Brazilian Journal of Physical Therapy Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 91-181, mar./abr. 2010
Revista Brasileira de Fisioterapia
Associao Brasileira
de Editores Cientficos
INFORMAES BSICAS
A Revista Brasileira de Fisioterapia/ Brazilian Journal of Physical Therapy o veculo da Associao Brasileira de Pesquisa e Ps-Graduao em
Fisioterapia (ABRAPG-Ft). Publicada a partir de 1996, a Revista adota o processo de reviso por especialistas (peer review), sendo que cada artigo
somente publicado apenas aps a aceitao dos revisores, mantidos no anonimato.
Os editores no assumem nenhuma responsabilidade por danos a pessoas ou propriedades que possam ser causados por uso das idias, tcnicas ou
procedimentos contidos no material publicado nesta revista.
A submisso de artigos pressupe que estes artigos, com exceo dos resumos ampliados, no tenham sido publicados anteriormente, nem submetidos
a qualquer outra publicao.
O ttulo abreviado da revista Rev. Bras. Fisioter., forma que deve ser usada em bibliografias, notas de rodap, referncias e legendas bibliogrficas.
Nenhuma parte desta publicao pode ser reproduzida ou transmitida, por qualquer meio, seja eletrnico, mecnico ou fotocpia sem expressa
autorizao dos editores.
MISSO: publicar artigos cientficos relativos ao objeto bsico de estudo e campo de atuao profissional da Fisioterapia, veiculando estudos bsicos e
aplicados sobre a preveno e tratamento das disfunes de movimento.
BASIC INFORMATION
The Revista Brasileira de Fisioterapia/ Brazilian Journal of Physical Therapy is published by the Brazilian Association for Research and Graduate studies
in Physical Therapy. Published since 1996, the Brazilian Journal of Physical Therapy adopts a peer review process. Each article is only published after it is
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MISSION: to publish scientific articles related to the areas of study and professional activity in Physical Therapy, specially basic and applied research on
the prevention and treatment of movement disorders.
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Reviso/Review
Librarian: Dormlia Pereira Cazella
CRB 8/4334
ii
ISSN 1413-3555
Sumrio / Summary Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 91-181, mar./abr. 2010
Revista Brasileira de Fisioterapia
EDITORIAL
v Enfim, estamos no MEDLINE!
At last, we are in the MEDLINE!
Srgio Teixeira Fonseca, Tania de Ftima Salvini
iii
175 Concordncia e confiabilidade de dois mtodos no-invasivos para a avaliao da amplitude de
movimento cervical em adultos jovens
Agreement and reliability of two non-invasive methods for assessing cervical range of motion among
young adults
Lidiane L. Florncio, Patrcia A. Pereira, Elaine R. T. Silva, Ktia S. Pegoretti, Maria C. Gonalves,
Dbora Bevilaqua-Grossi
NDICE/INDEX
iv
ISSN 1413-3555
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. v-vi, mar./abr. 2010
EDITORIAL
Revista Brasileira de Fisioterapia
A
Revista Brasileira de Fisioterapia (RBF), publicada pela Associao Brasileira de Ps-Graduao e Pesquisa em
Fisioterapia (ABRAPG-FT), agrega, em diversas funes, docentes de universidades brasileiras envolvidos na
Ps-Graduao em Fisioterapia e Cincias da Reabilitao.
Historicamente, a RBF veio, por meio da ao de diversos docentes do curso de Fisioterapia da Universidade
Federal de So Carlos, preencher uma grande lacuna existente em 1996 devido ausncia de revistas cientficas
de edio e circulao nacional na rea de Fisioterapia. Os procedimentos criteriosos adotados para a publicao
de artigos cientficos, desde a sua primeira edio, garantiram-lhe reconhecimento nacional pela comunidade
cientfica. Com o crescimento da Ps-Graduao nas reas de Fisioterapia e Cincias da Reabilitao e com o
apoio de diversas instituies de ensino brasileiras, ocorreu um aumento significativo da qualidade da revista,
assim como dos artigos publicados. Esse processo resultou na aprovao da indexao da Revista Brasileira de
Fisioterapia pela Base SciELO (02/06/2006), a qual atualmente processa os dados e artigos da RBF em sua base .
A indexao na SciELO em 2006, sob a liderana da Professora Helenice Jane Cote Gil Coury, foi um dos marcos
importantes da sua histria .
Em 2007, fomos informados que a Elsevier Bibliographic Databases havia selecionado a RBF para ser includa
nas bases Scopus e EMCare a partir de 2008 e, ainda no final de 2007, recebemos a notcia da incluso da RBF
nas bases Science Citation Expanded (Web of Science) e Journal Citation Reports/Science Edition (ISI da Thomson
Scientific). Por meio dessas incluses, a RBF tornou-se o primeiro peridico da rea na Amrica Latina a atingir
esse nvel de indexao.
Devido sua posio estratgica para o desenvolvimento dos cursos de Ps- Graduao da rea no Brasil, a
RBF tem recebido apoio integral dos pesquisadores que compem seu corpo editorial e de diversas instituies
de ensino, tais como a Universidade Federal de Minas Gerais, a Universidade Federal de So Carlos, a Univer-
sidade de So Paulo e a Universidade Nove de Julho. Alm disso, a RBF tem sido apoiada financeiramente por
diversas agncias estaduais e federais de fomento, tais como CNPq, CAPES, FAPESP e FAPEMIG. Esses apoios
tm sido complementados com verbas de assinatura e pelo financiamento dado pelo Conselho Regional de
Fisioterapia da terceira regio (CREFITO-3). Graas a isso, tem sido possvel promover um crescimento expres-
sivo na qualidade da RBF.
Como resultado do esforo individual de editores, membros do corpo editorial, revisores e autores e dos apoios
institucionais recebidos, o nmero e a qualidade dos artigos enviados RBF tm crescido enormemente nos l-
timos anos. O aumento do nmero de manuscritos submetidos RBF e da qualidade dos artigos publicados vem
v
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contribuindo para que ela seja cada vez mais reconhecida internacionalmente. No sentido de concretizar essa projeo interna-
cional, os editores da revista submeteram-na, em maro de 2009, indexao na base de dados MEDLINE/PubMed. Essa foi a
nossa terceira submisso iniciada em 2004.
H exatamente um ano aps o envio de nossa ltima solicitao, estamos hoje honrados em informar a toda comunidade
que vem nos apoiando que o Literature Selection Technical Review Committee da National Library of Medicine, formado por
autoridades internacionais na rea de Biomedicina, selecionou a Revista Brasileira de Fisioterapia (Brazilian Journal of Physical
Therapy) para ser indexada e includa na base de dados MEDLINE. Assim, todos os artigos publicados pela RBF, a partir de 2010,
podero ser encontrados em buscas realizadas na base PubMed. Esse passo, essencial para a internacionalizao e aumento da
citao da RBF, coloca a nossa revista entre as mais importantes da rea no mundo. Essa conquista no poderia ser obtida sem o
envolvimento de todos aqueles que dedicaram seu tempo revista. Dessa forma, dedicamos essa vitria equipe da secretaria da
RBF, aos autores, aos editores que nos antecederam, aos editores de rea e corpo editorial, aos revisores, bem como ao CREFITO-3,
s instituies de ensino e agncias de fomento que acreditaram que possvel fazer uma revista de nvel internacional no Brasil.
Parabns a toda rea, pois essa uma conquista para ser celebrada.
vi
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ISSN 1413-3555
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ARTIGO ORIGINAL
Revista Brasileira de Fisioterapia
Resumo
Objetivo: Avaliar a funo pulmonar e a capacidade funcional em pacientes com insucincia renal crnica (IRC) em hemodilise e
em pacientes aps transplante renal. Mtodos: Foram avaliados 72 indivduos, sendo 32 pacientes com IRC em hemodilise (GD)
h mais de 6 meses, 10 pacientes transplantados renais (GT) h, pelo menos, 6 meses e 30 sujeitos saudveis para grupo controle
(GC). Todos os grupos foram avaliados utilizando espirometria, presses inspiratria (PImax) e expiratria (PEmax) mximas e teste da
caminhada em seis minutos (TC6min). Para anlise estatstica, foi utilizado o programa SPSS 12.0, com nvel mnimo de signicncia
<0,05. Resultados: Foram encontrados resultados estatisticamente signicativos (p<0,01) para: diminuio da funo pulmonar
no GD para Capacidade vital forada (CVF), Volume expirado forado (VEF1), Ventilao voluntria mxima (VVM), Capacidade
vital (CV), PImax, PEmax e, para o GT, diminuio do VEF1 e VVM, quando comparados ao GC (ANOVA uma via/post hoc Fischer);
associao (qui-quadrado) entre diminuio da PImax e pertencer ao GD (=0,5, p<0,001); menor desempenho no TC6min no GD
e GT (p<0,01) quando comparados ao GC (ANOVA uma via/post hoc Fischer). Encontrou-se correlao signicativa (coeciente de
Pearson) entre PImax e PEmax (r=0,752, P<0,01). Concluses: Pode-se concluir que existem alteraes na capacidade funcional e
na funo pulmonar do paciente com IRC em hemodilise, as quais so indicativas de prejuzos funcionais que no se apresentam
completamente revertidos no paciente transplantado renal.
Abstract
Objective: To evaluate lung function and functional capacity in patients with chronic kidney failure (CKF) undergoing dialysis and in
patients after kidney transplant. Methods: Seventy-two participants were evaluated: 32 patients with CKF on dialysis (DG) for at least
six months, ten patients who had kidney transplants (TG) at least six months earlier, and 30 healthy subjects as a control group (CG).
All groups were evaluated using spirometry, with maximum inspiratory pressure (MIP) and maximum expiratory pressure (MEP), and
using the six-minute walking test (6MWT). The SPSS 12.0 software was used for statistical analysis, with a minimum signicance level
of <0.05. Results: There was a decreased lung function in the DG for FVC, FEV1, MVV, VC, MIP and MEP, and decreased FEV1
and MVV in the TG compared to the CG (one-way ANOVA/Fishers post-hoc; p<0.01). There was also an association (chi-square)
between decreased MIP and belonging to the DG (=0.5, p<0.001), between lower performance in the 6MWT for the DG and TG
(p<0.01) compared to the CG (one-way ANOVA/Fishers post-hoc), and between MIP and MEP (Pearsons coefcient; r=0.752; p<0.01).
Conclusions: Patients with CKF undergoing dialysis showed impaired functional capacity and lung function that were not completely
reverted in the kidney transplant patients.
Key words: dialysis; kidney transplant; spirometry; respiratory muscles; functional capacity.
1
Departamento de Fisioterapia, Centro Universitrio da Grande Dourados (UNIGRAN), Dourados (MS), Brasil
2
Departamento de Fisioterapia, Universidade Estadual de Londrina (UEL), Londrina ( PR), Brasil
3
Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS), Campo Grande (MS), Brasil
In Memorian
Correspondncia para: Juliana Loprete Cury, Rua Antnio de Carvalho, 2.535, COHAFABA 3 Plano, CEP 79826-250, Dourados (MS), Brasil, email: julianalc@gmail.com
91
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Juliana L. Cury, Antonio F. Brunetto, Ricardo D. Aydos
No foram includos 28 sujeitos que apresentaram hist- Neder et al.26 para a populao brasileira. Os valores de PImax
rico de tabagismo ou ex-tabagistas h menos de 5 anos, hiper- foram classificados de acordo com o valor de risco para com-
tenso descontrolada, doena cardaca isqumica recente (3 plicaes ps-operatrias, proposto por Bellinetti e Thomson27,
meses ou menos), angina instvel, arritmias cardacas graves, como menor ou igual a 75% do previsto e maior que 75% do
doenas ortopdicas limitantes da atividade fsica, doenas previsto.
respiratrias e neurolgicas. Para avaliao da capacidade funcional, foi realizado o
Os indivduos foram divididos em 3 grupos: grupo dilise TC6min, validado por Guyatt et al.28 para pacientes com in-
(GD), grupo transplante (GT) e grupo controle (GC). Para o GD, suficincia cardaca com valores de referncia descritos por
foram includos todos os 32 pacientes com IRC (27 homens Troosters, Gosselink e Decramer. O teste foi realizado em um
e 5 mulheres) que realizavam hemodilise regularmente h corredor de 30 metros, amplo e ventilado, sendo que os pa-
pelo menos 6 meses, estveis clinicamente, sem anemia e sob cientes foram incentivados com frases padronizadas a cada
acompanhamento mdico. Esse grupo apresentou dois sujei- minuto. Juntamente com o teste, foram realizadas as mensura-
tos ex-tabagistas h mais de 10 anos. O GT foi composto por 10 es dos sinais vitais para acompanhamento do desempenho
indivduos (9 homens e 1 mulher) que haviam se submetido ao do paciente: frequncia cardaca (FC), presso arterial sistlica
transplante renal h pelo menos 6 meses, estveis sob ponto de (PAS) e diastlica (PAD), frequncia respiratria (FR) e o valor
vista clnico e cirrgico e tambm sob acompanhamento cl- da dispneia referida pelo indivduo por meio da visualizao da
nico regular. Para compor o GC, foram avaliados 30 indivduos escala de Borg no incio (i) e no final ( f) do teste30.
saudveis escolhidos por convenincia, da mesma faixa etria Os resultados esto demonstrados em mdia (desvio-padro)
e gnero dos outros dois grupos e obedecendo aos mesmos com nvel de significncia <0,05. Para comparao dos grupos
critrios de no incluso. nos parmetros com distribuio normal, utilizou-se ANOVA
Todos os indivduos realizaram avaliao funcional para os de uma via com teste post hoc LSD de Fischer (Least Significant
seguintes parmetros: funo pulmonar (espirometria e fora Difference). Para os parmetros que apresentaram distribuio
muscular respiratria) e capacidade funcional. Todos os testes no normal, utilizou-se teste de Kruskall-Wallis com post hoc
foram realizados por avaliador devidamente treinado. Para o GD, Mann-Whitney (utilizado apenas no parmetro peso). Para
as avaliaes foram realizadas no segundo e no terceiro dia de correlao, utilizou-se o coeficiente de correlao de Pearson,
hemodilise na semana (quarta e sexta ou quinta e sbado)21. pois as variveis correlacionadas apresentaram distribuio
A avaliao da funo pulmonar foi realizada utilizando-se normal. Utilizou-se teste do qui-quadrado para associao
a espirometria, que seguiu os critrios estabelecidos pela Ame- de grupos e variveis. Para anlise estatstica, utilizou-se o
rican Thoracic Society22, com valores de referncia descritos por programa SPSS 12.0.
Knudson et al.23. A interpretao dos testes seguiu as orientaes
das diretrizes para testes de funo pulmonar publicadas pela
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia24. Para teste, Resultados
foi utilizado o espirmetro (Cosmed/PonyMicroQuark/Pavona
di Albano/Rome/Italy), sendo obtidos os seguintes parmetros: Pode-se observar na Tabela 1 que os grupos so homog-
capacidade vital forada (CVF), volume expirado forado no neos, apresentando diferena apenas quanto ao parmetro
primeiro segundo (VEF1), ndice de Tffenau (VEF1/CVF%), peso, no qual o GD apresentou-se inferior aos demais grupos.
fluxo expiratrio forado 25%-75% (FEF25%-75%), pico de fluxo Observa-se, nos resultados obtidos na espirometria
expiratrio (PEF), ventilao voluntria mxima (VVM) reali- (Tabela 2), que existem diferenas entre os grupos para os
zada de maneira direta, capacidade vital (CV), volume corrente parmetros avaliados. O GD apresentou menores valores para
(VC) e volume minuto (VM). Foram consideradas apenas as CVF, VEF1, VVM, PImax, e PEmax, e o GT, menores valores
provas reprodutveis com variao inferior a 5%, e foi selecio- pra VEF1 e VVM, quando comparados com GC. interessante
nado o maior valor para estudo.
A fora muscular respiratria foi avaliada por meio do teste Tabela 1. Caractersticas dos sujeitos.
de presses respiratrias mximas, seguindo protocolo de Black Dilise Transplante Controle
p-valor
e Hyatt25. Foram avaliadas as PImax e PEmax dos sujeitos, uti- (n=32) (n=10) (n=30)
Idade (anos) 43,91 (2,32) 50,4 (2,79) 48,4 (2,6) 0,26
lizando um manovacumetro analgico (Comercial Mdica/
Peso (Kg) 65,93 (2,2) 75,27 (5,18) 71,78 (2,23) 0,05*
M120/So Paulo/SP/Brasil). As mensuraes foram realizadas
Altura (m) 1,67 (0,01) 1,71 (0,02) 1,67 (0,01) 0,4
por 3 vezes ou at que o valor se tornasse reprodutvel, e foi IMC (Kg/m2) 23,67 (0,69) 25,87 (1,61) 25,68 (0,78) 0,15
considerado para estudo o maior valor obtido. Os valores de * Kruskal-Wallis p<0,05 entre os grupos: X2=6,215, gl=2, p=0,045. GC>GD (p=0,031
referncia para populao normal seguiram os descritos por Mann-Whitney).
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Juliana L. Cury, Antonio F. Brunetto, Ricardo D. Aydos
Tabela 2. Resultados da funo pulmonar nos trs grupos. notar que os parmetros CVF e VVM apresentaram valores
Dilise Transplante Controle dentro da normalidade (mdia>80% previsto) nos trs grupos.
p-valor
(n=32) (n=10) (n=30) Quando se classificou a espirometria dos sujeitos dos trs
CVF (%prev) 91,17 (2,88) 94,81 (4,33) 104,33 (2,17) <0,01 * grupos em funo ventilatria normal e distrbios obstrutivos,
VEF1(%prev) 91,13 (3,17) 97,98 (4,54) 110,03 (2,69) <0,01 *
restritivos e mistos, observou-se apenas um caso de distrbio
VEF1/CVF% (%prev) 100,06 (1,65) 101,57 (2,34) 104,43 (2,2) 0,26
FEF25-75% (%prev) 95,43 (5,5) 104, 19 (7,02) 109,86 (6,23) 0,2
misto no GD (ex-tabagista h 11 anos), sete casos de distrbio
PEF (L/s) 7,47 (0,32) 8,25 (0,44) 6,69 (0,44) 0,09 restritivo no GD e um caso de distrbio restritivo no GT. Os
VVM (%prev) 82,05 (3,52) 93,17 (5,46) 118,37 (4,39) <0,01 * demais indivduos apresentavam funo ventilatria normal.
PImax (cm H2O) 67,19 (4,1) 87,0 (5,1) 94,13 (3,5) <0,01 * Na avaliao da fora muscular respiratria (Tabela 2, Figuras
PEmax (cm H2O) 76,25 (5,06) 89,2 (6,1) 107,6 (4,59) <0,01 * 1 e 2), observaram-se menores valores para a PImax e PEmax
* ANOVA p<0,01 entre os grupos - post hoc LSD de Fischer (Least Signicant Difference); no grupo GD quando comparado com o GC. O GD tambm
CVF (F2,69=6,777, p=0,002 LSD GC>GD p=0,001); VEF1: (F2,69=10,592, p<0,001 LSD
GC>GD p<0,001, GC>GT p=0,046); VVM: (F2,69= 22,613, p<0,001 - LSD GC>GD p<0,001,
apresentou menor valor para PImax quando comparado com
GC>GT p=0,002); PImax (cm H2O): (F2,69=13,527, p<0,001 - LSD GT>GD p=0,010, GC>GD o GT., porm esse grupo apresentou tendncia de a PImax ser
p<0,001); PEmax (cm H2O): (F2,69=11,182, p<0,001 - LSD GC>GD p<0,001). menor que a do GC. A PEmax apresentou menor valor apenas
para o GD, quando comparado com o GC, porm com uma
Tabela 3. Resultados do teste de caminhada em 6 minutos. tendncia para o GT tambm ser menor em relao ao GC.
Dilise Transplante Controle A classificao da fora muscular inspiratria em relao
p-valor
(n=32) (n=10) (n=30) porcentagem do previsto mostrou que 78,1% dos sujeitos do
TC6min (m) 434,69 (13,25) 456,9 (18,06) 502,53 (8,01) <0,01** GD, 50% dos sujeitos do GT e 20% dos sujeitos do GC apre-
FCi (bpm) 81,88 (2,21) 76,9 (4,54) 74,77 (2,25) 0,09 sentaram valores iguais ou menores que 75% do previsto.
FCf (bpm) 99,0 (3,67) 88,9 (5,1) 95,1 (2,24) 0,25 Esse resultado apresenta significncia estatstica no teste do
FRi (cpm) 18,44 (0,49) 17,30 (0,79) 16,4 (0,59) 0,03*
qui-quadrado (X2=20,93, gl=2, p<0,001) e fora de associao
FRf (cpm) 22,5 (0,71) 24,1 (0,82) 21,43 (0,73) 0,16
PASi (mm Hg) 144,38 (3,2) 132,5 (5,54) 116,5 (2,29) <0,01** de 50% (=0,5, p<0,001), quando se analisa a PImax como vari-
PASf (mm Hg) 152,66 (4,15) 145,0 (5,22) 131,83 (2,94) <0,01** vel dependente, estando, portanto, os indivduos do GD com
PADi (mm Hg) 92,81 (2,74) 84,5 (2,83) 75,0 (1,9) <0,01** maiores chances de apresentarem fora muscular inspiratria
PADf (mm Hg) 92,5 (2,91) 82,0 (3,27) 77,5 (1,71) <0,01** menor que a populao em geral.
Borgi 1,06 (0,04) 1,1 (0,1) 1,0 (0,0) 0,3 A capacidade funcional foi menor tanto para o GD quanto
Borgf 1,88 (0,26) 2,2 (0,36) 1,33 (0,15) 0,09
para o GT, quando comparados com o GC (Tabela 3). Quando
*ANOVA p<0,05, **ANOVA p<0,01 entre os grupos - post hoc LSD de Fischer (Least
Signicant Difference); TCP6min: (F2,69=9,612, p<0,001 - LSD GC>GD p<0,001, GC>GT
analisados os valores da distncia total percorrida em cada
p=0,045); FCi: (2,492, p=0,09); FCf: (1,402, p=0,253); FRi: (F2,69=3,738, p=0,029 - LSD grupo, observou-se que, no GD, apenas 3, 15,63% caminharam
GD>GC p=0,008); FRf: (1,892, p=0,158); PASi: (F2,69=23,753, p<0,001 - LSD GD>GT mais que 500 metros, comparados com 56,67% do GC que
p=0,043, GD>GC p<0,001); PASf: (F2,69=8,620, p<0,001 - LSD GD>GC p<0,001); PADi:
caminharam mais que 500 metros (valor esperado como
(F2,69=14,976, p<0,001 - LSD GD>GC p<0,001, GT>GC p=0,046); PADf: (F2,69=10,365,
p<0,001 - LSD GD>GT p=0,031, GD>GC p<0,001); Borgi: (1,243, p=0,295); Borgf: mnimo para a normalidade nos autores que citam esse teste)31.
(2,546, p=0,086). Tais resultados no foram significativos para associao no
150 * 180
*
150
PEmax (% previsto)
PImax (% previsto)
100 120
90
50 60
30
0 0
GD GT GC GD GT GC
*GC>GD (p<0,001) e GT>GD (p=0,008). *GC>GD (p<0,001).
Figura 1. Variao da PImax (%previsto) entre os 3 grupos. Figura 2. Variao da PEmax (%previsto) entre os 3 grupos.
94
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Efeitos negativos da IRC na funo pulmonar e na capacidade de exerccio
A diminuio da fora muscular tanto inspiratria quanto preditivos especficos para crianas, eles verificaram que elas
expiratria encontrada nos grupos GD e GT demonstra que andavam, em mdia, apenas 100 metros a menos que os adul-
a IRC afeta de forma significativa os msculos respiratrios, tos avaliados, considerando-se tal resultado como normal.
tanto inspiratrios quanto expiratrios. Isso pode ser interpre- A diminuio da capacidade funcional de causa multi-
tado pela correlao positiva encontrada entre PImax e PEmax, fatorial, incluindo problemas cardiovasculares, respiratrios e
mostrando que a fora muscular respiratria est diminuda musculares, nos quais as capacidades de captar, transportar e
de forma global e que o paciente tem uma queda linear dos utilizar o O2 podem estar prejudicadas. No presente estudo, ve-
dois componentes (inspiratrio e expiratrio) e, mesmo aps o rificou-se que o componente que apresentou maior prejuzo e,
transplante renal, o paciente no parece recuperar totalmente dessa forma, influncia negativa sobre a capacidade funcional,
a fora muscular respiratria, revelando que outros fatores foi o da funo pulmonar, com correlao positiva entre a CVF
alm da uremia mantm o dficit muscular nessa populao. e a capacidade funcional no GD, sugerindo que mesmo uma pe-
Os fatores causais relacionados com a diminuio do com- quena reduo da CVF pode influenciar o desempenho desses
ponente fora muscular respiratria so descritos na literatura indivduos no teste da capacidade funcional, apesar de os valo-
como sendo decorrentes dos mecanismos causais da miopatia res da CVF estarem dentro dos parmetros de normalidade.
urmica. Eles incluem diminuio da massa muscular (rea de Outro fator no avaliado neste estudo, mas de interesse
seco transversa, principalmente das fibras tipo II) encon- funcional, que pacientes com IRC podem apresentar reduo
trada em estudos em cobaias e humanos, diminuio do meta- no consumo de O2 (VO2)4, como descrito por Sietsema et al.39,
bolismo oxidativo, diminuio da sntese protica muscular e que demonstraram, em seu estudo, que valores de consumo de
diminuio da concentrao plasmtica de clcio6-10. O2 mximo maiores que 17.5 mL/min/kg so preditores fortes
Para os pacientes transplantados, acredita-se que o uso e importantes de sobrevida em pacientes com IRC, indicando
de corticoterapia imunossupressora dificulta a recuperao que a avaliao da capacidade funcional essencial no acom-
das fibras musculares aps o transplante renal por causar panhamento de pacientes com IRC.
diminuio da sntese protica muscular e prejudicar o me- O TC6min fornece medidas importantes para acompanhar
tabolismo oxidativo18-20. Outros fatores, como a faixa etria da a evoluo do paciente no decorrer da doena e tambm para
populao, o sedentarismo e a no existncia de programas de avaliar os benefcios de programas de reabilitao desenvolvi-
reabilitao empregados de forma sistemtica para o paciente dos nestes indivduos. Apesar de tal teste ainda ser pouco em-
transplantado renal no Brasil, podem levar o indivduo a per- pregado na avaliao do paciente com IRC, e essa doena no
manecer com dficits que podem ter influncias negativas no constar das indicaes do TC6min descritas pela American Tho-
seu prognstico funcional. racic Society30, os resultados do TC6min podem ser utilizados de
Alguns autores relatam avaliao dos msculos respirat- maneira prtica pelo fisioterapeuta que atua em unidades de
rios em pacientes com IRC. Gmez-Fernndez et al.36 foram uns hemodilise e centros de atendimento a pacientes transplanta-
dos primeiros autores a relatar a avaliao das presses respira- dos renais. Isso reforado no estudo de Reboredo et al.40, que
trias mximas nessa populao. Eles avaliaram pacientes com avaliaram a capacidade funcional pelo TC6min e correlaciona-
IRC que realizavam DPAC e encontraram diminuio da PImax ram com teste cardiopulmonar, concluindo que ele pode ser
nos pacientes com IRC (59,6% do previsto), quando compa- utilizado como forma de avaliao para pacientes com IRC.
rados com controles (82,7% do previsto). Outros autores14,33,35 Com relao s caractersticas antropomtricas da popu-
tambm encontraram resultados similares aos encontrados lao estudada, observou-se que a amostra homognea para
neste estudo. Todos concordam com o fato de que a diminui- os parmetros idade, altura e IMC. Encontrou-se diferena
o da fora muscular respiratria existe, e a patogenia dessa significativa em relao ao peso. Apesar de no ser proposta
condio similar que ocorre na musculatura perifrica. de este estudo avaliar o estado nutricional, verificou-se que a
Os resultados do TC6m neste estudo demonstraram que os mdia dos grupos se encontra dentro da faixa de normalidade
indivduos do GD e do GT obtiveram piores resultados, quando para o IMC. Esse resultado positivo, pois o baixo peso um
comparados com os do GC. Oh-Park et al.37 avaliaram o TC6- fator de pior prognstico para doenas crnicas, e o sobrepeso
min e relataram que os indivduos com IRC andavam menos um fator de risco para doenas cardiovasculares41.
que o considerado normal, sendo a mdia de 405 metros para Algumas dificuldades foram encontradas para a realizao
pacientes em hemodilise, valor pouco inferior aos encontra- dos testes, pois os sujeitos com IRC (grupo GD) apresentam
dos neste estudo. Becker-Cohen et al.38 avaliaram o TC6min em limitaes e complicaes aps a sesso de hemodilise que
crianas e adultos jovens com IRC que realizaram transplante dificultaram a realizao de todos os testes funcionais. No foi
renal e que ainda permaneciam em hemodilise. Encontraram possvel equiparar o nmero de sujeitos do GT com os demais
valores dentro da normalidade e, apesar de no haver valores grupos, pois esses indivduos no aderiram ao projeto em sua
96
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Efeitos negativos da IRC na funo pulmonar e na capacidade de exerccio
maioria, dificultando uma homogeneidade maior entre os gru- para pacientes com IRC em hemodilise e transplantados renais
pos avaliados. apresentam valores inferiores aos da populao em geral; sendo
que os pacientes em hemodilise possuem um maior com-
prometimento da funo muscular e pulmonar quando com-
Concluses parados aos transplantados renais. Com base nas correlaes
encontradas entre a fora muscular respiratria e os parme-
Analisando os resultados, pode-se concluir que a fora mus- tros CVF e VVM, infere-se que a fora muscular o componente
cular respiratria, a funo pulmonar e a capacidade funcional respiratrio estudado mais afetado no indivduo com IRC.
