Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT BERSALINAN DAN ANAK

QURRATA AYUN
Jln. DI Panjaitan No.77 Telp. 0541 282816
Samrinda

FORMULIR PERMINTAAN

PENGHENTIAN TINDAKAN PERAWATAN / PENGOBATAN

DAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama :..

Tanggal Lahir :..

Alamat : ..

Dengan ini menyatakan permintaan untuk menghentikan perawatan/pengobatan (duanya atau coret salah satu )
dan Pulang Atas Permintaan Sendiri terhadap :

No Rekam Medis : ..

Nama Pasien :..

Tanggal Lahir :..

Alamat :..

Saya telah mendapat penjelasan tentang :

a. Hak saya untuk menolak/melanjutkan pengobatan


b. Tentang konsekuensi saya dari keputusan yang saya ambil
c. Tentang Tanggung Jawab saya dengan keputusan tersebut
d. Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan

Dan saya tidak akan menuntut apapun dari Pihak Rumah Sakit Royal Prima Jambi atau siapun dari keputusan
saya pulang atas permintaan sendiri yang sudah saya ambil

Samarinda,2017
Jam WITA

Yang membuat Pernyataan Saksi I Saksi II

_________________ __________________

Mengetahui

Dokter Penanggung Jawab

Anda mungkin juga menyukai