1. ANTECEDENTES
1.1. OBJETIVO
La presente gua est dirigida al personal clnico asistencial que brinda atencin a los
pacientes con trauma abdominal.
2. DIAGNSTICO
Definidas como aquellas heridas que se encuentran en la regin que va desde el quinto
espacio intercostal anterior (que corresponde a la lnea de tetillas) y sptimo en regin
posterior (que corresponden a la punta escapular inferior), hasta el margen costal
inferior.
El riesgo de lesin diafragmtica es alto. NO se exploran digitalmente.
Paciente inestable debe ser llevado a ciruga inmediata, con abordaje por laparotoma.
En paciente estable, sin defensa abdominal, con radiografa de trax positiva para
neumotrax o derrame, se realizar toracoscopia diagnstica. Si se evidencia lesin del
diafragma, se realiza laparotoma y reparo de lesiones.
3. DEFINICIONES
ndices de severidad de Trauma: son una serie de escalas para evaluar las
alteraciones fisiolgicas, las anatmicas y la probabilidad de sobrevida del paciente
traumatizado. Tienen importancia al intentar establecer un pronstico de morbi-
mortalidad, unificar el lenguaje, hacer comparaciones entre diferentes instituciones o en
grupos de pacientes de una misma institucin bajo diferentes regmenes teraputicos.
4. CARACTERISTICAS CLNICAS
Las heridas por arma corto punzante, por arma blanca son usualmente debidas a
penetraciones de baja velocidad y la mortalidad est relacionada directamente con el
rgano comprometido, producen menor dao tisular, y la lesin se extiende hasta donde
llega el extremo distal del arma, a excepcin de los casos en que sea mltiple o con
movimientos rotatorios de la misma.
Las heridas por arma de fuego tienen un potencial de destruccin mayor debido a la
energa que porta el proyectil al momento de penetrar los tejidos, la cual depende de la
masa y la velocidad del mismo. El potencial de lesin de un proyectil est determinado
principalmente por su energa cintica al momento del impacto y su eficiencia en disipar
energa en el tejido.
El hecho de que la velocidad del misil sea el aspecto ms importante en cuanto al poder
destructivo de los proyectiles (por la frmula de energa cintica del misil=m.v2/2) ha
llevado a clasificar las armas en alta, mediana y baja velocidad segn si esta es >2000
pies/seg., 1000-2000 pies/seg. y <1000 pies/seg, respectivamente.
Los proyectiles de plomo blando con punta hueca que tienen la predisposicin a tomar
la forma de un hongo al contacto con el blanco y que sufren fragmentacin, tienen un
poder destructivo mayor a una velocidad dada. El dao tisular producido se relaciona
con la interaccin de la energa disipada y las propiedades fsicas del tejido u rgano
involucrado.
Los rganos ms frecuentemente lesionados son los slidos, como hgado 50%, bazo
45-50%, intestino delgado 7%, pncreas 6%, colon 5%, estomago 2%.
Se estima que solamente el 5 10 % de los pacientes con trauma cerrado y 35% de los
heridos con arma corto punzante requerirn intervencin quirrgica.
5.1. EPIDEMIOLGICOS
En Estados Unidos el trauma abdominal corresponde al 25% de las lesiones civiles que
ameritan tratamiento quirrgico. El tipo de heridas ms frecuentes fueron por arma corto
punzante 25%, arma de fuego 35%, contundentes 10%. De estas ltimas el 60% fueron
ocasionadas en accidente automovilstico.
5.1.1. Edad
5.1.2. Sexo
Las heridas causadas por violencia civil son en su gran mayora, cerca del 95%, en
hombres.
5.1.3. Procedencia
No aplica.
5.1.4. Ocupacin
5.2. CLNICOS
5.2.1. Anamnesis
Es fundamental hacer una historia clnica completa que incluya el mecanismo de lesin,
el tiempo de evolucin y los signos y sntomas que se hayan presentado desde
entonces. Es necesario averiguar en este momento los antecedentes mdicos del
paciente, haciendo nfasis en las patologas subyacentes, las medicaciones que est
consumiendo, el tiempo de ingesta y el tipo de alimentos que haya tomado previamente.