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98
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):91-8.
ISSN 1413-3555
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 99-105, mar./abr. 2010
ARTIGO ORIGINAL
Revista Brasileira de Fisioterapia
Regina M. F. Moura1, Gabriela S. Gonalves2, Tlio P. Navarro3, Raquel R. Britto4, Rosangela C. Dias4
Resumo
Objetivos: Avaliar a qualidade de vida (QV) na doena venosa crnica (DVC) e analisar a relao entre QV e severidade da doena.
Mtodos: Trata-se de um estudo transversal com uma amostra de convenincia de 50 pacientes com DVC diagnosticada. Os pacientes
foram classicados quanto severidade da DVC pela classicao clnica da Clinical manifestations, Etiologic factors, Anatomic
distribuition of disease, Pathophysiologic ndings (CEAP) e agrupados em: CEAP 1, 2, 3 (menos comprometidos clinicamente) e CEAP
4, 5, 6 (mais comprometidos clinicamente). A QV foi avaliada pelo questionrio SF-36. Para comparao dos escores do SF-36 entre os
grupos foi utilizado o teste Mann-Whitney U e para vericar associao entre QV e CEAP, o coeciente de correlao de Spearman. Foi
considerada diferena estatisticamente signicativa p<0,05. O programa estatstico SPSS, verso 16.0 foi utilizado para as anlises.
Resultados: 74% da amostra eram mulheres e a mdia de idade foi signicativamente maior (p<0,001) entre os indivduos CEAP 4, 5,
6 (56,610,3) do que entre os CEAP 1, 2, 3 (40,610,7). Todos os domnios do Componente Sade Fsica (CSF) do SF-36 apresentaram
escores signicativamente menores no grupo CEAP 4, 5, 6 (p<0,05), representando maior comprometimento fsico e funcional. Apenas
os domnios do CSF apresentaram correlao negativa e estatisticamente signicativa com a CEAP. Concluses: Os aspectos fsicos
e funcionais foram mais comprometidos, sobretudo nas formas mais graves da DVC. Estes achados podem contribuir para melhor
compreenso dos efeitos da DVC na QV e melhor direcionamento das intervenes teraputicas nessa populao.
Abstract
Objectives: To evaluate the quality of life (QOL) of patients with chronic venous disease (CVD) and to analyze the relationship between
QOL and disease severity. Methods: This was a cross-sectional study with a convenience sample of 50 participants with a diagnosis
of CVD. The participants were classied according to disease severity using the CEAP clinical classication (Clinical manifestations,
Etiological factors, Anatomical distribution of disease, Pathophysiological ndings). They were then divided into two groups: CEAP
1, 2 and 3 (less clinically compromised) and CEAP 4, 5 and 6 (more clinically compromised). QOL was evaluated using the SF-36
questionnaire. The Mann-Whitney U test was used to compare the SF-36 scores between the groups. The Spearman correlation was
used to evaluate the association between QOL and the CEAP. Differences were considered statistically signicant with p < 0.05. The
SPSS statistical software version 16.0 was used for the analyses. Results: Seventy-four percent of the sample was female. The mean
age was signicantly higher (p<0.001) among participants classied as CEAP 4, 5 and 6 (56.610.3) than among those classied as
CEAP 1, 2 and 3 (40.610.7). All the domains of the physical component of the SF-36 presented signicantly lower scores in the CEAP
4, 5 and 6 group (p<0.05), thus showing greater physical and functional impairment. Only the domains of the physical component
presented statistically signicant negative correlations with the CEAP. Conclusions: The physical and functional characteristics were
more impaired, especially in the more severe forms of CVD. These ndings may contribute to a better understanding of the effects of
CVD on QOL and better management of therapeutic interventions in this population.
1
Centro Universitrio Newton Paiva, Belo Horizonte (MG), Brasil
2
Fisioterapeuta
3
Hospital Municipal Odilon Behrens (HOB), Belo Horizonte (MG), Brasil
4
Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil
Correspondncia para: Regina Mrcia Faria de Moura, Rua Nascimento Gurgel, 21/1503, Belo Horizonte (MG), Brasil, e-mail: regimarcia@yahoo.com.br
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Correlao entre DVC e QV
osteoartrite de joelhos, quadris e tornozelos e linfedema em pacientes CEAP 1, 2 e 3 e CEAP 4, 5 e 6, foi utilizado o teste t de
membros inferiores foram excludos do estudo. Student para amostras independentes. Para comparao dos
Inicialmente foram coletados os dados demogrficos e, em escores obtidos no questionrio SF-36, foi utilizado o teste de
seguida, os membros inferiores foram examinados, estando Mann-Whitney U. Para verificar associao entre o CSF e o CSM
os mesmos na posio ortosttica, sempre por um mesmo do questionrio SF-36 e a classificao clnica CEAP, foi utili-
examinador treinado e capacitado que, por inspeo visual, zado coeficiente de correlao de Spearman. Foi considerada
classificou os membros inferiores de acordo com a gravidade diferena estatisticamente significativa quando p<0,0526. O
da DVC, utilizando a classificao clnica da CEAP23,24. No caso programa estatstico Statistical Package for the Social Sciences
dos dois membros inferiores serem acometidos pela DVC, foi (SPSS), verso 16.0 foi utilizado para as anlises.
considerado o de maior escore da classificao clnica CEAP.
Neste estudo, os participantes foram divididos em dois grupos
de acordo com a classificao clnica CEAP, sendo um grupo Resultados
composto por pacientes menos comprometidos clinicamente
pela DVC (classes 1, 2 e 3) e outro grupo composto de pacien- Foram selecionados 50 pacientes, sendo 37 mulheres
tes mais comprometidos clinicamente (classes 4, que incluiu (74%) e 13 homens (26%), com idade variando entre 26 e 74
os indivduos classificados como 4a e 4b, 5 e 6). anos (52,412,5 anos). Todos os participantes eram residentes
Aps coleta dos dados demogrficos e clnicos, os pacien- na regio metropolitana de Belo Horizonte e frequentaram o
tes responderam ao questionrio Medical Outcomes Study servio de Cirurgia Vascular de um hospital geral da capital
Short-form 36 (SF-36), verso em portugus25. Trata-se de um para tratamento da doena venosa. Nenhum participante foi
questionrio genrico cuja validade j foi testada na popula- excludo do estudo. Os dados clnicos e demogrficos esto
o com DVC, evidenciando bons resultados5. composto de representados na Tabela 1.
36 questes agrupadas em oito domnios, sendo quatro rela-
cionados sade fsica (capacidade funcional, aspecto fsico,
Tabela 1. Dados clnicos e demogrcos da amostra.
dor e estado geral da sade) e quatro relacionados sade
Variveis CEAP 1, 2 e 3 CEAP 4, 5 e 6 Total
mental (vitalidade, aspecto social, aspecto emocional, sade
Sexo
mental). Apresenta um escore final que varia de zero a 100,
Masculino 5 8 13
sendo que, quanto maior o escore obtido, melhor a percep-
Feminino 8 29 37
o que o indivduo tem em relao sua QV25. A mdia dos Idade (anos)
escores dos domnios relacionados sade fsica representou mdiaDP 40,610,7 56,610,3 52,412,5
o escore do CSF, e a mdia dos escores dos domnios relacio- (mnimo-mximo) (26-60) (27-74) (26-74)
nados sade mental representou o escore do Componente Escolaridade (anos)
de Sade Mental (CSM). Sem escolaridade 0 4 4
O questionrio foi aplicado na forma de entrevista por dois 17 9 21 30
entrevistadores devidamente treinados que tinham cincia 8 ou + 4 12 16
Durao da doena (anos) 7,87,3 17,011,2 14,611,0
da classificao clnica CEAP dos pacientes. A confiabilidade
mdiaDP (mnimo-mximo) (1-28) (1-44) (1-44)
interexaminadores do SF-36 foi avaliada mediante aplicao
Doenas associadas
do questionrio em 12 pacientes pelos dois examinadores, em HAS 1 20 21
dois momentos distintos, com intervalo de tempo entre uma HAS + outra doena 0 5 5
entrevista e outra de sete dias. O coeficiente de correlao Nenhuma 12 11 13
intraclasse (ICC) foi utilizado para avaliar a correspondncia Outras 0 1 1
entre as medidas feitas pelos dois examinadores. O ICC obser- Uso de meia elstica
vado foi de 0,80 para o CSM e de 0,88 para o CSF do question- Sim 11 17 28
rio SF-36, indicando adequada concordncia26. No 2 20 22
Histria familiar de DVC
Sim 11 26 37
Anlise estatstica No 1 4 5
No souberam responder 1 7 8
Os dados foram expressos em mdia desvio-padro, Cirurgia venosa prvia
mediana e valores mnimos e mximos. O teste de normali- Sim 4 21 25
dade Shapiro-Wilk foi utilizado para verificar a distribuio No 9 16 25
dos dados. Para comparao das mdias das idades entre os DP=desvio-padro; HAS=Hipertenso arterial sistmica.
101
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Regina M. F. Moura, Gabriela S. Gonalves, Tlio P. Navarro, Raquel R. Britto, Rosangela C. Dias
Com relao idade e classificao CEAP, observou-se os domnios apresentaram correlao negativa e signifi-
uma mdia de idade entre os indivduos agrupados na CEAP cativa com a CEAP: aspecto fsico (p=0,015; r=-0,342), dor
4, 5 e 6 (56,610,3 anos) significativamente maior (p<0,001) (p=0,038; r=-0,294), capacidade funcional (p<0,001; r=-0,479)
do que entre os indivduos CEAP 1, 2 e 3 (40,610,7 anos). A e estado geral de sade (p=0,047; r=-0,282). Dentre os do-
maioria dos indivduos (68%) tinha, no mximo, sete anos de mnios do CSM, apenas o domnio sade mental apresen-
estudo, e a doena associada mais prevalente foi a hipertenso tou correlao estatisticamente significativa com a CEAP
arterial sistmica (42%). Com relao histria familiar, 74% (p=0,031 ; r=-0,306).
dos indivduos relataram casos de DVC na famlia, e 50% re- Quando foi avaliado apenas o grupo dos pacientes mais
lataram cirurgias venosas prvias. Os indivduos CEAP 4, 5 e 6 comprometidos clinicamente (CEAP 4, 5 e 6) em relao aos
apresentaram uma mdia de anos de evoluo da doena (17,0 escores do CSF e do CSM do questionrio SF-36, foram ob-
anos) superior aos indivduos CEAP 1, 2 e 3 (7,8 anos). servados maiores escores, sobretudo do CSF, medida que a
Foi observada diferena estatisticamente significativa en- doena se agrava (Figura 1).
tre os escores do CSF (p=0,001) do questionrio SF-36 entre
os indivduos CEAP 1, 2 e 3 e os CEAP 4, 5 e 6. J em rela-
o ao CSM, o mesmo no foi observado (p=0,56). Quando Discusso
a comparao foi feita por domnio, observou-se diferena
significativa entre os grupos para todos os domnios do CSF e Os resultados deste estudo demonstraram uma associa-
apenas para um domnio do CSM, o domnio de sade mental o negativa e significativa entre QV e a classificao CEAP.
(Tabela 2). Os pacientes que apresentaram os piores escores no questio-
Considerando o CSF do SF-36 e a classificao CEAP, nrio SF-36, tanto nos domnios relacionados sade fsica
observou-se correlao negativa e estatisticamente signifi- quanto aos relacionados sade mental, foram aqueles per-
cativa (p>0,001; r=-0,479). O mesmo no foi observado com tencentes CEAP 4, 5 e 6. Cabe ressaltar que os achados da
o CSM (p=0,055; r=-0,273). Dentre os domnios do CSF, todos maioria dos autores que investigaram a relao entre QV e
DVC9,13,14,27,28 evidenciam tambm uma piora da QV medida
que a doena se agrava.
100 90
90 87,15 86 A populao mais severamente acometida pela DVC
80 apresentou mdia de idade significativamente superior
70 mdia dos pacientes menos acometidos. Embora a DVC no
56,87
60
50 47
Escore CSF
seja uma doena restrita populao idosa, vrios estudos
43
40 Escore CSM tm evidenciado que sua prevalncia, sobretudo nas formas
30 mais graves, aumenta com a idade7,29,30. No presente estudo,
20
os pacientes mais gravemente acometidos pela DVC foram
10
0 aqueles com idade mais avanada. Heit et al.29, em estudo
CEAP4 CEAP5 CEAP6
populacional realizado na cidade de Omsted (EUA), observa-
Dados representados pela mediana. ram uma maior incidncia de lceras varicosas na populao
Figura 1. Escores do CSF e CSM do SF-36 dos pacientes CEAP 4, 5 e 6. idosa quando comparada com populao no idosa, e outro
estudo tambm de base populacional realizado na regio do detectar alteraes na populao com DVC13. Em outro estudo
sul da Itlia evidenciou uma prevalncia de 30% de DVC entre de base populacional, Kahn et al.28 investigaram a associao
os indivduos idosos30. No Brasil, existem poucos dados epi- entre QV e DVC em 1.531 pacientes e encontraram resultados
demiolgicos relacionados a DVC. Maffei et al.16 em estudo similares, pois os escores dos domnios do CSF foram signifi-
realizado na cidade de Botucatu-SP, observaram aumento da cativamente menores nos indivduos com maior classificao
prevalncia da DVC, principalmente as formas mais graves CEAP, entretanto o mesmo no foi observado em relao aos
da doena, nos grupos de indivduos com idade superior a domnios de sade mental.
50 anos16. Cabe ressaltar que a avaliao da QV depende da in-
Do total da amostra, 74% eram do sexo feminino. A maioria terpretao emocional que cada indivduo faz dos fatos e
dos estudos epidemiolgicos realizados com a populao com eventos e est intimamente relacionada percepo subje-
DVC evidencia uma maior prevalncia da doena nos indiv- tiva dos acontecimentos e condies de vida. A presena de
duos do sexo feminino em relao aos do sexo masculino16,17. O uma doena como a DVC de mesma classificao clnica, por
fator sexo feminino tambm tem sido apontado como impor- exemplo, pode no significar o mesmo para dois indivduos
tante fator de risco para a DVC7,21. diferentes, e as perdas funcionais decorrentes dessa doena
Os domnios relacionados sade fsica e sade mental do podem ter importncias emocionais e sociais diferentes para
SF-36 esto associados a aspectos fsicos/funcionais e sociais/ cada indivduo2.
emocionais, respectivamente25. Apesar de existir relato na li- Andreozzi et al.14 observaram um importante comprome-
teratura de isolamento social e de alteraes psicolgicas4, os timento da QV da populao com DVC, sobretudo em relao
resultados deste estudo evidenciaram associao inversa entre aos domnios do CSF do SF-36 em pacientes classes 4, 5 e 6. O
todos domnios do CSF do questionrio SF-36 e a classificao grupo de pacientes com classificao CEAP 4 apresentou um
clnica CEAP e de apenas um domnio do CSM. Apesar de tais comprometimento maior dos domnios relacionados sade
associaes terem sido de baixa magnitude, ou seja, os valores mental do que sade fsica e apresentou, tambm, piores es-
de r encontrados foram menores que 0,50, elas foram signifi- cores no SF-36 quando comparados aos pacientes com classi-
cativas (p<0,05), indicando que realmente h um maior com- ficao clnica CEAP 5 e 6. Os autores acreditam que pacientes
prometimento de aspectos fsicos/funcionais do que sociais/ com lcera aberta (classe 6) ou cicatrizada (classe 5), que j
mentais na populao estudada, porm a fora dessa associa- se encontram na fase mais avanada da doena, adaptaram-se
o no foi to intensa. progressivamente s condies impostas pela DVC14. No pre-
Estudos de base populacional investigaram a influncia da sente estudo, se observarem os resultados dos escores do SF-36
DVC na QV12-14,28, e os resultados encontrados vo ao encontro dos pacientes CEAP 4, 5 e 6 em separado, constataram-se es-
dos achados do presente estudo. Kurz et al.12 em um estudo cores maiores medida que a doena se agrava, ou seja, existe
multicntrico, avaliaram a QV de 1135 pacientes com doena uma tendncia de que pacientes com as formas mais avan-
venosa, sendo o SF-36 um dos instrumentos utilizados. Os adas da doena apresentem uma pior percepo de sua QV,
autores observaram que os escores dos domnios relacionados sobretudo quando se consideram os domnios relacionados ao
sade fsica foram menores nos indivduos com maior com- CSF do SF-36.
prometimento venoso (CEAP 4, 5 e 6), no sendo encontrada Apesar de instrumentos genricos, como o caso do SF-36,
diferena significativa dos escores nos domnios de sade men- refletirem o impacto de uma doena sobre aspectos gerais
tal entre os grupos de indivduos mais e menos acometidos12, o da sade e terem a vantagem de permitir comparao de in-
que tambm ocorreu no presente estudo. divduos com diferentes patologias, eles so menos sensveis
Corroborando esses achados, Kaplan et al.13 tambm para explorar os efeitos da doena na QV em um indivduo ou
encontraram uma associao entre QV e gravidade da DVC populao com uma patologia especfica13,20. Possivelmente a
ao avaliarem 2.404 indivduos, com idade de 40 e 79 anos, incluso de instrumentos especficos para avaliao poderia
por meio do questionrio SF-36 e por uma classificao do ser mais sensvel na identificao do real impacto da doena
comprometimento venoso anloga classificao CEAP. Os na QV da populao20 com DVC.
resultados desse estudo tambm mostraram uma associao Os sintomas decorrentes da DVC tambm podem influenciar
negativa significativa entre os domnios do CSF do SF-36 e a diretamente a QV5, porm sua presena, intensidade e durao
doena venosa, mas no entre os domnios do CSM. Contudo, no foram avaliadas no presente estudo. A presena de sintomas
os autores acreditam que a influncia da DVC sobre os dom- como latejamento, prurido, dor e cimbras esto associados s
nios que envolvem o CSM no deve ser descartada e discutem limitaes nas atividades de vida diria e no desempenho fun-
a possibilidade de as questes que compem os domnios de cional, alm de alteraes psicolgicas e mudanas na percep-
sade mental do SF-36 no serem sensveis o suficiente para o do estado de sade5,7-11. Alm dos sintomas, outros aspectos
103
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):99-105.
Regina M. F. Moura, Gabriela S. Gonalves, Tlio P. Navarro, Raquel R. Britto, Rosangela C. Dias
que necessitam ser mais bem investigados nessa populao so mais acometidos na populao estudada, porm no se pode
as limitaes fsicas e funcionais geradas pela DVC e como tais descartar a possibilidade de aspectos emocionais tambm es-
alteraes poderiam influenciar a QV. tarem comprometidos.
A avaliao da QV de pacientes com DVC frequentemente
negligenciada pelos profissionais que lidam com essa popula-
Concluso o. importante ressaltar que tal avaliao pode fornecer in-
formaes importantes em relao s limitaes impostas pela
Indivduos com DVC tm um prejuzo na QV, principal- doena na vida do indivduo, as quais, muitas vezes, no podem
mente aqueles que apresentam acometimento venoso mais ser obtidas em uma avaliao tradicional, alm de poder dire-
grave (CEAP 4, 5 e 6). Os aspectos fsicos e funcionais foram os cionar o profissional para a melhor abordagem teraputica.
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ISSN 1413-3555
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 106-13, mar./abr. 2010
Revista Brasileira de Fisioterapia ARTIGO ORIGINAL
Resumo
Objetivo: Avaliar a modulao autonmica da frequncia cardaca (FC) em repouso, na postura supina e durante a manobra de
acentuao da arritmia sinusal respiratria (M-ASR) de pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) ou com insucincia
cardaca crnica (ICC). Mtodos: Vinte e oito homens foram subdivididos em trs grupos: 10 com DPOC (GD) e 699 anos; 9 com ICC
(GI) e 628 anos; e 9 saudveis (GC) com 645 anos. Em repouso, os intervalos R-R a partir do sinal eletrocardiogrco foram obtidos
nas seguintes situaes: 1) 15 minutos na posio supina e 2) 4 minutos durante M-ASR na posio supina. Os dados foram analisados
nos domnios do tempo (ndices RMSSD e SDNN) e da frequncia. Durante M-ASR, foram calculadas a razo expirao/inspirao (E/I) e
a diferena inspirao/expirao (IE). Resultados: Os principais achados mostraram que os pacientes com ICC apresentaram menores
valores de RMSSD (12,22,6 vs 20,46,5), BFab (99,272,7 vs 305,3208,9) e AFun (53,429,9 vs 178,9113,1) quando comparados
ao controle. Alm disso, a banda de BFab foi signicantemente reduzida no grupo DPOC quando comparado ao controle (133,8145,5
vs 305,3208,9). Adicionalmente, pacientes com ICC e DPOC mostraram menor razo E/I (1,10,06 vs 1,20,1 e 1,10,03 vs 1,20,1) e
IE (7,03,5 vs 12,70,1 e 4,91,6 vs 12,70,1), respectivamente, comparados ao GC durante a M-ASR. Concluso: Os resultados deste
estudo sugerem que tanto a DPOC como a ICC produzem impacto negativo sobre o controle autonmico da FC.
Artigo registrado no Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) sob o nmero: ACTRN12609000467235
Palavras-chaves: doena pulmonar obstrutiva crnica; insucincia cardaca crnica; controle autonmico da frequncia cardaca;
arritmia sinusal respiratria.
Abstract
Objective: To evaluate the autonomic modulation of heart rate (HR) at rest in the supine position and during a respiratory sinus arrhythmia
maneuver (M-RSA) among participants with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) or with chronic heart failure (CHF). Methods: Twenty-
eight men were divided into three groups: ten with COPD, aged 699 years; nine with CHF, aged 628 years; and nine healthy participants
aged 645 years (controls). At rest, the R-R interval of the electrocardiographic signal was obtained in the following situations: 1) 15 min in the
supine position; and 2) 4 min during M-RSA in the supine position. The data were analyzed in the time domain (RMSSD and SDNN indices)
and the frequency domain (LFab and HFab). During M-RSA, the expiratory/inspiratory ratio (E/I) and the inspiratory/expiratory difference (IE)
were calculated. Results: The main ndings showed that the CHF patients presented lower RMSSD (12.22.6 vs. 20.46.5), LFab (99.272.7 vs.
305.3208.9) and HFab (53.429.9 vs. 178.9113.1), compared with the controls. The LFab band was signicantly lower in the COPD group than
in the controls (133.8145.5 vs. 305.3208.9). Additionally, both CHF patients and COPD patients showed lower E/I ratios (1.10.06 vs. 1.20.1
and 1.10.03 vs. 1.20.1) and IE values (7.03.5 vs. 12.70.1 and 4.91.6 vs. 12.70.1), respectively, compared with the controls during M-RSA.
Conclusion: The results from this study suggest that both COPD and CHF have a negative impact on the autonomic control of heart rate.
Article registered on the Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) under the number: ACTRN12609000467235
Key words: chronic obstructive pulmonary disease; chronic heart failure; autonomic control of heart rate; respiratory sinus arrhythmia.
Recebido: 02/09/2008 Revisado: 09/02/2009 Aceito: 26/05/2009
Laboratrio de Fisioterapia Cardiorrespiratria, Ncleo de Pesquisa em Exerccio Fsico, Universidade Federal de So Carlos (UFSCAR), So Carlos, SP, Brasil.
Correspondncia para: Audrey Borghi Silva, Laboratrio de Fisioterapia Cardiorrespiratria, Ncleo de Pesquisa em Exerccio Fsico, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de
So Carlos (UFSCar), Rodovia Washington Luis, Km 235, Bairro Monjolinho, CEP 13565-905, So Carlos (SP), Brasil, e-mail: audrey@ufscar.br.
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VFC de pacientes com doenas cardiorrespiratrias crnicas
Os voluntrios foram informados a respeito dos procedi- ciclo respiratrio fosse executado em 10 segundos, sendo 5 se-
mentos experimentais a que seriam submetidos e assinaram gundos de inspirao e 5 segundos de expirao, totalizando de
o termo de consentimento ps-informado de participao na cinco a seis ciclos respiratrios por minuto, em que se espera
pesquisa. Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em obter a mxima ASR21. Os pacientes tambm foram orientados
Pesquisa da Universidade Federal de So Carlos sob parecer n a controlar sua frequncia respiratria pelo tempo em um rel-
238/2005. gio de ponteiros; ao mesmo tempo, o experimentador, por meio
da tela de captao do ECG no monitor do computador, dava
Medicaes feedback positivo se os ciclos correspondiam ao previamente
estabelecido. Ao trmino da manobra, o paciente foi instru-
Os pacientes com DPOC utilizavam rotineiramente bron- do a respirar espontaneamente, ficando em repouso por um
codilatadores de curta durao (n=10) e de longa durao perodo de 1 minuto. Durante todos os procedimentos expe-
(n=6). Por outro lado, todos os portadores de ICC faziam uso rimentais, os participantes foram monitorizados na derivao
de beta-bloqueador (n=9), furosemida (n=3), digoxina (n=5), MC5. O sinal do ECG foi obtido a partir do monitor cardaco
nitratos (n=2), inibidor da enzima conversora de angiotensina de um canal (TC 500, Ecafix, So Paulo, SP, Brasil) e processado
(n=6) e cido acetilsalislico (n=2). por meio de um conversor analgico digital Lab. PC+ (National
Instruments, Co, Austin, TX, EUA), que constitui uma interface
Espirometria entre o monitor cardaco e o microcomputador (Pentium III). A
FC foi obtida e calculada a partir dos intervalos entre os iR-R
As provas de funo pulmonar foram realizadas por meio do ECG, que foram registrados com uma frequncia de amos-
do aparelho da marca Vitalograph (modelo Hand Held 2120, tragem de 500Hz e armazenados por um software especfico25.
