Anda di halaman 1dari 23

REFERAT

REHABILITASI MEDIK BRACHIAL PLEXUS INJURY SINISTRA

Diajukan Oleh:
Jayeng Sasmita Fitri (J510165038)

Pembimbing :
dr. Harri Haryana Sp. KFR

KEPANITRAAN KLINIK ILMU REHABILITASI MEDIK


RUMAH SAKIT ORTOPEDI PROF. R SUHARSO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
REFERAT
REHABILITASI MEDIK BRACHIAL PLEXUS INJURY SINISTRA

Diajukan Oleh :

Jayeng Sasmita Fitri (J510165038)

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pada hari ........,.....2017

Dipersentasikan dihadapan :
dr. Harri Haryana Sp. KFR ()

Disahkan Sek. PPD FK UMS :


dr. Dona Dewi Nirlawati ()
BAB 1

PENDAHULUAN

Plexus brachialis merupakan saraf-saraf yang keluar dari vertebra servikalis dan
menuju ke bahu dan tangan. Terdapat lima saraf yang mencakup dalam plexus brachialis
berupa C5, C6, C7, C8, dan T1.1

Data mengenai insiden trauma plexus brachialis sulit diketahui dengan pasti, Goldie dan
Coates melaporkan 450-500 kasus cedera supraklavikular tertutup terjadi setiap tahun di
Inggris. Pada laporan yang lain, Narakas membuat suatu pedoman "seven seventies dengan
mengacu pada pengalaman menangani 1.068 pasien selama 18 tahun yang salah satunya
berisi 70% kecelakaan pengendara sepeda motor dengan trauma multipel akan berimplikasi
70% diantara berupa cedera supraklavikuler, 70% cedera supraklavikuler merupakan avulsi
saraf yang melibatkan C7, C8, T1.( Foster, M,2011)

Enam puluh satu kasus kelumpuhan plexus brachialis akibat persalinan tercatat dalam
30.451 persalinan hidup di rumah sakit hibah Kaiser, San Francisco, antara Januari 1972
hingga Desember 1982 dengan insiden 2.0/1,000 kelahiran. Tiga puluh delapan pasien
dievaluasi dalam kurun waktu 1 tahun hingga 11,5 tahun. Penyebab trauma jalan lahir terkait
cedera pleksus brachialis adalah kelumpuhan wajah, fraktur klavikula, ekimosis tangan, dan
cephalohematoma.( Dorsi, M, 2010)

Selain itu pada data lainnya dalam populasi Amerika ditemukan bahwa cedera plexus
brachialis teridentifikasi sebanyak 113 (0.1%) dari 103.434 anak dengan trauma yang masuk
rumah sakit antara bulan April 1985 hingga Maret 2002. Enam puluh satu persen diantaranya
merupakan anak laki-laki. Kebanyakan penyebab cedera adalah kecelakaan motor dengan
membawa penumpang dibelakangnya (36 kasus [32%]) atau kecelakaan pada pejalan kaki
(19 kasus [17%]). Trauma kepala didiagnosis pada 47% anak dan 27% diantaranya
mengalami konkusi, perdarahan intrakranial 21%, dan fraktur tulang kepala 14%. Trauma
vaskuler ekstremitas atas terjadi pada 16% pasien. Cedera muskuloskeletal yang terbanyak
antara lain fraktur humerus (16%), tulang iga (16%), klavikula (13%), dan skapula (11%).
Fraktur spinal terjadi pada 12% pasien, dan cedera medulla spinalis terjadi 4%. The Injury
Severity Score berkisar antara 1 sampai 75, dengan skor rata-rata 10 dan 6 pasien meninggal
karena adanya cedera yang berkepanjangan selama periode trauma.3
BAB 11

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI
Pleksus brachialis terdiri dari 5 komponen: lima radiks (C5-T1 dari ramus

anterior), tiga trunkus (superior, media, inferior), enam cabang (tiga cabang anterior dan

tiga cabang posterior), tiga fasikulus (lateralis, medialis, posterior), dan 5 saraf

terminalis.

Ramus anterior saraf spinal C5 sampai T1 bergabung membentuk pleksus

brachialis. C5 dan C6 bergabung membentuk trunkus superior, C7 membentuk trunkus

medial, dan C8 dan T1 bergabung membentuk trunkus inferior. Trunkus superior dan

medial bercabang menjadi divisi anterior, sedangkan trunkus inferior bercabang menjadi

divisi posterior. Divisi anterior dari trunkus superior dan medial membentuk fasikulus

(cord) lateral, sedangkan yang dari trunkus inferior membentuk cord medial. Divisi

posterior dari 3 trunkus membentuk cord posterior. Dari ketiga cord tersebut keluar

cabang saraf yang menginervasi anggota gerak atas antara lain n muskulokutaneus

berasal dari cord lateral, n medianus berasal dari cord lateral dan medial, n radialis dari

cord posterior, n aksilaris dari cord posterior dan n ulnaris dari cord medial. (Astuti,

2011)

Long thorasic dan dorsal scapular berasal langsung dari root saraf spinal. Hanya n

suprascapular (C5 C6) yang berasal dari trunkus. Saraf spinal keluar dari foramina

vertebralis dan melewati scalenus anterior dan medial, kemudian antara klavikula dan

rusuk pertama didekat coracoid dan caput humerus. Pleksus pada bagian praosimal

bergabung di prevertebral dan oleh axillary sheath di mid arm.