Es una herramienta fundamental que tenemos disponible, pero con una sensibilidad
muy baja en esta patologa (60%). El examen fsico perder sensibilidad debido al
estado del paciente, ya que este puede presentar alteraciones del estado de conciencia
por el mismo trauma o por ingesta de bebidas alcohlicas, barbitricos, etc. La
sensibilidad del examen fsico con Glasgow menor de 8 es de aproximadamente el
17%.
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6. PLAN DE MANEJO
Todo paciente con trauma abdominal debe ser evaluado en forma completa en el
servicio de urgencias, siguiendo los lineamientos internacionales diseados para tal
caso y que se encuentran en el protocolo ATLS (The Advanced Trauma Life Support).
6.1.1. Laboratorios
6.1.2. Imgenes
Radiografa de trax
Radiografa de Abdomen
Uretrocistografa
Se usa cuando hay sospecha de ruptura de uretra o vejiga por fracturas plvicas.
Urografa excretora
Actualmente este examen ha sido reemplazado por el Uro TAC que nos provee
informacin similar con mayor rapidez.
ECO FAST
Ecografa abdominal
De utilidad en mujeres embarazadas para determinar vitalidad fetal y para evitar otros
estudios que requieren radiacin.
6.1.3. Endoscopias
Laparoscopia Diagnstica
6.1.4. Otros
Angiografa
6.2. TRATAMIENTO
REVISION PRIMARIA
Debe ser realizada por el mdico de urgencias.
Debe evaluar al paciente con el objetivo de identificar alteraciones que amenacen
la vida de manera inminente, acompaado de la reanimacin del paciente y
seguida de una evaluacin secundaria, segn las indicaciones de ATLS y que se
reconoce con las letras ABCDE.
REVISION SECUNDARIA
Debe realizarla el mdico de urgencias que est a cargo del manejo del paciente.
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Nutricin
El paciente se deja sin va oral, se coloca una sonda nasogstrica para drenaje
continuo, para disminuir el riesgo de broncoaspiracin.
Hidratacin
Se deben canalizar dos venas perifricas con catteres de grueso calibre e infundir
2000 cc de cristaloides o 10 a 20 cc por kilo en nios. Si se consigue la estabilizacin,
se continuar con el estudio del paciente; en caso contrario debe ser llevado en forma
urgente al quirfano.
Analgesia
Estos pacientes deben ser intervenidos con sondas nasogstrica y vesical (ayuda al
monitoreo de la hidratacin y estado hemodinmico del paciente. Debe tener venas
permeables de buen calibre.
Los catteres centrales no son una urgencia y se colocarn cuando el paciente se haya
estabilizado, y segn la gravedad del paciente y su potencial indicacin.
En la fase aguda solo habr tiempo de indicar a la familia y al paciente la gravedad del
estado y que se harn todos los procedimientos e intervenciones necesarias para
estabilizar y salvaguardar la vida del paciente. La educacin se har en la
hospitalizacin posterior, cuando se hayan definido las lesiones y situaciones con las
que el paciente tenga que convivir ms adelante.
Consentimiento informado
Mdicas
o Farmacolgicas
o Apoyo teraputico
o Soporte ventilatorio
En caso de necesitar cuidado intensivo y en los pacientes a quienes se hace control del
dao ser necesario instalar soporte ventilatorio, el cual se manejar segn los
protocolos de cuidado crtico.
Quirrgicas
Indicaciones quirrgicas:
Herida por arma corto punzante en regin anterior del abdomen, penetrante a
la exploracin digital.
Epiplocele por herida por arma corto punzante, con paciente estable.
Inestabilidad hemodinmica.
Signos de irritacin peritoneal presentes.
Evisceracin.
Herida por arma de fuego penetrante o tangencial con defensa abdominal.
TAC abdominal que evidencie lesin combinada de vscera hueca con escape
del medio de contraste.
TAC que demuestra lesin combinada heptica y esplnica de grado III o
ms.
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TAC que demuestre lesin heptica y renal con extravasacin del medio de
contraste.
Evidencia de hernia diafragmtica en radiografa de trax.
