Anda di halaman 1dari 550

i

1
I' 1
Buku Ajar
!\ 1
!
lnfeksi & Pediatri Tropis
I-

Edisi Kedua
I ,.

Penyun ting
Sumarmo S. Poorwo Soedarmo
Herry Garna
Sri Rezeki S. Hadinegoro
. Hindra Irawan Satari

Ikatan Dokter Anak Indonesia


2008
Hak cipta dilindungi undang-undang +l
Dilarang memperbanyak, mencetak dan menerbitkan sebagian atau seluruh isi buku ini j
dengan cara dan dalam bentuk apapun tanpa seijin penulis dan penerbit.

Diterbitkan pertama kali oleh :


Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI
Jakarta, 2002

Percetakan buku ini dikelola oleh :


Badan Penerbit IDAI, Iakarta

ISBN: 979-8421-14-0
Sarrrbutan
Ketua Umum Pengurus Pusat
lkatan Dokter Anak lndonesia

Assnlnmualikurn ui~rahmatullahwabarakatuh,

Sejawat Yth,

Puji dan syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT karena dengan rahmat-Nya buku
ajar Infeksi dan Pediatri Tropis IDAI ini dapat diterbitkan. Buku ini merupakan hasil karya
anggota Unit Kerja Koordhasi InFeksi dan Pediatri Tropis IDAI dan diharapkan dapat
dipakai sebagai acuan bagi dokter dalam bidang bidang infeksi dan pediatri tropis.
Dalam buku ajar ini dimuat materi-materi yang mengkuti perkembangan ilmu
kedokteran di bidang infeksi pediatri tropis, dituangkan secara singkat tetapi cukup untuk
dapat menangani masalah-masalah penyakit infeksi anak yang lazim dijumpai. Berisi
aspek patogenesis dan teori yang mendasari, langkah-langkah untuk membuat diagnosis
serta penanganan mutakhir yang sesuai dengan mengikuti perkembangan ilmu penyakit
infeksi anak. Materi yang tersaji pun mudah untuk dibaca dan dipahami, dengan berbagai
perbaikan dan tambahan materi-materi dalam edisi pertama.
Dengan terbitnya buku ajar Infeksi dan Pediatrik Tropis, maka UKK Infeksi
dan Pediatri Tropis IDAI turut menambah daftar buku-buku yang sudah diterbitkan
IDAI yang dapat menjadi bahan rujukan sebagai acuan nasional bagi dokter anak di
Indonesia dalam menghadapi masalah kesehatan anak Indonesia. Selain itu, buku ini juga
menambah khazanah keilmuan dalam rangka pendidikan kedokteran berkelanjutan untuk
meningkatkan profesionalisme dalam menghadapi masa yang akan datang.
Atas nama seluruh jajaran Pengurus Pusat IDAI saya menyampaikan selamat dan
penghargaan kepada pengurus UKK Infeksi dan Pediatri Tropis IDAI yang telah berhasil
menerbitkan buku ajar edisi kedua ini. Diharaukan UKK Infeksi d m Pediatri Troois IDAI di
masa yang akan datang dapat terus menerbitkan beberapa buku yang mengulas penyakit
infeksi sesuai dengan perkembangan dan kemajuan ilmu kesehatan anak.
Harapan karni mudah-mudahan buku ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan bagi
anak-an& Indonesia.

Wassalamualaikum warahmatullah wabarakatuh

Jakarta, Juni 2008

Dr. Sukman T. Putra, SpA(K)., FACC., FESC.


Ketua Umum
' Pengurus Pusat lkatan Dokter Anak lndonesia 2005-2008
Kata Pengantar
Edisi Pertama

Assalarnu'alaikurn wr. wb.

Sepantasnyalah kami mengucap puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, bahwa unit
Keja Koordinasi Infeksi dan Pediatri Tropis Ikatan Dokter Anak Indonesia (UKK Infeksi &
Pediatri Tropis IDAI) telah berhasil menghimpun karya tulis para staf pengajar dari Pusat
Pendidikan Dokter Spesialis Anak di seluruh Indonesia, dalam bentuk buku ajar. Buku
ajar ini disusun dengan tujuan menyamakan materi pembelajaran bagi dokter spesialis di
seluruh tanah air. Diharapkan buku ajar ini merupakan materi wajib yang harus dikuassi
oleh para calon dokter spesialis anak. Namun dapat juga dipergunakan sebagai bahan ,
acuan dari rnahasiswa Fakultas Kedokteran atau mahasiswa lain yang memerlukan bahan
rujukan.
Mengingat kemajuan ilmu kedokteran khususnya penyakit infeksl anak serta waktu
penyusunan materi buku ajar yang memerlukan waktu cukup lama, kami merasa bahwa
buku ajar ini akan segera rnemerlukan revisi atau penambahan materi dalam waktu dekat.
Untuk ha1 tersebut, editor mengharapkan saran dan kritik dari pembaca untuk kelengkapan
buku ini.
Kepada para kontributor yang telah meluangkan waktu dan aktif dalam penyusunan
buku ajar ini, sebagai ketua UKK Infeksi & Pediatri Tropis IDAI saya mengucapkan terima-
kasih dan penghargaan setinggi-tingginya. Tanpa rasa kebersamaan yang mendalam di
antara para anggota UKK Infeksi & Pediatri Tropis IDAI serta tanggung-jawab kepada
anak didik, mustahil buku ajar ini dapat diterbitkan. Demikian pula kepada para editor
yang telah berupaya menyusun dan mengolah sehingga buku ajar ini layak untuk dibaca

Wassalarnu'alaikum wr.zub.

