Anda di halaman 1dari 1

Lampiran Tambahan Formulir

LAMPIRAN TAMBAHAN 3 ; 3a ; 3b
BPJS Ketenagakerjaan

Tambahan Keterangan pada Formulir : Laporan Kasus Kecelakaan Kerja Tahap I (Formulir 3 KK 1)
Laporan Kasus Kecelakaan Kerja Tahap II (Formulir 3a KK 2)
Surat Keterangan Dokter Kasus Kecelakaan Kerja (Formulir 3b KK 3)
Laporan Kasus Penyakit Akibat Kerja Tahap I (Formulir 3 PAK 1)
Laporan Kasus Penyakit Akibat Kerja Tahap II (Formulir 3a PAK 2)
Surat Keterangan Dokter Kasus Penyakit Akibat Kerja (Formulir 3b PAK 3)

Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan keterangan yang saya sampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan adalah benar.

Tembusan: Kota/kab :
- Dinas Tenaga Kerja Setempat Tanggal :

Nama :
Jabatan :