ASUHAN KEPERAWATAN

A. BIODATA
1. Identitas klien

Nama : An. R

Umur : 5 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : Desa Jatimulyo - Tuban

Agama : Islam

Pendidikan : tidak ada

Suku/bangsa : Indonesia

Tanggal kunjungan : 18 Agustus 2016

Tanggal pengkajian : 19 Agustus 2016

No.Med.Rec : 0903177

2. Identitas orang tua/penanggung jawab

a. Ayah
Nama : Tn. BA
Umur : 29 tahun
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Suku/bangsa : Indonesia
Alamat : Desa Jatimulyo Tuban

b. Ibu
Nama : Ny. NW
Umur : 27 tahun
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Suku/bangsa : Indonesia
Alamat : Desa Jatiulyo Tuban
 c. Genogram

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: pasien

: tinggal serumah

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Perdarahan disertai dengan memar pada dagu.

2. Riwayat kesehatan sekarang

Orang tua klien mengatakan bahwa tadi pagi An.R sedang bermain, An.R
jatuh dan dagunya terbentur kursi. Lidahnya berdarah dan sampai saat ini
masih mengeluarkan darah, pasien tampak lemah.

3. Riwayat kesehatan dahulu

a. Prenatal care
1. Pemeriksaan kehamilan : 6 kali
2. Keluhan selama hamil perdarahan, infeksi, muntah-muntah,
demam, perawatan selama hamil : tidak ada
3. Kenaikan berat badan selama hamil : 9 kg
4. Imunisasi TT : 1 kali
5. Golongan darah ibu : O, golongan darah ayah : O
6. Terapy atau obat yang pernah dikonsumsi selama hamil : ibu minum
pil penambah darah dan jamu.
 b. Natal
1. Tempat persalinan : klinik
2. Lama dan jenis persalinan : lahir spontan
3. Penolong persalinan : bidan
4. Komplikasi waktu melahirkan : robek perineum

c. Post natal
1. Kondisi bayi : BB : 3900 gram, PB : 45 cm
2. Bayi tidak mengalami kekuningan, kebiruan, kemerahan, problem
menyusui, BB bayi stabil

C. RIWAYAT NUTRISI/ASI
1. Pemberian ASI
a. Pertama kali disusui : 3 jam setelah lahir
b. Cara pemberian : setiap 2 jam
c. Lama pemberian : 2 tahun

2. Pemberian susu formula

a. Alasan pemberian : ibu sibuk bekerja
b. Jumlah pemberian : 30 ml
c. Cara memberikan : dot

3. Pemberian makanan tambahan

a. Pertama kali diberikan usia 8 bulan
b. Jenis : bubur sun dan pisang yang dihaluskan

4. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat sekarang
* 0 12 bln (bayi) : Mengonsumsi ASI dan Susu Formula
* 1 3 thn (toodler) : Mengonsumsi Bubur tim dan pisang halus
* 4 5 thn (pra sekolah) : Mengonsumsi nasi, ikan, sayur, dan buah
buahan

D. RIWAYAT IMUNISASI
REAKSI SETELAH
JENIS IMUNISASI WAKTU PEMBERIAN
PEMBERIAN
Timbul tanda
pada lengan
BCG 1-2 bulan setelah sebulan
diberikan
imunisasi
DPT (I, II, III) 3-5 bulan Demam
POLIO (I, II, III, IV) 3-6 bulan Demam
CAMPAK 9 bulan Demam
 HEPATITIS B 6 bulan Demam dan lelah
E. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
1. Pertumbuhan fisik
a. Berat badan 15 kg
b. Tinggi badan 100 cm
c. Lingkar kepala 50,7 cm, lingkar lengan atas 16,5 cm, lingkar perut
d. Waktu tumbuh gigi 7 bulan

2. Perkembangan tiap tahap usia anak

a. Berguling 4 bulan
b. Duduk 7 bulan
c. Merangkak 7 bulan
d. Berdiri 10 bulan
e. Berjalan 12 bulan
f. Senyum pada orang lain pertama kali 3 bulan
g. Bicara pertama kali 12 bulan
h. Berpakaian tanpa bantuan 3 tahun

F. RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Tempat tinggal : di rumah orang tuanya
2. Ventilasi dan lantai rumah : bersih
3. Saluran pembuangan air limbah : got
4. Kamar mandi/WC : ada

G. RIWAYAT SPIRITUAL
Agama yang dianut oleh klien adalah muslim dan sering mengikuti kedua
orang tuanya beribadah.

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Hubungan dengan orang tua dan keluarganya baik. Orang tua dan
keluarganya sangat menyayangi pasien dan khawatir terhadap kondisi pasien
saat ini.