(Sumber: Moran, 2005)

Gambar 2.1 Pleksus Brachialis

B. DEFINISI
Lesi pleksus brakhialis adalah lesi saraf yang menimbulkan kerusakan saraf yang
membentuk pleksus brakhialis, mulai dari radiks saraf hingga saraf terminal. Keadaan
ini dapat menimbulkan gangguan fungsi motorik, sensorik atau autonomic pada
ekstremitas atas. Istilah lain yang sering digunakan yaitu neuropati pleksus brakhialis
atau pleksopati brakhialis.8

C. ETIOLOGI
Penyebab lesi pleksus brakhialis bervariasi, diantaranya :8,9,10,11
1. Trauma
Merupakan penyebab terbanyak lesi pleksus brakhialis pada orang dewasa
maupun neonatus. Keadaan ini dapat berupa ; cedera tertutup, cedera terbuka, cedera
iatrogenic.
2. Tumor
Dapat berupa tumor neural sheath yaitu ; neuroblastoma, schwannoma, malignant
peripheral nerve sheath tumor dan meningioma. Tumor non-neural ; jinak (desmoid,
lipoma), malignant ( kangker mammae dan kangker paru)
3. Radiation-induced
Frekuensi cedera pleksus brachialis yang dipicu oleh radiasi diperkirakan
sebanyak 1,8 4,9% dari lesi dan paling sering pada pasien kangker mammae dan paru.
4. Entrapment
Keadaan ini merupakan penyebab cedera pleksus brakhialis pada thoracic outlet
syndrome. Postur tubuh dengan bahu yang lunglai dan dada yang kolaps menyebabkan
thoracic outlet menyempit sehingga menekan struktur neurovaskuler. Adanya iga
accessory atau jaringan fibrous juga berperan menyempitkan thoracic outlet. Faktor lain
yaitu payudara berukuran besar yang dapat menarik dinding dada ke depan (anterior dan
inferior). Teori ini didukung dengan hilangnya gejala setelah operasi mammoplasti
reduksi. Implantasi mammae juga dikatakan dapat menyebabkan cedera pleksus
brakhialis karena dapat nmeningkatkan tegangan dibawah otot dinding dada dan
mengiritasi jaringan neurovaskuler.
5. Idiopatik
Pada Parsonage Turner Syndrome terjadi pleksitis tanpa diketahui penyebab yang
jelas namun diduga terdapat infeksi virus yang mendahului. Presentasi klasik adalah
nyeri dengan onset akut yang berlangsung selama 1 2 minggu dan kelemahan otot
timbul lebih lambat. Nyeri biasanya hilang secara spontan dan pemulihan komplit terjadi
dalam 2 tahun.

D. PATOFISIOLOGI
Bagian cord akar saraf dapat terjadi avulsi atau pleksus mengalami traksi atau
kompresi. Setiap trauma yang meningkatkan jarak antara titik yang relatif fixed pada
prevertebral fascia dan mid fore arm akan melukai pleksus.
Traksi dan kompresi dapat juga menyebabkan iskemi, yang akan merusak
pembuluh darah. Kompresi yang berat dapat menyebabkan hematome intraneural,
dimana akan menjepit jaringan sekitarnya sekitarnya.11
Gambar 2. Patofisiologi lesi pleksus brakhialis