Ketua UKK Infeksi dan Pediatri Tropis IDA1


Ketua Editor

Prof. DR. Sri Rezelu S. Hadinegoro, Dr., Sp.A(K)


Kata Pengantar
Ketua UKK Infeksi dan Penyakit Tropis
lkatan Dokter Anak Indonesia

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas berkah dan karunia-Nya hingga berhasil
terbitnya kembali Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis edisi kedua ini. Habisnya persediaan
buku edisi pertama dalam tempo yang singkat menunjukkan antusias masyarakat yang
meningkat, menunjukkan t i n g p y a minat dan kebutuhan kalangan kedokteran, baik
mahasiswa, perawat, dokter umum maupun dokter spesialis anak terhadap pembelajaran
dan perkembangan ilmu infeksi pediatri tropis yang kian pesat.
Menyadari akan pentingnya ha1 tersebut, maka dalam edisi kedua ini selain revisi
terhadap sebagian besar bab-bab terdahulu dengan referensi-referensi terbaru, kami juga
memasukkan dua bab baru mengenai topik yang sedang berkembang dalam dunia infeksi-
tropis, yakni mengenai SARS dan virus nipah, serta melibatkan penulis-penulis baru.
Walaupun demikian, kami menyadari bahwa edisi kedua ini masihlah jauh dari
sempurna dan dengan demikian kami mohon masukan-masukan, kritik dan saran yang
membangun dari segenap pembaca.
Tak lupa kepada segenap penulis dan pihak-pihak yang sudah bekerja keras demi
terbitnya edisi ini, atas nama UKK Infeksi dan Pediatri Tropis kami ucapkan banyak terima-
kasih. Semoga dengan penerbitan edisi kedua in maka khasanah Ilmu Pediatrik Tropis
akan semakin meresap dan meluas ke seluruh persada Indonesia, dan bermanfaat demi
kemajuan dan kesehatan generasi penerus bangsa.

Akhir kata, kami ucapkan selamat membaca!

H. Hindra Irawan Satari, dr., Sp.A(K).MTropPaed.


Ketua UKK Infeksi dan Pediatri Tropis
Daftar Kontributor

Abbas Merdjani., Dr., Sp.A(K), Prof. Moch.Hardjono Abdoerrachman.,


Bagian llmu Kesehatan Anak Dr., Sp.A(K)
FK. Universitas Sriwijaya, Palembang Bagian Ilmu Kesehatan Anak
FK. Universitas Indonesia, Jakarta
Abdul Azis Syoeib., Dr., Sp.A(K)
Bagian Ilmu Kesehatan Anak Herawati Yuslam, Dr., Sp.A
FK. Universitas Andalas, Sumatera Barat Bagian Ilmu Kesehatan Anak
FK. Universitas Diponegoro, Semarang
Alan R-Tumbelaka., Dr., Sp.A(K)
Bagian Ilmu Kesehatan Anak Prof. Herry Garna Ph.D., Dr.,Sp.A(K)
FK. Universitas Indonesia, Jakarta Bagian llmu Kesehatan Anak .
FK. Universitas Padjadjaran, Bandung
Prof. Alex Chairulfatah., Dr., Sp.A(K)
Bagian llmu Kesehatan Anak Hindra Irawan Satari MMTrop.Paed., Dr.,
FK. Universitas Padjadjaran, Bandung SP.A(K)
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Anggoro D.B Sachro., Dr., Sp.A(K) FK. Universitas Indonesia, Jakarta
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
FK. Universitas Diponegoro, Semarang Ida Safitri, Dr., Sp.A(K)
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Bagus Ngurah Putu Arhana, Dr., Sp.A(K) FK. Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
FK. Universitas Udayana, Denpasar I Komang Kari., Dr., Sp.A(K)
Bagian llmu Kesehatan Anak
Prof. Chairuddin P.Lubis, DTMH., Dr., FK. Universitas Udayana, Denpasar
Sp.A(K)
Bagian llmu Kesehatan Anak Prof. DR. Ismoedijanto P., Dr., Sp.A(K)
FK. Universitas Sumatra Utara, Medan Bagian Ilmu Kesehatan Anak
FK. Universitas Airlangga, Surabaya
Djatnika Setiabudi, Dr., Sp.A(K)
Bagian Ilmu Kesehatan Anak Prof. M.Z. Azhali., Dr., Sp.A(K)
FK. Universitas Padjadjaran, Bandung Bagian Ilmu Kesehatan Anak
FK. Universitas Padjadjaran, Bandung
Prof. Faried Kaspan., Dr., Sp.A(K)
Bagian Ilmu Kesehatan Anak MMDEAH Hapsari, Dr., Sp.A(K)
FK. Universitas Airlangga, Surabaya Bagian Ilmu Kesehatan Anak
FK. Universitas Diponegoro, Semarang
Mulya Rahma Karyanti, Dr., Sp.A Prof. DR. Sri Rezeki S. Hadinegoro., Dr.,
Bagian Ilmu Kesehatan Anak Sp.A(K)
FK. Universitas Indonesia, Jakarta Bagian Ilmu Kesehatan Anak
FK. Universitas Indonesia, Jakarta
Narain Punjabi, Dr., Sp.A, Ph.D
NAMRU-2 Prof. DR. Sumarmo S.Poorwo Soedarmo.,
Dr., Sp.A(K)
Prof. Parwati Setiono B., Dr., Sp.A(K) Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK. Universitas Indonesia, Jakarta
FK. Universitas Airlangga, Surabaya
Prof. DR. Syahril Pasaribu DTMH., Dr.,
Putu Suwendra., Dr., Sp.A(K) Sp.A(K)
Bagian Ilmu Kesehatan Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak
FK. Universitas Udayana, Denpasar FK. Universitas Sumatra Utara, Medan

