Nyeri : Nanda-NIC-NOC

Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul
secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik :
Laporan secara verbal atau non verbal
Fakta dari observasi
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke
kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

NOC :
Pain Level,
Pain control,
Comfort level

Kriteria Hasil :
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
NIC :
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeripasien
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kontrolnyeri masa lampau
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian
obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian
lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
 Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Konsep keperawatan Pada klien DHF menurut Ngastiyah (2005) yaitu :

a. Identitas Pasien

Nama, Umur (Pada DHF paling sering menyerang anak anak dengan usia kurang dari 15
tahun), jenis kelamin, alamat, pendidikan, nama orang tua, dan pekerjaan orang tua.

b. Keluhan utama

Pasien mengeluh panas, sakit kepala, lemah, nyeri ulu hati, mual dan nafsu makan menurun.

c. Riwayat penyakit sekarang

Didapatkan adanya keluhan panas mendadak yang disertai menggigil dan pada saat demam

kesadaran kompos mentis. Turunyya panas terjadi antara hari ke 3 dan ke 7, dan anak semakin
lemah. Kadang kadang disertai keluhan batuk, pilek, nyeri telan, mual, muntah, anoreksia,

diare/konstipasi, sakit kepala, nyeri otot dan persendian, nyeri ulu hati dan pergerakan bola

mata terasa pegal, serta adanya manifestasi perdarahan pada kulit, gusi (grade III dan IV),
melena atau hematemesis.

d. Riwayat penyakit dahulu

Penyakit apa saja yang pernah diderita. Riwayat tumbuh kembang dan apakah pernah dirawat

sebelumnya. Pada DHF anak bisa mengalami serangan ulang DHF dengan tipe virus yang lain.
e. Riwayat imunisasi
Apabila anak mempunyai kekebalan yang baik, maka kemungkinan timbulnya komplikasi dapat

dihindarkan.

f. Riwayat gizi

Status gizi anak yang menderita DHF dapat bervariasi. Semua anak dengan status gizi baik

maupun buruk dapat beresiko apabila terdapat faktor predisposisinya. Anak yang menderita
DHF sering mengalami keluhan mual, muntah dan nafsu makan menurun. Apabila kondisi ini

berlanjut dan tidak disertai dengan pemenuhan nutrisi yang cukup, maka anak dapat

mengalami penurunan berat badan sehingga status gizinya menjadi kurang.

g. Kondisi lingkungan
 Sering terjadi di daerah yang padat penduduknya dan lingkungan yang kurang bersih seperti air
yang menggenang dan gantungan baju dikamar.

h. Pola kebiasaan

1). Nutrisi dan metabolisme frekuensi, jenis, pantangan, nafsu makan berkurang dan nafsu makan

menurun.
2). Eliminasi alvi (buang air besar)

Kadang kadang anak mengalami diare / konstipasi, dan pada DHF grade III-IV dapat terjadi

malena.

3). Eliminasi urin (buang air kecil) perlu dikaji apakah sering kencing, sedikit/ banyak, sakit / tidak.

Pada DHF grade IV sering terjadi hematuria.

4). Tidur dan istirahat

Anak sering mengalami kurang tidur karena mengalami sakit / nyeri otot dan persendian

sehingga kualitas dan kuantitas tidur maupun istirahatnya kurang.

5). Kebersihan
Upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan cenderung kurang terutama

untuk membersihkan sarang nyamuk aedes aegypti.

6). Perilaku dan tanggapan bila ada keluarga yang sakit serta upaya untuk menjaga kesehatan.

7). Pemeriksaan fisik, meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi dari ujung rambut sampai
ujung kaki. Berdasarkan tingkatan (grade) DHF, keadaan fisik anak adalah sebagai berikut.
a). Grade I : kesadaran kompos lemah, kecil, dan tidak teratur serta tensi menurun.mentis, keadaan

umum lemah, tanda tanda vital dan nadi lemah.

b). Grade II : kesadaran kompos mentis, keadaan umum lemah, ada perdarahan spontan,

perdarahan gusi dan telinga, serta nadi lemah, kecil dan tidak teratur.

c). Grade III : kesadaran apatis, somenolen, keadaan umum lemah, nadi
d). Grade IV : kesadaran koma, tanda tanda vital ; nadi tidak teraba, tensi tidak terukur,

pernafasan tidak teratur, ekstremitas dingin, berkeringat, dan kulit tampak biru.

