0102
9 Disentri 0103
10 Peny. Berat dengan demam *
11 Malaria 1501
12 Demam Mungkin Bukan malaria *
13 Demam Bukan Malaria *
14 Campak dengan Komplikasi Berat 0402
15 Campak dengan Kompl. pada mulut/mata 0402
16 Campak 0402
17 Demam Berdarah Dengue 0405
18 Mungkin DBD *
19 Demam mungkin bukan DBD *
20 Mastoiditis 1102
21 Infeksi Telinga Akut 1101
22 Infeksi Telinga Kronis 1101
23 Tidak ada Infeksi Telinga
24 Sangat Kurus *
25 Kurus *
26 Normal
27 Anemia Berat *
28 Anemia *
29 Tidak Anemia *
30 Masalah Keluhan Lain
31 Jumlah Rujukan
KLASIFIKASI UMUR 0 BLN - 2 BLN ( MTBS )
1 Peny. sangat berat /Inf. bakteri berat A33/G98
2 Infeksi Bakteri Lokal H.57.9/L98
3 Mungkin Bukan Infeksi *
4 Diare Dehidrasi Berat A09
5 Diare dehidrasi ringan/sedang A09
6 Diare tanpa dehidrasi A09
7 Iktrus Berat K.76.9
8 Iktrus K.76.9
9 Tidak ada iktrus *
10 BB rendah mnrt umur dan/masalah *
pemberian ASI
11 BB tidak rendah dan tidak ada masalah
Pemberian ASI *

12 lain - lain
13 RUJUKAN

Mengetahui, Masohi, .. 2015


Kepala Puskesmas Masohi Penanggung jawab MTBS

dr. Gillian E. B. Seipalla Fince Kakerissa


NIP. 19811002 200904 2 001 NIP. 19750615 200604 2 034
UNJUNGAN BAYI DAN BALITA
APAT PELAYANAN MTBS

PUSTU/POSKESDES
Posk. Lesane
NIP. 19750615 200604 2 034