Ennis, Ireland). Foram realizadas as manobras de capacidade
vital lenta (CVL) e de capacidade vital forada (CVF) para Anlise dos dados
determinar o VEF1 e a razo VEF1/CVF. Os procedimentos
tcnicos, critrios de aceitabilidade e reprodutibilidade foram A VFC foi analisada nos domnios do tempo e da frequncia
realizados segundo as normas recomendadas pela American por meio de uma rotina especfica desenvolvida no aplicativo
Thoracic Society24. MatLab (verso 6.1.450 Release 12,1). A seleo do trecho de
anlise das condies de repouso supina foi realizada por meio
Procedimento experimental da inspeo visual da distribuio dos iR-R (ms) no perodo
de 15 minutos, em que se selecionava o perodo com maior
A pesquisa foi realizada em um laboratrio climatizado estabilidade do sinal e que apresentasse uma frequncia de
com temperatura entre 22C e 24C e umidade relativa do ar amostragem de, no mnimo, 256 pontos conforme preconizada
entre 50% e 60%, no mesmo perodo do dia (entre 8horas e pelo Task Force1. Os rudos provocados por batimentos ectpi-
12horas). Os voluntrios foram familiarizados com o ambiente cos, alteraes do ritmo cardaco ou por interferncias no sinal
experimental e com os experimentadores. Para a vspera e no foram eliminados manualmente, considerando que poderiam
dia do teste, cada voluntrio recebeu orientaes para evitar interferir na anlise e interpretao dos dados.
consumo de bebidas estimulantes, no realizar atividade fsica A anlise no domnio do tempo foi realizada a partir dos
24horas antes dos testes, realizar refeies leves e ter uma ndices RMSSD (ms) e SDNN (ms)1,26. J a anlise no domnio
noite de sono adequada (pelo menos 8 horas). da frequncia consistiu na aplicao da transformada rpida
Inicialmente os voluntrios foram mantidos por aproxi- de Fourier (FFT) com o janelamento dos iR-R da srie temporal
madamente 10 minutos em repouso na posio supina para pelo mtodo de Hanning e interpolao spline cbica. Por meio
que a FC atingisse valores basais. Posteriormente, o ECG e a da aplicao desse modelo, foram identificadas a densidade
FC instantnea foram coletados durante 15 minutos nessa po- espectral total (DET) e suas trs bandas de frequncia: muito
sio. Em sequncia, a coleta foi repetida durante a realizao baixa frequncia (MBF), baixa frequncia (BF) e alta frequncia
da M-ASR na mesma posio na seguinte ordem: 1 minuto em (AF)1,26. Esses componentes foram determinados em valores
repouso, com respirao espontnea; 4 minutos, realizando a absolutos (ms2) e normalizados (un), obtidos pela diviso do
M-ASR e 1 minuto final, em repouso. Durante a M-ASR, os vo- componente espectral em questo pela DET, subtrada do
luntrios foram orientados a realizar uma srie de inspiraes componente de MBF e multiplicada por 100. Adicionalmente,
e expiraes profundas e lentas, variando o volume pulmonar os componentes foram expressos como a razo entre as bandas
desde a capacidade pulmonar total (inspirao mxima) at de baixa e alta frequncia (razo BF/AF), que reflete o balano
o volume residual (expirao mxima), de tal forma que cada simpato-vagal.
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VFC de pacientes com doenas cardiorrespiratrias crnicas
As anlises no domnio do tempo e da frequncia tambm controle (GC). A Tabela 1 apresenta os dados referentes s
foram realizadas nos iR-R adquiridos durante a realizao da caractersticas demogrficas, antropomtricas e clnicas em
M-ASR. Em seguida, por meio de uma outra rotina especifica, repouso dos voluntrios estudados. No foram observadas
tambm desenvolvida no aplicativo MatLab, foram calculados diferenas significativas entre os grupos para as medidas an-
os ndices da FC e dos iR-R obtidos a partir da M-ASR27: razo tropomtricas. No entanto, o GD apresentou valores significa-
expirao/inspirao(E/I) mdia dos maiores valores de iR-R tivamente menores que o GC para a massa corporal, embora
obtidos durante a fase expiratria dividido pelas mdias dos os indivduos fossem classificados como eutrficos28.
menores valores iR-R da fase inspiratria da M-ASR e a dife- Os pacientes com DPOC apresentavam estgio mode-
rena inspirao-expirao (IE) diferena entre a mdia dos rado da doena (Estgio IIb)29. Adicionalmente, o VEF1 e a
maiores valores de FC obtidos na fase inspiratria e a mdia razo VEF1/CVF foram significativamente menores que o
dos menores valores de FC na fase expiratria da M-ASR. GC (p<0,05). A capacidade funcional do GD pela escala MRC
revelou que os voluntrios pertenciam s classes I (N=1),
Anlise estatstica II (N=3) e III (N=6). O GI foi composto por pacientes com
disfuno sistlica de etiologia idioptica (N=5) em decor-
Para a aplicao dos testes estatsticos, os dados foram rncia de infarto do miocrdio (N=4) e com classe funcional
transformados em logaritmos decimais. Nesse sentido, foram I (N=2), II (N=4) e III (N=3) pela NYHA22. De acordo com
utilizados testes estatsticos paramtricos, uma vez que os as escalas MRC e NYHA para classe funcional, o GD e o GI
dados apresentaram distribuio normal (teste Shapiro-Wilk) apresentaram similaridades no grau de dispneia, isto , limi-
e homogeneidade das varincias (teste de Levene). Nas com- tao para realizar atividades de vida diria que requerem
paraes intergrupos (DPOC vs ICC vs Controle) foi utilizado pequenos e mdios esforos. Adicionalmente, a SpO2 foi
ANOVA one-way com post-hoc de Tukey. As anlises foram menor no GD que no GC (p<0,05), no entanto GD e GI no
realizadas no software SPSS Release 10.0.1 (1999) com nvel de diferiram entre si (Tabela 1).
significncia estabelecido de p<0,05. Com relao aos ndices de VFC na condio de repouso
(Tabela 2), observou-se que o GD apresentou menores valores
absolutos da BF quando comparado ao GC (p<0,05). J o GI
Resultados mostrou menores valores de RMSSD, BFab e de AFab que o GC
(p<0,05). Entre o GD e o GI no foram observadas diferenas
Vinte e oito voluntrios foram estudados sendo: 10 pacien- significativas. Nas comparaes durante a M-ASR (Tabela 3),
tes com DPOC (GD); 9 pacientes com ICC (GI) e 9 indivduos o GD e o GI apresentaram menores valores da razo E/I e do
Tabela 1. Caractersticas demogrcas, antropomtricas e clnicas Tabela 2. Comparao dos valores da variabilidade da frequncia
dos grupos estudados. cardaca dos grupos estudados, analisados nos domnios do tempo e
GD GI GC da frequncia durante a condio de repouso.
Variavis
(N=10) (N=9) (N=9) GD GI GC
Demogrcas / Antropomtricas (n=10) (n=9) (n=9)
Idade (anos) 699 627 645 Domnio do tempo
Estatura (m) 1.670.08 1.680.06 1.710.05 FC (bpm) 7312 647 689
Massa corporal (kg) 649.0 698.5 756.3* iR-R (ms) 838122 878119 900116
IMC (kg/m) 233.3 253.1 251.2 RMSSD (ms) 17,76,1 12,22,6 20,46,5
Ecocardiograa SDNN (ms) 23,29,2 18,44,5 30,29,1
FE (%) --- 416 --- Domnio da Frequncia
Espirometria BFab (ms2) 133,845,5 99,272,7 305,3208,9*
*
VEF1 (% predito) 4111 809 9120 AFab (ms2) 114,398,3 53,429,9 178,9113,1
VEF1/FVC 5912 8211 1017* BFun 0,503 0,60,4 0,60,2
Caractersticas Clnicas AFun 0,50,3 0,40,2 0,40,2
SpO2 (%) 923 962 961* BF/AF 2,34,1 2,11,6 2,21,7
FR (rpm) 154 144 123
Valores em mdia e desvio-padro. GD=grupo DPOC; GI=grupo ICC; GC=grupo controle;
Valores em mdia e desvio-padro. GD=grupo DPOC; GI=grupo ICC; GC=grupo controle; FC=frequncia cardaca; iR-R= intervalos entre as ondas R do ECG; SDNN=desvio-padro
IMC=ndice de massa corporal; FE= frao de ejeo do ventrculo esquerdo; VEF1=volume dos iR-R; RMSSD=raiz quadrada da mdia das diferenas sucessivas ao quadrado entre
expiratrio forado no 1 s; VEF1/CFV=relao volume expiratrio forado no 1 s e capacidade os iR-R adjacentes; BFab=baixa frequncia absoluta; AFab=alta frequncia absoluta;
vital forada; SpO2=saturao perifrica de oxignio; FR=frequncia respiratria em respira- BFun= baixa frequncia normalizada; AFun=alta frequncia normalizada. p<0,05=GI vs
es por minuto (rpm). * p<0,05=GD vs GC; (ANOVA one-way com post-hoc de Tukey). GC e * p<0,05=GD vs GC (ANOVA one-way com post-hoc de Tukey).
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Michel S. Reis, Ana P. Deus, Rodrigo P. Simes, Isabela A. V. Aniceto, Aparecida M. Catai, Audrey Borghi-Silva.
Tabela 3. Comparao dos valores da variabilidade da frequncia quanto a parassimptica esto reduzidas na DPOC . Em con-
cardaca e dos ndices da frequncia cardaca e dos intervalos R-R dos traste, Volterrani et al.7 observaram que pacientes com DPOC
grupos estudados, analisados durante a manobra de acentuao da apresentaram maiores valores da banda de AF (un), refletindo
arritmia sinusal respiratria (M-ASR). em aumento da atividade parassimptica sobre o controle da
GD (n=10) GI (n=9) GC (n=9) FC. Esses autores consideram que os achados possam estar
Domnio do tempo
relacionados broncoconstrio e, consequentemente, re-
Razo E/I 1,10,06 1,10,03 1,20,1*
duo do VEF1 apresentada por esses pacientes. No entanto,
IE (bpm) 7,03,5 4,91,6 12,74,2*
no estudo de Volterrani et al.7, algumas caractersticas meto-
RMSSD (ms) 18,315,6 17,64,1 43,527,9*
SDNN (ms) 32,121,2 28,210,1 63,829,1* dolgicas que diferem do nosso estudo podem ter influenciado
Domnio da Frequncia os resultados. Os voluntrios do grupo DPOC desses autores7
BFab (ms2) 1052,71538,3 463,2403,4 3551,23581,2* apresentavam uma faixa-etria ampla (31 a 68 anos), com
2
AFab (ms ) 93,9153,8 65,337,4 626,8906,8* um grande nmero de indivduos jovens e com diagnstico
BFun 0,90,03 0,70,2 0,80,07 de asma; portanto, possivelmente, j apresentavam resposta
AFun 0,80,03 0,20,2 0,20,07
vagal exacerbada. Nossos resultados so similares aos repor-
BF/AF 15,915,3 9,211,1 11,37,5
tados por Chen, Chen e Kuoa9, que evidenciaram reduo da
Valores em mdia e desvio-padro. GD=grupo DPOC; GI=grupo ICC; GC=grupo controle;
atividade simptica em pacientes com DPOC.
Razo E/I=razo entre a mdia dos maiores valores dos intervalos R-R obtidos durante a
fase expiratria e a mdia dos menores valores dos iR-R da fase inspiratria da M-ASR; No presente estudo, os pacientes com ICC tambm
IE=diferena entre a mdia dos maiores valores de FC obtidos durante a fase inspiratria apresentaram reduo significativa da VFC quando compa-
e a mdia dos menores valores de FC durante a fase expiratria da M-ASR; RMSSD=raiz rados ao grupo controle, com reduzida atividade simptica
quadrada da mdia das diferenas sucessivas ao quadrado entre os iR-R adjacentes
dividido pelo nmero de iR-R menos um; SDNN=desvio-padro dos iR-R; BFab=baixa
e parassimptica. Esses achados corroboram os de outros
frequncia absoluta; AFab=alta frequncia absoluta; BFun=baixa frequncia normalizada; autores que tambm observaram reduo dos ndices no do-
AFun=alta frequncia normalizada. * p<0,05=GD vs GC; p<0,05=GI vs GC (ANOVA one- mnio do tempo em pacientes com ICC31. De acordo com os
way com post-hoc de Tukey).
nossos achados, Saul et al.32 observaram que pacientes com
ICC congestiva apresentavam reduo de todas as bandas de
IE quando comparados ao GC (p<0,05). Para os ndices da frequncia em relao ao grupo saudvel com caractersticas
VFC na M-ASR no domnio do tempo, os pacientes do GD antropomtricas e idades semelhantes. Guzetti et al.31 observa-
e do GI apresentaram valores significativamente menores do ram que pacientes com ICC apresentaram reduo dos ndices
RMSSD e do SDNN que o GC. Da mesma forma, no domnio no domnio do tempo e menores valores da banda BF quando
da frequncia, o GD e o GI apresentaram valores menores da comparados aos indivduos saudveis, refletindo em menor
BFab e AFab comparativamente ao GC (p<0,05). Adicional- atividade simptica.
mente, a Figura 1 ilustra o comportamento espectral de um Por outro lado, outros autores15-17 tm relatado que a VFC
indivduo representativo de cada grupo. O GD e o GI apre- de pacientes com ICC est reduzida, com predominncia da
sentaram menores valores da densidade espectral total em atividade simptica. Esses autores sugerem que a hiperativi-
comparao ao GC. dade simptica no controle da FC reflexo das modificaes
compensatrias do sistema autonmico provocadas pela
evoluo da doena, as quais tm por finalidade garantir a
Discusso homeostasia com o aumento adequado do dbito cardaco.
Neste estudo, encontrou-se reduo tanto da atividade
Os principais achados do nosso estudo mostraram que simptica quanto da parassimptica sobre o nodo sinusal,
tanto os pacientes com DPOC como os com ICC apresenta- possivelmente relacionadas s alteraes regulatrias dos
ram alteraes da modulao autonmica da FC em repouso e centros autonmicos12, sensibilidade dos quimioceptores13
durante a M-ASR quando comparados a indivduos aparente- ou ao padro respiratrio marcado por oscilaes peridicas
mente saudveis pareados pela idade. apresentadas por esses pacientes14.
Entretanto, torna-se importante salientar que nossos
Impacto das doenas cardiorrespiratrias na VFC achados foram observados nos valores absolutos da banda
em repouso de BF que sofre influncia das bandas de MBF, associadas
aos sistemas de controle autonmico de longa durao. Adi-
Neste estudo, os pacientes com DPOC apresentaram redu- cionalmente, os pacientes com ICC envolvidos neste traba-
zida atividade simptica quando comparados ao controle. Al- lho mantiveram o tratamento medicamentoso. A ao dos
guns autores8,30 tm observado que tanto a atividade simptica -bloqueadores33 sobre os receptores do nodo sinusal, dos
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VFC de pacientes com doenas cardiorrespiratrias crnicas
digitlicos34 sobre as bombas de sdio e potssio do miocr- no foram realizadas neste estudo, poderiam contribuir para
dio e dos inibidores da enzima conversora de angiotensina a consolidao e interpretao dos resultados encontrados
favorecem a regulao autonmica do corao, atenuando a no presente estudo. Por fim, a avaliao da funo pulmonar
hiperatividade simptica e, dessa forma, podem ter influen-
ciado nossos resultados.
A 10000
Impacto das doenas cardiorrepiratrias nos 9000
ndices de VFC durante a M-ASR
8000
ramentos pulmonares.
7000
6000
Consideraes metodolgicas
5000
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Michel S. Reis, Ana P. Deus, Rodrigo P. Simes, Isabela A. V. Aniceto, Aparecida M. Catai, Audrey Borghi-Silva.
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Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):106-13.
ISSN 1413-3555
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 114-20, mar./abr. 2010
Revista Brasileira de Fisioterapia ARTIGO ORIGINAL
Resumo
Contextualizao: O Ultrassom (US) um dos recursos fsicos amplamente utilizado e pesquisado nos tratamentos de sioterapia.
Sabe-se que diante de uma escassa literatura sobre efeitos do US em tecidos sadios, muitos prossionais sioterapeutas acabam
realizando aplicaes infundadas de mtodos e parmetros. Objetivo: Avaliar possveis alteraes histolgicas e morfomtricas do
tecido sadio in vivo de ratos Wistar irradiados com diferentes intensidades de US. Mtodos: Trinta ratos da linhagem Wistar, distribudos
aleatoriamente em cinco grupos de seis animais cada foram tratados na regio dorsal do lado direito numa rea de 4cm2. O lado
esquerdo serviu como controle. O tratamento foi feito durante quatro dias com 2 minutos de irradiao. Vericou-se a intensidade
de sada com dosmetro de preciso antes das aplicaes. Analisou-se a histologia e a morfometria por meio do software Image
Tool. Resultados: Observou-se um discreto inltrado inamatrio e adelgaamento das bras da derme, principalmente dos grupos
irradiados com 1.5 e 2W/cm2. Notou-se tambm um aumento na espessura da epiderme nas amostras dos animais irradiados. Para
avaliar os resultados quantitativos, utilizou-se como anlise estatstica ANOVA one way e o teste post hoc de Tukey. Na espessura da
epiderme, obtiveram-se diferenas signicativas entre grupo controle e os grupos irradiados com 1.0, 1.5 e 2.0W/cm2. Concluso: Sob
ao do US nas doses maiores houve alteraes na epiderme e derme, respectivamente, o aumento da espessura e proliferao com
adelgaamento das bras colgenas, o que alerta para possveis implicaes do uso do US em esttica.
Abstract
Background: Ultrasound (US) is a widely used and studied resource for physical therapy treatments. Given the scarcity of studies
on the effects of US on healthy tissue, many physical therapy professionals make unfounded decisions regarding its methods and
parameters of application. Objectives: The possible histological and morphometric changes in the healthy tissue of Wistar rats in vivo
irradiated with different intensities of US were evaluated. Methods: Thirty Wistar rats, randomly distributed among ve groups of six
animals each, were treated on the right side of the dorsal region, over an area of 4 cm2. The left side served as a control. The treatment
was applied over a four-day period, with two mins. of daily irradiation. The output intensity was checked using a precision dosimeter
before the applications. Histological and morphometric analyses were performed using the Image Tool software. Results: There were
slight inammatory inltration and thinning of the dermis bers, particularly in the groups irradiated with 1.5 and 2 W/cm2. There was
also thickening of the epidermis in the samples from the irradiated animals. To evaluate the quantitative results, the statistical analyses
consisted of one-way ANOVAs with the post-hoc Tukey tests. There were signicant differences in epidermis thicknesses between
the control group and the groups irradiated with 1.0, 1.5 and 2.0 W/cm2. Conclusions: Higher doses of US produced changes in the
epidermis and dermis, i.e. increased thickness and collagen ber thinning and proliferation, respectively. These results serve as a
warning of the possible implications of therapeutic ultrasound use in esthetics.
1
Programa de Ps-Graduao Interunidades em Bioengenharia, Escola Engenharia de So Carlos (EESC), Universidade de So Paulo (USP), So Carlos (SP), Brasil
2
Departamento de Engenharia Eltrica, EESC, USP
3
Departamento de Patologia, Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista (UNESP), Araraquara (SP), Brasil
4
Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de So Carlos (UFSCar), So Carlos (SP), Brasil
Correspondncia para: Nivaldo Antonio Parizotto, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de So Carlos(UFSCar), Via Washington Luiz, Km 235, CEP 13.565-905, So Carlos
(SP) Brasil, e-mail: parizoto@ufscar.br
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Ultrassom e pele
Fresnel, apresenta-se como um feixe bem irregular, com picos disso, sabe-se que os tratamentos de fisioterapia so realizados
espaciais e temporais de energia. medida que o feixe se afasta no campo prximo, o que dificulta mensurar o comportamento
do transdutor, comea a ter um comportamento mais regular, da onda no tecido biolgico.
chamado de campo distante ou zona Fraunhofer13. Diante
Materiais e mtodos
Tabela 1. Separao dos grupos para realizao do experimento com
suas respectivas intensidades e frequncias utilizadas. Utilizou-se um total de 30 ratos (Rattus norvegicus: var. al-
Grupo LE LD I(W/cm2) binus, Rodentia, mammalia), adultos, da linhagem Wistar, ma-
I Controle Sham 0,0 chos, com uma massa corporal de 195,06 g20,9. No presente
II Controle Experimental 0,5 estudo, os animais foram distribudos aleatoriamente em cinco
III Controle Experimental 1,0 grupos de seis animais. Cada grupo foi irradiado com diferente
IV Controle Experimental 1,5
intensidade, conforme a Tabela 1.
V Controle Experimental 2,0
O local escolhido para a realizao das aplicaes do US foi
a regio dorsal (Figura 2), sendo dividida em duas partes; lado
esquerdo (LE) controle do prprio animal e lado direito (LD)
experimental. Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica
da Universidade Federal de So Carlos (UFSCar) sob protocolo
nmero 007/2008. Inicialmente os animais passaram pelo pro-
cesso de adaptao com o pesquisador durante uma semana a
fim de evitar um nvel de estresse elevado e assegurando uma
confiabilidade nos resultados do trabalho. Logo aps, os ani-
mais foram colocados na cuba, onde foram anestesiados com
ter etlico para realizao da tricotomia digital da regio a ser
tratada (Figura 2). Durante dois dias, foi simulado o tratamento
com o US desligado com o objetivo de adaptar os animais
ao procedimento.
O tratamento foi realizado durante quatro dias consecutivos,
com durao de 2 minutos de irradiao em uma rea de 4cm2.
O aparelho de US utilizado foi da marca BIOSET, Sonacel
Expert, de frequncia 3 MHz (Figura 3). Antes de cada aplicao,
foram realizados testes de aferio em cada grupo a fim de se
LE representa a regio denominada de controle; LD a regio experimental.
obter maior preciso das diferentes intensidades irradiadas.
Figura 2. Regio dorsal tricotomizada com a marcao da respectiva
Para isso, foi utilizado um dosmetro de preciso (balana),
rea a ser estudada.
ULTRASOUND POWER METER UPT-1 MODEL (Figura 3),
para determinar a intensidade mdia espao-temporal.
Aps a quarta aplicao do tratamento, os animais foram
anestesiados por meio da combinao de cetamina (35 mg/ Kg)
e xilazina (4 mg/Kg), injetada de forma intramuscular na coxa.
Em seguida, deu-se incio retirada do tecido da regio dorsal,
epiderme e derme. Os animais ainda anestesiados foram subme-
tidos eutansia com guilhotina por um profissional treinado.
Aps a coleta, as amostras foram colocadas nos cassetes com
papel filtro e mergulhadas em formaldedo 10% no tamponado
por 24 horas. Passaram pela tramitao padro para obteno
dos cortes histolgicos includos em parafina e posteriormente
corados com Hematoxilina-Eosina (HE).
Figura 3. Equipamentos utilizados para aferio das diferentes Os cortes histolgicos foram analisados microscopicamente
intensidades de cada grupo mais o equipamento de US utilizado no de forma qualitativa a fim de avaliar comparativamente a es-
experimento. trutura do tecido epitelial no grupo controle e experimental.
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Ultrassom e pele
Essas anlises foram realizadas no laboratrio de Odontologia tendncia ao aumento progressivo da espessura da epi-
de Fisiologia e Patologia da Universidade Estadual de So Paulo derme quando correlacionado com as intensidades utiliza-
(UNESP), Araraquara (SP), Brasil. Para obteno das imagens his- das em cada grupo. Constata-se que ocorre uma saturao
tolgicas foi utilizado o microscpio Olympus BX51 e a cmera desse aumento aps 1W/cm2, levando a um patamar com
digital da marca Olympus Camedia C-5060, 5.1 mega pixels. doses superiores.
Para obteno das medidas da espessura da epiderme de
cada uma das amostras, foi realizada uma anlise quantitativa
das imagens dos cortes histolgicos, utilizando o software Discusso
UTHSCSA Image Tool14. O software foi calibrado utilizando-se
a imagem de uma rgua fotografada no mesmo aumento, e A alta intensidade utilizada em tratamentos estticos
todas as imagens foram analisadas mediante essa calibrao. uma das principais preocupaes deste estudo. Sabe-se que
Foram realizadas quatro medidas da espessura da epiderme
em regies aleatrias. Tal procedimento foi feito nas seis amos-
tras de cada grupo, obtendo-se 120 medidas para cada lado (LE
e LD). Os resultados de cada grupo foram submetidos anlise
estatstica por meio do teste de varincia ANOVA one way com
nvel de significncia de 1% e complementado com o post hoc
de Tukey, para verificar a existncia de diferenas significantes
entre as mdias dos grupos. A anlise dos dados quantitativos A B
foi realizada com a biblioteca de estatstica do Excel e o pro-
grama Bioestat 3.0.
Resultados
C D
Resultados qualitativos
Os cortes histolgicos foram observados ao microscpio
por um patologista experiente, e foram constatadas altera-
es teciduais nos cortes das amostras irradiadas com US. A
Figura 4 mostra os cortes histolgicos dos grupos III, IV e V.
As imagens da esquerda (A, C e E) so as amostras controle
E F
de cada um dos grupos. As imagens da direita (B, D e F) so as
amostras dos grupos experimentais. No grupo II irradiado com Figura 4. Em A - Mostra o corte histolgico da amostra do grupo III, que
0,5W/cm2, no houve alterao. As alteraes foram visveis a no recebeu irradiao LE. O tecido encontra-se normal, sem alteraes,
partir das amostras irradiadas com 1W/cm2, quando compa- com um aumento de 200x. O tringulo serve para comparar as bras
radas com o controle. Observa-se aumento na espessura da dos grupos controle e experimental. Em B - Mostra o corte histolgico
epiderme, infiltrado inflamatrio e uma proliferao das fibras da amostra do grupo III ,irradiado com 1,0 W/cm2 LD, com aumento de
colgenas, que se apresentam menores e adelgaadas. 200x. O tecido encontra-se com alteraes, as pontas de setas indicam
aumento da espessura da epiderme, e o tringulo indica adelgaamento
das bras. Em C - Mostra o corte histolgico da amostra do grupo IV,
Resultados quantitativos (controle) LE. Em D - Mostra o corte histolgico da amostra do grupo
IV, LD, irradiado com 1,5 W/cm2. Observou-se aumento na espessura
O teste ANOVA indicou haver diferena entre os grupos
da epiderme indicado apenas com pontas de echa, o adelgaamento
estudados. O teste de Tukey indicou que o grupo I possui
das bras na regio da derme marcado com tringulos e um discreto
a menor mdia na espessura da epiderme (29,25m6,53),
inltrado inamatrio representado pelas echas inteiras, quando
quando comparado com os grupos III (40,62m9,49), IV comparado com as guras do grupo controle LE. Em E - Mostra o corte
(45,32m9,43) e V (43,91m9,55), e as diferenas foram histolgico da amostra do grupo V, LE (controle), o tecido encontra-se
significativas (p0,01). Esses dados mostraram que os sem alterao, com aumento de 200x. Em F - Mostra o corte histolgico
grupos irradiados com intensidades mais elevadas apre- da amostra do grupo V, LD irradiado com intensidade de 2,0 W/cm2,
sentaram as maiores mdias. Observa-se, na Figura 5, uma apresentando as mesmas alteraes do corte dos grupos III e IV, LD.