E. KLASIFIKASI
Derajat Kerusakan pada lesi saraf perifer dapat dilihat dari klasifikasi Sheddon (1943)
dan Sunderland (1951).
Klasifikasi Sheddon, yaitu : 12
1. Neuropraksia
Pada tipe ini terjadi kerusakan mielin namun akson tetap intak. Dengan adanya
kerusakan mielin dapat menyebabkan hambatan konduksi saraf. Pada tipe cedera seperti
ini tidak terjadi kerusakan struktur terminal sehingga proses penyembuhan lebih cepat
dan merupakan derajat kerusakan paling ringan.
2. Aksonotmesis
Terjadi kerusakan akson namun semua struktur selubung saraf termasuk
endoneural masih tetap intak. Terjadi degenerasi aksonal segmen saraf distal dari lesi
(degenerasi Wallerian). Regenerasi saraf tergantung dari jarak lesi mencapai serabut otot
yang denervasi tersebut. Pemulihan sensorik cukup baik bila dibandingkan motorik.
3. Neurotmesis
Terjadi ruptur saraf dimana proses pemulihan sangat sulit terjadi meskipun dengan
penanganan bedah. Bila terjadi pemulihan biasanya tidak sempurna dan dibutuhkan
waktu serta observasi yang lama. Merupakan derajat kerusakan paling berat.
Klasifikasi Sunderland lebih merinci kerusakan saraf yang terjadi dan membaginya
dalam 5 tingkat, yaitu :13
1. Tipe I : hambatan dalam konduksi (neuropraksia)
2. Tipe II : cedera akson tetapi selubung endoneural tetap intak (aksonotmesis)
3. Tipe III : aksonotmesis yang melibatkan selubung endoneural tetapi perineural dan
epineural masih intak.
4. Tipe IV : aksonotmesis melibatkan selubung endoneural, perineural, tetapi epineural
masih baik.
5. Tipe V : aksonotmesis melibatkan selubung endoneural, perineural dan epineural
(neurotmesis).
Gambar 3. Klasifikasi cedera saraf

F. GAMBARAN KLINIS
Gejala yang timbul umumnya unilateral berupa kelainan motorik, sensorik dan
bahkan autonomik pada bahu dan/atau ekstremitas atas. Gambaran klinisnya mempunyai
banyak variasi tergantung dari letak dan derajat kerusakan lesi. Lesi pleksus brakhialis
dapat dibagi atas pleksopati supraklavikular dan pleksopati infraklavikular. 8

Gambar 4. Pleksus supraclavikular dan infraklavikular


Pleksopati supraklavikuler
Pada Pleksopati supraklavikuler lesi terjadi ditingkat radiks saraf, trunkus saraf
atau kombinasinya. Lesi ditingkat ini dua hingga tujuh kali lebih sering terjadi dibanding
lesi infraklavikuler.
1. Lesi tingkat radiks
Pada lesi pleksus brakhialis ini berkaitan dengan avulsi radiks. Gambaran klinis
sesuai dengan dermatom dan miotomnya. Lesi di tingkat ini dapat terjadi partial paralisis
dan hilangnya sensorik inkomplit, karena otot-otot tangan dan lengan biasanya
dipersyarafi oleh beberapa radiks.
Presentasi klinis pada lesi radiks : 8,14
Radiks Penurunan Kelemahan Hipestesi/kesemutan
saraf Refleks

C5 Biseps brakhii Fleksi siku Lateral lengan atas

C6 Brakhioradiialis Ekstensi Lateral lengan bawah


pergelangan
tangan

C7 Triceps brakhii Ekstensi Jari tengah


siku
C8 - Fleksi jari2 Medial lengan bawah
tangan

T1 - Abduksi Medial siku


jari2 tangan

Presentasi klinis diatas adalah untuk membantu penentuan level lesi radiks, sedangkan
kelemahan otot yang lebih lengkap terjadi sesuai miotom servikal berikut ini :
C5 : Rhomboideus, deltoid, biseps brachii, supraspinatus, infraspinatus, brachialis,
brachioradialis, supinator dan paraspinal
C6 : Deltoid, biseps brachii, brachioradialis, supraspinatus, infraspinatus, supinator,
pronator teres, fleksor carpi radialis, ekstensor digitorum komunis dan paraspinal
C7 : Pronator teres, fleksor carpi radialis, ekstensor digitorum komunis, triceps brachii
dan paraspinal
C8/T1 : Triceps brachii, fleksor carpi ulnaris, fleksor digitorum profundus, abduktor digiti
minimi, pronator kuardatus, abduktor pollicis brevis dan parapinal