Prof. DR. Soegeng Soegijanto., Dr., Prof. T.H. Rampengan., Dr., Sp.A(K)
SP.A(K) Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK. Universitas Sam Ratulangi, Manado
FK. Universitas Airlangga, Surabaya
Widodo Darmowandoyo., Dr., Sp.A(K)
Soemakto, Dr., Sp.A(K) Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK. Universitas Airlangga, Surabaya
FK. Universitas Brawijaya, Malang
Prof. Zarkasih Anwar., Dr., Sp.A(K)
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
FK. Universitas Sriwijaya, Palembang

vii
Daftar Isi

---.
.
Sambutan Ketua Pengurus Pusat IDA1 .................................................................. iii
Sambutan Kolegium IDA1 ........................................................................................ iv
Kata Pengantar Edisi Pertama ................................................................................. v
Kata Pengantar ........................................................................................................... vi
Daftar Kontributor ..................................................................................................... vii

Dasar Penyakit Infeksi


1. Patogenesis Penyakit Meksi ........................................................................... 1
2. Respons Imun Penyakit Infeksi ............................ .......................................... 13
3. Demam: Patogenesis dan Pengobatan ........................................................... 21
4. Demam Tanpa Kausa Jelas (Fever of unknown origin) ................................... 47
5. Standard Precaution ......................................................................................... 56
6. Pemakaian Antimikroba di Bidang Pediatri ................................................. 66
7. Pemeriksaan Penunjang Diagnosis ................................................................ 83
8. Nilai Normal ...................................................................................................... 90

Penyakit Infeksi Virus


9. Pendekatan Diagnostik Penyakit Eksantema Akut .....................................
10. Campak ..............................................................................................................
11. Rubella ................................................................................................................
12. Eksantema Subitum ..........................................................................................
Varisela ...............................................................................................................
Herpes Simpleks ...............................................................................................
Meksi Virus Dengue ........................................................................................
Poliomyelitis ......................................................................................................
Parotitis Epidemika ..........................................................................................
Epstein Barr Virus (Mononukleosis Infeksiosa) ................................................
Rabies ..................................................................................................................
Demam Chikungunya ......................................................................................
Influenza .............................................................................................................
Human Immunodeficiency Virus ........................................................................
Japanese Encephalitis ...........................................................................................
Sitomegalovirus .................................................................................................
Virus Nipah ........................................................................................................
Virus Hanta ........................................................................................................

viii
Penyakit Infeksi Bakteri
27. Difteria ................................................................................................................ 312
28. Tetanus .............................................................................................................. 322
29 . Pertusis ............................................................................................................... 331
30. Demam Tifoid ................................................................................................... 338
31. Infeksi Streptokokus Grup A .......................................................................... 347
32. InfeksiStafilokokus .......................................................................................... 353
33. Sepsis dan Syok Septik ..................................................................................... 358
34. Leptospirosis .................................................................................................... 364

Penyakit Infeksi Parasit


35. Askariasis (Meksi Cacing Gelang) ................................................................ 370
36. Trichuriasis (Infeksi Cacing Cambuk) ........................................................... 376
37. Ankilostomiasis (Infeksi Cacing Tambang) .................................................. 380
38. Oxyuriasis (Infeksi Cacing Kremi) ................................................................. 385
39. Taeniasis Saginata dan Solium ....................................................................... 389
40. Hymenolepiasis Nana ...................................................................................... 397
41. Filariasis ............................................................................................................. 400
42. Malaria pada Anak ........................................................................................... 408
43. Amubiasis .......................................................................................................... 438
44. Giardiasis ........................................................................................................... 449
45. Toxoplasmosis ................................................................................................... 458