117
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Daiane M. De Bem, Carlos D. Maciel, Jos A. Zuanon, Carlos B. Neto, Nivaldo A. Parizotto
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ISSN 1413-3555
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 121-6, mar./abr. 2010
ARTIGO ORIGINAL
Revista Brasileira de Fisioterapia
Giselle C. L. Rosanova, Bruna S. Gabriel, Paula M. F. Camarini, Priscila E. S. Gianini, Daniel M. Coelho, Anamaria S. Oliveira
Resumo
Contextualizao: A validade concorrente, relevante na adaptao transcultural, refere-se relao entre o desempenho do instrumento
de interesse e o desempenho de instrumento semelhante com validade conhecida. Objetivo: Realizar a validao concorrente da
verso brasileira do questionrio revisado da Scoliosis Research Society (Br-SRS-22r) com a verso brasileira do Short Form-36
(Br-SF-36). Mtodos: Foram selecionados 54 pacientes com escoliose idioptica com mdia de 19,9 anos (7,7) e curvaturas com
mdia de 31,6 (20,5 graus) Cobb, variando entre 10 e 92. Os questionrios tiveram seus resultados convertidos em escores, e a
anlise estatstica correlacionou os domnios concorrentes utilizando o clculo de coeciente de Spearman. Resultados: Os domnios
de melhor correlao foram funo do Br-SRS-22r com funo fsica do Br-SF-36 (r=0,83) e dor do Br-SRS-22r com dor do Br-SF-36
(r=0,86). Entretanto, os domnios autoimagem e satisfao com o tratamento do Br-SRS-22r apresentaram baixa correlao com seus
domnios concorrentes do Br-SF-36. Discusso: Houve uma correlao satisfatria entre os questionrios, sendo que as melhores
correlaes indicam maior semelhana nos parmetros avaliados entre os respectivos instrumentos. As melhores correlaes foram as
dos domnios funo e dor, no ocorrendo em sade mental, possivelmente devido s diculdades de interpretao de suas questes
no Br-SF-36. Para os domnios autoimagem e satisfao com o tratamento do Br-SRS-22r, a correlao pouco satisfatria por no
serem especicamente abordados pelo SF-36. Concluso: A verso brasileira do SRS-22r apresentou resultados satisfatrios para a
validao concorrente com o Br-SF-36, sendo considerada vlida para a verso adaptada cultura brasileira.
Abstract
Background: An important parameter in cross-cultural adaptations, and concurrent validity are the relationships between the performance
of an instrument of interest and the performance of a similar instrument with known validity. Objective: To determine the concurrent
validity of the Brazilian version of the revised questionnaire of the Scoliosis Research Society (Br-SRS-22r) and the Brazilian version
of the Short-Form-36 questionnaire (SF-36). Methods: Fifty-four patients with idiopathic scoliosis were selected. The mean age was
19.9 yrs. (7.7) and the mean Cobb angle of curvature was 31.6 (20.5), ranging from 10 to 92. The results from each questionnaire
were converted into scores and, in the statistical analyses, the relationships between the concurrent domains were analyzed using
Spearmans correlation coefcient. Results: The best correlations were found between the function and pain domains: function in the
Br-SRS-22r and physical function in the Br-SF-36 (r=0.83); pain in the Br-SRS-22r and pain in the Br-SF-36 (r=0.86). However, the domains
of self-image and satisfaction with treatment with the Br-SRS-22r showed moderate and poor correlations with their corresponding
domains in the Br-SF-36. There were moderate correlations between the questionnaires, with the best correlations showing greater
similarity in the evaluated parameters between the respective instruments. Unlike the function and pain domains, the mental health
domains did not have a good correlations, possibly because of difculties in interpreting of the questions in the Br-SF-36. For the self-
image and satisfaction domains, the correlations were moderate and poor because these topics were not specically covered by the
SF-36. Conclusions: The Brazilian version of the SRS-22r demonstrated moderate concurrent validity results in relation to the Br-SF-36,
and this version adapted for the Brazilian culture was deemed valid.
Departamento de Biomecnica, Medicina e Reabilitao do Aparelho Locomotor, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo (FMRP/USP), Ribeiro Preto (SP), Brasil
Correspondncia para: Anamaria Siriani de Oliveira, Av. Bandeirantes, 3.900, Prdio Central, CEP 14049-900, Ribeiro Preto (SP), Brasil, email: siriani@fmrp.usp.br.
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Giselle C. L. Rosanova, Bruna S. Gabriel, Paula M. F. Camarini, Priscila E. S. Gianini, Daniel M. Coelho, Anamaria S. Oliveira
apresentando curvaturas de valores mdios de 31,6 (20,5) do Br-SRS-22r com a forma breve do Br-SF-36, como demons-
graus Cobb, variando entre 10 e 92 37. trado na Tabela 2. Os domnios que apresentaram melhor
Diferentes nveis de comprometimento foram includos correlao foram funo do Br-SRS-22r com funo fsica do
para compor uma amostra capaz de estabelecer a validade do Br-SF-36 (r=0,83) e dor do Br-SRS-22r com dor do Br-SF-36
questionrio para pacientes to distintos quanto os acompa- (r=0,86). O domnio sade mental do Br-SRS-22r apresentou
nhados apenas por tratamento conservador e os em perodo moderada correlao quando comparado aos domnios vitali-
ps-cirrgico tardio, havendo tambm voluntrios com curvas dade (r=0,57) e sade mental (r=0,57) do Br-SF-36. Entretanto,
ainda no estabilizadas. Indivduos analfabetos, com doena os domnios autoimagem e satisfao com o tratamento do
neurolgica ou que no apresentavam escoliose idioptica no Br-SRS-22r apresentaram baixa correlao com seus domnios
foram includos na amostra. correspondentes do Br-SF-36.
Todos os voluntrios e seus responsveis foram esclare-
cidos a respeito do procedimento do estudo e assinaram um
termo formal de consentimento livre e esclarecido para a parti- Discusso
cipao no estudo. O termo foi elaborado segundo a resoluo
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional da Sade e Os resultados encontrados neste estudo provaram a va-
aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa Envolvendo Seres lidade concorrente da verso brasileira do SRS-22r com o
Humanos do HC-FMRP, processo HCRP n 9853/2005. Br-SF-36. As melhores correlaes indicam uma maior equi-
valncia nos parmetros avaliados entre os respectivos instru-
Procedimentos mentos, o que foi encontrado principalmente nos domnios
funo, variando de moderada a excelente, e dor, variando de
Os questionrios Br-SRS-22r e Br-SF-3635 foram apresenta- boa a excelente. Resultado semelhante foi encontrado em ou-
dos e explicados aos pacientes, que foram instrudos a respon- tros estudos, como os de Asher et al.18, Cheung et al.20, Alanay
der a eles sem auxlio dos acompanhantes e do pesquisador, et al.30 e Hashimoto et al.31. Entretanto, o domnio sade mental
de acordo com suas verses originais18,28,35, pois ambos so apresentou os valores mais baixos de correlao com o dom-
autoadministrveis. nio correspondente no Br-SF-36, funo social. Isso pode ser
Aps o preenchimento dos questionrios, os voluntrios devido ao fato de muitos pacientes terem encontrado dificul-
foram questionados sobre provveis dificuldades encontradas dades na interpretao das questes referentes a esse domnio
no autopreenchimento, sendo excludos cinco voluntrios no Br-SF-36 durante as coletas dos dados18.
do estudo (9,26%), cujas respostas foram influenciadas pelo A correlao entre o domnio autoimagem do Br-SRS-
acompanhante. 22r e os domnios correspondentes no Br-SF-36 foi pouco
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Giselle C. L. Rosanova, Bruna S. Gabriel, Paula M. F. Camarini, Priscila E. S. Gianini, Daniel M. Coelho, Anamaria S. Oliveira
Tabela 2. Coecientes de correlao de Spearman obtidos entre os domnios do Br-SRS-22r e a forma breve do Br-SF-36, com p valor.
Domnio do Br-SRS-22r Domnio do Br-SF-36 Coef. Spearman p valor Correlao
Funo fsica 0,83 <0,001 Excelente
Aspecto fsico 0,64 <0,001 Boa
Funo/atividade
ndice de dor 0,72 <0,001 Boa
Percepes de sade geral 0,49 <0,001 Moderada
ndice de dor 0,86 <0,001 Excelente
Dor Aspecto fsico 0,74 <0,001 Boa
Funo fsica 0,69 <0,001 Boa
Percepes de sade geral 0,40 0,003 Moderada
Autoimagem/aparncia Funo social 0,34 0,012 Moderada
Funo fsica 0,39 0,005 Moderada
ndice de sade mental 0,57 <0,001 Boa
Sade mental Funo social 0,39 0,004 Moderada
Vitalidade 0,57 <0,001 Boa
Funo fsica 0,27 0,073 Moderada
Aspecto fsico 0,09 0,528 Baixa
Satisfao com o tratamento
ndice de dor 0,28 0,060 Moderada
Percepes de sade geral 0,07 0,597 Baixa
satisfatria: percepes de sade geral; funo social e funo As questes 5, 8 e 11 do Br-SRS-22r apresentaram dificul-
fsica, assim como foi para a verso original em ingls validada dades de interpretao por parte de 1,85% dos voluntrios. No
por Asher et al.18. Segundo os autores, essa menor correlao entanto, Ciconelli et al.35 sugerem que tais dificuldades s sejam
acontece porque o SF-36 no aborda esse quesito por no ser consideradas passveis de justificar alterao ou reformulao
um questionrio especfico para condies que afetam a est- das questes quando elas excedem perda ou resposta incom-
tica corporal, quesito relevante no impacto da qualidade de pleta em 15% do nmero total de voluntrios do estudo, podendo
vida de portadores de escoliose. o referido resultado ter acontecido ao acaso nesta amostra.
O mesmo ocorreu para a relativa menor correlao encon- Embora o questionrio tenha sido concorrentemente vali-
trada no domnio satisfao com o tratamento, que no possui dado para uma populao urbana de servio pblico e privado,
domnio concorrente no Br-SF-36, refletindo uma pobre corre- os sujeitos so todos oriundos de apenas uma regio do pas e,
lao intrnseca entre os domnios20,30. considerando a diversidade cultural do Brasil, a aplicabilidade
Apesar de visar abrangncia de uma variedade popula- deste questionrio em outras regies desconhecida e pode ser
cional para a validao, alguns fatores, como idade e ngulo novamente testada, como j foi sugerido para outras verses do
de Cobb, podem ter influenciado os resultados devido, respec- questionrio, como a chinesa e a original em lngua inglesa18,20.
tivamente, dificuldade de compreenso dos instrumentos36
e ao grau de disfuno fsica e psicossocial acarretado pela
escoliose8. Concluso
Na entrevista ps-preenchimento e na anlise dos questio-
nrios, observou-se a presena de 11,11% de questionrios do A verso brasileira do SRS-22r apresentou resultados satis-
Br-SF-36 com dados incompletos, o que revelou dificuldades fatrios para a validao concorrente com o Br-SF-36. Conside-
do preenchimento autoadministrado da ferramenta. Esse as- rando a anlise estatstica que correlacionou os instrumentos
pecto pode indicar uma importante vantagem do Br-SRS-22r e a importncia da aplicao do Br-SRS-22r em voluntrios
sobre o Br-SF-36 com relao compreenso do instrumento com escoliose, a verso brasileira do SRS-22r pode ser consi-
e obteno dos dados de pacientes com escoliose idioptica, derada vlida e adaptada para a cultura do Brasil, em especial
assim como relataram anteriormente Berven et al.39. da regio sudeste.
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Validade concorrente do Br-SRS-22r com o Br-SF-36
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Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 127-32, Mar./Apr. 2010
ORIGINAL ARTICLE
Revista Brasileira de Fisioterapia
Abstract
Background: Tuberculosis (TB) remains as an important public health problem worldwide. The most common type is pulmonary TB,
and the most prevalent form of extra-pulmonary disease among HIV-negative patients is pleural disease. Objective: The objective of the
present study was to determine the effect of continuous positive airway pressure (CPAP) on uid absorption among patients with pleural
effusion due to TB. Methods: Twenty patients were randomized into two groups. The interventional group (n=10) received CPAP three times
a week during the initial four weeks of anti-TB treatment, and the control group (n=10) received anti-TB drugs only. The primary endpoint
was the volume of pleural uid after four weeks of treatment. Both groups were submitted to thoracic computed tomography using three-
dimensional image reconstruction. The Mann-Whitney test for independent samples and the Wilcoxon paired samples test were used for
statistical analysis. The normal distribution samples were analyzed using the unpaired t test. Results: The reduction of pleural effusion
volume was signicantly greater in the intervention group (83.5%SD 3.6) than in the control group (36.9%SD 2.9; p<0.001), and the nal
dyspnea index was lower in the Intervention group than in the control group (p=0.002). Conclusion: Our ndings indicate that CPAP during
the rst month of TB treatment accelerates the absorption of pleural effusion, however, additional studies are needed to conrm these
ndings and evaluate the impact of CPAP on pleural sequelae after the end of anti-TB treatment.
Article registered in the Clinical Trials under the number NCT00560521.
Key words: physical therapy; pleural effusion; continuous positive airway pressure; pleural tuberculosis.
Resumo
Contextualizao: A tuberculose (TB) permanece como um importante problema de sade pblica no mundo. A forma mais comum
de apresentao a pulmonar e, em pacientes soronegativos, a forma de doena extrapulmonar mais prevalente a pleural. Objetivo:
O objetivo deste estudo foi determinar o efeito da presso positiva contnua em vias areas (CPAP) na absoro do derrame pleural
em pacientes com tuberculose. Mtodos: Vinte pacientes foram randomizados em dois grupos. O grupo interveno (n=10) recebeu
CPAP trs vezes por semana durante as quatro primeiras semanas do tratamento anti-TB, e o grupo controle (n=10) recebeu somente
droga anti-TB. O ponto nal de avaliao foi o volume de lquido pleural aps quatro semanas de tratamento. Ambos os grupos foram
submetidos tomograa computadorizada, usando a reconstruo tridimensional (3D) da imagem. A anlise estatstica foi realizada
por meio do teste de Mann-Whitney para amostras independentes e Wilcoxon para amostras pareadas, e as que apresentaram
distribuio normal foram analisadas por meio do teste t de Student no pareado. Resultados: A reduo do volume de derrame
pleural foi signicativamente maior no grupo interveno (83,5%DP 3,6) que no grupo controle (36,9%DP 2,9) (p<0,001), e o ndice
de dispnia nal foi menor no grupo CPAP que no grupo controle (p=0,002). Concluso: Tais achados indicam que a CPAP, durante
o primeiro ms de tratamento anti-TB, acelera a absoro do derrame pleural, no entanto estudos adicionais so necessrios para
conrmar estes achados e avaliar o impacto da CPAP na sequela pleural aps o trmino do tratamento anti-TB.
Artigo registrado no Clinical Trials sob o nmero NCT00560521.
Palavras-chave: sioterapia; derrame pleural; presso positiva contnua em vias areas; tuberculose pleural.
1
Centro Universitrio Augusto Motta (UNISUAM), Rio de Janeiro (RJ), Brazil
2
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro (RJ), Brazil
Correspondence to: Sara L. S. de Menezes, Hospital Clementino Fraga Filho (HUCFF), Rua Professor Rodolpho Paulo Rocco, 255 8 andar, CEP 21941-913, Rio de Janeiro (RJ), Brazil,
e-mail: menezes@hucff.ufrj.br
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Juliana F. Oliveira, Fernanda C. Q. Mello, Rosana S. Rodrigues, Ana L. Boechat, Marcus B. Conde, Sara L. S. Menezes
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Juliana F. Oliveira, Fernanda C. Q. Mello, Rosana S. Rodrigues, Ana L. Boechat, Marcus B. Conde, Sara L. S. Menezes
results. Moreover, an exclusion criterion was the interruption and implications of rapid involution of pleural effusion on
of anti-TB medication for more than 2 days. quality of life. Thoracic image evaluation is also needed at
Despite the small sample size, it was possible to demon- the end of the six months of treatment and twelve months
strate a significant effect of CPAP on the reduction of TB-re- after the diagnosis in order to evaluate the impact of CPAP
lated pleural effusion volume in the first four weeks of anti-TB on reducing pleural sequelae. In conclusion, our findings
treatment. However, further studies with larger sample sizes suggest that the addition of CPAP to standard TB therapy
are necessary to further investigate a few issues, such as the during the initial phase of treatment is associated with ac-
patients tolerance to the procedure, adverse effects of CPAP celerated fluid absorption in patients with pleural TB.
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Rev Bras Fisioter. 2009;14(2):127-32.
ISSN 1413-3555
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 133-40, mar./abr. 2010
ARTIGO ORIGINAL
Revista Brasileira de Fisioterapia
Resumo
Introduo: Poucos trabalhos comprovam a eccia das tcnicas sioteraputicas para o tratamento da escoliose. Objetivo: Analisar
a eccia do Mtodo Klapp no tratamento das escolioses por meio do estudo quantitativo pela biofotogrametria computadorizada .
Mtodos: Dezesseis indivduos com mdia de idade de 152,61 anos, portadores de escoliose idioptica, foram tratados com o mtodo
Klapp. Para anlise dos resultados do tratamento, todos foram fotografados antes e aps o tratamento, seguindo uma padronizao
fotogrca. Todas as fotograas foram analisadas quantitativamente por um mesmo experimentador, utilizando o software ALCimagem
2000. A anlise estatstica foi realizada, utilizando-se a o teste-t pareado com nvel de signicncia de 5%. Resultados: Os resultados
apontam para a melhora aps o tratamento dos ngulos agromioclaviculares (ACp=0,00) e esternoclavicular (ECp=0,01), que
avaliam a simetria dos ombros, e para o ngulo que avalia o tringulo de Tales esquerdo, (Tep=0,02). Em termos de exibilidade,
houve melhora dos ngulos tibiotrsicos (ATTp=0,01) e coxofemoral (CFp=0,00). No houve modicaes das curvaturas vertebrais
e nem melhora no posicionamento da cabea, apenas na curvatura lombar, avaliada pelo ngulo lordose lombar (LLp=0,00), sofreu
modicao com o tratamento. Concluso: O mtodo Klapp foi uma tcnica teraputica ecaz para tratar as assimetrias de tronco e a
exibilidade. No foi ecaz para assimetrias da pelve, modicaes da posio da cabea, da lordose cervical e cifose torcica.
Abstract
Introduction: Few studies have proved that physical therapy techniques are efcient in the treatment of scoliosis. Objective: To analyze
the efciency of the Klapp method for the treatment of scoliosis, through a quantitative analysis using computerized biophotogrammetry.
Methods: Sixteen participants of a mean age of 152.61 yrs. with idiopathic scoliosis were treated using the Klapp method. To analyze
the results from the treatment, they were all of photographed before and after the treatments, following a standardized photographic
method. All of the photographs were analyzed quantitatively by the same examiner using the ALCimagem 2000 software. The statistical
analyses were performed using the paired t-test with a signicance level of 5%. Results: The treatments showed improvements in the
angles which evaluated the symmetry of the shoulders, i.e. the acromioclavicular joint angle (AJ; p=0.00) and sternoclavicular joint
angle (SJ; p=0.01). There were also improvements in the angle that evaluated the left Thales triangle (T; p=0.02). Regarding exibility,
there were improvements in the tibiotarsal angle (TTA; p=0.01) and in the hip joint angles (HJA; p=0.00). There were no changes
in the vertebral curvatures and nor improvements in head positioning. Only the lumbar curvature, evaluated by the lumbar lordosis
angle (LL; p=0.00), changed after the treatments. Conclusions: The Klapp method was an efcient therapeutic technique for treating
asymmetries of the trunk and improving its exibility. However, it was not efcient for pelvic asymmetry modications in head positioning,
cervical lordosis or thoracic kyphosis.
1
Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL), Alfenas (MG), Brasil
2
Departamento de Fisioterapia, Universidade Jos do Rosrio Velano (UNIFENAS), Alfenas (MG), Brasil
3
Fisioterapeuta
Correspondncia para: Denise Hollanda Iunes, Rua Professor Carvalho Junior, 53/901, Centro, CEP 37.130-000, Alfenas (MG), Brasil, e-mail: deniseiunes@yahoo.com.br
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Denise H. Iunes, Maria B. B. Ceclio, Marina A. Dozza, Polyanna R. Almeida
pontos anatmicos marcados bilateralmente no corpo para engatinhar perto do cho, deslizamento horizontal, desliza-
servir como referncia para traar os ngulos avaliados: ar- mento lateral, engatinhar lateral, arco grande, virar o brao e
ticulao esternoclavicular, articulao acromioclavicular, grande curva14,26,27 (Figuras 2 e 3).
espinha ilaca ntero-superior (EIAS), tuberosidade da tbia, Para a realizao do exerccio de relaxamento, o volun-
processos espinhosos de C4, C7, T7, T12, L3, L5, ngulos inferio- trio encontrava-se em decbito dorsal, com semiflexo do
res da escpula, espinha ilaca pstero-superior (EIPS), tro- quadril e joelhos e com as palmas da mo em cima da regio
cnter maior, cabea da fbula, malolo lateral, tuberosidade diafragmtica anterior. Foi utilizada uma respirao pro-
da difise distal do 5 metatarso (Figura 1). funda e lenta para que o sujeito pudesse diminuir as tenses
Todos os pontos anatmicos foram marcados sempre pelo e preocupaes.
mesmo examinador com etiquetas autoadesivas brancas de Os demais exerccios foram realizados com o voluntrio
0,9 mm de dimetro para os pontos visualizados nos planos
em posio de gatas e joelhos, semelhante aos quadrpedes.
frontal anterior e posterior e com hastes cilndricas plsticas
Foi utilizado comando verbal com ritmo de voz exato, seguro e
de cor laranja de 3,5 cm, presas por fita adesiva dupla face nos
com bom volume, e constantes correes da coluna14,26,27.
pontos visualizados no plano sagital. Os pontos anatmicos uti-
No exerccio de engatinhar perto do cho, o voluntrio
lizados neste estudo foram sugeridos em estudos prvios29,31.
estava apoiado nos cotovelos a 90, os dedos e mos direcio-
Os voluntrios foram posicionados a 15 cm da parede,
nados para frente, a cabea erguida, quadril e joelhos a 90 e
distncia fixa marcada por um retngulo em etil vinil acetato
(EVA) de 15 cm de largura, 60 cm de comprimento e 5 cm de
realizava movimentos de hipercifose torcica e hiperlordose
espessura. Outro retngulo de EVA, de 7,5 cm de largura, foi co- lombar14,26,27 (Figura 2).
locado entre os ps dos voluntrios para mant-los na postura No exerccio de deslizamento horizontal, o voluntrio de ga-
padro. A mquina fotogrfica foi colocada a uma distncia tas, com o quadril e joelho a 90 de flexo, era solicitado a estender
de 2,4m do voluntrio, enquanto o trip foi posicionado a uma o tronco e os membros superiores frente sem tocar os cotovelos
altura de 1,0m do cho29. no cho, a manter a cabea erguida e a manter a distncia entre
as mos igual largura dos ombros14,26,27 (Figura 2).
Tcnica realizada no tratamento da escoliose Aps esse exerccio, solicitava-se ao voluntrio deslizar o
tronco e os membros superiores em direo ao lado convexo
Todos os voluntrios foram tratados com o mtodo Klapp, da escoliose, o que consiste no exerccio de deslizamento
com a sequncia dos seguintes exerccios: relaxamento, lateral14,26,27 (Figura 2).
AC=acrmio clavicular; Td=tringulo de Talles direito; Te=tringulo de Talles esquerdo; AS=ngulo das espinhas ilacas ntero-superiores; AJd=angulao do joelho direito;
AJe=(angulao do joelho esquerdo; IE=ngulo inferior da escpula; OS=ngulo das espinhas ilacas pstero-superiores; PC=protruso da cabea; LC=lordose cervical; CT=cifose
torcica; LL=lordose lombar; FJ=exo de joelho; ATT=ngulo tbio trsico; Adaptada de Iunes29.
No exerccio engatinhar lateral, o voluntrio ficava na po- EVA. colocado no cho. Em seguida, foram traadas linhas dos
sio quadrpede, com as mos direcionadas interiormente, pontos de C4 , T7 , L3. Depois, foram analisados os ngulos de pro-
levando para frente o membro superior e para trs o membro truso da cabea (PC), lordose cervical (LC), cifose torcica (CT),
inferior do lado da concavidade, a cabea era mantida rodada lordose lombar (LL), ngulo flexo de joelho (FJ) que j tiveram sua
para o lado da convexidade14,26,27 (Figura 3). confiabilidade testada em estudo anterior26. Para as fotografias
No exerccio arco grande, o voluntrio tambm na posio nesse plano, com o voluntrio realizando flexo de tronco, foram
quadrpede, estendia o membro superior e o membro inferior analisados os ngulos: coxofemoral (CF), formado pela intersec-
do lado cncavo em diagonal. O joelho e o cotovelo contralate- o da reta que unia EIAS ao trocnter maior e a reta traada da
ral eram mantidos aproximados14,26,27 (Figura 3). cabea da fbula ao trocnter maior29; Whistance (W), formado
No exerccio seguinte, virar o brao, o voluntrio nova- pela interseco da reta que unia EIAS ao trocnter maior e a reta
mente na posio de gatas, com membro superior do lado cn- traada do processo espinhoso de C7 a EIAS31; ngulo tibiotrsico
cavo em extenso e abduo de 90, realizava uma rotao do (ATT), formado pela interseco da reta que unia a cabea da f-
tronco acompanhado da cabea tambm em direo ao lado bula ao malolo lateral e a reta traada do malolo lateral at a
da concavidade14,26,27 (Figura 3). tuberosidade da difise distal do 5 metatarso29.
Finalmente, no ltimo exerccio grande curva, o volunt- Ao terminar de traar os ngulos, o programa j apresen-
rio de gatas realizava uma extenso do membro superior e do tava a medida em graus. Cada medida foi repetida trs vezes e
inferior do lado da concavidade14,26,27 (Figura 3). utilizada a mdia delas para anlise estatstica.
