Ruptur pada Anterior Cruciate Ligament

Leopold Karsa Prapaskalis

102013309

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat Tlp : 5666952

leopold.karsa@ymail.com

Anamnesis
Anamnesis dilakukan untuk memperoleh informasi yang dibutuhkan. Hal-hal yang ditanyakan dalam
anamnesis adalah berupa keluhan utama, riwayat penyakit sekarang (RPS), riwayat penyakit dahulu (RPD),
profil penderita dan riwayat medik keluarga.
Keluhan utama mencerminkan masalah sebagaimana yang diidentifikasikan oleh penderita. Riwayat
penyakit sekarang mengalir sesuai dengan keluhan utama untuk menyelidiki lebih lanjut mengenai keluhan
utama. Riwayat penyakit dahulu ditanyakan untuk mengetahui apakah pasien sebelumnya pernah dirawat di
rumah sakit, penyakit-penyakit jangka lama yang memerlukan pengobatan yang ekstensif, dan riwayat
trauma berat. Profil penderita untuk memperkenalkan masalah-masalah yang sangat pribadi dan sensitif,
yang bukan merupakan kebiasaan penderita untuk mendiskusikannya dengan orang yang tidak dikenal.
Riwayat medik keluarga untuk membentuk genogram (pohon keluarga) dari kesehatan dan penyakit, dan
pencarian terhadap pola familial rekuren yang umum. Hal ini berguna untuk survey terhadap pola-pola
penyakit.1
Dari hasil anamnesa yang dilakukan, kita bisa mendapatkan beberapa informasi penting, yaitu:
1. Pasien : laki-laki 25 tahun
2. Keluhan utama : nyeri pada lutut kiri
3. Riwayat penyakit sekarang (RPS) :
a. Penyebab : keseleo karena gerakan memutar badan saat bermain sepak bola.
Waktu kejadian : 6 jam yang lalu

Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital (TTV) adalah nadi, pernapasan, suhu, dan tekanan darah. Semuanya harus diukur
dalam setiap pemeriksaan yang lengkap dan dalam banyak pertemuan singkat. Mereka vital karena
mengandung ukuran-ukuran klinis kuantitatif yang sangat besar nilainya. 1
Nadi merupakan refleksi perifer dari kerja jantung dan penjalaran gelombang dari proksimal ke distal.
Kecepatan nadi normal pada dewasa yang sehat berkisar dari 50-100 denyut/menit. Kecepatan pernapasan
normal adalah 12-18 kali/menit. Suhu tubuh manusia secara fisiologis rata-rata adalah 37oC (98,6oF).
tekanan darah normal pada kebanyakan orang dewasa sehat berkisar antara 90/50 dengan 140/90. 1
Pemeriksaan neurologis juga harus dilakukan dalam konteks pemeriksaan fisik umum. Hal ini terutama
untuk sistem kardiovaskular dan musculoskeletal. Hal-hal berikut penting dinilai pada penyakit vascular
sistem saraf yaitu, nadi, tekanan darah, murmur dan bruit (jantung, karotis, kranial, atau spinal). 2
Pada sistem muskuloskeletal, sangat penting untuk memeriksa tulang tengkorak, tulang belakang dan
deformitas sendi. Berbagai komponen pemeriksaan neurologis yang harus diskrining pada setiap pasien
yaitu, tingkat kesadaran, fungsi kognitif, cara berbicara, saraf kranial, leher dan batang tubuh, ekstremitas
(motorik dan sensorik), dan pola berjalan.2
Detil-detil yang diperlukan untuk setiap bagian akan terlihat saat anamnesis. Jadi, pada banyak
konsultasi rawat jalan standar, tingkat kesadaran dan fungsi kognitif dinilai dari kemampuan pasien untuk
mengemukakan riwayat penyakitnya secara koheren. Akan tetapi pada keadaan gawat darurat, pasien tidak
sadar misalnya karena kecelakaaan, atau pasien dengan penurunan kesadaran di bangsal umum rumah sakit,
maka aspek-aspek ini memerlukan penilaian lebih lanjut yang mendetil.2