8). Sistem integumen

a). Adanya petekia pada kulit, turgor kulit menurun, dan muncul keringat dingin dan lembab.
b). Kuku sianosis atau tidak
 c). Kepala dan leher
Kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan karena demam (flusy), mata anemis, hidung

kadang mengalami perdarahan (epistaksis) pada grade II, III, IV, pada mulut didapatkan bahwa

mukosa mulut kering, terjadi perdarahan gusi dan nyeri telan. Sementara tenggorokan

mengalami hipertermi faring dan terjadi perdarahan telinga (pada grade II, III, IV).
d). Dada

Bentuk dada simetris dan kadang terasa sesak. Pada foto thorax terdapat cairan yang tertimbun

pada paru sebelah kanan (efusi pleura), Rales +, Rhonki +, yang biasa terdapat pada grade III

dan IV.

e). Abdomen, mengalami nyeri tekan, pembesaran hati (hepatomegali).

f). Ekstremitas, akral dingin, serta terjadi nyeri otot, sendi serta tulang.
2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul menurut Diagnosa NANDA 2015 :

a. Hipertermi.
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer.

c. Kekurangan volume cairan.

d. Ketidakefektifan pola nafas.

e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

f. Gangguan rasa nyaman

3. Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan pada klien DHF menurut NANDA NIC NOC :

a. Diagnosa I

Hipertermi.
1). Tujuan : Anak menunjukkan suhu tubuh dalam batas normal.

2). Kriteria hasil :

a). Suhu tubuh dalam rentang normal

b). Nadi dan RR dalam rentang normal

c). Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing
 3). Rencana tindakan :
a). Monitor temperatur suhu tubuh

Rasional : Perubahan temperatur dapat terjadi pada proses infeksi akut.

b). Observasi tanda tanda vital (suhu,tensi, nadi, pernafasan, dan perubahan warna kulit).

Rasional : Tanda tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien.
c) .Anjurkan pasien untuk minum banyak 1,5 2 liter dalam 24 jam.

Rasional : Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh meningkat sehingga perlu

diimbangi dengan asupan yang banyak.

d). Berikan kompres pada lipatan axila dan paha.

Rasional : menurunkan panas lewat konduksi

e). Berikan antipiretik sesuai program tim medis

Rasional : menurunkan panas pada pusat hipotalamus

b. Diagnosa II

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

1). Tujuan : Anak menunjukkan tanda tanda perfusi jaringan perifer yang adekuat

2).Kriteria hasil :
3). suhu ekstremitas hangat, tidak lembab, warna merah muda

4). Ekstrimitas tidak nyeri, tidak ada pembengkakan

5). CRT kembali dalam 1 detik
6). Rencana tindakan :

7). Kaji dan catat tanda tanda vital (kualitas dan frekuensi nadi, tensi, capilary reffil)

Rasional : Tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui penurunan perfusi ke jaringan

8).Kaji dan catat sirkulasi pada ekstrimitas (suhu kelembaban, dan warna)

Rasional : Suhu dingin, warna pucat pada ekstrimitas menunjukkan sirkulasi darah kurang
adekuat.

9). Nilai kemungkinan kematian jaringan pada ekstrimitas seperti dingin, nyeri, pembekakan kaki

Rasional : Mengetahui tanda kematian jaringan ekstrimitas lebih awal dapat berguna untuk

mencegah kematian jaringan.

c. Diagnosa III
 Kekurangan volume cairan.
Tujuan : Anak menunjukan tanda - tanda terpenuhinya kebutuhan cairan

1). Kriteria hasil :

a. Mempertahankan urine output

b. Tekanan darah, nadi, dan suhu tubuh dalam batas normal

c. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa

haus yang berlebihan

2). Rencana tindakan :

a. kaji keadaan umum pasien

Rasional : Menetapkan data dasar untuk mengetahui dengan cepat penyimpangan dari

keadaan normalnya.
b. Observasi tanda tanda syok (nadi lemah dan cepat, tensi menurun, akral dingin, kesadaran

menurun, gelisah)