Os atendimentos foram realizados em grupo, sendo dois
grupos com cinco voluntrios e um com seis voluntrios. O Anlise estatstica
atendimento foi realizado por um mesmo terapeuta. Cada
postura foi mantida por 8 minutos, num tempo total de te- A anlise estatstica foi realizada comparando-se as medidas
rapia de 70 minutos, duas vezes por semana, por 20 sesses. quantitativas dos ngulos analisados antes e depois do trata-
Para que o voluntrio conseguisse se manter nas posturas sem mento, sendo que, das medidas ps-tratamento, foram subtra-
compensaes, o comando verbal do terapeuta era essencial dos valores relativos a duas vezes o erro-padro descrito por
para solicitar correes e sustentao da postura. Iunes et al.29. Segundo esses autores, ao posicionar o indivduo
duas vezes para anlise quantitativa postural, a segunda medida
Anlise da postura pr e ps-tratamento diferente da primeira devido a erros de posicionamento, erros
de demarcao do corpo, mesmo utilizando toda padronizao
Todas as fotografias da postura antes e aps o tratamento estipulada pela anlise fotogramtrica. Por isso, para minimizar
foram analisadas utilizando o software ALCimagem-2000, sem- esses erros, foram subtrados, da medida ps-tratamento, os va-
pre pelo mesmo examinador. Para as fotografias dos planos lores de duas vezes o erro-padro29. Apenas os erros-padro dos
frontal anterior e posterior, a anlise foi realizada comparando ngulos W e CF foram descritos por Ferreira et al.24. Foi utilizado
a simetria do dmero direito com a do dmero esquerdo por o teste-t pareado com nvel de significncia de 0,05.
meio dos ngulos entre as articulaes esternoclavicular (EC),
acromioclaviculares (AC), espinhas ilacas ntero-superiores
(AS), tuberosidade da tbia (TT), ngulos inferiores da escpula Resultados
(IE), espinha ilaca pstero-superior (PS)29.
Para as fotografias no plano sagital, com o voluntrio ereto, Os resultados quantitativos das avaliaes (anterior e pos-
inicialmente foi traado o fio de prumo a partir do marcador de terior ao tratamento) foram comparados por meio da anlise
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Mtodo Klapp no tratamento da escoliose idioptica
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Denise H. Iunes, Maria B. B. Ceclio, Marina A. Dozza, Polyanna R. Almeida
o que no comumente utilizado nas escolas e clnicas de entre elas, a escoliose. Esses autores relatam que essa tcnica
fisioterapia34. no foi eficaz no tratamento de assimetrias.
A escoliose uma deformidade postural que produz A utilizao de posturas de alongamentos isotnicos ex-
uma diminuio da fora muscular nos msculos extenso- cntricos foi feita por Molina e Camargo16 para tratar nove
res lombares quando comparados com os dos indivduos crianas de 9 a 15 anos. Acompanharam os resultados do trata-
sem escoliose10. O mtodo Klapp uma forma de tratamento mento por meio de testes de flexibilidade e radiografias. Como
em que so utilizadas posturas assimtricas de alonga- resultados, encontraram diminuio da dor e diminuio da
mento e permite tambm trabalhar o fortalecimento dessa curva escolitica, avaliada pelo ngulo de Cobb. Essa mesma
musculatura14,26,27. No foram encontradas publicaes em tcnica foi empregada por Marques19 para tratar a escolise de
que se utilizou o mtodo Klapp, apenas dois trabalhos de uma jovem e, aps 30 sesses, houve uma diminuio de 10 na
concluso de curso em que foram atendidos poucos pacien- curvatura avaliada por radiografia.
tes com tal mtodo, os quais foram avaliados com controle Rosrio et al.35 compararam a utilizao do alongamento
radiogrfico26,27. Desses trabalhos, Gis Junior26 tratou trs global, pela tcnica de RPG, com a utilizao do alonga-
pacientes utilizando a referida tcnica em 10, 20 e 30 sesses, mento segmentar passivo e autopassivo dos msculos que
respectivamente, para cada paciente. No controle radiogr- compem a cadeia muscular posterior. Observaram que a
fico, observou que, nas curvaturas lombares, a melhora foi melhora da flexibilidade da musculatura da cadeia poste-
significativa, mas no apresentou resultados na escoliose rior em indivduos sem leses musculoesquelticas, com a
torcica. J Ribeiro e Ribeiro27 trataram seis voluntrios utilizao das duas tcnicas de alongamento, foram seme-
com 20 sesses de exerccios de Klapp e eles obtiveram lhantes. Fernndez-de-Las-Peas et al.36 tambm observa-
reduo da curvatura torcica, tambm avaliados radiogra- ram melhora da flexibilidade, avaliada pelo grau de flexo
ficamente. Neste trabalho, conseguiu-se maior nmero de lombar, em indivduos com espondilite anquilosante, tanto
voluntrios, 16, e assim, como nos trabalhos anteriormente utilizando a tcnica de RPG quanto alongamentos segmen-
escritos, tambm obtiveram-se melhores resultados nas as- tares. No entanto, em um estudo posterior dos mesmos au-
simetrias torcicas, verificadas pelos ngulos AC e EC e Te, tores37, avaliando os resultados da mobilidade nos mesmos
apesar de se usar outra tcnica de avaliao quantitativa pacientes aps um ano de tratamento, no grupo de pacien-
( fotogrametria). O fato de o mtodo utilizar posturas assi- tes com espondilite anquilosante que recebeu tratamento
mtricas de membros superiores e inferiores, enfatizando o com tcnica de RPG, a manuteno da mobilidade a longo
alongamento do lado cncavo da escoliose, pode favorecer prazo foi melhor.
a melhora das assimetrias. Neste estudo, o Mtodo Klapp foi eficaz na melhora da
Considerando-se que a maioria dos voluntrios encontra- cadeia posterior, porque houve modificaes na flexibilidade
va-se em idade de crescimento, a manuteno das assimetrias aps o tratamento nos ngulos CF (p=0,00) e ATT (p=0,01).
nos ngulos Td, IE, espinhas ilacas AS e espinha ilaca PS Apenas o ngulo Whistance no foi significativo W (p=0,05).
pode ser considerada satisfatria, uma vez que as assimetrias Esses resultados no eram esperados, uma vez que a tcnica
no evoluram. no trabalha com alongamentos que utilizam posturas com
Foram encontrados outros trabalhos que avaliaram o resul- flexo do ngulo CF, como as tcnicas de isostretching e a RPG.
tado de outras tcnicas no tratamento da escoliose. A osteo- No entanto, o fato de manter os membros inferiores e supe-
patia associada ao isostretching foi empregada por Oliveiras e riores homolaterais em extenso favorece o alongamento em
Souza11 para tratar seis pacientes com escoliose, cujos resulta- cadeia muscular.
dos foram avaliados por fotografia, mas de forma qualitativa. Em relao s curvaturas, s houve modificao da LL,
Eles relatam que essas tcnicas foram eficazes na melhora das mas, em compensao, as assimetrias de tronco diminuram,
cadeias inspiratrias ntero-interna do quadril e posterior, e as da pelve mantiveram-se.
ainda afirmaram melhora nas assimetrias, mas no demons- Outra considerao que, nos trabalhos que utilizaram
traram esses resultados no trabalho. o isostretching, foram realizadas 30 sesses ou mais. Com o
A tcnica isostretching tambm foi utilizada em outro Klapp, foram realizadas 20 sesses, e encontrou-se diminui-
trabalho2 para tratar dois pacientes com escoliose, sendo que o nas assimetrias torcicas e manuteno nas assimetrias
apenas um deles teve reduo da curvatura avaliada por radio- de pelve. So necessrios mais trabalhos com esse mtodo,
grafia, no entanto ambos tiveram melhora da cifose torcica. com maior nmero de sesses, para verificar se os resulta-
Monte-Raso et al.24 tambm utilizaram a tcnica isostre- dos na pelve melhorariam ou se a tcnica mais eficaz na
tching para tratar 12 voluntrios com alteraes posturais, torcica.
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Mtodo Klapp no tratamento da escoliose idioptica
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ISSN 1413-3555
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 141-8, mar./abr. 2010
ARTIGO ORIGINAL
Revista Brasileira de Fisioterapia
Resumo
Objetivo: Avaliar o efeito da estimulao ttil-cinestsica na evoluo do padro comportamental e clnico de recm-nascidos pr-
termos (RNPT) durante o perodo de internao hospitalar. Mtodos: Trinta e dois RNPT, com peso ao nascimento inferior a 2.500 gramas,
clinicamente estveis e destitudos de asxia perinatal importante foram divididos em 16 bebs do grupo controle (GC) e 16 do
experimental (GE). Foram coletados dados da evoluo clnica a partir dos registros hospitalares e da avaliao comportamental por
meio de lmagens semanais de oito minutos, desde a incluso do RNPT na amostra at a alta hospitalar. Resultados: Tendncia a
reduo do tempo de internao hospitalar, aumento do ganho de peso dirio e predominncia de comportamentos auto-organizados
(respirao regular, estado de alerta, tnus equilibrado, posturas mistas, movimentao coordenada, movimentos de mo na face,
suco, preenso, apoio) para os RNPT do GE. A anlise comparativa das idades ps-conceptuais divididas em intervalos (I - 31 a 33
semanas 6/7; II - 34 a 36 semanas 6/7; e III - 37 a 39 semanas 6/7) ressaltou, no aspecto motor, um tnus equilibrado e movimentao
voluntria coordenada para os trs perodos, maior permanncia em posturas mistas (intervalo I) ou em exo (intervalo II) e a
obteno de respirao mais regular na faixa etria I do GE. Concluso: Destaque da estimulao ttil-cinestsica como mtodo de
interveno durante o perodo de internao hospitalar, contribuindo para a auto-organizao e regulao comportamental de RNPT.
Artigo registrado no Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) sob o nmero ACTRN12610000133033.
Abstract
Objective: To evaluate the effect of tactile and kinesthetic stimulation on behavioral and clinical development in preterm neonates while
still in the hospital. Methods: Thirty-two clinically stable preterm infants weighing <2500 grams, with no signicant perinatal asphyxia,
were allocated to two groups: a control group (CG) in which no intervention was made (n=16) and a study group (SG) in which the
newborn infants received tactile and kinesthetic stimulation (n=16). Data on the infants clinical progress were collected from medical
charts and behavioral evaluations by means of a series of weekly, eight-minute lms recorded from the time of inclusion into the study
until hospital discharge. Results: There was a trend towards a shorter duration of hospital stay, increased daily weight gain and a
predominance of self-regulated behavior (regular breathing, state of alertness, balanced tonus, a range of postures, coordinated
movements, hand-to-face movement control, suction, grip, support) in infants in the SG. With respect to motor control, comparative
analysis of postconceptional ages according to age-bracket (I - 31-33 weeks 6/7; II - 34-36 weeks 6/7; and III - 37-39 weeks 6/7)
revealed balanced tonus and coordinated voluntary movements in all three periods, a longer time spent in a range of postures (age
bracket I) or in exion (age bracket II) and more regular breathing in age bracket I in the SG. Conclusion: In the hospital, tactile and
kinesthetic stimulation was shown to have a positive effect, contributing towards adjustment and self-regulation of behavior in the
preterm newborn infant.
Article registered in the Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) under the number ACTRN12610000133033.
Departamento de Psicologia Experimental, Programa de Neurocincias e Comportamento, Instituto de Psicologia, Universidade de So Paulo (USP), So Paulo (SP), Brasil
Correspondncia para: Andria Menandro Ferreira, Rua Cnego Valado, 1.539, Apto 53, Gopouva, CEP 07040-000, Guarulhos (SP), Brasil, e-mail: andreiamdeia@yahoo.com
Apoio Financeiro: Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico (CNPq).
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Andria M. Ferreira, Nilsy H. P. Bergamasco
peso dirio e o nmero total de dias de internao, assim como estado de alerta. A estimulao ttil consistiu em toques suaves,
as idades cronolgicas correspondentes e as eventuais modifi- lentos e contnuos9,16,17, de sequncia no-rgida, com direo
caes no quadro clnico geral dos bebs, passaram a ser regis- cfalo-caudal no tronco e proximal para distal nos membros,
trados em uma ficha de acompanhamento para cada sujeito. procurando conter o RNPT em supino ou decbito lateral. J
A avaliao comportamental adotada foi adaptada do Ma- estimulao cinestsica envolveu mobilizaes lentas dos mem-
nual para a Observao Naturalstica do Comportamento de bros em flexo e extenso, a explorao manual pelo beb por
Neonatos a Termos ou Pr-termos15, que engloba os principais diferentes partes do seu corpo e o posicionamento adequado
subsistemas ou capacidades do RNPT, como autnomo (respira- em decbito lateral ou ventral, com o auxlio de rolos de tecido
o, sinais viscerais e espasmos), motor (tnus muscular e postura colocados estrategicamente em formato de ninho1,18-20.
predominante), dos estados de conscincia (sono profundo, leve, Na anlise estatstica, utilizou-se o teste de Mann Whitney
sonolento, alerta inativo, ativo e choro) e de ateno-interao para a comparao dos dados quantitativos obtidos a partir de
social (aproximao e evitao), sendo esses comportamentos amostras independentes do GC e GE e o teste de igualdade de
registrados em porcentagem de tempo ou frequncia de ocorrn- duas propores com a finalidade de se comparar a proporo
cia, o que possibilitou a quantificao da observao comporta- de respostas das variveis qualitativas. Para toda a anlise dos
mental e a posterior aplicao dos testes estatsticos. resultados, foi adotado nvel de significncia de 0,05.
Para isso, os RNPTs dos grupos controle e experimental
foram filmados durante 8 minutos initerruptos, a cada semana
ps-conceptual, at a alta hospitalar, sendo vlida para os be- Resultados
bs do GE a filmagem realizada aps uma semana do incio
da aplicao do protocolo de interveno. Uma cmera de Os grupos controle e experimental constaram de 16 RNPTs
vdeo (Panasonic NV RJ28 Optical Zoom 23) foi utilizada, cada, distribudos em 5 do sexo feminino e 11 do masculino
estando o RNPT somente de fralda, em supino na incubadora, para o GC, contra 9 e 7 do GE, respectivamente. As mdias de
bero comum ou aquecido, dependendo do local onde estava idade gestacional e peso ao nascimento para o GE foram de
alojado no berrio e, preferencialmente, uma hora antes da 33,38 (1,9) semanas e 1910,31 (300,86) gramas e para GC,
mamada seguinte. Eventualmente, era necessrio o auxlio de de 33,28 (2,1) semanas (p=0,88) e 1872,81 (407,85) gramas
um aquecedor porttil da unidade para manter o RN aquecido, (p=0,985). Tanto as caractersticas descritivas da amostra
e o manuseio, por parte do pesquisador, era evitado. quanto as variveis clnicas no foram estatisticamente signi-
Posteriormente, as fitas gravadas foram visualizadas, e o ficativas, conforme demonstra a Tabela 1. Entretanto, ocorreu
registro dos comportamentos realizado de modo cursivo em para o grupo de interveno uma tendncia reduo do
perodos de 30 segundos, ou seja, por meio da paralisao nmero total de dias de internao hospitalar (13,448,57) em
do vdeo (tecla pause/still) a cada intervalo para permitir a relao ao GC (18,1913,8; p=0,355), alm de um aumento do
transcrio completa dos dados comportamentais. Os dados ganho de peso dirio (6,0913,33 g) no GE, em comparao ao
comportamentais foram comparados tanto em conjunto, nos GC (4,5326,66 g, p=0,851).
grupos, quanto por meio de intervalos predefinidos de idades Dentre os resultados pertinentes avaliao comportamen-
ps-conceptuais: intervalo I: de 31 a 33 semanas 6/7; II: de 34 a tal conjunta das idades cronolgicas (Tabela 2), destacou-se
36 semanas 6/7, e III: de 37 a 39 semanas 6/7, com intuito de se para o GE maior porcentagem de tempo em respirao regular
observarem diferenas comportamentais ou a evoluo desses (p=0,002), no subsistema autnomo e em estado de alerta ativo
comportamentos em intervalos cronolgicos menores. (p=0,036), no subsistema estados de conscincia. No aspecto mo-
A fim de minimizar os erros de mensurao dos compor- tor, o GE permaneceu mais tempo em posturas mistas (p=0,013),
tamentos observados, verificou-se a concordncia inter e com tnus equilibrado (p<0,001), enquanto, para o GC, foi predo-
intraobservadores dos registros por meio da observao das minante a postura extensora (p=0,001), em hipotonia (p<0,001),
filmagens de cinco RNPT em duas fases distintas, a saber: a conforme demonstra a Figura 1. Alm disso, na comparao das
primeira, em que foi calculado o ndice de concordncia (IC) mdias obtidas para item movimentao voluntria, os RNPTs
interexaminador e, aps um perodo de um ms, a segunda fase, do grupo de interveno realizaram movimentos mais coor-
para o clculo do IC intraexaminador, tendo atingido ambos os denados, com frequncia mdia de ocorrncia de 4,76 (3,94),
ndices valores considerados satisfatrios, acima de 80%. comparada a 1,12 (1,86) para GC (p<0,001), alm de um nmero
O protocolo de estimulao ttil-cinestsica foi aplicado aos maior de movimentos de mo na face, suco, preenso e apoio
RNPTs do GE e consistiu em quatro ou cinco intervenes se- (mdia=10,85,48 para GE e 7,195,66 para GC, com p=0,013).
manais, com durao de 5 a 15 minutos cada, de acordo com os No subsistema ateno-interao social, os com-
limiares individuais de estimulao de cada beb, privilegiando o portamentos de aproximao e evitao no exibiram
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diferenas significantes entre os grupos. Em geral, a mdia III - p=0,043) e hipotonia para I (p=0,014) e II (p=0,0017) do GC.
do GE (3,645,32) para os de aproximao foi superior ao GC Houve maior porcentagem de tempo gasto em posturas mistas
(1,743,74), enquanto os de evitao no foram manifestados (mdia 7532,39 para GE e 28,8535,68 para GC, p=0,008) no
pelo GE, e a mdia de ocorrncia para o GC foi de 0,76 (2,05). intervalo I e em flexo (mdia 30,6835,73 para GE e 8,638,63
A Figura 2 mostra a anlise da avaliao comportamental para GC, p=0,012) no intervalo II do GE, alm da significante
mediante a abordagem das idades ps-conceptuais divididas ocorrncia de movimentao coordenada para todas as idades
em intervalos, que resultou no subsistema motor em tnus (I - p=0,001; II - p=0,027; III - p=0,044) do grupo com estimula-
equilibrado para os trs intervalos do GE (I - p=0,007; II - p=0,003; o ttil-cinestsica. No aspecto autnomo, ocorreu respirao
A A
100
Porcentagem de Tempo
Porcentagem de Tempo
80
80 * 70
60
60 *
50
40 *
40
30 *
20 20
10
0 0
Hipotonia Hipertonia Equilibrado Intervalo I Intervalo II Intervalo III
B B
80
Porcentagem de Tempo
*
Porcentagem de Tempo
70 * *
60 80 *
50 *
40 60
30 40
20
10 20
0 0
Extenso Flexo Ambos Intervalo I Intervalo II Intervalo III
Controle Experimental Controle Experimental
Figura 1. Comparao entre as mdias de porcentagem de tempo para Figura 2. Comparao entre as mdias de porcentagem de tempo para
os itens tnus muscular (A) e postura predominante (B) entre os grupos os itens hipotonia (A) e tnus equilibrado (B) entre os grupos controle
controle e experimental. e experimental.
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Estimulao ttil-cinestsica em RNPT
regular principalmente para os RNPTs do GE pertencentes ao internao hospitalar, foram avaliados na presente pesquisa. A
intervalo II (p=0,008), enquanto os demais subsistemas, esta- maioria dos estudos demonstrou melhoras nas medidas clni-
dos de conscincia e ateno-interao social, no apresenta- cas relacionadas tanto ao ganho de peso quanto na reduo do
ram diferenas significativas. perodo de internao hospitalar8,9,11,21-24. Os resultados deste
estudo apontaram uma tendncia reduo do tempo de in-
ternao e aumento do ganho de peso dirio para os RNPTs do
Discusso grupo estimulado sem, porm, significncia estatstica.
Uma reviso atual sobre o assunto incluiu 14 estudos ran-
O aspecto clnico e comportamental de RNPTs que rece- domizados, cujos RNPTs ou crianas de baixo peso foram mas-
beram estimulao ttil-cinestsica, durante o perodo de sageados por aproximadamente 15 minutos, de trs a quatro
vezes ao dia, de cinco a dez dias, encontrando um aumento do padres motores mais maduros dentre as crianas estimuladas;
ganho de peso de 5 gramas e uma reduo da permanncia hos- alm de hipotonia e postura extensora nos RNPTs controles11,12.
pitalar de 4,5 dias8. Entretanto, diferenas metodolgicas entre Devido imaturidade do sistema neuromotor, o tnus
os trabalhos realizados tornaram os resultados inconsistentes e muscular do pr-termo pode ser naturalmente menor aps o
a efetividade da interveno questionvel, por exemplo, nmero nascimento, seguindo perodos distintos de mielinizao das
varivel de crianas estudadas, quantidade de estimulaes, o vias motoras descendentes e desenvolvimento caudo-ceflico,
tempo total de cada uma delas, alm de tipos diferentes de est- alm de poder sofrer influncias externas por meio da manu-
mulos (toques leves a intensos) aplicados pela equipe ou pais. teno postural com predomnio extensor20.
No presente estudo, alm da amostra de RNPTs ter sido No desenvolvimento, o RNPT com 34 semanas de idade
pequena tambm ocorreram variaes quanto ao tempo de gestacional pode apresentar flexo dos membros inferiores na
estimulao, de acordo com os limiares individuais dos RNPTs, altura dos quadris e joelhos, braos mantidos em extenso e re-
e quantidade total de sesses realizadas para cada criana, lativamente hipotnicos (postura de r), evoluindo a partir da
visto que a interveno aconteceu desde a estabilidade clnica 36 semana, com aumento do tnus flexor nas extremidades29.
at a alta hospitalar. Esses fatores dificultaram a padronizao No intervalo II (de 34 a 36 6/7 semanas), portanto, poder-se-ia
adequada da estimulao, contribuindo para a ausncia de sig- supor a presena de hipotonia com postura mista em flexo e
nificncia entre os resultados clnicos encontrados. extenso de membros, conforme vivenciado pelo GC. Na ver-
No aspecto comportamental, muitos estudos observaram dade, observou-se um GE com padro postural misto desde o
o comportamento prematuro como forma de avaliao das in- intervalo I (de 31 a 33 6/7 semanas) e em flexo, com tnus
tervenes empregadas, sejam elas compostas por simples po- propenso ao equilbrio no intervalo II.
sicionamentos ou programas mais completos de cuidados com Antes de 32 semanas ps-conceptuais, a movimentao do
o desenvolvimento4,18,19. As respostas emitidas pela criana su- prematuro ampla e rpida, sendo, a partir de ento, gradati-
gerem a autorregulao por meio de uma postura mais contida vamente modificada rumo a movimentos mais fletidos, lentos
em flexo, com movimentos organizados de mo na face/boca, e moderados dos membros30. Tal padro coordenado esteve
suco, preenso de objetos ou apoio de membros, enquanto presente nos RNPTs do GE em todas as fases avaliadas, en-
os comportamentos estressantes podem ser representados por quanto o GC exibiu movimentao voluntria descoordenada
movimentos desorganizados, em extenso, hipotonia19,25. mais frequente, embora de maneira no significativa.
A fim de analisar o nvel de estresse em recm-nascidos sau- No aspecto autnomo, observou-se respirao regular no
dveis submetidos estimulao ttil ou a duas das seguintes intervalo II do GE, enquanto os demais subsistemas, estados
combinaes de estmulos: ttil, visual, auditivo e vestibular, de conscincia e ateno-interao social, no apresentaram
pesquisadores coletaram amostras salivares e quantificaram diferenas importantes. Em geral, o grupo no estimulado per-
seu nvel de cortisol. O grupo de RNs sujeitos apenas estimula- maneceu mais em estado de baixo despertar e o estimulado
o ttil apresentou importante aumento do cortisol, enquanto em estados de alerta ativo e inativo, conforme descrito ante-
o grupo com estimulao multissensorial exibiu um declnio riormente por outros estudos8,12.
da taxa desse hormnio, sugerindo a preferncia dos RNs pela A qualidade das respostas comportamentais emitidas pela
combinao de estmulos, tal como a ttil-cinestsica26. criana frente aos estmulos fortemente dependente do es-
A estimulao ttil-cinestsica vem acompanhada de me- tado em que se encontra e de eventos internos e externos, tais
lhoras na atividade motora, demonstrveis pela variabilidade de como tempo transcorrido aps a ltima mamada, sono, dor,
movimentos, suco, permanncia em estado de alerta e menor barulho, luz e temperatura13. Nesse aspecto, apesar da ateno
hipotonia10,12,21,27,28. Na anlise conjunta das idades cronolgicas, concedida ao ambiente e manipulaes da equipe, anteriores
o GE permaneceu mais tempo em estado de alerta, respirao avaliao comportamental, nem todos esses eventos puderam
regular, posturas mistas, com tnus equilibrado, movimentao ser devidamente controlados. Dessa forma, os RNPTs perma-
voluntria coordenada, exibindo movimentos de mo na face, neceram vulnerveis a estmulos inerentes ao berrio, que
suco, preenso e apoio, enquanto o GC apresentou respirao talvez tenham concorrido com a interveno ttil-cinestsica
irregular, extenso e hipotonia por mais tempo. Na subdiviso ou mascarado aspectos comportamentais importantes, como
dos grupos, o estimulado apresentou tnus equilibrado, movi- os estados de conscincia e interao social.
mentao coordenada nos trs intervalos, predomnio de postu- No estudo em foco, embora as condies experimentais
ras mistas no intervalo I e em flexo no intervalo II, enquanto o no tenham sido totalmente viveis, alguns padres com-
GC exibiu hipotonia significativa nos intervalos I e II. Esses resul- portamentais se afirmaram em ambas as anlises (conjunta
tados do grupo total ou nos intervalos das idades cronolgicas e intervalada) dos grupos, como um tnus equilibrado, pos-
esto de acordo com outros estudos que tambm observaram turas mistas ou em flexo e movimentao coordenada para
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Estimulao ttil-cinestsica em RNPT
os RNPTs estimulados. verdade que outros subsistemas no por meio da demonstrao de padres motores mais maduros e
se destacaram igualmente ao motor, mas, na abordagem geral comportamentos mais regulados e organizados. Entretanto, ou-
dos grupos, observaram-se tambm respirao regular e a pre- tras pesquisas multidisciplinares no campo da interveno em
dominncia do alerta ativo nos bebs estimulados. prematuros so necessrias, visando avaliar a evoluo clnica,
Em conformidade com os estudos da rea, possvel concluir comportamental e o desenvolvimento neuro-psico-motor a
que a estimulao ttil-cinestsica se destacou como mtodo longo prazo, para que se possa contribuir de maneira efetiva na
de interveno no desenvolvimento comportamental de RNPTs melhora da qualidade de vida precoce e futura dessas crianas.
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ISSN 1413-3555
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 149-57, mar./abr. 2010
ARTIGO ORIGINAL
Revista Brasileira de Fisioterapia
Resumo
Objetivos: Descrever os trabalhadores que retornaram ao trabalho aps um trauma de mo e analisar os fatores que se associaram
a esse desfecho aps trs anos da alta da reabilitao. Mtodos: Foi realizado um estudo observacional, de corte transversal,
com triangulao dos mtodos quantitativo e qualitativo. A anlise quantitativa utilizou um banco de dados com informaes
sociodemogrcas, funcionais e clnicas referentes a 35 indivduos, classicados em dois grupos (retornou/no retornou ao trabalho).