1
 Berdasarkan keluhan utama pasien, dilakukan pemeriksaan fisik pada regio genu sinistra dan
didapatkan nyeri tekan positif pada region genue sinistra, tampak edema, tidak hiperemis tetapi pergerakan
sangat terbatas karena nyeri.
Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan pada pasien adalah tes lachman, pivot shift test, anterior
drawer test. Lachman test adalah pemeriksaan yang paling sensitif terhadap ACL rupture. Pemeriksaan
dilakukan dalam posisi lutut 30 dengan pasien berbaring terlentang. Kemudian tungkai bawah ditarik dan
dinyatakan cedera jika timbul gerakan yang berlebihan pada lutut saat itu dibandingkan lutut yang normal. 3
Tes pivot-shift dirancang untuk menentukan ketidakstabilan putaran anterolateral. Tes Pivot-shift
paling sering digunakan dalam kondisi kronis. Cara pemeriksaan adalah penderita berbaring telentang, salah
satu tangan pemeriksa ditekan pada bagian kepala dari tulang fibula, tangan yang satunya memegang
pergelangan kaki penderita tersebut. Untuk memulainya, tungkai bawah diputar secara internal dan lutut
diekstensikan secara penuh. Tungkai atas kemudian difleksikan dengan sudut 30 derajat dari pinggul, saat
itu lutut juga difleksikan dan daya valgus diterapkan oleh tangan bagian atas pemeriksa. Jika ligamen
cruciate bagian anterior robek, maka tibia sebelah lateral tanpa ada kemajuan (tetap) akan disubluksasikan
dalam posisi ini.3
Cara kerja tes drawer pada fleksi 90 derajat adalah penderita berbaring pada meja pelatihan dengan
tungkai yang cedera di fleksikan, sementara pemeriksa menghadap ke bagian depan tungkai penderita yang
cedera, kemudian putar bagian atas tungkai dan sesegera mungkin di bawah sendi lutut dengan kedua
tangan. Bila ditemukan tulang tibia yang menggeser ke depan dari bawah tulang femur, maka dianggap
tanda Drawer anterior yang positif. Jika tanda atau gejala Drawer anterior yang positif terjadi, maka tes
sebaiknya diulang dengan tungkai atlet diputar secara internal 20 derajat dan diputar secara eksternal 15
derajat. Penggeseran dari tulang tibia ke depan pada saat tungkai diputar secara eksternal adalah suatu
indikasi bahwa bagian posteromedial dari kapsul sendi, ligamen cruciate anterior, atau kemungkinan
ligamen bagian medial collateral mungkin terdapat robekan. Gerakan ketika tungkai dirotasikan ke arah
internal diindikasikan bahwa ligamen cruciate anterior dan kapsul posterolateral mungkin terdapat
robekan.3

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk menguatkan atau menunjang dan menyingkirkan working
diagnosis dan differential diagnosis.4
Magnetic Resonance Imaging (MRI) Proses pencitraan menggunakan gelombang radio berpulsasi yang
terdengar oleh penderita sebagai suara klik dan medan magnit. Pemeriksaan ini membutuhkan waktu sekitar
30-60 menit, dan selama pemeriksaan tersebut penderita tidak di perkenankan bergerak. Bila tidak
memungkinkan, diperlukan obat sedatif. Pencitraan ini menciptakan gambar yang lebih baik dari jaringan
lunak seperti ligamen anterior. Namun, MRI biasanya tidak diperlukan untuk membuat diagnosis dari ACL
yang robek.5,6
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan selain MRI adalah rontgen atau dengan foto x-ray.
Pemeriksaan x-ray rutin meliputi AP, lateral, dan tampak axial, akan membuat informasi tambahan untuk
proses evaluasi pada lutut yang cedera.7
Selain foto x-ray, pemeriksaan cairan sendi dapat digunakan untuk menegakkan diagnosa dengan lebih
akurat. Aspirasi cairan sendi (artrosentesis) dapat dilakukan pada segala sendi, namun umumnya dilakukan
pada lutut.8 Dalam keadaan normal, cairan sinovium tidak membentuk bekuan fibrin, namun cairan sendi
bersifat karena adanya bekuan-bekuan musin.8 Dari warnanya juga dapat dinilai mengenai cairan pada
sendi. Hal ini dapat akan dijelaskan pada tabel berikut.