Penyakit Infeksi Jamur


46. Kandidiasis ........................................................................................................ 466
47. Histoplasmosis .................................................................................................. 475

Lain-lain
48. Infeksi Nosokomial ........................................................................................... 478
49. Keracunan Pada Anak ..................................................................................... 497
. 50. Severe Acute Respiratory Syndrome-Coronavirus (SARS-CoV) ....................... 515
Patogenesis Penyakit Infeksi

D
alam istilah biologi umum, bentuk asosiasi antara dua organisme yang berbeda
dapat diklasifikasikan menjadi asoslasi parasitik atau slmbiotik (mutualistik).
Terdapat kategori antara yang disebut komensalisme dimana organisme yang satu
mendapat keuntungan tanpa menirnbulkan kerusakan pada yang lain.
Klaslfikasi seperti diatas dapat diterapkan pada asosiasi antara mikroorganisme dengan
vertebrata. Meksi generalisata seperti campak, tuberkulosis, atau demam tifoid jelas
merupakan contoh bentuk parasitik.
Bakteri yang hidup pada kulit manusia dan beradaptasi secara khusus pada kulit,
sesaat mungkin dianggap sebagai komensal. Mereka menikrnatiperlindungan dan makanan
(lemak, peluh dsb) dan dalam keadaan normal tidak merugkan. Bakteri kulit yang tidak
berbahaya, keberadaannya menghambat pertumbuhan bakteri yang lebih patogen. Sekali
lagi menunjukan keuntungan bagi hospes dan diklasifikasi bersifat simbiotik.
Kemampuan mikroba bermultifikasi jelas sangat penting, mikroba dikatakan mati
atau tidak dapat hidup bila tidak bereflikasi. Yang sama pentingnya adalah kemampuan
menyebar dari hospes ke hospes lain. Pada suatu spesies, penyebarannya mungkin
horisontal, satu individu mengmfeksi individu lain secara kontak, melalui vektor insekta.

- Penyebaran mungkin vertikal pada suatu spesies, orang tua menpfeksi anaknya melalui
sperma, telur, plasenta, air susu ibu atau secara kontak. Jelas bila mikroba tidak menyebar
dari orang keorang, kuman akan mati bersama hospesnya dan tidak dapat lestari di alam.
Hanya sebagian kecil mikroorganisme saja (yang berhubungan dengan manusia) yang
mampu mengakibatkan perubahan patologi atau menyebabkan penyakit.

Cara Mikroorganisme Masuk ke Dalam Tubuh


Pada dasarnya, tubuh dilintasi suatu tabung, saluran cerna, dengan divertikula buntu
yaitu saluran nafas, dan saluran urogenital. Permukaan tubuh tertutup kulit tanduk.
Hal ini memberikan suatu isolasi dari dunia luar, struktur kulit mengilustrasi keadaan
kompromi antara keperluan melindungi tubuh dan pada saat yang sama mempertahankan
komunikasi sensori dengan dunia luar, memberi mobilitas mekanis dan terutama pada
manusia, berfungsi sebagai organ termoregulator yang penting.
Kulit yang kering dan bersifat melindungi tidak menutupi semua permukaan tubuh.
Dimata, kulit diganti oleh suatu lapis sel hidup yang transparan, konjungtiva. Bahan
makanan harus dimakan dan produk digestinya diabsorpsi dan karena itu pada saluran
cema, kontak dengan dunia luar harus dipermudah, lapisannya terdiri dari 1 atau lebih'
lapisan sel hidup. Diperlukan juga adanya diskontinuitas kulit yang lain pada saluran
urogenital, dimana urine dan produk sex disekresi dan dikeluarkan ke dunia luar. Sel
permukaan di daerah tersebut tertutupi suatu "film" yang cair. Dalam saluran cerna, sel
pelapis tak terelakkan terpapar kerusakan mekanis oleh bahan makanan dan sel-sel tersebut
diganti secara kontinyu.
Konjunghva, saluran cerna, saluran nafas, dan saluran urogenital merupakan "jalan
masuk" infeksi mikroorganisme. Penetrasi melaluinya lebih mudah daripada melalui kulit.
Selama proses evolusi terbentuklah upaya-upaya bersifat anti mikroba untuk menghadapi
bahaya tersebut, juga sistem pembersihan yang menjaga tetap bersihnya konjungtiva dan
saluran nafas sehingga dapat bekerja sesuai dengan fungsinya. Agar dapat mengadakan
kolonisasi atau penetrasi, mula-mula mikroorganisme harus mengadakan penempelan.
Penyakit-penyakit infeksi yang dikenal, hampir semuanya melalui saluran nafas dan
saluran cema.