Foi conduzida anlise multivariada, utilizando o algoritmo CART (Classication and Regression Tree) para avaliar o valor preditivo
de quatro modelos, identicando trabalhadores que retornaram ou no ao trabalho. A partir dos resultados da anlise estatstica, foi
elaborado um roteiro semiestruturado para as entrevistas que foram realizadas com sete trabalhadores selecionados aleatoriamente
da amostra. Resultados: Dos 35 trabalhadores que participaram deste estudo, 30 retornaram e cinco no retornaram ao trabalho. A
maioria era do sexo masculino, com mdia de idade de 37 anos, casada e de baixa escolaridade. As variveis com maior fora preditiva
foram fora de preenso, escores do desempenho ocupacional, categoria ocupacional e idade. O estudo qualitativo conrmou a
natureza multifatorial do retorno ao trabalho, demonstrando que a presena de um prossional para acompanhar o processo, alguns
ajustes no posto e no horrio de trabalho, possibilitando uma continuidade do tratamento, e o auxlio-acidente podem contribuir para o
sucesso do retorno. Concluses: Este estudo evidenciou a complexidade do retorno ao trabalho de trabalhadores com leso de mo,
apontando vrios fatores associados a esse desfecho e a importncia de uma avaliao individualizada, centrada no trabalhador.
Abstract
Objectives: To describe workers who returned to work after a hand injury and to analyze the factors associated with this outcome three years
after discharge from rehabilitation. Methods: An observational, cross-sectional study was carried out with triangulation of quantitative and
qualitative methods. The quantitative analysis used a database with sociodemographic, functional and clinical information on 35 individuals
who were classied into two groups (return/no return to work). Multivariate analysis was conducted using the CART (Classication and
Regression Tree) algorithm to assess the predictive value of four models, thereby identifying workers who had returned or not returned
to work. Using the results from the statistical analysis, a semi-structured form was prepared for interviews, which were conducted with
seven workers randomly selected from the sample. Results: Out of the 35 workers who participated in this study, 30 returned and ve
did not return to work. The majority were male, married and of low educational level, and the mean age was 37 years. The variables with
the greatest predictive power were grip strength, occupational performance scores, occupational category and age. The qualitative
analysis conrmed the multifactorial nature of the return to work and demonstrated that the presence of a professional to follow-up the
process, adjustments to the workstation and working hours (to enable treatment continuity) and also accident benets may contribute to a
successful return. Conclusions: This study showed the complexity of the return to work by workers with hand injuries, highlighting a number
of factors associated with this outcome and the importance of individualized assessment centered on the worker.
1
Hospital Maria Amlia Lins, Reabilitao de Mo, Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG), Belo Horizonte (MG), Brasil
2
Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil.
3
Departamento de Terapia Ocupacional, Universidade Federal de Minas Gerias (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil
Correspondncia para: Rosana Ferreira Sampaio, Departamento de Fisioterapia, Escola de Educao Fsica, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade de Minas Gerias (UFMG),
Avenida Antnio Carlos, 6.627, Campus Pampulha, CEP 31270-010, Belo Horizonte (MG), Brasil, e-mail: rosana@netuno.lcc.ufmg.br
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causador, diagnstico, tempo de exerccio da atividade pro- das entrevistas individuais, que foram registradas em gravador
fissional e tempo de reabilitao. A fora de preenso foi e transcritas na ntegra, tornando-se um documento e base de
mensurada na data da alta da reabilitao pelo dinammetro dados para a anlise. A anlise qualitativa consistiu em decom-
Jamar, da marca Sammons Preston Inc., e para a avaliao do por o texto, separar componentes e utilizar somente o que foi
desempenho ocupacional foi usado o Canadian Occupational compatvel com o objeto de estudo18. A anlise de contedo
Performance Measure (COPM)16. Trs anos depois de concluda foi o mtodo escolhido e consistiu na ordenao, classificao
a reabilitao, foi possvel obter contato telefnico com 35 e anlise final da informao19. Foram definidas as unidades
trabalhadores, quando foi solicitada informao sobre a sua temticas, observando as trs etapas sugeridas por Bardin20.
situao com relao ao trabalho. As entrevistas possibilitaram o processo de categorizao por
A anlise estatstica consistiu inicialmente na descrio meio do agrupamento de respostas por afinidade especfica,
das variveis estudadas. Medidas de tendncia central (mdia) permitindo a organizao temtica dos resultados. Os temas
e de disperso (desvio-padro) das variveis quantitativas fo- mais relevantes foram priorizados e organizados em catego-
ram descritas segundo o RT. Foi empregado o teste de Levene rias. Todos os entrevistados assinaram um termo de consenti-
para verificar a igualdade das varincias da fora de preenso mento livre e esclarecido antes da realizao das entrevistas.
no lado acometido e no-acometido, e o teste t para amostras Esta pesquisa foi autorizada pelo Comit de tica em Pes-
independentes para avaliar a diferena entre grupos referen- quisa da Universidade Federal de Minas Gerais (COEP/UFMG),
tes ao RT e fora de preenso. O teste no-paramtrico de sob o Parecer ETIC 011/06.
Mann-Whitney U foi usado na comparao dos grupos em
relao s variveis quantitativas, e o teste exato de Fischer,
para as variveis nominais. Em todas as anlises, foi conside- Resultados
rado um =0,05.
Posteriormente, foi conduzida anlise multivariada por Dos 35 trabalhadores que participaram deste estudo, 30 retor-
meio da rvore de deciso CART (Classification and Regres- naram e cinco no retornaram ao trabalho. A maioria era do sexo
sion Tree)17, com o objetivo de se avaliar a fora de predio de masculino (85,7%), com mdia de idade de 37 anos (DP=11,87), ca-
quatro modelos, identificando os indivduos que retornaram sada (57,1%) e de baixa escolaridade, ou seja, no completaram o
ou no ao trabalho. Foi adotado um valor mnimo de 0,01 ensino fundamental (54,3%). As ocupaes mais frequentes foram
como critrio de excluso das variveis em cada modelo, e a de trabalhadores da produo de bens e servios industriais (65,7%)
classificao cruzada foi realizada para verificao do ajuste e trabalhadores do comrcio/servios (20%). Os acidentes de tra-
dos modelos. O ajuste do modelo final foi avaliado por meio balho tpicos somaram 94,3% do total, sendo que somente 65,7%
da estimativa de risco, que identifica os casos que foram in- dos trabalhadores exerciam trabalho formal. Os diagnsticos mais
corretamente classificados. Os pacotes estatsticos SPSS 12.0 e frequentes foram as leses tendinosas (37,1%), fraturas (22,9%),
Answertree 2.0 foram utilizados. seguidas das leses nervosas (14,3%) e esmagamentos (14,3%). As
A varivel resposta foi definida como retorno ao trabalho mquinas e o material perfuro-cortante foram os principais agen-
(sim/no), e as variveis preditivas foram divididas em quatro tes causadores das leses, com 54,3% e 22,9%, respectivamente. Em
modelos: um pouco mais da metade dos casos, o lado no-dominante foi o
Modelo 1: foram utilizadas todas as variveis preditivas; mais acometido (54,3%).
Modelo 2: variveis demogrficas e ocupacionais (sexo, A fora de preenso do lado acometido obteve uma mdia
idade, nvel de escolaridade, estado civil, categoria ocu- de 27 kgf (DP=10,24) no grupo que voltou a trabalhar e 13 kgf
pacional e tempo em que est exercendo a atividade (DP=7,17) no grupo que no voltou ao trabalho (p=0,008). O
profissional); lado no-acometido apresentou uma mdia de fora de pre-
Modelo 3: variveis funcionais ( fora de preenso do lado enso de 41 kgf (DP=11,13) no grupo que retornou e de 36 kgf
acometido, escore COPM-desempenho, escore COPM- (DP=13,22) no grupo que no retornou (p=0,387).
satisfao); O Teste Exato de Fisher demonstrou uma associao entre
Modelo 4: variveis clnicas (diagnstico, leso da mo do- a categoria ocupacional e o RT (p=0,013). Dos 30 trabalhadores
minante, tipo de acidente, classificao do agente causador que retornaram ao trabalho, 21 eram da produo de bens/
e tempo de reabilitao). servios industriais, sete eram trabalhadores do comrcio/ser-
vios e dois pertenciam a outra categoria ocupacional. No foi
A partir dos resultados da anlise estatstica, foi elaborado encontrada diferena entre os dois grupos com relao s vari-
um roteiro semiestruturado para as entrevistas. Foram selecio- veis idade, tempo de exerccio da atividade profissional, tempo
nados de forma aleatria sete trabalhadores para a realizao de reabilitao, COPM-satisfao e COPM-desempenho.
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As medianas do tempo de exerccio da atividade profissional do COPM-satisfao superior a 9,5. Os trabalhadores que apre-
e do tempo de reabilitao dos trabalhadores que retornaram sentavam fora de preenso 15,83, escore COPM-satisfao
ao trabalho foram de 60 meses e de 54 dias, respectivamente. 9,5 e que tinham idade superior a 30,5 anos no retornaram.
Considerando as mesmas variveis no grupo que no retornou Na Figura 2, a anlise com algoritmo CART foi realizada
ao trabalho, encontrou-se uma mediana de 180 meses para o considerando como resposta o RT e como variveis preditivas
tempo de exerccio da atividade profissional (p=0,180) e 63 dias apenas as variveis demogrficas e ocupacionais. As vari-
para o tempo de reabilitao (p=0,811). veis que identificaram o maior nmero de trabalhadores que
Os escores do COPM-desempenho e COPM-satisfao ob- retornaram ao trabalho (n=25) foram tempo de exerccio da
tidos no momento da alta da reabilitao no grupo dos que atividade profissional 174 meses e categoria ocupacional
retornaram ao trabalho tiveram uma mdia de 7,92 (DP=1,99) composta de trabalhadores dos servios administrativos,
e de 7,56 (DP=2,31), respectivamente. No grupo que no re- comrcio/servios, servios industriais e outros. Na Figura 3,
tornou, a mdia dos escores do COPM-desempenho foi de 7 observa-se que a fora de preenso aparece novamente como
(DP=1,63; p=0,131) e do COPM-satisfao com o desempenho a principal varivel que prediz o retorno ao trabalho. O melhor
de 7 (DP=1,80; p=0,374). percurso da rvore de deciso foi fora de preenso >15,83 kgf e
escore COPM-desempenho >6,6 (n=23). Na Figura 4, percebe-se
Anlise multivariada que os fatores clnicos que se mostraram associados ao retorno
ao trabalho foram agente causador, tipo de leso e tempo de
Foi realizada a anlise multivariada por meio da rvore de reabilitao. O agente causador foi a varivel clnica com maior
deciso com algoritmo CART, considerando como resposta o fora preditiva.
RT e como variveis preditivas todas as variveis do modelo importante destacar que todos os modelos mostraram um
1. Pela anlise da Figura 1, percebe-se que os fatores que se bom ajuste, apresentando estimativa de risco baixa, o que indica
mostraram associados ao RT foram: fora de preenso, escore que as informaes foram classificadas corretamente na maioria
COPM-satisfao, categoria ocupacional e idade. A fora de dos casos. A classificao cruzada apresentou modelos estveis,
preenso aparece como a varivel que mais fortemente prediz com risco estimado por esse mtodo muito prximo ao do mo-
o RT. Do total de 27 trabalhadores com fora de preenso >15,83 delo final, o que tambm indica um bom ajuste dos modelos.
kgf, observa-se que 26 que atuam em servios de reparao/
manuteno, produo de bens/servios industriais e servios Anlise qualitativa
administrativos retornaram ao trabalho em 100% dos casos.
Entre os trabalhadores que possuam fora de preenso 15,83 Durante as entrevistas, foi possvel evidenciar a multi-
kgf, retornaram ao trabalho aqueles que apresentaram escore plicidade de fatores que interferem no RT. Os trabalhadores
Retorno ao trabalho
Cat. % n
Sim 85,71 30
No 14,29 5
Total (100,00) 35
Fora de preenso
Improvement=0,0756
<=15,83 >15,83
Cat. % n Cat. % n
Sim 50,00 4 Sim 96,30 26
No 50,00 4 No 3,70 1
Total (22,86) 8 Total (77,14) 27
Escore COPM Satisfao Categoria Ocupacional
Improvement=0,0381 Improvement= 0,0550
<=9,5 >9,5 Servios Administrativos; Comrcio e Servios; Produo de bens e Servios industriais
<=30,5 >30,5
Cat. % n Cat. % n
Sim 66,67 2 Sim 0,00 0
No 33,33 1 No 100,00 3
Total (8,57) 3 Total (8,57) 0
* Estimativa de risco 0,03 (SE=0,03)97% informaes corretas; Classicao cruzada: modelo nalrisco estimado (risco-0,10; SE=0,08).
Figura 1. Modelo 1) rvore de deciso, algoritmo CART para o retorno ao trabalho, considerando todas as variveis preditivas.
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Retorno ao trabalho aps trauma de mo
Retorno ao trabalho
Cat. % n
Sim 85,71 30
No 14,29 5
Total (100,00) 35
<=174 >174
Cat. % n Cat. % n
Sim 92,59 25 Sim 62,50 5
No 7,41 2 No 37,50 3
Total (77,14) 27 Total (22,86) 8
Nvel de Escolaridade
Improvement=0,0255
Servios de reparao e manuteno Servios Administrativos; Comrcio e Servios; Produo de bens e Servios industriais; Outros 2 Grau Completo 1 Grau Completo; Analfabeto; 1 Grau Incompleto
Estado Civil
Improvement= 0,0340
Cat. % n Cat. % n
Sim 0,00 0 Sim 83,33 5
No 100,00 1 No 16,67 1
Total (2,86) 1 Total (17,14) 6
Sexo
Improvement=0,0190
Feminino Masculino
Cat. % n Cat. % n
Sim 50,00 1 Sim 100,00 4
No 50,00 1 No 0,00 0
Total (5,71) 2 Total (11,43) 4
* Estimativa de risco 0,06 (SE=0,04)94% informaes corretas; Classicao cruzada: modelo nalrisco estimado (risco-0,15; SE=0,08).
Figura 2. Modelo 2) rvore de deciso, com algoritmo CART para o retorno ao trabalho, considerando as variveis demogrcas e ocupacionais.
Retorno ao trabalho
Cat. % n
Sim 85,71 30
No 14,29 5
Total (100,00) 35
Fora de preenso
Improvement=0,0756
<=15,83 >15,83
Cat. % n Cat. % n
Sim 50,00 4 Sim 96,30 26
No 50,00 4 No 3,70 1
Total (22,86) 8 Total (77,14) 27
Escore COPM Desempenho Escore COPM Desempenho
Improvement=0,0381 Improvement=0,0122
<=6,2 >6,2
Cat. % n Cat. % n
Sim 66,67 2 Sim 0,00 0
No 33,33 1 No 100,00 3
Total (8,57) 3 Total (8,57) 3
* Estimativa de risco 0,06 (SE=0,04)94% informaes corretas; Classicao cruzada: modelo nalrisco estimado (risco-0,25; SE=0,07).
Figura 3. Modelo 3) rvore de deciso, algoritmo CART para o retorno ao trabalho, considerando as variveis funcionais.
demonstraram o desejo de voltar atividade produtiva, de- e tinha dor (W2). A importncia e o significado do trabalho
mostrando que isso ajudou na superao de suas limitaes foram destacados em vrios relatos. O trabalho faz falta! (W2).
funcionais. Eu acho que a vontade era maior, n? De voltar a tra- Eu gosto de ter uma ocupao, de estar fazendo alguma coisa,
balhar (W1). [...] eu j no aguentava mais ( ficar sem trabalhar) estar sendo til em alguma coisa (W3).
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Retorno ao trabalho
Cat. % n
Sim 85,71 30
No 14,29 5
Total (100,00) 35
Classicao do agente causador
Improvement=0,0514
Impacto sofrido por objeto xo, projetado ou que cai Acidentes de Trnsito; Queda; Exploso; Mquinas; Objetos Cortantes
Cat. % n Cat. % n
Sim 33,33 1 Sim 90,63 29
No 66,67 2 No 9,38 3
Total (8,57) 3 Total (91,43) 32
Tipo de leso
Improvement=0,0182
Esmagamento; Fratura; Amputao Leso de tendo; Leso de Nervo
Cat. % n Cat. % n
Sim 80,00 12 Sim 100,00 17
No 20,00 3 No 20,00 0
Total (42,86) 15 Total (48,57) 17
Tempo de Reabilitao (em dias)
Improvement=0,0392
<=65 >65
Cat. % n Cat. % n
Sim 57,14 4 Sim 100,00 8
No 42,86 3 No 0,00 0
Total (20,00) 7 Total (22,86) 8
* Estimativa de risco 0,11 (SE=0,05)89% informaes corretas; Classicao cruzada: modelo nalrisco estimado (risco-0,17; SE=0,06).
Figura 4. Modelo 4): rvore de deciso, algoritmo CART para o retorno ao trabalho, considerando as variveis clnicas.
A fora de preenso tambm emergiu como um fator as- No houve consenso em relao possibilidade de aposen-
sociado ao RT, j que muitos explicitaram as dificuldades en- taria por invalidez. Alguns trabalhadores preferiram continuar
contradas na realizao de atividades que requerem fora: [...] exercendo algum tipo de atividade profissional, mesmo com li-
eu no tava com firmeza pra segurar, tipo pra bater o martelo mitaes funcionais. Eu ia ter uma renda pra me sustentar, mas
(W5). Em consequncia, alguma adequao no trabalho foi ne- s que eu no ia ficar toa, eu ia trabalhar porque parado eu no
cessria. No entanto, essas dificuldades no impediram o exer- fico [...] eu fico igual a bicho preso numa jaula (W5), enquanto
ccio da atividade profissional, uma vez que os trabalhadores outros apontaram que a aposentadoria poderia ser uma solu-
desenvolveram estratgias para superao do problema: [...] o para a ameaa do desemprego. Mas s de ser pai de famlia
uma dificuldade que d pra resolver com o auxlio dessa aqui (da voc j fica preocupado de ficar desempregado. Eu ia passar
outra mo), d pra resolver (W1). dificuldade demais, n? [...] Aposentar ia resolver esse problema
Outras dificuldades encontradas na poca do RT foram dor (W7). O mercado de trabalho exigente e preconceituoso (W3).
durante a execuo das tarefas, rigidez articular e limitao Os entrevistados sugeriram que uma boa acolhida da em-
da amplitude de movimento. [...] tava doendo pra fazer fora... presa e dos colegas, a presena de um profissional para auxiliar
a fora diminuiu um pouco, n? (W4). Os dedos no fecham, no incio do processo, uma mudana temporria de setor, a
ento limitou muito a fora da mo (W3). Atividades que reque- flexibilizao do horrio para permitir continuidade do trata-
rem muito esforo tambm foram apontadas como difceis de mento, uma adaptao da funo s dificuldades no desempe-
executar. Eu no dava conta de pegar pea pesada, entendeu? nho e o auxlio-acidente podem contribuir para um retorno ao
(W4). Alguns trabalhadores destacaram que a leso na mo trabalho bem-sucedido.
dominante tambm dificultou a volta ao trabalho: [...] a outra
mo a gente d um jeitinho, essa aqui essencial, precisa pra
tudo! (W2). Algumas limitaes no desempenho das tarefas de Discusso
autocuidado e lazer tambm emergiram, mas o trabalho apa-
receu como a dimenso mais comprometida. Este estudo evidenciou a natureza multifatorial do RT de
Outros fatores apontados como barreiras para o RT foram trabalhadores com trauma de mo de origem ocupacional. A
o medo de um novo acidente, medo de demisso, tempo de utilizao da triangulao dos mtodos quantitativo e quali-
afastamento e atitude de descaso dos colegas e da empresa. tativo possibilitou uma complementaridade de informaes e
Por outro lado, o apoio da empresa e dos colegas bem como permitiu uma viso mais ampla do tema.
uma adequao da tarefa facilitaram a volta ao trabalho de al- Apesar de a maioria dos participantes desse estudo ter re-
guns dos entrevistados. Fiquei l fazendo o que eu achava que tornado ao trabalho, uma parcela ainda permanece afastada,
dava pra fazer. O que no dava, eu deixava de lado, pra outra evidenciando a repercusso negativa desse desfecho na vida
pessoa fazer. Eles entenderam (W6). dos trabalhadores. A amostra estudada assemelha-se quela
154
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Retorno ao trabalho aps trauma de mo
encontrada na literatura internacional sobre trauma de mo pelo tipo de atividade profissional da amostra, na qual grande
no trabalho, em que se observa a predominncia de homens parte dos trabalhadores pertence ao setor secundrio, em que
jovens, casados e de baixa escolaridade21. as tarefas requerem uso de fora. possvel que um indiv-
A homogeneidade da amostra estudada quanto s duo apresente fora insuficiente para executar alguma tarefa
caractersticas sociodemogrficas dificultou a anlise, no mesmo quando sua fora de preenso considerada normal27.
sendo possvel explorar a validade preditiva das variveis As entrevistas confirmaram a importncia da fora de pre-
escolaridade, estado civil e sexo no RT. A literatura mostra enso e do desempenho ocupacional no RT e a relao dessas
que trabalhadores com maior nvel de escolaridade tm mais variveis com a categoria ocupacional. Trabalhadores manuais
chance de mudar de trabalho ou emprego comparados queles relataram sentir dificuldades na realizao do trabalho em ra-
em desvantagem educacional. Uma explicao para o baixo zo da diminuio de fora na mo. Um estudo confirmou essa
potencial de sucesso na reinsero de pessoas com menor associao, demonstrando que trabalhadores manuais apre-
escolaridade que uma pior qualificao tcnica dificulta a sentaram um tempo mais longo de absentesmo e, portanto,
alocao em novos tipos de trabalho11. Somado a isso, esses dificuldade para retornar aos seus postos de trabalho28.
trabalhadores tendem a sofrer leses mais graves e de difcil A anlise multivariada demonstrou que maior satisfao
recuperao, tais como amputaes ou esmagamentos22. dos trabalhadores em relao ao desempenho ocupacional
Menor tempo de exerccio da atividade profissional associou-se ao RT. Um estudo29 evidenciou que a satisfao do
associou-se ao RT em algumas categorias ocupacionais, sendo indivduo preditora de desfechos clnicos graas sua impor-
que um fator que poderia explicar esse tempo a varivel tncia na adeso ao tratamento. A melhora da satisfao e dos
idade. Selander et al.11 sugerem que o RT facilitado nos mais desfechos clnicos positivos tem sido associada realizao
jovens por causa de sua melhor sade e motivao, alm de sua de abordagens de interveno que incorporam as preferncias
valorizao no mercado de trabalho. do indivduo no processo de reabilitao30. Portanto, espera-se
A literatura aponta para a gravidade das leses de mo que o profissional de reabilitao escolha intervenes centra-
de origem ocupacional, demonstrando que elas demandam das na percepo dos trabalhadores sobre suas dificuldades no
maior tempo de tratamento e de absentesmo e resultam em desempenho ocupacional.
nveis de incapacidade maiores do que em outras condies23. O desempenho ocupacional autorrelatado tambm aparece
Este estudo evidenciou que, em casos de leso complexa de associado com o RT, indicando a importncia da percepo do
mo no trabalho, maior tempo de reabilitao associou-se trabalhador nesse desfecho. As entrevistas demonstraram que
positivamente ao RT. Quando isso ocorre, o profissional vrios fatores podem interferir no desempenho ocupacional,
de reabilitao pode acompanhar o desenvolvimento do como a capacidade adaptativa do trabalhador ao ambiente de
trabalhador ao longo do processo, intervindo de acordo com as trabalho. Na presena de limitaes funcionais, alguns traba-
necessidades apresentadas em cada fase. lhadores relataram ter mudado sua forma de trabalhar para
Embora este estudo tenha encontrado forte associao permitir um retorno mais adaptativo. Krause, Dasinger e Neu-
entre fora de preenso e RT, tanto na anlise bivariada quanto hauser9 realizaram uma reviso de literatura e verificaram que
na multivariada, essa associao no pode ser considerada a utilizao de programas de modificao do trabalho facilitou
definitiva. A literatura aponta a fora de preenso como um a readaptao, tanto em temporalidade quanto em permann-
indicador de funo do membro superior24; entretanto, no h cia. Considera-se que implementar estratgias de modificao
consenso sobre a quantidade mnima de fora necessria para o do trabalho poderia ser uma boa alternativa para ajudar os
exerccio da atividade profissional. Um estudo sugeriu que pelo trabalhadores a minimizarem a incapacidade mediante o uso
menos 9 kgf de fora de preenso, medida pelo Dinammetro de suas potencialidades.
Jamar, necessrio na realizao da maioria das atividades de O relato dos trabalhadores indicou alguns fatores que no
vida diria25. No entanto, Rice, Leonard e Carter26 reportaram foram evidenciados no estudo quantitativo: a importncia do
que menos de 9 kgf foi suficiente para o uso funcional da mo trabalho e o significado da incapacidade. Mesmo com limita-
e consideraram que a medida da fora de preenso por si s es funcionais, os trabalhadores destacaram seu desejo de
insuficiente para predizer funo da mo. voltar a trabalhar. Sampaio31 argumenta que o absentesmo re-
Nesta pesquisa, observou-se que determinadas categorias fora para o trabalhador a extenso da sua incapacidade, prin-
ocupacionais (trabalhadores dos servios de reparao/manu- cipalmente pela perda do seu papel social dado pelo trabalho.
teno, da produo de bens/servios industriais e dos servios Os trabalhadores confirmaram as evidncias de que o
administrativos) precisaram de uma fora de preenso maior sucesso no RT no implica necessariamente a completa recu-
que 15 kgf para retornar ao trabalho. Esse ponto de corte mais perao de uma leso12. Especialmente a percepo de dor, a
elevado, comparado com a literatura, poderia ser explicado fora de preenso e a incapacidade funcional melhoraram nos
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Lcia H. A. Cabral, Rosana F. Sampaio, Ida M. Figueiredo, Marisa C. Mancini
primeiros meses aps o retorno s atividades ocupacionais. Os resultados apresentados vo de encontro ao estudo de
A necessidade de acompanhamento e de suporte aos traba- Young et al.32 que apontam o RT como um fenmeno din-
lhadores durante a volta ao trabalho tambm ficou evidente, mico, que envolve vrias fases, incluindo aquelas referentes
sendo o medo de uma nova leso sempre destacado. Segundo adaptao do trabalhador ao trabalho. Esta pesquisa, em
os trabalhadores, caractersticas da organizao do trabalho, que pesem algumas limitaes, como o nmero de sujeitos
como problemas em relao aos colegas e elevadas exigncias e a sua transversalidade, traz informaes sobre a complexi-
nas tarefas, dificultaram a readaptao. Eles apontaram que dade e a relevncia desse tema, podendo auxiliar as pessoas
relaes interpessoais saudveis e uma boa acolhida no am- envolvidas com as polticas e a gesto de programas de sade
biente de trabalho facilitaram seu reingresso. do trabalhador. Considerando que o trabalho central para a
A instabilidade do mercado de trabalho brasileiro e a pouca vida e que a experincia acumulada na atividade de trabalho
oferta de emprego tambm foram apontadas como motivos de algo individual e insubstituvel, espera-se contribuir para
insegurana e medo. A implementao de polticas pblicas que a mudana de um modelo de cuidado que tenha como foco
deem incentivos fiscais e tcnicos s empresas e a reestrutura- o indivduo em sua singularidade. Isso implica a adoo de
o dos servios de reabilitao profissional brasileiros podem novos modelos tericos e a ampliao do dilogo com os
ser uma sada no sentido de facilitar o retorno e a manuteno trabalhadores, de modo que as solues sejam encontradas
dos trabalhadores acidentados no mercado de trabalho. conjuntamente.