Tabel 1. Warna Hasil Aspirasi Cairan Sendi 8

Keterangan Warna

Normal Jernih
Trauma/Hemofilia Merah
Gout, Artritis Seperti Susu
Artitis infeksius Seperti Nanah
Inflamasi Keruh

2
 Dari hasil aspirasi cairan sendi, kita juga dapat melihat pada pemeriksaan mikroskopis yang meliputi
jumlah neutrofil dan kristal yang terbentuk.

Working Diagnosis
Ruptur Anterior Cruciatum Ligamen
Ada tiga tulang yang bertemu untuk membentuk lutut sendi yaitu, tulang paha (femur), tulang kering
(tibia), dan tempurung lutut (patella). Tempurung lutut anda berada di depan untuk memberikan
perlindungan. 6
Tulang yang terhubung ke tulang lainnya oleh ligamen. Ada empat ligamen utama pada lutut. Mereka
bertindak seperti tali yang kuat untuk menahan tulang bersama-sama dan menjaga lutut stabil. 6
Kolateral ligamen ditemukan pada sisi lutut. Medial colateral ligamen (MCL) adalah ligament pada sisi
dalam dan lateral colateral ligament (LCL) adalah ligamen pada sisi luar. Mereka mengontrol gerakan ke
samping lutut Anda dan menahan untuk melawan gerakan yang tidak biasa. 6
Cruciatum ligamen ditemukan dalam sendi lutut tetapi di luar kapsul sinovial. Mereka saling silang
untuk membentuk "X" dengan anterior cruciatum ligamen (ACL) di depan (dari permukaan dalam condilus
lateralis femoris ke arah anterior menuju area intercondilaris anterior tibia) dan posterior cruciatum ligamen
(PCL) di belakang (dari permukaan dalam condilus medialis femoris ke arah posterior menuju area
intercondilaris posterior tibia). Ligamen cruciatum mengontrol bolak-balik gerakan lutut Anda. 6
Anterior cruciate ligamen berjalan diagonal di tengah lutut. Ini mencegah tibia tergelincir di depan
tulang paha, serta memberikan stabilitas rotasi lutut. 6
Sekitar setengah dari semua cedera pada ligamen anterior terjadi seiring dengan kerusakan struktur lain
di lutut, seperti tulang rawan artikular, meniskus, atau ligamen lainnya. 6
Ligamen terluka dianggap "keseleo atau terkilir" dan dinilai dari skala keparahannya: 6
a. Grade 1. Ligamen yang sedikit rusak pada grade 1. Ligament sedikit teregang, namun masih mampu
membantu menjaga sendi lutut stabil.
b. Grade 2. Pada grade 2 ligamen menjadi longgar. Hal ini sering disebut sebagai robek sebagian
ligamen.
c. Grade 3. Jenis keseleo ini paling sering disebut sebagai sobekan lengkap ligamentum. Ligamentum
telah terpecah menjadi dua bagian, dan sendi lutut tidak stabil.
Robek sebagian dari ligamen anterior jarang, kebanyakan cedera cruciatum anterior ligamen lengkap
atau mendekati robek lengkap. Ligamen cruciatum anterior dapat terluka dalam beberapa cara: 6
1. Mengubah arah dengan cepat
2. Berhenti secara tiba-tiba
3. Memperlambat laju saat berlari
4. Salah mendarat setelah melompat
5. Kontak langsung atau tabrakan, seperti dijegal saat bermain sepakbola
Beberapa studi telah menunjukkan bahwa atlet wanita memiliki insiden yang lebih tinggi dari cedera
Ligamen cruciatum anterior daripada atlet pria dalam olahraga tertentu. Hal ini dikarenakan perbedaan
kondisi fisik, kekuatan otot, dan kontrol neuromuskular. Kemungkinan penyebab lainnya termasuk
perbedaan keselarasan dalam pelvis dan ekstremitas bawah (kaki), peningkatan kelonggaran pada ligamen,
dan efek dari estrogen pada sifat ligamen. 6
Diperkirakan bahwa 70 persen dari cedera ACL terjadi melalui mekanisme non-kontak sementara 30
persen adalah hasil dari kontak langsung dengan pemain lain atau objek. Mekanisme cedera sering
dikaitkan dengan perlambatan diikuti dengan pemotongan berputar atau side stepping manuver,
pendaratan canggung atau out of control play.9
Jatuh dari tangga atau hilang satu langkah di tangga adalah kemungkinan penyebab lainnya. Seperti
bagian tubuh lain, ACL menjadi lemah dengan semakin bertambahnya usia. Jadi robekan terjadi lebih
mudah pada orang tua dari usia 40.9