I. AKTIVITAS SEHARI-HARI
KETERANGAN SEBELUM SAKIT
Nutrisi/cairan Klien makan 3x sehari
habis 1 piring sedang,
dengan komposisi nasi,
lauk, sayur dan minum
SAAT SAKIT
Klien makan 3x sehari
habis 12 porsi sedang,
dengan komposisi
bubur, lauk, sayur dan
 air putih 8 gelas papaya. Klien minum air
aqua 1500 ml/hari dan
inum susu 3 x 200
cc/hari.
Eleminasi BAB/BAK klien BAK + 4x /hari, klien BAK + 4x
jernih, bau khas dan /hari, + 1200 cc,warna
BAB 1x sehari dengan kuning jernih, bau khas
konsistensi lembek, dan BAB 2 hari sekali
warna kuning, bau khas. dengan konsistensi
lembek, sedikit, warna
kuning, bau khas.
Istirahat/tidur klien tidur pukul 21.00- klien tidur pukul 22.00-
05.00 dan tidur siang + 2 05.00 dan tidur siang + 1
jam pukul 13.00-15.00. jam pukul 11.00-12.00.
Personal hygiene klien dimandikan 2x klien hanya dilap
sehari menggunakan menggunakan waslap
sabun mandi dan sikat oleh ibunya 2x sehari
gigi, memakai shampoo saat pagi dan sore dan
2x sehari, ganti baju 2x mengganti bajunya 2x
sehari saat mandi pagi sehari.
dan sore.
Aktivitas fisik klien di rumah tinggal klien istirahat di tempat
bersama kedua orang tidur, kadang-kadang
tuanya kadang-kadang duduk, kadang-kadang
bermain di sekitar rumah digendong oleh ayahnya
dengan pengawasan keluar bangsal jalan-
orang tuanya takut klien jalan di sekitran RS.
terluka waktu bermain.

J. PEMERIKSAAN FISIK (HAD TO TOE)

1. Kesadaran umum : sedang
2. Kesadaran : compos mentis
3. TTV : TD : 90/60 mmHg, N : 120 x/menit
RR : 50 x/menit, SB : 38C
4. BB : sebelum sakit 10 kg
Sesudah sakit 10 kg
5. TB : 100 cm
6. Kepala : bentuk kepala bulat, warna rambut hitam,
penyebaran merata, tekstur kulit kepala
berminyak, benjolan atau lesi tidak ada, tulang
tengkorak utuh, ukuran dan kontur sesuai.
7. Mata (penglihatan) : bentuk mata normal, konjungtiva anemis, pupil
normal, gerak bola mata normal, visus/ketajaman
penglihtan normal, buta.
8. Hidung : septum hidung tegak lurus, secret hidung tidak
ada, polip tidak ada, gangguan penciuman tidak
ada.
 9. Telinga : lubang telinga bersih, membrane tympani tidak
ada kelainan, gangguan pendengaran tidak ada.
10. Mulut dan leher : bibir berwarna merah muda pucat, mukosa bibir
kering. Lidah bersih, warna merah muda.
Tenggorokan kelenjar tyroid tidak ada
pembesaran, tonsil normal.
11. Abdomen : warna kulit sawo matang, bising usus 16 x/menit

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan labolatorium (18-08-2016)

PT : 11,4 kontrol 11,914-18 detik (perbedaan control 2 detik )

APTT : 31,3 kontrol 32,527-39 detik (perbedaan control 2 derik)

- Pemeriksaan laboratorium (21-08-2016)

DL : Hb : 14,4 g/dl

Hct : 37,1%

Plt : 3,3 x 10 /L

WBC : 5,9 x 10/L

RBC : 4,95 x 10/L

- Pemeriksaan laboratorium (22 08 2016)

PT : 18,9 kontrol 18,514-18 detik (perbedaan control 2 detik )

APTT : 32,7 kontrol 32,227 sampai 39 detik (perbedaan control 2 detik)

DL :13,9 g/dl

Hct : 37,1%

GDA : 100%

Eritrosit 3400/000

Leukosit : 8600

Glukosa acak ; 72mg/dl (<120 mg/dl)

Urea N : 8,2 mg/dl (10-20 mg/dl)

 - Pemeriksaan laboratorium (24-08-2016)
HB: 14,0 g/dl

Leokosit : 8600

L. PERAWATAB/PENGOBATAN
- Terapi oleh dr.Luca.P tanggal : 20-08-2016
1. KOATE 3 vial/hari/iv
2. Diet TKTPnasi 3x sehari,susu 3x200 cc

M. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Trombositopenia Gangguan perfusi
Ibu klien mengatakan bahwa jaringan
tadi pagi An.R sedang Pembekuan
bermain dan dagunya terganggu
terbentur kursi. Lidahnya
berdarah dan sampai saat ini Perdarah spontan
masih mengeluarkan darah.
Aliran darah ke
DO : jaringan menurun
- Pasien tampak lemas
dan pucat Hipoksia
- Terdapat memar pada
dagu Gangguan perfusi
- Terdapat perdarahan jaringan
lidah
- TTV :
TD : 90/60 x/menit
N : 120 x/menit
RR : 25 x/menit
SB : 38C

2. DS : Perdarahan Kekurangan
Terdapat pendarahan pada Kehilangan banyak volume cairan
lidah volume darah berhubungan
dengan
DO : kehilangan
- Pasien tampak lemah volume cairan
- Mukosa bibir kering aktif akibat
- Konjungtiva anemis peradrahan
- Turgor kulit tidak
elastis
- TTV :
TD : 90/60 mmHg
N : 120 x/menit
RR : 25 x/menit
SB : 38 C