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ISSN 1413-3555
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 158-65, mar./abr. 2010
Revista Brasileira de Fisioterapia ARTIGO ORIGINAL
Valdinar A. R. Jnior1, Martim Bottaro1, Maria C. C. Pereira1, Marcelino M. Andrade2, Paulo R. W. P. Jnior1, Jake C. Carmo1
Resumo
Objetivo: Vericar se a execuo de um exerccio monoarticular de baixa intensidade para os extensores do joelho uma estratgia
ecaz para aumentar o nmero de unidades motoras recrutadas no msculo vasto lateral durante a realizao de um exerccio
multiarticular subsequente. Mtodos: Nove sujeitos saudveis do sexo masculino (23,333,46 anos) foram submetidos a rotinas de
treinamento nas quais os exerccios cadeira extensora e leg press 45 eram realizados em sequncia. Na rotina de baixa intensidade
(R30), foram realizadas 15 extenses unilaterais de joelho, seguidas de 15 repeties de leg press 45 com cargas de 30% e 60%
de uma repetio mxima (1-RM), respectivamente. Na rotina de alta intensidade (R60), a mesma sequncia foi executada, porm a
carga dos dois movimentos foi de 60% de 1-RM. Uma srie simples de 15 repeties leg press 45 com carga de 60% de 1-RM foi
utilizada como exerccio controle (RC). A eletromiograa de superfcie foi registrada no msculo vasto lateral por meio de um arranjo
linear de eletrodos. O valor RMS foi calculado para cada repetio do leg press 45 e, a partir desses resultados, foram calculadas
regresses lineares. As inclinaes das retas obtidas foram ento normalizadas pelos coecientes lineares das equaes de regresso
e comparadas por meio da ANOVA de um fator para medidas repetidas. Resultados: As inclinaes observadas na rotina RC foram
signicativamente inferiores s de R30 e s de R60 (p<0,05). Concluses: Os resultados indicaram um recrutamento mais efetivo de
unidades motoras nas rotinas de exerccio multiarticular precedidas de exerccio monoarticular.
Artigo registrado na Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) sob o nmero ACTRN12609000413224.
Abstract
Objective: To investigate whether performing a low-intensity, single-joint exercises for knee extensors was an efcient strategy for
increasing the number of motor units recruited in the vastus lateralis muscle during a subsequent multi-joint exercises. Methods: Nine
healthy male participants (23.333.46 yrs) underwent bouts of exercise in which knee extension and 45, and leg press exercises were
performed in sequence. In the low-intensity bout (R30), 15 unilateral knee extensions were performed, followed by 15 repetitions of the
leg presses at 30% and 60% of one maximum repetition load (1-MR), respectively. In the high-intensity bout (R60), the same sequence
was performed, but the applied load was 60% of 1-MR for both exercises. A single set of 15 repetitions of the leg press at 60% of
1-MR was performed as a control exercise (CR). The surface electromyographic signals of the vastus lateralis muscle were recorded
by means of a linear electrode array. The root mean square (RMS) values were determined for each repetition of the leg press, and
linear regressions were calculated from these results. The slopes of the straight lines obtained were then normalized using the linear
coefcients of the regression equations and compared using one-way ANOVAs for repeated measures. Results: The slopes observed
in the CR were signicantly lower than those in the R30 and R60 (p<0.05). Conclusions: The results indicated that the recruitment of
motor units was more effective when a single-joint exercise preceded the multi-joint exercise.
Article registered in the Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) under the number ACTRN12609000413224.
1
Faculdade de Educao Fsica, Universidade de Braslia (FEF UnB), Braslia (DF), Brasil
2
Departamento de Engenharia Eletrnica, Universidade de Braslia (UnB), Gama (DF), Brasil
Correspondncia para: Valdinar de Arajo Rocha Jnior, QND 59 casa 34, Taguatinga (DF), CEP 72120-590, Brazil, email: valdinar@gmail.com
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Pr-ativao muscular induzida por exerccio monoarticular
repeties foi determinado com base em testes preliminares foi aferida com um gonimetro (T.K.K - 1216, Grcia), e os vo-
nos quais ficou constatado que esse volume forneceria uma luntrios sustentavam uma carga de 11,56 kg, referente massa
quantidade satisfatria de dados para o clculo das regres- da plataforma de pesos do equipamento leg press 45 sem a
ses lineares utilizado no processamento de dados. sobrecarga adicional de anilhas (Figura 1 - B). O mapeamento
As rotinas do procedimento experimental (R30, R60 e RC) muscular foi realizado apenas no primeiro dia de teste, e uma
foram realizadas por todos os sujeitos, em dias diferentes e com marca na coxa do voluntrio foi delineada com uma caneta de
um intervalo de 48 a 96 horas entre elas. Assim, como nos tes- alta fixao (Faber Castel - Pilot 2.0 mm Az, Brasil), garantindo
tes de carga, os exerccios foram realizados no membro inferior o mesmo posicionamento nos testes subsequentes. Na rea
dominante, e a ordem de execuo das rotinas foi alternada demarcada sobre o msculo vasto lateral, foi fixado um arranjo
entre os participantes para garantir a aleatoriedade na realiza- linear flexvel de oito eletrodos (LISiN Ot Bioelettronica, Itlia)
o do experimento. A amplitude articular delimitada e a exe- para o registro dos sinais durante as contraes dinmicas. Esse
cuo dos exerccios foram os mesmos descritos para os testes arranjo possui as mesmas dimenses que o eletrodo rgido, e sua
de 1-RM, e a cadncia anteriormente estabelecida tambm foi aderncia na pele foi garantida por uma espuma biadesiva que
respeitada. Durante o experimento, dois avaliadores com ex- contm orifcios para a insero de gel condutor, o que o torna
perincia em treinamento resistido fiscalizavam a obedincia menos sensvel ao artefato de movimento23. Trinta micro-litros
a esses critrios. A violao de algum aspecto estabelecido no de gel eram depositados em cada fenda por uma micropipeta
protocolo de teste determinava a interrupo do experimento. (High Tech Lab - HTL Monocanal, Brasil).
Nas rotinas R30 e R60, o tempo de transio entre a cadeira ex-
tensora e o leg press 45 no excedeu 40 segundos para nenhum Processamento dos sinais
dos sujeitos analisados.
Dos sete sinais eletromiogrficos diferenciais obtidos
Eletromiograa em cada srie de leg press 45 (R30, R60 e RC) foi selecionado
um canal diferencial para o clculo do valor root mean square
Os sinais eletromiogrficos foram registrados no msculo (RMS). O mesmo canal diferencial foi analisado nas trs situa-
vasto lateral durante a execuo do exerccio leg press 45 das roti- es experimentais a fim de proporcionar maior confiabilidade
nas R30, R60 e RC. A instrumentao utilizada na coleta dos sinais na anlise dos sinais.
mioeltricos foi o eletromigrafo EMG-16 (Ot Bioelettronica, Itlia). Um sincronizador (trigger), desenvolvido no Laboratrio de
Esse equipamento possui ganho de at 50000 V/V, nvel de rudo Processamento de Sinais Biolgicos, foi adaptado ao leg press 45
de 1 V (com referncia entrada), filtragem analgica passa-faixa para sinalizar, durante as contraes dinmicas, o instante em
de 10 Hz a 500 Hz e razo de rejeio do modo comum de 96 dB. que o joelho atingia 100 de flexo, ngulo articular em que foi
A frequncia de amostragem adotada foi de 2048 Hz, e o ganho de encontrado sinal eletromiogrfico de maior amplitude e melhor
tenso foi regulado para 2000 V/V. O eletromigrafo foi conectado qualidade no msculo vasto lateral. Esse sincronizador gerava
a um microcomputador porttil (Toshiba Satellite - A105-S4114, um pulso eltrico de aproximadamente 1,5 V de amplitude, que
China) por meio de uma placa conversora analgica-digital PCM- era digitalizado simultaneamente com os sinais captados pelos
CIA de 12 bits (National Instruments - DAQ6045E, EUA). eletrodos. Janelas retangulares de 512 amostras (250 ms) foram
Aps a remoo de pelos e assepsia da pele com um algodo recortadas em torno dos pulsos gerados pelo sincronizador que
embebido em lcool, um arranjo linear de 16 eletrodos rgidos indicavam a fase concntrica de cada repetio do leg press 45.
(LISiN Ot Bioelettronica, Itlia) com barras de prata clorada Como o incio e o final das sries foram os perodos mais sus-
de 5 x 1 mm e distncia intereletrdica de 5 mm foi posicionado ceptveis a erros de execuo do exerccio e possveis violaes
sobre o vasto lateral dos participantes para mapear o ventre da cadncia do movimento, as janelas do primeiro e ltimo
muscular e localizar as regies de boa propagao dos poten- movimento concntrico de todas as sries foram descartadas
ciais de ao, conforme procedimento descrito em estudos das anlises. Os recortes e todos os demais processamentos dos
anteriores19-21. Em protocolos experimentais abordando con- sinais foram feitos por rotinas especficas desenvolvidas no apli-
traes dinmicas, as mudanas na posio articular corres- cativo computacional Matlab 6.5 (Mathworks Natick, EUA).
pondem a um elemento crtico durante o mapeamento, pois as A partir do valor RMS estimado nas janelas de cada repeti-
zonas de inervao e regies tendneas deslocam-se sob a pele o, foram calculadas regresses lineares para verificar o com-
e geram sinais de baixa qualidade22. Desse modo, as regies de portamento da amplitude do sinal eletromiogrfico ao longo da
boa condutividade foram localizadas em contraes isomtri- execuo do leg press 45 em R30, R60 e RC. As inclinaes das
cas de dez segundos, durante as quais os sujeitos permaneciam retas de regresso (coeficiente angular da equao calculada)
com o joelho flexionado num ngulo de 100. Essa angulao foram normalizadas por seus valores iniciais (coeficiente linear
161
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Valdinar A. R. Jnior, Martim Bottaro, Maria C. C. Pereira, Marcelino M. Andrade, Paulo R. W. P. Jnior, Jake C. Carmo
Tabela 1. Comparao entre o crescimento percentual mdio do valor um fator para medidas repetidas. Em caso de diferenas signi-
RMS durante as repeties de leg press 45. ficativas, o teste post hoc Least Significant Difference (LSD) foi
Inclinaes normalizadas* das retas de regresso novamente aplicado para indicar os valores divergentes. Antes
dos valores RMS (%) da utilizao do teste t-Student pareado e da ANOVA de um fator
R30 4,493 ,44
para medidas repetidas, a normalidade dos dados foi verificada
R60 3,962,60
por meio do teste Kolmogorov-Smirnov. Em todas as anlises,
RC 1,841,31
* Coecientes angulares normalizados pelos coecientes lineares das equaes de re-
foi adotado um nvel de significncia de p<0,05. O tratamento
gresso; R30=rotina de pr-ativao com exerccio monoarticular de baixa intensidade; estatstico foi realizado pelo software Statiscal Package for the
R60=rotina de pr-ativao com exerccio monoarticular de alta intensidade; RC=exerccio Social Sciences (SPSS 13.0 - LEAD Technologies, EUA).
controle sem pr-ativao; ANOVA de um fator para medidas repetidasR30 e R60 vs.
RC (p<0,05).
100,00
Resultados
R30*
90,00 R60*
Crescimento percentual
70,00
60,00 no leg press 45 (120,6729,80 kg) no apresentaram diferena
50,00
40,00 significativa (r=0,96) em relao s cargas obtidas no reteste
30,00
20,00 (120,0027,85 kg). Da mesma forma, no foram encontradas
10,00 diferenas significativas (r=0,90) entre o teste e o reteste na
0,00
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 cadeira extensora (90,0010,97 kg vs. 87,3110,50 kg).
Repeties
Aps as extenses de joelho com alta intensidade na rotina
R30=rotina de pr-ativao com exerccio monoarticular de baixa intensidade; R60=rotina R60, a quantidade de repeties executadas no leg press 45
de pr-ativao com exerccio monoarticular de alta intensidade; RC=exerccio controle
(12,331,94) foi inferior registrada na rotina RC (14,890,33;
sem pr-ativao; *ANOVA de um fator para medidas repetidasR30 e R60 vs. RC
(p<0,05). p=0,01), porm no houve diferena significativa em relao
ao nmero de repeties da rotina R30 (13,891,45; p=0,09).
Figura 2. Retas de regresso dos valores RMS no exerccio leg press
A comparao entre o nmero de repeties do exerccio leg
45, representando o crescimento percentual mdio da amplitude
do sinal eletromiogrco durante as rotinas (R30, R60 e RC) retas press 45 da rotina R30 e RC tambm no apresentou diferena
normalizadas pelos coecientes lineares das equaes de regresso. significativa (p=0,07). No exerccio cadeira extensora, os volun-
trios suportaram um maior nmero de extenses de joelho na
rotina R30 (14,890,33) que na rotina R60 (12,891,83; p=0,01).
da equao), isto , foram divididas pelos valores das retas no As inclinaes das retas de regresso dos valores RMS
instante em que elas interceptam o eixo das ordenadas24. Aps esto apresentadas em termos percentuais na Tabela 1. Os
a normalizao, as inclinaes foram expressas em termos per- valores das inclinaes normalizadas de RC foram inferiores
centuais para representar a taxa de crescimento do valor RMS aos de R30 (p=0,049) e aos de R60 (p=0,04), o que sugere um
durante as rotinas avaliadas. recrutamento de unidades motoras mais efetivo nas rotinas
cujo exerccio monoarticular precedeu o multiarticular. No
Anlise estatstica foram observadas diferenas significativas entre as inclinaes
registradas nas rotinas R30 e R60.
O coeficiente de correlao intraclasse (CCI) foi utilizado A Figura 2 ilustra o crescimento percentual mdio norma-
para verificar a reprodutibilidade dos testes de 1-RM realiza- lizado do valor RMS registrado nas rotinas estudadas. Houve
dos no leg press 45 e na cadeira extensora. Como nem todos os crescimento percentual mdio de 67,36% e 59,46% nos valores
sujeitos conseguiram completar as 15 repeties inicialmente RMS registrados durante as rotinas R30 e R60, respectivamente.
propostas para os exerccios avaliados, uma ANOVA de um O crescimento percentual mdio observado ao longo da rotina
fator para medidas repetidas e o teste post hoc Least Significant RC foi de apenas 27,61%.
Difference (LSD) foram empregados para verificar se houve di-
ferenas no nmero de repeties executadas no leg press 45
em R30, R60 e RC. A comparao entre nmero de repeties Discusso
da cadeira extensora de R30 e R60 foi feita por meio do teste
t-Student pareado. Os valores positivos observados nas inclinaes das retas
As inclinaes normalizadas das retas de regresso de R30, de regresso do RMS indicam um aumento progressivo no
R60 e RC tambm foram comparadas por meio da ANOVA de nmero de unidades motoras recrutadas no msculo vasto
162
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Pr-ativao muscular induzida por exerccio monoarticular
lateral em todas as sries de leg press 45 analisadas. Esse msculos acessrios, como observado no experimento de
padro crescente na intensidade do sinal eletromiogrfico Gentil et al.2, a avaliao de apenas um dos extensores do
diverge dos relatos de Augustsson et al.5, que avaliaram a joelho inviabiliza concluses a esse respeito.
resposta da musculatura dos membros inferiores em uma A definio inicial de 15 repeties para todas as sries
combinao de exerccios semelhante implementada na de cadeira extensora e leg press 45 teve o objetivo de tornar
presente investigao. Em decorrncia da pr-fadiga do qua- robusta a anlise dos sinais e o tratamento estatstico. Nas
drceps pela realizao das extenses de joelho, Augustsson investigaes anteriores sobre a ordem de exerccios2,3,5, foi ob-
et al.5 reportaram uma diminuio na amplitude do sinal servada uma reduo expressiva na quantidade de repeties
eletromiogrfico do reto femoral e do vasto lateral durante executadas no exerccio multiarticular, o que imps aos pes-
a execuo do leg press. Apesar de, nesse estudo, o glteo quisadores a comparao de um nmero diferente de amostras
mximo no ter apresentado aumento na amplitude do sinal coletadas nas situaes experimentais propostas. Apesar de
eletromiogrfico, os autores especulam que outros mscu- alguns sujeitos no terem suportado as 15 repeties previs-
los como os adutores e gastrocnmios, cujas atividades no tas no protocolo experimental, estatisticamente a diferena
foram monitoradas, possam ter compensado a queda de de- em mdia menor que trs repeties no invalida o clculo da
sempenho da musculatura anterior da coxa. regresso linear aplicado, tampouco o procedimento de nor-
Recentemente, nosso grupo investigou a influncia de malizao utilizado.
uma srie de exerccio monoarticular antes de uma srie As maiores taxas de variao na amplitude do valor RMS
de exerccio multiarticular de membros superiores2. Nesse de R30 e R60 em relao s de RC indicam que uma repetio
estudo, 13 sujeitos foram submetidos a uma srie de supino de leg press 45, aps a realizao da cadeira extensora nas in-
reto (multiarticular) com e sem prvia realizao do exerccio tensidades avaliadas neste estudo, passa a recrutar mais fibras
crucifixo em mquina (monoarticular). Diferentemente dos musculares que uma repetio desse mesmo exerccio em uma
resultados obtidos na presente investigao, no foi regis- srie simples. Embora haja uma tendncia de maior recruta-
trada maior atividade eltrica do peitoral maior e do deltoide mento com a aplicao de uma sobrecarga de menor intensi-
anterior, msculos exauridos com a realizao do movimento dade, a inexistncia de diferena entre R30 e R60 indicou igual
monoarticular. Em contrapartida, o trceps braquial, que no eficincia do exerccio monoarticular realizado com 30 e 60%
foi solicitado no exerccio monoarticular, apresentou um de 1-RM para posterior ativao do msculo vasto lateral no
aumento da amplitude do sinal eletromiogrfico no exerccio exerccio multiarticular.
supino reto aps a fadiga dos demais motores primrios. Kukulka e Clamann31 e Masakado32 relatam que peque-
A divergncia entre os resultados da presente investiga- nos msculos so capazes de recrutar a grande maioria de
o e os observados nos estudos anteriores pode ser atribu- suas unidades motoras em intensidades de 50% da mxima
da intensidade aplicada nos exerccios. As sries de 10-RM, contrao voluntria isomtrica e, superado esse limiar,
avaliadas nos experimentos de Augustsson et al.5 e Gentil et ocorre a modulao da produo de fora pela frequncia
al.2, representam intensidades significativamente superiores de disparo dos potenciais de ao. No entanto, em grandes
a sries executadas com 30% e 60% de 1-RM25. Essa sobre- grupos musculares, o principal dispositivo para a variao
carga elevada suscita maior produo de metablitos18,26 e, da tenso o recrutamento de unidades motoras. Somente
consequentemente, provoca maior ativao de receptores com cargas superiores a 90% da mxima contrao volunt-
musculares sensveis a perturbaes bioqumicas, como os ria isomtrica observado o recrutamento da maior parte
aferentes dos grupos III e IV, os fusos musculares e os rgos das fibras de grandes msculos como os dos membros infe-
tendinosos de Golgi27-29. Visto que essas estruturas geram um riores32. Dessa forma, possvel que uma quantidade consi-
feedback sensorial que reduz a capacidade de recrutamento dervel de fibras do msculo vasto lateral, por exemplo, no
de unidades motoras30, possvel que a amplitude do sinal sofra estmulo algum durante a execuo de um exerccio
eletromiogrfico registrada nos exerccios multiarticulares como o leg press 45, ainda que, nesse movimento, sejam
analisados por Augustsson et al.5 e Gentil et al.2 tenha apre- empregadas cargas relativamente altas. Como somente as
sentado valores reduzidos em funo de mecanismos inibi- fibras que so recrutadas no treinamento esto sujeitas s
trios desencadeados ainda nos exerccios monoarticulares. adaptaes fisiolgicas7, a execuo prvia de exerccios
Diferentemente desses resultados, as sobrecargas moderadas monoarticulares com cargas de 30% e 60% de 1-RM pode
empregadas no exerccio monoarticular deste experimento tornar os exerccios multiarticulares mais proveitosos para
parece no prejudicar o recrutamento de unidades moto- ganhos de fora e hipertrofia muscular, pois uma maior
ras no exerccio multiarticular. Ainda que essa intensidade quantidade de unidades motoras passa a ser estimulada
moderada possa no ter demandado maior participao de com a implementao dessa estratgia.
163
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ISSN 1413-3555
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 166-74, mar./abr. 2010
Revista Brasileira de Fisioterapia ARTIGO ORIGINAL
Resumo
Objetivo: Vericar a concordncia inter e intraexaminador, validade construtiva e consistncia interna da verso brasileira do
instrumento Nottingham Sensory Assessment para hemiparticos aps acidente vascular enceflico (AVE). Mtodos: O instrumento
foi traduzido para lngua portuguesa com base na sua verso original em Ingls por um tradutor bilngue e, posteriormente, revertido
para a lngua inglesa. Vinte e um hemiparticos foram avaliados por dois examinadores pela Avaliao Sensorial de Nottingham para
pacientes ps-AVE (ASN) e pelo Protocolo de Desempenho Fsico de Fugl-Meyer (FM). Resultados: Foi encontrada correlao entre os
instrumentos FM e ASN (0,752); excelente consistncia interna da ASN (0,86); excelentes coecientes de concordncia interexaminador
e intraexaminador para todos os itens da ASN, exceto temperatura e efeito teto signicativo para ASN e FM. Concluso: A verso
brasileira da Nottingham Sensory Assessment cumpriu os critrios de concordncia, consistncia interna e validade concorrente,
sendo um instrumento de rpida e fcil aplicao, podendo ser utilizada nos ambulatrios de neuroreabilitao para avaliar a funo
sensorial ps-AVE. O efeito teto signicativo da ASN no limita seu uso, tendo em vista que, para os mesmos pacientes, o Protocolo
de Fugl-Meyer tambm revelou efeito teto.
Palavras-chave: acidente cerebral vascular; avaliao da decincia; testes de validade; sensao; reabilitao.
Abstract
Objectives: To investigate the inter-rater and intra-rater reliability, construct validity and internal consistency of the Brazilian version of the
Nottingham Sensory Assessment for Stroke Patients (NSA). Methods: The instrument was translated into Portuguese from its original in
English by a bilingual translator and was then back-translated into English. Twenty-one hemiparetics were evaluated by two examiners
using the NSA and the Fugl-Meyer Assessment (FMA) of physical performance. Results: Signicant correlation were found between the
FMA and the NSA (r=0.752). The NSA showed excellent internal consistency (0.86), and there were acceptable inter- and intra-rater
reliability for all items of the NSA, except temperature. Signicant ceiling effects were found for the NSA and the FMA. Conclusions: The
Brazilian version of the NSA met the criteria for agreement, internal consistency and concurrent validity. It was quick and easy to apply,
and it could be used within clinical practice in neuro-rehabilitation outpatient clinics to assess sensory functions following stroke. The
signicant ceiling effect for the NSA did not limit its use, given that for the same patients, the FMA also showed ceiling effects.
1
Programa de Ps-graduao em Fisioterapia Neurolgica Adulto, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas (SP), Brasil.
2
Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP), So Paulo (SP), Brasil.
3
Servio de Fisioterapia e Terapia Ocupacional do Hospital de Clnicas da UNICAMP e Departamento de Neurologia da Faculdade de Cincias Mdicas, UNICAMP, Campinas (SP), Brasil.
Correspondncia para: Daniela Helena da Fonseca Lima, Rua Adelaide dos Santos Barreira, 312, Jd Chapado, Campinas (SP), CEP 13070-007, Brasil, email: danih@yahoo.com.br
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Avaliao Sensorial de Nottingham: validade, concordncia e conabilidade
Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). A pesquisa Caso no fosse possvel testar algum segmento, foi con-
foi aprovada pelo Comit de tica e Pesquisa da Faculdade de ferida pontuao de 4 a 10 para as subescalas: (4) incapaz de
Cincias Mdicas da UNICAMP (nmero 996/2007). O estudo detectar presso, (5) motivos fsicos, por exemplo, deficincia
de validao da ASN foi permitido pelos autores do instru- motora que impede localizao ttil, (6) incapaz de acessar
mento20 pela concesso do mesmo e do respectivo manual, devido vestimenta, (7) problemas de comunicao, (8) pro-
preservando seus direitos autorais. blemas cognitivos, (9) dor ou tnus elevado, (10) sonolncia ou
incapacidade de concentrao 7.
Participantes O Protocolo de FM21 mensura a recuperao sensrio-
motora na hemiparesia por meio das subescalas funo mo-
Foram recrutados pacientes com hemiparesia secundria tora de extremidade superior, inferior, mobilidade passiva,
por AVE a partir da lista de pacientes assistidos pelo Ambu- dor, sensibilidade e equilbrio. Cada item pontuado de 0 a
latrio de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Os critrios de 2, e, quanto menor a pontuao, maior o comprometimento
incluso adotados foram idade superior a 18 anos; ambos os sensrio-motor do paciente. Trata-se de um instrumento vali-
sexos; AVE unilateral isqumico ou hemorrgico com tempo dado internacionalmente, traduzido para a lngua portuguesa
de icto maior que seis meses. Foram includos pacientes alfa- e mostrou altos coeficientes de confiabilidade em hemipar-
betizados. Foram excludos da pesquisa indivduos com distr- ticos brasileiros21. A subescala sensibilidade do Protocolo de
bios sensitivos secundrios por outras doenas; aqueles com FM compreende extereocepo (toque leve em brao, palma
limitaes da fala e/ou incapazes de compreender instrues da mo, coxa e planta do p) e propriocepo (articulaes do
simples; indivduos com distrbios cognitivos graves; indiv- membro superior e inferior) e sua pontuao varia de 0 a 8 para
duos com AVE cerebelar e portadores de Diabetes Mellitus e/ extereocepo e de 0 a 16 para propriocepo. Os pacientes fo-
ou neuropatias perifricas. Os pacientes ou familiares assina- ram avaliados pelas subescalas motora e sensibilidade da FM
ram um termo de consentimento livre e esclarecido. para categorizao do seu comprometimento sensrio-motor.
Tabela 3. A concordncia intraexaminador por meio do coeciente de pelo Protocolo de FM. De acordo com os escores dos nove
correlao intraclasse. pontos corporais da ASN, os pacientes atingiram 91,3% do
Intervalo de escore de sensao ttil, 71% da propriocepo, 49,3% da es-
Itens da ASN CCI conana (IC) p-valor tereognosia e 32% da discriminao entre dois pontos. No
de 95%
foram encontrados distrbios sensoriais tteis no hemicorpo
Toque leve 0,901 0,776;0,959 <0,01
contralateral hemiparesia. Nenhum paciente obteve escore
Presso 0,988 0,971;0,995 <0,01 mximo em todas as subescalas da ASN.