Infeksi dibagi dalam 3 kelompok


1. Infeksi dimana mikroorganisme mempunyai mekanisme khusus untuk menempel
pada permukaan tubuh dan kadang-kadang mengadakan penetrasi pada hospes sehat
dan normal.
2. Mikroorganismememasuki tubuh hospes sehat melalui gigitan artropoda (malaria dll),
mikroorganisme ini mempunyai mekanisme khusus untuk menpfeksi artropoda dan
tergantung artropodanya untuk memasuki tubuh hospes.
3. Meliputi lnfeksi dimana mikroorganismenya sendiri tidak mampu menginfeksi
pejamu. Harus terjadi kerusakan dahulu d m . menurunnya pertahanan permukaan
tubuh, seperti luka kulit, "kerusakan" saluran nafas akibat mikroba kelompok 1, atau
terdapat abnormalitas saluran kemih yang mengganggu fungsi urine membilasi dan
membersihkan (infeksi oportunistik).
Terdapat juga mikroorganismeyang mampu menimbulkanpenyakit tanpa melakukan
penetrasi permukaan tubuh dan mencapai jaringan tubuh. Vibrio Kolera mengsekresi
bahan toksik yang bekerja lokal dan menyebabkan penyakit. Kuman "melakukan"
patogenisitasnyawalaupun tetap berada dalam lumen usus. Ada kuman lain, yang menetap
di permukaan tubuh dan melepaskan toksin yang menyebabkan penyakit sistemik setelah
toksin terabsorpsi (difteria).

Flora Mikroba Normal


Individu normal mempunyai bakteri pada kulitnya, dalam mulutnya dan saluran usus.
Sebagian besar daripadanya adalah bakteri sangat khusus, menggunakan makanan yang
ada, sering dengan mekanisme untuk menempel pada permukaan tubuh, dan sepertinya
mereka mengalami adaptasi secara evolusi terhadap hospes khusus Giardia lamblia adalah

Buku Ajar Infeksi don Pediafri Tropis


2
protosoa berflagella yang hidup di usus halus atas manusia, menempel pada mukosa
melalui diskus penghisap. Distribusinya mendunia, infeksi, biasanya tanpa gejala dan kista
yang resisten dikeluarkan dari tubuh dalam tinja.

Apakah tlora normal berarti ?


Efek menguntungkan dan paling penting untuk manusia adalah ke-cendrungannya
mencegah mikroorganisme lain. Bakteri usus seperti E.coli misalnya, gaga1 memantapkan
dirinya pada mulut dan tenggorok normal, dan gangguan flora normal terjadi karena
penggunaan antibiotik yang lama, dapat menimbulkan pertumbuhan berlebih Candida
albicans dalam mulut, atau stafilokokus dalam usus. Komposisi flora usus manusia sangat
kompleks, tetapi hanya sejumlah kecil tipe bakteri yang dorninan. Gambarannya sangat
dipengaruhi diit. Karena jumlahnya, bakteri usus mempunyai potensi metabolik cukup
besar (dikatakan sarna dengan potensi hepar) dan produk metabolisme dapat diabsorpsi.
Bakteri usus misalnya, penting dalam pemecahan asarn empedu. Produk metabolisme
kadang-kadang menyebabkan masalah.
Bakteri yang resisten sangat teradaptasi dengan kehidupan komensal, dan pada
keadaan normal hanya sedikit menimbulkan kerusakan. Mereka ada selama hidup dan
tidak menimbulkan respons inflamasi maupun respons imun. Pada individu normal,
mikroorganismeyang dapat memantapkan dirinya adalah, per definisi, infeksius. Kadang-
kadang mikroorganisme ini menyebabkan penyakit dan pelan-pelan dieliminasi. Dengan
kata lain, bila permukaan tubuh tidak tercegah terkolonisasi mikroorganisme, dapat
dianggap beruntung bila yang mengkolonisasi adalah komensal khusus yang nonpatogen.

lnfeksi Oportunistik
Ada suatu konsekuensi penting karena adanya flora mikroba normal. Mikroorganisme
tersebut berada sebagai komensal yang tidak berbahaya, kebutuhan makan dan
bermultiplikasi sudah terpenuhi berkaitan dengan resistensi hospes terhadap invasi dan
kerusakan. Bila pada individu tertentu, keseimbanganini terganggu dan terjadi penurunan
tingkat resistensi, umurnnya bakteri komensal ini yang pertarna memanfaatkannya.
Kerusakan saluran nafas menggangu keseimbangan dan memungkinkan bakteri penghuni
yang biasanya tidak berbahaya; tumbuh dan menyebabkan sinusitis atau pneumonia.
Bakteri'tinja normal menginfeksi saluran kemih bila masuk melalui kateter. Kecendrungan
bakteri komensal memanfaatkan kesempatan bila ada, dan melakukan invasi pada hospes
ini bersifat universal. Karena itu infeksi-infeksitersebut disebut infeksi oportunistik.
Disamping bakteri komensal yang biasa ada patogen oportunistik lain. Misalnya
Pseudomonas aeruginosa, merupakan spesies bakteri yang hidup bebas, kadang-kadang
terdapat dalam saluran usus. Di Rumah Sakit kuman ini sekarang menjadi sumber infeksi
oportunistik utama. Hal ini karena kuman ini resisten terhadap banyak antibiotik baku dan
desinfektan, karena kebutuhan untuk tumbuhnya sangat sederhana, dan karena terdapat
tersebar di lingkungan rumahsakit. Kuman ini dapat bermultifikasi dalam tetes mata,
desinfektan lemah, gabus, dalam reservoar air sekitar kran dan tempat cuci piring, bahkan
dalam vas bunga. Ps. aeruginosa menyebabkaninfeksi terutama pada luka bakar, di saluran
kemih sesudah instrumentasi. Bila resistensi sangat lemah, kuman dapat menyebar secara