Ecografa que demuestre lesin de vscera slida o lquido libre en cavidad.
o Oportunidad quirrgica
o Tipos de ciruga
Los candidatos para la aplicacin del control de dao son aquellos pacientes con
traumatismos cerrados de alta energa en el torso, mltiples heridas penetrantes,
inestabilidad hemodinmica persistente, presencia de coagulopata o hipotermia, lesin
vascular mayor abdominal con lesiones viscerales asociadas, incapacidad de controlar
la hemorragia mediante hemostasia directa (lesiones hepticas, hematoma plvico
roto), incapacidad para cerrar el abdomen sin tensin.).
La multiplicidad de lesiones lleva al paciente a una cascada de eventos letales,
conocida como la triada de la muerte, que consiste en: acidosis metablica, hipotermia,
coagulopata.
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8. COMPLICACIONES
En orden de frecuencia:
En pacientes que hayan tenido abdomen abierto con cierre por segunda intencin, con
heridas grandes que requieran curaciones y cuidados especficos, o aquellos que
necesiten terapias fsicas para readaptacin muscular y/o soporte nutricional, podrn
ser enviados a hospitales locales de menor nivel de complejidad.
Las mismas consideraciones del tem anterior, se pueden utilizar para el manejo en
casa en los pacientes que vivan en la ciudad y su empresa aseguradora ofrezca dichos
servicios.
Egresarn del hospital aquellos pacientes que hayan resuelto adecuadamente las
lesiones presentadas durante su traumatismo, que no requieran tratamientos de apoyo
intrahospitalario, quienes hayan logrado una adecuada nutricin enteral o va oral y
tengan una adecuada red de apoyo familiar para su rehabilitacin.
El paciente una vez recuperado no requiere de mayor tratamiento con frmacos, fuera
de analgesia y de continuar sus medicamentos crnicos.
13.3. CONTROLES
Dieta balanceada, baja en grasa y no consumo de licor. Deben formularse lo que sea
necesario (suplementos protenicos) para conseguir la recuperacin nutricional en
quienes haya habido deterioro.
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13.6. RESTRICCIONES
Tendr restricciones de ingreso a piscinas en tanto est la herida abierta. Por lo dems
puede llevar su vida normal.
En caso de presentar dolor inmanejable, vmito o fiebre, salida de pus o materia fecal
por las heridas o sangrado, debe consultar al servicio de urgencias.
14. BIBLIOGRAFIA
Gmez g., Camacho ea. Ciruga de control de daos. ndice de trauma abdominal como
factor predictivo de mortalidad. Revista colombiana de ciruga. Vol. 19 no2 abr-
jun 2004.
Urrea JA, Rivera D., Trauma abdominal cerrado, Hospital universitario del Valle.
FECHA DEL
VERSIN DESCRIPCIN DEL CAMBIO RESPONSABLES
CAMBIO
Dr. Francisco Garca
13/10/2015 2 Actualizacin de bibliografa
Cirujano General
Ajuste a nueva plantilla Dr. Francisco Garca
19/10/2016 3
institucional Cirujano General
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ANEXOS
Anexo 1
FLUJOGRAMA MANEJO DEL TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO
TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE
INESTABLE ESTABLE
ANTERIOR POSTERIOR
POSITIVO NEGATIVO
Anexo 2
HERIDA TORACO-ABDOMINAL
TORACOSCOPIA LAPAROSCOPIA
TORACOSTOMIA
SUTURA Y SALIDA
CIRUGIA
LAPAROTOMIA
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Anexo 3
INESTABLE ESTABLE
ABDOMEN POSITIVO
POSITIVO NEGATIVO
Anexo 4
NO
ACTIVIDAD SI NO OBSERVACIONES
APLICA
1. Historia clnica completa?
2. Se defini estado hemodinmico?
3. Se solicitaron exmenes bsicos?
4. Se tomaron imgenes diagnsticas
indicadas?
5. Se coloc antibitico profilctico?
6. Se hizo reserva de sangre?
7. Se diligenci consentimiento informado?
8. Se sigui flujograma de atencin?
9. Se hizo plan de egreso, consignado en
historia clnica?