Gambar 5. Gambar miotom servikal


2. Sindroma Erb-Duchenne
Lesi di radiks servikal atas (C5 dan C6) atau trunkus superior dan biasanya terjadi
akibat trauma. Pada bayi terjadi karena penarikan kepala saat proses kelahiran dengan
penyulit distokia bahu, sedangkan pada orang dewasa terjadi karena jatuh pada bahu
dengan kepala terlampau menekuk kesamping. Presentasi klinis pasien berupa waiters
tip positiondimana lengan berada dalam posisi adduksi (kelemahan otot deltoid dan
supraspinatus), rotasi internal pada bahu (kelemahan otot teres minor dan infraspinatus),
pronasi (kelemahan otot supinator dan brachioradialis) dan pergelangan tangan fleksi
(kelemahan otot ekstensor karpi radialis longus dan brevis). Selain itu terdapat pula
kelemahan pada otot biseps brakhialis, brakhialis, pektoralis mayor, subscapularis,
rhomboid, levator scapula dan teres mayor. Refleks bisep biasanya menghilang,
sedangkan hipestesi terjadi pada bagian luar (lateral) dari lengan atas dan tangan.8,14
3. Sindroma Klumpkes Paralysis
Lesi di radiks servikal bawah (C8, T1) atau trunkus inferior dimana penyebab
pada bayi baru dilahirkan adalah karena penarikan bahu untuk mengeluarkan
kepala,sedangkan pada orang dewasa biasanya saat mau jatuh dari ketinggian tangannya
memegang sesuatu kemudian bahu tertarik. Presentasi klinis berupa deformitas clawhand
(kelemahan otot lumbrikalis) sedangkan fungsi otot gelang bahu baik. Selain itu juga
terdapat kelumpuhan pada otot fleksor carpi ulnaris, fleksor digitorum, interosei, tenar
dan hipotenar sehingga tangan terlihat atrofi. Disabilitas motorik sama dengan kombinasi
lesi n. Medianus dan ulnaris. Kelainan sensorik berupa hipestesi pada bagian dalam/ sisi
ulnar dari lengan dan tangan.8,14
4. Lesi di trunkus superior
Gejala klinisnya sama dengan sindroma Erb di tingkat radiks dan sulit dibedakan.
Namun pada lesi di trunkus superior tidak didapatkan kelumpuhan otot rhomboid, seratus
anterior, levator scapula dan saraf supra - & infraspinatus. Terdapat gangguan sensorik di
lateral deltoid, aspek lateral lengan atas dan lengan bawah hingga ibu jari tangan.8
5. Lesi di trunkus media
Sangat jarang terjadi dan biasanya melibatkan daerah pleksus lainnya (trunkus
superior dan/atau trunkus inferior) Gejala klinis didapatkan kelemahan otot triceps dan
otot-otot yang dipersyarafi n. Radialis (ekstensor tangan), serta kelainan sensorik
biasanya terjadi pada dorsal lengan dan tangan.
6. Lesi di trunkus inferior
Gejala klinisnya yang hampir sama dengan sindroma Klumpke di tingkat radiks.
Terdapat kelemahan pada otot-otot tangan dan jari-jari terutama untuk gerakan fleksi,
selain itu juga kelemahan otot-otot spinal intrinsik tangan. Gangguan sensorik terjadi
pada aspek medial dari lengan dan tangan.
7. Lesi Pan-supraklavikular (radiks C5-T1 / semua trunkus)
Pada lesi ini terjadi kelemahan seluruh otot ekstremitas atas, defisit sensorik yang
jelas pada seluruh ekstremitas atas dan mungkin terdapat nyeri. Otot rhomboid, seratus
anterior dan otot-otot spinal mungkin tidak lemah tergantung dari letak lesi proksimal
(radiks) atau lebih ke distal (trunkus).8,14
Pleksopati Infraklavikuler
Pada pleksopati infraklavikuler terjadi lesi ditingkat fasikulus dan/atau saraf
terminal. Lesi infraklavikuler ini jarang terjadi dibanding supraklavikuler namun
umumnya mempunyai prognosis lebih baik. Penyebab utama terjadi pleksopati
infraklavikuler biasanya adalah trauma dapat tertutup (kecelakaan lalu lintas) maupun
terbuka (luka tembak). Mayoritas disertai oleh kerusakan struktur didekatnya (dislokasi
kaput humerus, fraktur klavikula, scapula atau humerus).
Gambaran klinis sesuai dengan lesinya : 8,14
1. Lesi di fasikulus lateral
Dapat terjadi akibat dislokasi tulang humerus. Lesi disini akan mengenai daerah
yang dipersyarafi oleh n. Muskulocutaneus dan sebagian dari n. Medianus. Gejala
klinisnya yaitu kelemahan otot fleksor lengan bawah dan pronator lengan bawah,
sedangkan otot-otot intrinsik tangan tidak terkena. Kelainan sensorik terjadi di lateral
lengan bawah dan jari 1 III tangan.
2. Lesi di fasikulus medial
Disebabkan oleh dislokasi subkorakoid dari humerus. Kelemahan dan gejala
sensorik terjadi dikawasan motorik dan sensorik n. Ulnaris. Lesi disini akan mengenai
seluruh fungsi otot intrinsik tangan seperti fleksor, ekstensor dan abduktor jari-jari
tangan, juga fleksor ulnar pergelangan tangan. Secara keseluruhan kelaianan hampir
menyerupai lesi di trunkus inferior. Kelainan sensorik terlihat pada lengan atas dan
bawah medial, tangan dan 2 jari tangan bagian medial.
3. Lesi di fasikulus posterior
Lesi ini jarang terjadi. Gejala klinisnya yaitu terdapat kelemahan dan defisit
sensorik dikawasan n. Radialis. Otot deltoid (abduksi dan fleksi bahu), otot-otot
ekstensor lengan, tangan dan jari-jari tangan mengalami kelemahan. Defisit sensorik
terjadi pada daerah posterior dan lateral deltoid, juga aspek dorsal lengan, tangan dan
jari-jari tangan.
G. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pada pleksus brakhialis menjadi tantangan, terutama karena
beberapa penyebab tidak ada terapi yg spesifik. Penatalaksanaan suportif, dengan
berfokus pada kontrol nyeri dan disertai dengan penatalaksanaan aspek rehabilitasi dan
tindakan operasi, operasi diindikasikan pada lesi pleksus brakhialis berat dan umumnya
dilakukan 3-4 bulan setelah trauma dan tidak dianjurkan jika telah lebih dari 6 bulan
karena hasil kesembuhan tidak optimal. Jika lesi sangat luas dan perbaikan keseluruhan
tidak memungkinkan maka tujuan utama perbaikan bedah adalah mengembalikan fungsi
fleksi siku, kemudian dapat dilanjutkan dengan fungsi ekstensi pergelangan tangan dan
fleksi jari-jari.
Beberapa tindakan operasi yang dilakukan pada lesi pleksus brakhialis adalah :
1. Pembedahan primer 15,16
Pembedahan dengan standart microsurgery dengan tujuan memperbaiki injury pada
plexus serta membantu reinervasi. Teknik yang digunakan tergantung berat ringan lesi.
a. Neurolysis : Melepaskan constrictive scar tissue disekitar saraf
b. Neuroma excision: Bila neuroma besar, harus dieksisi dan saraf dilekatkan kembali
dengan teknik end-to-end atau nerve grafts
c. Nerve grafting : Bila gap antara saraf terlalu besar, sehingga tidak mungkin dilakukan
tarikan. Saraf yang sering dipakai adalah n suralis, n lateral dan medial antebrachial
cutaneous, dan cabang terminal sensoris pada n interosseus posterior
d. Neurotization : Neurotization pleksus brachialis digunakan umumnya pada kasus avulsi
pada akar saraf spinal cord. Saraf donor yang dapat digunakan : hypoglossal nerve,
spinal accessory nerve, phrenic nerve, intercostal nerve, long thoracic nerve dan
ipsilateral C7 nerve. Intraplexual neurotization menggunakan bagian dari root yang
masih melekat pada spinal cord sebagai donor untuk saraf yang avulsi.
Perbaikan primer yang segera biasanya direkomendasikan bila laserasi saraf bersih
dari benda tajam.