Patogenesis Penyakit lnfeksi


3
sistemik keseluruh tubuh. Virus juga dapat menjadi patogen oportunistik. Kebanyakan
orang sering terinfeksi secara persisten oleh virus sitomegalo, virus herpes simpleks, virus
varicella-zoster dl1 dan virus-virus ini sering menyebabkan penyakit pada individu yang
sistem imunologinya tertekan. Pneumonitis cranii, suatu parasit protosoa sangat sering
menjadi penghuni manusia, biasanya patogenesitasnya hampir nol, tetapi dapat berperan
dalam timbulnya pnemoni pada individu yang sistem imunnya tertekan.

Cara rnikroorgansirne keluar dari tubuh


Hampir semua mikroorganisme dikeluarkan dari permukaan tubuh. Transmisibilitas suatu
organisme dari satu ke lain hospes tergantung pada tingkat pelepasan, pada stabilitas dan
sifat-sifat lain. Sifat yang meningkat-kan transmisibilitas tidaklah sama dengan sifat yang
menentukan pato-genisitas. Ada yang virulen, tetapi transrnisinya tidak efektif. Trans-
misibilitas merupakan atribut genetik virus yang terpisah. Juga untuk mikroorganisme
lain, seperti stafilokok dan streptokok, transmisibilitas dapat bervariasi tak tergantung
pada patogeninitas.
Pada infeksi yang ditransmisi melalui route respirator, pengeluaran tergantung pada
produksi aerosol yang mengandung mikroorganisme. Erbsol tersebut di produksi dalam +

farings, mulut dan tenggorok waktu berbicara dan bernafas. Waktu batuk efisiensinya jauh
lebih besar, dan pengeluaran dari tubuh akan terjamin bila terdapat peningkatan sekresi
mukus dan dapat ditimbulkan refleks batuk. Kuman tuberkel dalam paru yang dipindah ke
tenggorok bagian belakang, sebagian besar ditelan dan batuk akan mengeluarkan bakteri
ke udara.
Pengeluaran dari cavum nasi secara efisien tergantung pada peningkatan sekret hidung
dan pada ditimbulkannya gerakan bersin. Pengeluaran bakteri kulit komensal terjadi secara
efektif. Bakteri yang dikeluarkan menempel pada scale kulit yang mengelupas, kecepatan
pengeluarannya sangat tinggi tergantung aktivitas fisik. Debu putih halus yang terkumpul
di Iantai bangsal rumah sakit sebagian besar terdiri dari scales kulit.
Semua rnikroorganisme yang menginfeksi saluran cerna dikeluarkan bersama tinja,
dikeluarkan ke empedu, seperti Salmonella &hi pada karier tifoid, juga terdapat pada
tinja. Mikroorganisme yang ditelan dapat juga berada dalam tinja, tetapi sebagian besar
mikroorganisme tersebut tidak resisten terhadap asam, empedu dan bahan usus lain
sehingga terinaktivasi. Tinja merupakan kontribusi tubuh paling besar pada lingkungan,
dan walaupun hampir semua bersifat komensal tinja merupakan sumber mikroorganisme
yang kurang berbahaya tapi penting. Saat terinfeksi, isi usus sering disegerakan dikeluarkan
dan tinja menjadi cair. Tidak ada ekuivalensi yang tepat dengan bersin, tetapi diare jelas
menyebabkan peningkatan pencemaran lingkungan (oleh tinja)dan penyebaran kepada
individu lain. Pada masyarakat primitif, terdapat daur ulang tinja kembali ke mulut.
Pencemaran makanan, air dan tempat pemukiman memungkinkan ha1 tersebut, dan
efisiensi "gerakan" faeco-oral ini dibuktikan dengan adanya berbagai mikroba dan parasit
yang menyebar dari satu ke individu lain dengan route tsb. Bila mikroorganisme yang
dikeluarkan resisten terhadap kekeringan dan keadaan lingkungan yang lain, kuman
tetap infeksius untuk waktu yang lama. Tanah banyak mengandung spora tetanus, spora