Picada 0,907 0,786;0,961 <0,01 Foi encontrado efeito teto de 66% para subescala sensibi-
Temperatura -0,070 -0,479;0,363 <0,622 lidade ttil da ASN, de 38% para subescala estereognosia da
Loc. ttil 0,863 0,693;0,942 <0,01 ASN e de 28% para a subescala sensibilidade do Protocolo de
Toque bilateral 0,976 0,943;0,990 <0,01 FM; efeito solo de 42% para a subescala discriminao de dois
Propriocepo 0,933 0,843;0,972 <0,01 pontos da ASN e ausncia de efeitos solo/teto para a subescala
Moeda 1 centavo 1,000 1,000;1,000 <0,01 propriocepo da ASN.
Moeda 10 centavos 0,977 0,943;0,990 <0,01 Houve correlao entre a subescala sensibilidade do FM
Moeda 1 real 1,000 1,000;1,000 <0,01 e escore total da ASN (r=0.708, p<0.001). No foi encontrada
Caneta 0,909 0,790;0,962 <0,01 correlao entre as subescalas da ASN e a subescala motora
Lpis 0,974 0,937;0,989 <0,01 do Protocolo de FM, bem como no houve correlao entre as
Pente 0,977 0,944;0,990 <0,01 sees motora e sensitiva do Protocolo de FM nesta amostra
Tesoura 1,000 1,000;1,000 <0,01 (r=-0,035, p=0,882). Foi encontrada alta consistncia interna
Esponja 0,888 0,745;0,953 <0,01 para a ASN (0.86). A correlao item-total foi satisfatria em 16
Flanela 1,000 1,000;1,000 <0,01 itens da ASN (Tabela 2).
Xcara 0,975 0,941;0,990 <0,01 Foi observado excelente coeficiente de concordncia inte-
Copo 0,949 0,874;0,979 <0,01 rexaminador em todos os itens da ASN (Tabelas 2 e 3). Encon-
Disc. palma 0,855 0,677;0,939 <0,01 trou-se alta concordncia intraexaminador (reteste) nos itens
Disc. Dedo 1,000 1,000;1,000 <0,01 da ASN, exceto para o item temperatura. A Figura 2 mostra
n=21; CCI= coeciente de correlao intraclasse; ASN=avaliao sensorial de Nottin- anlise Bland-Altman para concordncia interexaminador e
gham; Loc. ttil=localizao ttil; Disc=discriminao entre 2 pontos. revela desvio de -0.33 e intervalo de confiana de [-1.89; 1.22]. A
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Avaliao Sensorial de Nottingham: validade, concordncia e conabilidade
Figura 3 mostra a mesma anlise para a concordncia entre os sensoriais. A subescala propriocepo da ASN avalia a execu-
escores do examinador 2 (intraexaminador ou reteste) e houve o do movimento, sua direo e posio articular (cinestesia e
desvio de -1.33 e intervalo de confiana de [-6.64; 3.97]. Houve artroestesia), e o Protocolo de FM, por sua vez, avalia somente
boa concordncia inter e intraexaminador, j que a maioria a quantidade de acertos da posio articular final, ou seja,
dos pares das medidas encontra-se dentro do limite esperado artroestesia.
de concordncia. Sabendo que a estereognosia um componente chave na re-
cuperao da funo do membro superior, Gaubert e Mockett30
verificaram a confiabilidade interexaminador da subescala es-
Discusso tereognosia da ASN em 20 pacientes ps-AVE na fase aguda,
Diferena E1, E2
0
encontraram que os itens toque leve, presso e a subescala
propriocepo apresentaram os melhores coeficientes de
concordncia, ao passo que a picada e temperatura foram os
menos confiveis. -2
mo, joelho, tornozelo e p nos dois hemicorpos, revelando-se Figura 3. Anlise Bland-Altman para concordncia intraexaminador
instrumento mais completo para investigao dos dficits do escore da ASN.
171
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Daniela H. F. Lima, Ana P. Queiroz, Geovana De Salvo, Simone M. Yoneyama, Telma D. Oberg, Nbia M. F. V. Lima
sendo verificado que a subescala possui de moderada a alta Entre as limitaes do estudo, tambm se encontram a
confiabilidade e poderia ser incorporada como uma medida de ausncia de avaliao da sensibilidade vibratria, o pequeno
monitorao da evoluo dos pacientes acometidos por AVE, nmero de pacientes e a dificuldade na mensurao os dfi-
confirmando os nossos achados. Todavia, encontrou-se dificul- cits sensoriais em pacientes com distrbios graves de fala,
dade em avaliar a estereognosia em pacientes com quadro de linguagem ou cognitivos. A amostra com apenas um paciente
espasticidade distal e dficit motor prensil, sendo necessrio acima de 60 anos minimizou a possibilidade da influncia de
posicionar e mover o objeto na palma da mo partica. Alguns sinais de envelhecimento, entre eles, deteriorao da sensibi-
pacientes confundiram os valores das moedas, principalmente lidade vibratria, ttil e dolorosa e diminuio da velocidade
entre R$ 0,01 e 0,10, bem como nomearam a flanela como de conduo do nervo perifrico33, o que poderia interferir nos
pano/toalha. resultados do instrumento.
Apesar de a subescala estereognosia permitir a referncia A ASN sofreu adaptaes quanto aos materiais de uso,
de itens similares aos testados (por exemplo, a flanela pode pois foram usadas moedas do real e tubo de ensaio apenas
ser identificada como pano ou toalha de rosto), Gaubert e Mo- com gua gelada para avaliao da sensibilidade trmica. A
ckett30 assinalam que essa ambiguidade deveria ser destacada ASN foi aplicada por nossos examinadores em aproximada-
por meio da incluso de escore intermedirio nesta subescala mente 20 minutos, mostrando-se um instrumento prtico e
(escore 2) escolhido quando da indicao de nomes de obje- relativamente rpido para avaliao dos distrbios sensoriais
tos com caractersticas semelhantes ao objeto em avaliao e de hemiparticos. A durao da aplicao do Protocolo de FM
o escore 3 se destinaria funo normal. foi de 20 minutos. Alm de fornecer um padro determinado
O toque leve e propriocepo so as modalidades sen- para identificar os dficits, a ASN um procedimento barato
soriais mais testadas pelos terapeutas31. Connell, Lincoln e e de fcil aplicao. O baixo custo dos materiais exigidos pela
Radford32 apontaram que a estereognosia e a propriocepo ASN favorece a sua aplicao em ambulatrios de reabilitao
so mais prejudicadas que a sensao ttil em hemiparticos neurolgica. Sugere-se exame de confiabilidade em amostra
avaliados pela ASN, dado confirmado pelos nossos achados, maior de hemiparticos nas fases aguda e subaguda ps-AVE,
contudo o maior dficit ocorreu para discriminao entre dois a fim de estabelecer a validade e estabilidade temporal das
pontos. Os autores encontram 17% de pacientes com distr- suas subescalas.
bios sensoriais no hemicorpo ipsilateral leso cerebral, con- O uso de instrumentos de medida validados e confiveis
tudo no se encontrou alterao sensitiva neste hemicorpo na apresenta grande relevncia clnica, pois viabiliza a definio
nossa amostra. do perfil sensorial e a criao de protocolos de reabilitao
Para a avaliao da localizao ttil, exigido o uso do sensorial em diferentes estgios de recuperao ps-AVE.
membro contralateral na indicao do ponto de teste senso-
rial. No caso de pacientes com espasticidade ou paresia signi-
ficativas de membro superior foi pontuado escore 5 e, quando Concluses
os pacientes possuam afasia ou disartria, foi dado escore 7.
A ASN no oferece estratgias alternativas, como indicao A verso brasileira da Nottingham Sensory Assessment
verbal do segmento examinado em caso de distrbios motores apresentou excelentes coeficientes de concordncia intra e
que impeam a localizao ttil. interexaminador para todos os itens, exceto para o item tem-
O efeito teto encontrado nas subescalas sensibilidade ttil peratura. Tambm foi verificada alta consistncia interna e
e estereognosia e efeito solo da subescala discriminao entre confirmada a validade concorrente do instrumento. A ASN
dois pontos parecem fatores limitantes do uso do instrumento. um instrumento de rpida e fcil aplicao, podendo ser utili-
Contudo, houve tambm efeito teto da subescala sensibilidade zada na prtica clnica nos ambulatrios de neuroreabilitao
do Protocolo de FM, como j documentado em estudo ante- para avaliar a sensao ttil, propriocepo, estereognosia e
rior18. O significante efeito teto das subescalas da ASN pode ter discriminao entre dois pontos em hemiparticos ps-AVE.
ocorrido devido amostra ser composta por hemiparticos O efeito teto significativo da ASN no limita seu uso, tendo
crnicos com dficits predominantemente motores, o que no em vista que, para os mesmos pacientes, o Protocolo de FM
permite a confirmao da limitao da ASN em discriminar os tambm revelou efeito teto. A ASN e seu manual de aplicao
dficits desses pacientes. encontram-se disponveis pelo e-mail: nubia@fcm.unicamp.br.
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Avaliao Sensorial de Nottingham: validade, concordncia e conabilidade
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Anexo 1
( ) Direito ( ) Nenhum
Lado do corpo afetado: Se AMBOS, lado avaliado: _______
( ) Esquerdo ( ) Ambos
Presena de edema: ( ) Sim ( ) No Se sim, onde? ________________
Sensao Ttil
Regies do Toque leve Presso Picada Temperatura Localizao ttil Toque bilateral
Propriocepo
corpo D E D E D E D E D E simultneo
Face
Tronco
Ombro
Cotovelo
Punho
Mo
Quadril
Joelho
Tornozelo
P
Estereognosia
Moeda de R$ 0,01 Caneta esferogrca Pente Esponja Xcara
Moeda de R$ 0,10 Lpis Tesoura Flanela Copo
Moeda de R$ 1
Pontuao
Sensao Ttil e Estereognosia Propriocepo Discriminao entre 2 pontos
0: Ausente 0: Ausente 0: Ausente
1: Alterado 1: Execuo do movimento (direo errada) 1: >3mm dedos e >8 mm mo
2: Normal 2: Direo do movimento (>10) 2: <3mm dedos e <8 mm mo
4 a 9: No testvel 3: Normal ou posio articular <10 4 a 9: No testvel
4 a 9: No testvel
Comentrios: (por exemplo: edema ou palidez presente, meias de compresso, presena de reexos).
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Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):166-74.
ISSN 1413-3555
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 175-81, mar./abr. 2010
ARTIGO ORIGINAL
Revista Brasileira de Fisioterapia
Resumo
Contextualizao: A amplitude de movimento (ADM) cervical fundamental na avaliao funcional e na interveno sioteraputica. O
Cervical Range of Motion (CROM) destaca-se por ser um mtodo convel, no invasivo e de fcil manuseio, porm de alto custo. Na
prtica clnica, opta-se por aparelhos mais acessveis, como o Flexmetro, cuja conabilidade ainda no foi adequadamente testada
para o segmento cervical. Objetivos: Comparar o Flexmetro com o CROM na anlise da ADM cervical e vericar a conabilidade intra
e interexaminadores de ambas as ferramentas. Mtodos: Os movimentos cervicais de exo, extenso, inclinao lateral e rotao
foram mensurados, com ambas as ferramentas, por trs examinadores em 20 indivduos jovens, do sexo feminino, assintomticos. A
anlise estatstica foi realizada pelo Coeciente de Correlao Intraclasse (ICC). Resultados: A concordncia entre as ferramentas foi
considerada moderada nos movimentos de exo e rotao esquerda (0,71;0,58) e excelente nos demais movimentos (0,76-0,87). A
conabilidade intraexaminadores com o CROM foi moderada para os movimentos de exo e rotao direita (0,70; 0,69) e excelente
para os demais movimentos (0,79-0,88); com o Flexmetro, foi excelente para inclinao e rotao direita (0,80; 0,77) e moderada para
os demais movimentos (0,69-0,75). A conabilidade interexaminadores com o CROM foi excelente em todos os movimentos (0,76-
0,93) e, com o Flexmetro, foi moderada para os movimentos de rotao direita e esquerda (0,66; 0,75) e excelente para os demais
movimentos (0,81-0,88). Concluses: Os valores obtidos na avaliao da ADM cervical feita pelo Flexmetro concordam com aqueles
mensurados pelo CROM. Alm disso, ambas as ferramentas apresentam conabilidades aceitveis para a prtica clnica.
Abstract
Background: Cervical range of motion (CROM) is a fundamental component of the functional evaluation in physical therapy interventions.
The CROM device stands out as a reliable, non-invasive and easy-to-use method, but it is a very expensive tool. In clinical practice, more
affordable tools such as Fleximeters are preferred. However, the reliability of Fleximeters for the cervical spine has not been adequately
tested. Objectives: To compare the Fleximeters and the CROM device for the analysis of CROM, and to investigate the intra- and
inter-examiner reliability of both tools. Methods: Cervical movements (exion, extension, lateral exion and rotation) were assessed
in 20 asymptomatic young women by three examiners using both tools. The statistical analyses were performed using the intra-class
correlation coefcient (ICC). Results: The agreement between the tools was considered moderate for exion and left rotation (0.71; 0.58)
and excellent for all of the other movements (0.76-0.87). The intra-examiner reliability for the CROM device was moderate for exion and
right rotation (0.70; 0.69) and excellent for all of the other movements (0.79-0.88). For the Fleximeter, the agreement was excellent for
inclination and right rotation (0.80; 0.77) and moderate for all of the other movements (0.69-0.75). The inter-examiner reliability for the
CROM device was excellent for all movements (0.76-0.93) and for the Fleximeter, it was moderate for right and left rotation (0.66; 0.75)
and excellent for all of the other movements (0.81-0.88). Conclusions: There was agreement between the CROM assessments using the
Fleximeter and the CROM device. Furthermore, both devices showed acceptable reliability for clinical practice.
Departamento de Biomecnica, Medicina e Reabilitao do Aparelho Locomotor, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo (FMRP-USP), Ribeiro Preto (SP), Brasil
Correspondncia para: Dbora Bevilaqua Grossi, Av. Bandeirantes, 3.900, CEP 14049-900, Ribeiro Preto (SP), Brasil, e-mail: deborabg@fmrp.usp.br
Parte do material foi apresentado em forma de pster no 16 SIICUSP.
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Lidiane L. Florncio, Patrcia A. Pereira, Elaine R. T. Silva, Ktia S. Pegoretti, Maria C. Gonalves, Dbora Bevilaqua-Grossi
respectivamente (Tabela 1). Tais valores indicam uma concordn- extenso, inclinao lateral direita, inclinao lateral esquerda e
cia excelente para a maioria dos movimentos, exceto para flexo e rotao esquerda e moderada para os movimentos de flexo e ro-
rotao esquerda, os quais apresentam concordncia moderada. tao direita (Tabela 2). Para os valores obtidos com o Flexmetro,
a confiabilidade intraexaminadores foi considerada excelente para
Conabilidade intra e interexaminadores os movimentos de inclinao lateral direita e rotao direita e mo-
derada para os demais movimentos cervicais avaliados (Tabela 2).
A confiabilidade intraexaminadores dos valores obtidos Na confiabilidade interexaminadores dos valores obtidos com
com o CROM foi considerada excelente para os movimentos de o CROM, observaram-se valores excelentes para todos os movi-
mentos cervicais avaliados (Tabela 3). J para os valores obtidos
Tabela 1. Concordncia entre o Cervical Range of Motion e o Flexmetro com o Flexmetro, a confiabilidade interexaminadores foi consi-
obtida por meio do Coeciente de Correlao Intraclasse (ICC). derada excelente para os movimentos de extenso, flexo, inclina-
ICC Erro- Intervalo de conana 95% o lateral direita e inclinao lateral esquerda e moderada para
Movimento
n=20 padro Inferior Superior os movimentos de rotao direita e rotao esquerda (Tabela 3).
Extenso 0,82 0,06 0,71 0,92
Flexo 0,71 0,08 0,56 0,86
Inclinao direita 0,87 0,04 0,79 0,95
Inclinao esquerda 0,83 0,05 0,73 0,93 Discusso
Rotao direita 0,76 0,07 0,62 0,89
Rotao esquerda 0,58 0,10 0,39 0,77 O CROM uma ferramenta validada, precisa e de fcil apli-
ICC=Coeciente de correlao intraclasse; CROM=Cervical Range of Motion. cao; no entanto, tem a desvantagem de ter um custo elevado
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Concordncia e conabilidade de dois mtodos no-invasivos para a avaliao da amplitude de movimento cervical
e ser utilizado exclusivamente na mensurao da ADM cervi- da amostra, pois, embora ambas as populaes estudadas
cal. J o Flexmetro, com valor mais acessvel, capaz de men- tenham sido assintomticas, no estudo de Lima et al.34, fo-
surar a ADM de diversas articulaes; porm, h a necessidade ram avaliadas diferentes faixas etrias dentro de um mesmo
de ser reposicionado a cada mensurao, o que pode se tornar grupo, varivel essa que pode influenciar a ADM. Portanto,
um fator de alterao da medida. considerando os valores de ICC para confiabilidade intra e
Na comparao entre as duas ferramentas, observou-se interexaminadores, o Flexmetro um instrumento cuja uti-
que h uma concordncia excelente para a maioria dos mo- lizao pode ser tambm recomendada para a avaliao da
vimentos cervicais. Tais resultados indicam que as medidas amplitude cervical.
obtidas na avaliao cervical com o CROM so equivalentes Por fim, pode-se afirmar que, j que a confiabilidade
quelas obtidas com o Flexmetro, confirmando a possibili- encontrada para ambas as ferramentas utilizadas foi clas-
dade de utilizao do Flexmetro como substituto do CROM sificada entre moderada e excelente (0,66-0,88), seu uso
na prtica clnica. recomendado para a anlise de ADM cervical. O estudo da
Os resultados do presente estudo demonstraram que confiabilidade de instrumentos como esses til no apenas
a mensurao realizada pelo CROM apresenta uma con- para a melhor padronizao nas pesquisas, mas para orientar
fiabilidade intraexaminador excelente para a maioria dos os fisioterapeutas quanto validade da utilizao desses ins-
movimentos cervicais, sendo moderada apenas para os mo- trumentos na sua prtica clnica. O Flexmetro, alm de mais
vimentos de flexo e rotao direita. J na confiabilidade inte- barato e acessvel, ainda pode ser utilizado para a avaliao
rexaminadores para essa mesma ferramenta, verificaram-se de outros segmentos corporais, diferente do CROM, que pos-
valores excelentes para todos os movimentos cervicais ava- sui uma excelente confiabilidade, mas no pode ser utilizado
liados. Tais resultados concordam com os dados descritos por para outros fins.
Cappuano-Pucci et al.33, que verificaram uma confiabilidade Uma limitao deste estudo que avaliar indivduos
intraexaminador que variou entre 0.63-0.90, classificada entre assintomticos no garante que a confiabilidade das ferra-
moderada e excelente, e uma confiabilidade interexaminado- mentas obtida seja reproduzida ao se avaliarem indivduos
res que variou entre 0.80-0.87, classificada como excelente. com alguma disfuno no segmento cervical. Portanto, so
O CROM , portanto, um instrumento de medida da ADM necessrios mais estudos sobre a confiabilidade do Flexmetro,
cervical confivel. uma vez que h pouca informao disponvel na avaliao de
Na avaliao realizada com o Flexmetro, a confiabilidade populaes sintomticas.
intraexaminador foi considerada moderada para a maioria
dos movimentos cervicais, exceto para os valores de incli-
nao lateral direita e rotao direita, considerados exce- Concluses
lentes. A confiabilidade interexaminadores foi considerada
moderada apenas para os movimentos de rotao direita e Os resultados deste estudo demonstraram que os valores
esquerda, para os demais movimentos foi classificada como obtidos na avaliao da ADM cervical feita pelo Flexmetro
excelente. Tais resultados no concordam com os valores en- concordam com os valores obtidos com o CROM. Alm disso,
contrados por Lima et al.34, que relataram uma confiabilidade ambas as ferramentas apresentaram confiabilidade intra e in-
excelente para a rotao e moderada para a inclinao. Uma terexaminadores que variou entre moderada e excelente, o que
probabilidade para o conflito dos resultados pode ser o tipo comprova sua indicao para o uso na prtica clnica.
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141 Anlise comportamental de recm-nascidos pr-termos includos em um programa de estimulao ttil-cinestsica
durante a internao hospitalar
Behavioral analysis of preterm neonates included in a tactile and kinesthetic stimulation program during hospitalization
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FISIOTERAPIA NAS CONDIES CARDIOVASCULARES E RESPIRATRIAS/ PHYSICAL THERAPY FOR CARDIOVASCULAR AND RESPIRATORY CONDITIONS
106 Controle autonmico da frequncia cardaca de pacientes com doenas cardiorrespiratrias crnicas e indivduos
saudveis em repouso e durante a manobra de acentuao da arritmia sinusal respiratria
Autonomic control of heart rate in patients with chronic cardiorespiratory disease and in healthy participants at rest and during a
respiratory sinus arrhythmia maneuver
Michel S. Reis, Ana P. Deus, Rodrigo P. Simes, Isabela A. V. Aniceto, Aparecida M. Catai, Audrey Borghi-Silva
99 Correlao entre classificao clnica CEAP e qualidade de vida na doena venosa crnica
Relationship between quality of life and the CEAP clinical classification in chronic venous disease
Regina M. F. Moura, Gabriela S. Gonalves, Tlio P. Navarro, Raquel R. Britto, Rosangela C. Dias
91 Efeitos negativos da insuficincia renal crnica sobre a funo pulmonar e a capacidade funcional
Negative effects of chronic kidney failure on lung function and functional capacity
Juliana L. Cury, Antonio F. Brunetto, Ricardo D. Aydos
127 Effect of continuous positive airway pressure on fluid absorption among patients with pleural effusion due to tuberculosis
Efeito da presso positiva nas vias areas sobre a absoro do derrame pleural em pacientes devido tuberculose
Juliana F. Oliveira, Fernanda C. Q. Mello, Rosana S. Rodrigues, Ana L. Boechat, Marcus B. Conde, Sara L. S. Menezes
Form and preparation of manuscripts without titles, followed by superscript numbers to identify their
institutional affiliation (Unit/Institution/City/State/Country). For
The RBF/BJPT accepts up to 6 (six) authors in one manuscript. more than one author, separate using commas;
Manuscripts must be submitted preferably in English and must con- c) Full name and address. It is the corresponding authors respon-
tain up to 3500 words (excluding Abstract, References, Figures, Tables sibility to keep the contact address and e-mail up to date for
and Appendices). Case Studies must not exceed 1600 words, exclud- contact;
ing Abstract, References, Figures, Tables and Appendices. d) Running head for the pages of the article: indicate a short title in
When submitting manuscripts for publication, the authors must Portuguese and in English to be used in the header on each page
forward the following supplementary documents by post or online: of the article, not exceeding 60 characters in length;
1) Cover letter containing the following information: e) Key words: a list of indexing terms or key words (no more than
a) Full name of each of the authors; six) in Portuguese and English. The RBF/BJPT recommends the
b) Article type and the main field (see OBJECTIVES, SCOPE AND use of HSDe Health Sciences Descriptors to consult the indexing
POLICY); terms or key words to be used in the article (http://decs.bvs.br/).
c) Approval number and name of the Institution that gave the
Ethics Committee approval for research on humans and ex- Abstract
periments on animals. For research on humans, also include A concise presentation not exceeding 250 words in a single
a declaration that written consent was obtained from the paragraph, in Portuguese (Resumo) and English (Abstract) must
individuals who participated in the study; be inserted immediately after the title page. Footnotes and un-
d) As described in the OBJECTIVES, SCOPE AND POLICY, manu- defined abbreviations must not be included. If a reference must
scripts with results related to clinical trials must include the be cited, the full citation must be included in the abstract. The
identification number at the end of the Abstract (Suggested regis- abstract must be written in structured format, including the fol-
tration website: www.anzctr.org.au/Survey/UserQuestion.aspx); lowing items separately: Background, Objectives, Methods, Results
and Conclusions.
2) Conflict of interest statement. The authors must disclose any pos-
sible conflicts of interest (professional, financial and direct and Body of the text: Introduction, Methods, Results and Discussion
indirect benefits) that might have influenced research results; Include the following as highlighted item:
Introduction: This should give information on the subject of in- medicus.com). Non-indexed journals should not have their names
vestigation and contain the objectives of the investigation, how it abbreviated.
relates to other studies in the same field and the reasons that led Citations should be mentioned in the text as superscript num-
the author(s) to follow this line of research; bers, without dates. The accuracy of the references appearing in the
Methods: These should be described in detail so that other re- manuscript and their correct citation in the text are the responsibil-
searchers can repeat the entire study. All the necessary informa- ity of the authors of the manuscript. (See examples in the website:
tion should be included (or reference should be made to articles http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html).
already published in other scientific journals) to allow the rep-
lication of the collected data. It is strongly recommended that Tables, Figures and Appendices
intervention studies present control groups and, when possible, The tables, figures and appendices are limited to a total of five.
randomization of the sample. Tables: must include only indispensable data and must not be
Results: These should be presented briefly and concisely. Tables, excessively long. The tables should be numbered consecutively
Figures and Appendices can be included when necessary to en- using Arabic numerals and should be inserted at the end of the
sure better and more effective comprehension of the data. text. Descriptive titles and legends must make the tables intelli-
Discussion: The purpose of the discussion is to interpret the gible without the need to refer to the text of the article. The tables
results and relate them to existing and available knowledge, es- should not be formatted with horizontal or vertical markers; only
pecially the knowledge already indicated in the Introduction of horizontal lines are needed to separate their main sections. Para-
the study. Information given earlier in the text may be cited, but graphs or indentations and vertical and horizontal spaces should
should not be repeated in detail in the Discussion. be used to group the data.
Figures: must not repeat the data described in the Tables. All
Systematic Review and Meta-analysis articles must include a figures must be cited and numbered consecutively using Arabic
section that describes the methods employed for locating, selecting, numerals in the order in which they appear in the text. The use of
obtaining, classifying and synthesizing information. color is not recommended. The legends should make the figures
intelligible, with no need to refer to the text. They must be double
Acknowledgements spaced and explain all symbols and abbreviations. Use uppercase
When appropriate, brief acknowledgements can be included letters (A, B, C, etc.) to identify the individual parts of multiple fig-
at the end of the text and before the References, specifying techni- ures. When possible, all the symbols should appear in the legends.
cal assistance, financial support for the research, study grants, and However, symbols identifying curves in a graph can be included in
collaboration from individuals who deserve recognition (counseling the body of the figure, provided this does not hinder the analysis
and assistance). The authors are responsible for obtaining permis- of the data.
sion in writing from the individuals whose names appear in the
Acknowledgements; With regard to final artwork, all figures must be in .tiff format.
Poor-quality figures may result in delays in the acceptance and publi-
References cation of the article.
The recommended number of references is at least 50 references Tables, figures and appendices published in other journals or
for review articles; 30 references for original articles, meta-analyses, books must include the respective references and written consent
systematic reviews and methodological articles. For case studies, no from the authors or editors.
more than 10 references are recommended. For articles submitted in Portuguese, an additional set of tables,
References should be organized in numerical order of first appear- figures and appendices with English legends must be included as a
ance in the text, following the Uniform Requirements for Manuscripts supplementary document.
Submitted to Biomedical Journals, drawn up by the International
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE - http://www.icmje. Footnotes
org/index.html). If absolutely necessary, footnotes should be consecutively num-
Journal titles should be referred to in abbreviated form, in accor- bered as superscripts in the manuscript and placed on a separate page
dance with the List of Journals of Index Medicus (http://www.index- after the references.
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