2. Pembedahan sekunder 15,16


Tujuan untuk meningkatkan seluruh fungsi extremitas yang terkena. Ini tergantung
saraf yang terkena. Prosedurnya berupa tendon transfer, pedicled muscle transfers, free
muscle transfers, joint fusions and rotational, wedge or sliding osteotomies.
Perbaikan operatif sekunder setelah 2-4 minggu secara umum direkomendasikan
untuk cedera tumpul atau cedera dengan kerusakan jaringan lunak yang luas dimana
cedera saraf sangat berat dan perbaikan primer atau grafting tidak memungkinkan,
neurotization dengan anastomosis satu saraf dengan yang lain dapat menjadi pilihan
lainnya.

III.REHABILITASI MEDIK
Rehabilitasi medik (WHO,1981) adalah segala upaya yang bertujuan untuk
mengurangi dampak dari semua keadaan yang dapat menimbulkan disabilitas dan
handicap serta memungkinkan penderita cacat berpartisipasi serta secara aktif dalam
lingkungan keluarga dan masyarakat. Pada pasien dengan cedera pleksus brakhialis dapat
terjadi impairment kelumpuhan otot-otot ekstremitas atas yang bervariasi dan disabilitas
berupa ketidakmampuan dalam aktivitas kehidupan sehari-hari. Lebih lanjut lagi,
berakibat handicap pada penderita dalam pekerjaan dan kehidupan sosialnya.5,21

Program rehabilitasi secara individual meliputi modifikasi dari faktor resiko,


perubahan gaya hidup, dan edukasi pada kesadaran tentang kesehatan dan kebugaran,
juga pendekatan yang mengkombinasi teknik restorasi dan adaptasi. Pendekatan restorasi
mencoba untuk mempengaruhi selama proses perbaikan dan memperoleh kembali fungsi
yang hilang, meliputi therapeutic exercise (terapi latihan), aplikasi stimulasi elektrik (ES:
electrical stimulation), atau pasien menyelesaikan gerakan tanpa gravitasi dengan atau
tanpa bantuan terapis. Tenik adaptasi meliputi pembelajaran cara baru dalam melakukan
tugas, penggunaan brace untuk menyokong otot yang lemah atau memberikan posisi
yang benar, serta peralatan khusus untuk memungkinkan seseorang melakukan tugas
dengan adanya defisit.17