Buku Ajar lnieksi don Pediatri Tropis


4
ini dapat menpfeksi luka dan menimbulkan tetanus. Virus mempunyai resistensi yang
bervariasi terhadap inaktivasi karena suhu dan kekeringan. Virus polio misalnya segera
terinaktivasi dengan pengeringan.
Urine dapat mencemari makanan, minuman dan ruang hidup; ha1 yang sama dapat
, berlaku seperti yang diceritakan tentang tinja. Urine dalam kandung seni biasanya steril,
hanya tercemar bakteri saat dikeluarkan. Patogen yang biasa terdapat dalam urine adalah
I
dari kelompok khusus yakni yang dapat menyebar keseluruh tubuh dan mengrnfeksi ginjal
dan kandung seni. Karier tifoid menderita infeksi persisten dalam kandung seni, temtama
I
bila kandung seni mempunyai parut karena parasit Schistosoma, dan kuman tifoid
dikeluarkan dalam urin. Mikroorganisme yang keluar dari uretra transmisinya tergantung
pada kontak mukosa dengan individu rentan. Gonokokus mengrnfeksi mata bayi dengan
cara tersebut.
Mikroorganisme yang ditransmisi oleh artropoda penghisap datah harus ada dalam
darah. Mikroorganisme yang dimaksud meliputi virus, malaria, dan penyebabinfeksi lain.
Pada penyakit-penyakit tersebut transmisinya secara biologi. Mikroorganisme masuk
bersama makanan (darah), bermultiplikasi dalam artropoda dan kemudian dikeluarkan
melalui kelenjar ludah atau saluran usus artropoda dan mengmfeksi hospes baru. Agar
dapat mengmfeksi vektor (artropoda) darah pejamu (vertebrata)harus mengandung cukup
penyebab infeksi. Dikatakan bahwa mikroorganisme dikeluarkan kedalam darah.
Mikroorganisme jarang terdapat dalam (air) mani, yang tidak dirancang untuk
mengeluarkan ke lingkungan. Mungkin karena kesempatan yang sudah baik dengan
penyebaran melalui mukosa saat berhubungan kelamin sehingga mikroorganisme tidak
memanfaatkan mani sebagai sarana transmisi. Sebaliknya, susu merupakan sarana (cukup
penting) untuk transmisi. Virus parotitis dan sitomegalo dikeluarkan ke dalam ASI,
walaupun mungkin tidak ditransmisi secara demikian.Susu sapi yang mengandung Brucelln
abortus, kuman tuberkulosis atau Rickettsia,Q fever merupakan sumber infeksi manusia.
Kadang-kadang transmisi te jadi tanpa pengeluaran mikroorganisme secara spesifik
ke dunia luar. Anthrax misalnya menginfeksi dan mematikan binatang yang rentan,
bangkainya mencemari lingkungan. Spora terdapat pada bangkai yang terinfeksi dan
tetap infeksius dalam tanah untuk kurun waktu yang sangat lama. Rupanya spora hanya
terbentuk pada tahap penyakit terminal sehingga perlu terjadi kematian hospes untuk
terjadinya transmisi mikroorganisme yang tidak biasa ini.
Mikroorganisme tertentu menyebar dari orang tua kepada anaknya secara langsung
denganmenpfeksi telur atau embrio yang sedang berkembang. Semua keturunanindividu
yang terinfeksi juga terinfeksi dan tidak perlu te jadi pengeluaranke dunia luar. Peristiwa
yang terjadi segera setelah masuknya mikroorganisme

Pertumbuhan Dalam Sel Epitel


Beberapa mikroorganisme yang paling sukses, bermultiplikasi dalam per-mukaan epitel
pada tempat masuknya mikroorganisme, menyebabkan infeksi yang menyebar dalam
epitel dan dikeluarkan langsung ke dunia lux. Hal tersebut adalah bentuk parasitisme