3
 Bila ligamen anterior terluka, mungkin akan terdengar suara poppada lutut. Gejala khas lainnya
termasuk: 6
a. Nyeri dengan pembengkakan. Dalam waktu 24 jam, lutut akan membengkak. Jika diabaikan,
pembengkakan dan rasa sakit dapat membaik sendiri. Namun, jika mencoba untuk kembali ke
olahraga, mungkin akan menjadi tidak stabil dan beresiko menyebabkan kerusakan lebih lanjut pada
bantalan (meniskus) tulang rawan lutut.
b. Kehilangan rentang gerak penuh
c. Nyeri tekan di sepanjang garis sendi
d. Ketidaknyamanan saat berjalan
Pengobatan untuk robekan ACL bervariasi tergantung pada kebutuhan individu pasien. Misalnya, atlet
muda yang terlibat dalam olahraga ketangkasan kemungkinan besar akan membutuhkan operasi untuk
kembali berkegiatan. Yang kurang aktif, biasanya individu yang lebih tua, mungkin dapat kembali ke gaya
hidup yang lebih tenang tanpa operasi. 6
Robekan pada ACL tidak akan sembuh tanpa operasi. Tapi pengobatan tanpa operasi mungkin efektif
untuk pasien yang sudah lanjut usia atau memiliki tingkat aktivitas yang sangat rendah. Jika stabilitas
keseluruhan lutut masih utuh, tindakan tanpa operasi di rekomendasikan. 6
Dokter mungkin merekomendasikan brace (alat bantu) untuk melindungi lutut dari ketidakstabilan.
Untuk lebih melindungi lutut, mungkin akan diberi kruk untuk menopang berat badan pada kaki. 6
Setelah pembengkakan menurun, program rehabilitasi hati-hati dimulai. Latihan khusus akan
mengembalikan fungsi lutut dan memperkuat otot-otot kaki yang mendukungnya. 6
Untuk pengobatan dengan operasi kita harus merekonstruksi ligamentum kembali. Kebanyakan
robekan ACL tidak dapat dijahit kembali. Untuk memperbaiki ACL dan memulihkan stabilitas lutut,
ligamen harus direkonstruksi. Ligamen yang robek akan digantikan dengan cangkok jaringan. Cangkok ini
bertindak sebagai perancah agar ligamen baru dapat tumbuh. 6
Cangkok dapat diperoleh dari beberapa sumber. Seringkali mereka diambil dari tendon patella, yang
membentang antara tempurung lutut dan tulang kering. Tendon hamstring di bagian belakang paha
merupakan sumber umum dari cangkokan. Kadang-kadang tendon paha depan, yang membentang dari
tempurung lutut ke paha juga digunakan. 6
Ada keuntungan dan kerugian untuk semua pilihan sumber cangkokan. Sehingga pencangkokan harus
didiskusikan dengan dokter bedah ortopedi untuk membantu menentukan mana yang terbaik. 6
Karena pertumbuhan kembali ligamen membutuhkan waktu, kira-kira enam bulan atau lebih sebelum
seorang atlet dapat kembali ke aktivitasnya setelah operasi. 6
Prosedur pembedahan untuk merekonstruksi kembali sebuah ligamen anterior dilakukan dengan
arthroskopik menggunakan sayatan kecil. Operasi arthroskopik kurang invasive bermanfaat untuk
mengurangi rasa sakit dari operasi, mempersingkat waktu yang dihabiskan di rumah sakit, dan waktu
pemulihannya lebih cepat. 6
Komplikasi yang mungkin timbul meliputi infeksi, kekakuan pasca operasi dan nyeri pasca operasi.
Didapati juga 72% pasien ruptur ACL mengalami kerusakan pada bagian meniskus. 7 Selain meniskus,
lemahnya otot khususnya m. quadriceps dan hamstring akibat putusnya ACL yang tidak kunjung ditangani
dengan segera.