Fisioterapi

1. Fase akut
a. RICE (rest, ice, compression and elevation)18
1) Istirahat
2) Terapi dingin : digunakan untuk mengurangi rasa nyeri, dapat diberikan dengan
modalitas sederhana seperti cold pack atau dengan cryojet air yang mengluarkan uap air
dingin bersuhu -40oC selama 20 menit dan dapat diulang tiap 2 jam.
3) Kompresi : dilakukan pada ekstremitas yang edema.
4) Elevation : pada cedera pleksus brakhialis berat (adanya avulsi radiks), dapat terjadi
edema yang signifikan pada ekstremitas yang terkena. Ini dikarenakan oleh pompa aliran
darah balik abnormal yang biasanya dilakukan oleh otot yang lumpuh diatas batas
jantung. Pada malam hari dapat dilakukan dengan cara diganjal dengan bantal dan pada
beberapa kasus dimodifikasi menggunakan splint.
b. Preventatif
Dilakukan untuk mempertahankan ROM dan mencegah kelemahan lebih lanjut,
meliputi :19

1) Proper positioning
2) Splinting
3) Latihan ROM
4) Latihan penguatan pada otot yang terkena
5) Pemeriksaan rutin dan perlindungan terhadap daerah yang mengalami gangguan
sensorik.
2. Fase subakut dan kronik
a. Manajemen Nyeri20
1) Ultrasound : merupakan modalitas thermal (diathermy: deep heating modalities) dengan
frekuensi 1-3MHz, diberikan selama 5-10 menit dilakukan 1-2 kali per hari selama 6-8
hari atau 14 kali pemberian. Penggunaannya dalam mengurangi nyeri menyebabkan
vasodilatasi pembuluh darah sehingga dapat meningkatkan pembuangan metabolit yang
menyebabkan nyeri sehingga menurunkan spasme otot dan meningkatkan ambang
nyeri.20
2) Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) : merupakan stimulasi listrik yang
telah digunakan untuk mengelola nyeri lebih dari 2 dekade, berdasarkan teori gate
control menurut Melzack dan Wall (1965). TENS mengaktivasi serabut saraf diameter
besar (A-beta) yang menginhibisi interneuron (substantia gelatinosa) pada medulla
spinalis. Pada giliranya menghasilkan inhibisi pada serabut araf diameter kecil (A-delta)
dan C (serabut saraf nyeri), bersama dengan inhibisi presinaps dari T-cells untuk
menutup gerbang dan mengatur nyeri. TENS diberikan dengan implus frekuensi tinggi
(50-100Hz) selama 30 menit sampai 1 jam per sesi, maksimal 2 jam per sesi, dengan
total 8 jam perhari. Terapi dilanjutkan selama 3 minggu dan dikurangi bertahap setelah 8
12 minggu.
Gambar 6. Direct current stimulation of motor points of effected musculature. A twitch
response was noted and repeated 8 times at each point

b. Latihan
1) Latihan pada ekstremitas yang lumpuh pada awal terapi bertujuan untuk memelihara
lingkup gerak sendi (LGS) dan mencegah atrofi otot, dimana umumnya sering menjadi
masalah pada masa penyembuhan. Latihan LGS yang diberikan dapat pasif, aktif
maupun aktif dibantu (active assited). Latihan peningkatan kekuatan/ stregthening
exercise dapat diberikan bilamana terdapat kontraksi otot secara aktif. 21
2) Latihan penguatan otot leher, diberikan secara isometrik dimana penderita diintruksikan
untuk mengkontraksikan otot leher tanpa menggerakan sendi. Pasien meletakkan
tangannya dikepala untuk menahan gerakan leher. Kontraksi dipertahankan selama lima
hitungan (lima detik) diikuti relaksasi selama tiga hitungan dan kemudian diulang lagi,
umumnya sebanyak tiga kali. Latihan ini diulangi untuk semua arah gerak. Alternatif lain
adalah pasien berbaring terlentang/telungkup dengan kepala beralaskan bantal kemudian
menekan kepala kearah bantal. Dalam melakukan latihan ini harus diperhatikan agar
tidak terjadi gerakan leher. Cedera pleksus brakhialis menyebabkan kelemahan dan
immobilisasi yang membatasi perenggangan normal dari otot dan jaringan penyokong.
Kontraktur berakibat, perubahan biomekanik dan peningkatan usaha yang diperlukan
untuk pergerakan lebih lanjut membatasi aktivitas. Saat istirahat/tidak aktif keterbatasan
kontraksi otot kurang dari 20% dari tegangan maksimal, terjadi disuse atrofi, yang
berlanjut dengan perburukan dari kelemahan.21
Gambar 7. Latihan fisik pada cedera pleksus brakhialis

c. Neuromuscular Electrical Stimulation (NMES) : merupakan stimulasi listrik yang lebih


kuat dari pada TENS. Alat ini digunakan untuk menambah kekuatan dan memelihara
massa otot walaupun tanpa usaha volunter dari subyek. Pada penderita cedera pleksus
brakhialis berat dengan adanya denervasi otot, terapi NMES berguna untuk mencegah
terjadinya atrofi otot.Diberikan minimal 10 kontraksi/repetisi sebanyak 3 set per hari
dengan waktu istirahat antar set selama 2 menit, 3 kali per minggu. 20,22