Rasional : Mengetahui tanda syok sedini mungkin sehingga dapat segera dilakukan tindakan.
c. Monitor tanda tanda dehidrasi ( turgor kulit turun, ubun ubun cekung, produksi urin turun)

Rasional : Mengetahui tanda dehidrasi sehingga dapat segera dilakukan tindakan.

d. Berikan hidrasi per oral secara adekuat sesuai kebutuhan tubuh

Rasional : asupan cairan sangat diperhatikan untuk menambah volume cairan tubuh.
e. Kolaborasi pemberian cairan intravena RL, glukosa 5% dalam half strenght NaCl 0,9%,
Dextran L 40.

Rasional : Pemberian cairan ini sangat penting bagi pasien yang mengalami defisit volume

cairan dengan keadaan umum yang buruk karena cairan ini langsung masuk kedalam

pembuluh darah.

d. Diagnosa IV
Ketidakefektifan pola nafas

Tujuan : inspirasi dan Ekspirasi dapat memberi ventilasi

1). Kriteria hasil :

a. Mampu bernafas dengan mudah

b. Tanda tanda vital dalam batas normal
 c. Menunjukkan jalan nafas yang paten (tidak ada suara nafas abnormal)
2). Rencana Tindakan :

a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Rasional : Posisi pasien sangat penting untuk memaksimalkan

ventilasi
b. Monitor Tanda Tanda Vital (TD, nadi, RR, dan suhu)

Rasional : Tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui penurunan

perfusi ke jaringan

c. Buka jalan nafas (bila terjadi kejang)

Rasional : Membuka jalan nafas merupakan tindakan untuk

mengurangi resiko syok karena kekurangan oksigen

e. Diagnosa V

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

1). Tujuan : Pemenuhan nutrisi dapat terpenuhi

2). Kriteria hasil :

a. Adanya minat / selera makan

b. Porsi makan sesuai kebutuhan

c. BB dipertahankan sesuai usia

d. BB meningkat sesuai usia
3). Rencana tindakan :

a. Monitor intake makanan

Rasional : Memonitor intake kalori dan insufisiensi kualitas konsumsi makanan.

b. Memberikan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan

Rasional : Mengurangi rasa tidak nyaman dan meningkatkan selera makan.

c. Sajikan makanan yang menarik, merangasang selera dan dalam suasana yang menyenangkan

Rasional : Meningkatkan selera makan sehingga meningkatkan intake makanan.

d. Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering

Rasional : makan dalam porsi besar atau banyak lebih sulit dikonsumsi pada saat pasien
anoreksia.
 e. Timbang BB setiap hari
Rasional : Memonitor kurangnya BB dan efektifitas intervensi nutrisi yang diberikan.

f. Konsul ke ahli gizi

Rasional : Memberikan bantuan untuk menetapkan diet dan merencanakan pertemuan secara

individual bila diperlukan.

f. Diagnosa VI

Gangguan rasa nyaman

Tujuan : Rasa nyaman pasien terpenuhi

1). Kriteria hasil : Nyeri berkurang

2). Rencana tindakan :

a. Kaji tingkat nyeri yang dialami pasien dengan memberi rentang nyeri ( 0 10 )

Rasional : Mengetahui nyeri yang dialami pasien sehingga perawat dapat menentukan cara

mengatasinya.
b. Kaji faktor faktor yang mempengaruhi reaksi pasien terhadap nyeri

Rasional : Dengan mengetahui faktor faktor tersebut maka perawat dapat melakukan
intervensi yang sesuai dengan masalah klien.

c. Berikan posisi yang nyaman dan ciptakan suasana ruangan yang tenang
Rasional : Posisi yang nyaman dan situasi yang tenang dapat membuat perasaan yang nyaman
pada pasien.

d. Berikan suasana gembira bagi pasien, alihkan perhatian pasien dari rasa nyeri dengan mainan,

membaca buku cerita

Rasional : Dengan melakukan aktivitas lain pasien dapat sedikit mengalihkan perhatiannya

terhadap nyeri.
e. Kolaborasi pemberian obat analgesik

Rasional : Obat analgesik dapat menekankan rasa nyeri.