Differential diagnosis
Ruptur medial collateral ligament
Cedera pada MCL dapat terjadi dalam mekanisme non kontak seperti saat bermain ski di lereng atau
olahraga kontak ketika seorang lawan jatuh mengenai lutuh dari lateral ke medial. Robekan MCL
digolongkan menjadi grade I (ringan), grade II (sedang) atau grade III (parah). 7
Pasien dengan grade I, terdapat nyeri lokal pada medial femoral kondilus atau medial tibial tetapi
biasanya tidak terdapat pembengkakan. Sedangkan pemeriksaan pada grade II menunjukkan tanda nyeri,
kadang dengan pembengkakan lokal. Dan grade III sering berkaitan dengan robeknya ACL. 6

4
 Ruptur posterior collateral ligament
Cedera pada PCL jarang terjadi dibandingkan cedera ACL dan sering tidak dikenali. PCL lebih luas
dan kuat daripada ACL serta memiliki kekuatan regangan yang lebih besar. Cedera sering terjadi ketika
sebuah tekanan langsung pada bagian anterior dari proximal tibia ketika lutut tertekuk. Hiperekstensi dan
rotasi juga dapat mengakibatkan robekan pada PCL. Robekan PCL juga digolongkan menjadi grade I
(ringan), grade II (sedang) atau grade III (parah). 7
Beberapa differential diagnosis diatas menimbulkan efek yang hampir sama dengan cedera ligamen
ACL. Mereka menimbulkan rasa nyeri pada bagian lutut. Untuk membuang differential diagnosis sebagai
working diagnosis kita, maka pemeriksaan penunjang memiliki peranan yang penting.

Prognosis
Pasien dengan rekonstruksi ACL memiliki tingkat keberhasilan jangka panjang 82-95%. Tingkat
ketidakstabilan dan kegagalan graft sekitar 8%. Pasien dengan ruptur ACL, bahkan setelah rekonstruksi
berhasil dilakukan, beresiko terkena osteoarthrosis. Tujuan dari operasi adalah untuk menstabilkan lutut,
mengurangi kesempatan terjadinya cedera meniskus dan menunda proses rematik. 9

Kesimpulan
Jika kita lihat dari kegiatan dan juga kejadiannya pasien tersebut kemungkinan besar terkena rupture
anterior cruciate ligament, karena ia mengalami sakit setelah melakukan putaran ketika hendak menendang
bola. Tetapi tidak menutup kemungkinan juga ia terkena rupture pada ligament lutut lainnya sehingga
pemeriksaan penunjang penting dilakukan untuk memperkuat diagnosis.

Daftar pustaka
1) Willms JL, Schneiderman H. Diagnosis fisik : evaluasi diagnosis dan fungsi di bangsal.
Jakarta:EGC;2005.h.9-13,30-1.
2) Ginsberg L. lecture notes neurologi. Edisi ke-8. Jakarta:Erlangga;2007.h.6-7.
3) Arnheim D.D. Modern principles of athletic training. United State of America:Times
Mirror/Mosby College Publishing.2004.
4) Sudiono H, Iskandar I. Penuntun patologi klinik. Jakarta:FK Ukrida;2007.h.2.
5) Weiner HL, Levitt LP. Buku saku neurologi. Edisi ke-5. Jakarta:EGC;2001.h.265-9.
6) http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00549 diunduh pada tanggal 24 maret 2015
7) Swedan N. Womens sports medicine and rehabilitation. Maryland: Aspen Publishers;2001. h.68-
9.
8) Sacher RA, McPherson RA. Tinjauan klinis hasil pemeriksaan laboratorium. Jakarta:EGC;2004.
h.639-40
9) emedicine.medscape.com diunduh pada tanggal. 14 Maret 2014.