Okupasi Terapi

Setelah kekuatan dan ROM yang cukup pada lengan, terapi okupasi dimulai
untuk meningkatkan koordinasi dan ketahanan melalui repetisi dari gerakan-gerakan
stereotipik dasar yang meliputi pergerakan yang diperlukan untuk menullis, makan,
berhias. Pada tahap rehabilitasi ini, pasien dievaluasi seputar kemampuannya untuk
melakukan aktivitas sehari-hari. Bila pasien direpkan ortosis, maka diberikan latihan
dengan menggunakan orthosis tersebut yang disesuaikan dengan aktivitas kehidupan
sehari-hari (AKS) pasien. Strategi lain dalam meningkatkan AKS termasuk latihan
penggunaan satu tangan pada penderita dengan monoplegia serta edukasi penggunaan
alat-alat bantu dirumah. Latihan yang diberikan sehubungan dengan AKS vokasional
adalah peningkatan kemampuan penderita dalam menulis atau mengetik bila terganggu.
Pada penderita dengan defisit sensorik, dapat diberikan latihan sensibilitas dengan obyek
material yang bervariasi.21

Orthotik

Ortosis secara umum mempunyai tujuan sebagai berikut :

1) Proteksi atau immobilisasi ; ortosis ini secara umum digunakan untuk stabilisasi setelah
tindakan operatif atau situasi dimana stabilisasi diperlukan untuk otot yang lemah dalam
melakukan aktivitas.
2) Koreksi ; baik splint statis atau dinamis dapat diterapkan pada sendi untuk mencegah dan
bahkan memperbaiki subluksasi atau deformitas.
3) Bantuan fungsional ; ortosis dapat membantu fungsi otot yang lemah atau deformitas
Ortosis atau alat bantu memegang peranan penting dalam penatalaksanaan
rehabilitasi cedera pleksus brakhialis lebih lanjut. Peresepan alat bantu pada penderita ini
sangat bervariasi dan tergantung disabilitas yang terjadi.

Tujuan pemberian ortosis pada lesi pleksus brakhialis, adalah untuk :

4) Mencegah nyeri sendi bahu dan subluksasi


5) Mencegah atau mengurangi kontraktur (kekakuan sendi)
6) Memperbaiki tampilan kosmetik dari anggota gerak yang terkena
7) Membantu positioning tangan untuk meningkatkan fungsi
Splint mungkin diperlukan selama tahap penyembuhan untuk mencegah kontraktur dan
rengangan berlebih dari otot atau untuk menyokong anggota gerak pada posisi fungsi
yang maksimal.
Gambar 8. Cock-up splint

Beberapa contoh pertimbangan pemberian ortosis pada lesi pleksus brakhialis misalnya :

1. Jika fungsi tangan distal masih baik namun gerakan bahu dan fleksi siku terganggu,
maka ortosis dibuat dengan untuk menstabilkan bahu dan siku serta memberikan posisi
fungsional pada tangan. Pemakaian ortosis yang paling tepat dapat berupa elbow and
shoulder articulated arthoses dilengkapi dengan elbow ratchet lock untuk memberikan
posisi fungsional pada tangan penderita.1,5,25Wilmer Orthosis merupakan contoh ortosis
yang banyak dipakai untuk pasien lesi pleksus brakhialis seperti ini. Ini merupakan
ortosis bahu yang sangat efektif dalam mencegah subluksasi bahu dan memegang siku
dalam posisi fleksi sehingga tangan berada dalam posisi yang dapat dipakai untuk
aktivitas contohnya mengetik. Namun kekurangannya adalah pada penggunaan jangka
lama dapat menyebabkan kontraktur siku. Di Inggris Stanmore Brachial Plexus Orthosis
merupakan ortosis yang paling sering diresepkan. Ortosis ini dikatakan dapat memenuhi
semua kebutuhan pasien dimana terdapat bagian forearm yang menyokong pergelangan
tangan dan tangan, kemudian terdapat batang besi disamping yang menghubungkannya
dengan bagian siku. Bagian siku ini dapat diatur dalam 6 posisi. Dari bagian siku
kemudian terdapat batang besi yang menghubungkannya dengan socket bahu. Beban
lengan dijaga oleh socket bahu ini.
Gambar 9. Macam-macam Wilmer orthosis

Sebaliknya pada fungsi tangan yang terganggu namun fungsi otot ekstremitas
proksimal yang masih baik, maka pemberian ortosis dapat berupa wrist driven flexor
tenodesis splint, untuk mengembalikan fungsional tangan penderita.

