Anda di halaman 1dari 4

BK PT.

BAHAGIA KARYA
KONTRAKTOR - LEVERANSIR
Komp. Furia Kotaraja Jalur 6 No. 263 Telp. 081340927383
JAYAPURA - PAPUA
e-mail : bahagia_karya@yahoo.com

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

PEKERJAAN PEMBANGUNAN PERUMAHAN RAKYAT PAPUA


DI KABUPATEN NDUGA
TAHUN ANGGARAN 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :


N a m a : SUHERIAN
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : PT. BAHAGIA KARYA
Dan Atas Nama
Alamat : Komp. Furia Indah Jalur 6 No.263 Kotaraja
Telepon / Fax : 081340927383

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :


1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama Perusahaan berdasarkan Surat Akte Notaris Nomor
: No. 5 tgl 3 Maret 2008 /No. 20 Tangal 20 Februari 2014;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang sy wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;.
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI
1. Umum

1. Nama Perusahaan
PT. BAHAGIA KARYA

2. Status
Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : Komp. Furia Indah Jalur 6 No.263 Kotaraja
No. Telepon : 081340927383
No. Fax : ( 0967 )
4. Alamat Kantor Cabang
No. Telepon
No. Fax
B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1. Akte Pendirian Perusahaan


a. Nomor Akta : 05
b. Tanggal : 03 Maret 2008
c. Nama Notaris : SUPRAKOSO, SH
d. Nomor Pengesahan Kementrian Hukum : AHU-34524.AH.01.01 Tahun 2008
Dan HAM)
2. Akte Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : 20
b. Tanggal : 20 Februari 2014
c. Nama Notaris : HELIEN SOMALAY, SH, M.Kn

C. PENGURUS BADAN USAHA

JABATAN DALAM PERUSAHAAN


NO NAMA NO. KTP

1. SUHERIAN 9171031307600001 Direktur

2. IIS IRIANY 910201451182002 Komisaris

D. IZIN USAHA

JENIS MASA
NO NO / TANGGAL PEMBERI IJIN
IJIN USAHA BERLAKU
510/1.117/PM/INDAGKOP Kepala Dinas Perindustrian
1. SIUP 29 Maret 2017
29 Maret 2012 Perdagangan dan Koperasi Kota
Jayapura
503/00412/BPPTSP Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
2. SITU 21 Maret 2015
07 April 2014 Satu Pintu (BPPTSP)
2608.1.41.01775 Kepala Dinas Perindustrian
3. TDP 03 Oktober 2017
03 Oktober 2013 Perdagangan dan Koperasi Kota
Jayapura
1-001404-7294-2-00069 Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
4 IUJKN 25 April 2016
25 April 2014 Satu Pintu (BPPTSP)

E. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham

NO NAMA NO . KTP ALAMAT PRESENTASE

1. SUHERIAN 9171031307600001 Furia Kotaraja, Jalur 6 No. 263 75 %

2. IIS IRIANY 910201451182002 Jl. Jenderal Sudirman 25 %


RT.004/RW.003 Wamena
2. P a j a k

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.251.953.4-952.000 ( Terlampir )

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir : Terlampir


Nomor / Tanggal

3. Lap. Bulanan PPH/PPN 3 Bulan Terakhir : Terlampir


Nomor / Tanggal

Jayapura, 23 Juli 2014

PT. BAHAGIA KARYA

SUHERIAN
Direktur
J. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : 259/KCP.Mall/2014
Tanggal : 23 Juli 2014
Nama Bank : BANK PAPUA KCP MALL JAYAPURA
Nilai : Rp. 212.350.000,-

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam
perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan
peraturan perundang undangan yang berlaku.-

Jayapura, 23 Juli 2014


PT. BAHAGIA KARYA

SUHERIAN
Direktur