Gambar 10. Wrist driven flexor tenodesis splint

a. Pada kelumpuhan seluruh otot ekstremitas atas (monoplegia), pemberian ortosis


bertujuan uuntuk posisitioning dan mencegah terjadinya subluksasi bahu. Ortosis yang
diberikan hanya berupa shoulder/ arm sling.
Psikologis

Masalah psikologis pada penderita lesi pleksus brachialis dapat muncul terutama
pada penderita dengan disabilitas yang berat. Subbagian psikologi dari rehabilitasi medik
berupaya memberikan dukungan mental kepada penderita dalam menghadapi
keterbatasannya dan memberikan motivasi dalam menjalankan terapi.

Sosial Worker

Sosial medik membantu penyelesaian masalah sosial-ekonomi yang dapat timbul,


diantaranya masalah biaya dalam menjalani terapi atau penderita tidak dapat melanjutkan
pekerjaannya sehubungan dengan kecacatannya. Petugas sosial medik mengevaluasi
kemungkinan alih pekerjaan sesuai dengan keahlian yang dimiliki penderita.
DAFTAR PUSTAKA

1. Apley, A Graham & Solomon, Louis. 2010. Ortopedi dan Fraktur sistem Apley. Jakarta
: Widya Medika.
2. Brett Owens, MD, study co-author. March, 2010. Studies show high rates of shoulder
dislocation in young men and elderly women an orthopedic surgeon at the Keller Army
Hospital at West Point, New York and Associate Professor at the Uniformed Services
University of Health Sciences
3. Brunner and Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol.2 Edisi 8.
Jakarta: EGC.
4. Sufitni. 2004. Cedera pada Extremitas Superior. Universitas Sumatera Utara: Bagian
Anatomi Fakultas Kedokteran USU.
5. Crenshaw. 1992. AH:Dislocation in Campbells Operative Orthopaedics,8th ed. Vol
II.Mosby Year Book, St.Louis Baltimore Boston Chicago London Philadelphia Sydney
Toroto.
6. Rasjad, Chairuddin. 2007. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi edisi V.Yarsif Watampone :
Jakarta.
7. Hardianto Wibowo. 2007. Pencegahan dan penatalaksaan cedera olahraga, edisi 2.
Jakarta: EGC.
8. Foster, M. 2011. Traumatic Brachial Plexus Injuries. eMedicine.com.
http://emedicine.medscape.com/article/1268993-overview. Di akses 9 agustus 2017
9. Dorsi, M., W. Hsu, and A. Belzberg.2010. Epidemiology of brachial plexus injury in the
pediatric multitrauma population in the United States. Journal of Neurosurgery.
10. Rajiv, M. 1997. Epidemiology of Brachial Plexus Injuries in a Multitrauma Population.
Neurosurgery. 40(6): p. 1182-89.
11. Wood, M. and P. Murray, Current Concepts in the Surgical Management of Brachial
Plexus Injuries. 2006, www. DCMSonline.org. p. 31-4.
12. H.J. Seddon. 1943. Three Types of Nerve Injury. Brain 66 (4): 237-288
https://doi.org/10.1093/brain/66.4.237
13. Sunderland, S. 1951. A classification of peripheral nerve injuries producing loss of
function. PubMed. Dec;74(4):491-516
14. Yoshikawa, T., et al., Brachial Plexus Injury: Clinical Manifestations, Conventional
Imaging Findings, and the Latest Imaging Techniques. Radiographics, 2006. 26: p. 133-
44.
15. Grant, G., R. Goodkin, and M. Kliot, Evaluation and treatment of traumatic peripheral
nerve injuries, inNeurosurgical Operative Atlas Spine and Peripheral Nerves, B.
Brandenburg, Editor. 2007, Thieme Medical Publisher: New York. p. 888-94.
16. Bhandari, P., et al., Current trends in the management of brachial plexus
injuries. Indian Journal of Neurotrauma, 2008. 5(1): p. 21-5.
17. Bagus T, 2013. Saraf Perifer Masalah Dan Penanganannya. Jakarta: Indeks.
18. Blaauw, G., Muhling, R.S., Vredeveld, J. W. 2008. Management of Brachial Plexus
19. Cuccurullo, SJ. Physical Medicine and Rehabilitation Board Review, 3 ed. USA:
Demos Medical Publishing, 2004.
20. Williem E.P., 2007. Therapeutic Modalites for Physical Therapists. New York:
McGraw-Hill.
21. Kisner C dan Colby AL. 2007.Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques.
Philadelphia: E.A Davis Company.
22. Vrbova, G., Hudlicka O., Centofanti S.2008. Application of Muscle/Nerve
Stimulation in Health and Disease. UK: Springer.
23. Subagyo. 2013. Diakses pada tanggal 10 agustus 2017, dari
http://www.ahlibedahtulang.com