Patogenesis Penyokit lnfeksi


5
mikrobial yang paling sedarhana dan paling langsung. Bila infeksi berkembang dengan
cepat, dan "keturunan" mikroba dikeluarkan ke dunia luar dalam beberapa hari, seluruh
proses mungkin sudah selesai sebelum respons imun sempat mempengaruhi perjalanan
peristiwa. Paling tidak, perlu beberapa hari baru terbentuk antibodi atau sel imun (dalam
jurnlah yang cukup) dan berada di tempat infeksi. Begitulal~yang terjadi pada berbagai
lnfeksi virus respiratoar. Sel epitel mungkin rusak dan timbul respons inflamasi tetapi
tidaklhanya sedikit terjadi invasi virus ke jaringan di bawahnya. Infeksi terhenti oleh faktor
resistensi nonimunologik dan karena sebagian besar sel lokal telah terinfeksi. Interferon
adalah faktor resistensi non-imunologik yang penting. Interferon terbentuk beberapa jam
setelah hfeksi sel epitel pertama di tempat dimana diperlukan, tanpa menunggu respons
imun yang tertunda timbulnya. -
Apakah ada cara mencegahnya menpvasi jaringan subepitel dan menyebar
secarasisternik dalam hospes. Sejurnlah virus, termasuk campak, secara tidak mencolok
menpfeksi melalui saluran nafas, kemudian menyebar secara sistemik ke seluruh tubuh,
baru timbul lagi dan menyebabkan lnfeksi respiratorius yang luasdan dikeluarkan ke dunia
luar sesudah masa tunas yang memanjang.
Banyak infeksi bakteri (kurang lebih) terbatas pada permukaan epitel. Demikianlah
gambaran infeksi tenggorok karena difteri dan streptokok, infeksi konjungtiva atau uretra
karena gonokok dan kebanyakan infeksi salmonella pada usus. Hal ini terutama karena
kekuatan antibakteri hospes, menghentikan invasi (jaringan) lebih lanjut. Bakteri seperti
gonokokus dan streptokokus mempunyai kemampuan melawan pertahanan tubuh, dan
terjadi penyebaran subepitel. Gonokokus menyebabkan infeksi epitel kuboid uretra laki-
laki, mencapai jaringan subepitel 3 - 4 hari setelah infeksi, sekret kuningnya terdiri dari
sel epitel yang di deskuaminasi, eksudat inflamasi, leukosit dan gonokokus. Penyebaran
subepitel ini dapat mernindahkan infeksi ke bagian uretra lain dan ke kelenjar lokal.
Kebanyakan bakteri gram negatif, mempunyai kemampuan yang terbatas untuk
menpvasi hospes. Pada manusia E.coli dan Ps.aeruginosa hanya mampu menginvasi bila
pertahanan terganggu atau bila bakteri masuk secara tidak sengaja ke tempat dalarn tubuh
yang sesuai. Kuman-kuman tersebut menyebabkan infeksi sistemik pada penderita yang
debil, malnutrisi atau mengalami supresi imun, menyebabkan sepsis uteri pasca keguguran
dan bila masuk tubuh melalui alat intravaskular atau kateter. Bakteri gram negatif tertentu
melakukan panetrasi ke epitel usus tetapi tidak ke tempat lebih dalam seperti Shigella disentriae
dan Salmonellosis non tifoid.Satu atau 2 bakteri gram negatif khusus, mengadakan penetrasi
pada epitel usus, memasuki saluran limfe dan menyebar sistemik ke seluruh tubuh dan
menyebabkan demam enterik atau demam tifoid. (Salmonella typhi dan paratphi).
Beberapa bakteri mengalami hambatan berhubungan dengan suhu (virus rhino), yang
mencegah penyebaran lebih lanjut dan terbatas berupa penyebaran lokal. Mycobacterium
tertentu (M. ulcerans dan M. murium), masuk kulit manusia melalui abrasi superfisial,
terutama di negara beriklim panas, dan menyebabkan ulkus kulit kronik. Infeksi tetap
terbatas di kulit karena bakteri tersebut mempunyai suhu tumbuh optimum 30-33C.
Jamur dari kelompok dermatophyta (ringworm, athletesfoot) menginfeksi kulit, kuku
dan rambut, tetapi terbatas pada lapisan epitel mati dan terkeratinisasi. Antigen jamur
diabsorbsi dari tempat infeksi dan menimbulkan respons imun. Mengapa gaga1 menginvasi
jaringan hidup belum jelas, tetapi faktor yang rawan panas dan dapat didialisis yang

Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis


6
terdapat pada serum normal menghambat pertumbuhan jamur tersebut dan menimbaan
resistensi jaringan.

Mikroorganisme lntrasel dan Penyebaran ke Seluruh Tubuh


Ada satu perbedaan penting antara rmkroorganisme intrasel dan ekstrasel. Agar suatu
mikroba intrasel obligat dapat menyebar secara sistemik dari permukaan tubuh, mula-mula
hams memasuki darah atau M e . Ini berarti mendapat jalan ke lumen pembuluh limfeldarah
subepitel, baik sebagai mikroorganisme bebas atau masuk sel yang mobil (leukosit) yang akan
membawanya ke bagian tubuh yang lain. Mikroorganisme tidak dapat bereplikasi sampai ia
mencapaisel rentan dan tidak adanyalkurangnya jumlah sel sedemikian (kecuali di permukaan
tubuh) akan mencegah atau sangat menghalangi penyebarannya ke seluruh tubuh. Karena itu
virus influenza dan virus rhino, hanya bereplikasi pada permukaan epitel, tetapi tidak dapat
mengmfeksilekosit dan tidaklah mungkin bertemu sel rentan dimanapun dalarn tubuh kita bila
memasuki pembuluh darah limfe. Virus tertentu (yellowfever, virus polio) menyebar ke seluruh
tubuh mencapai organ target yang rentan (hepar, SSP) setelah partikel virus bebas masuk
pembuluh di bawah kulit/epitel usus. Virus campak dan kuman tuberkulosis menpfeksi
lekosit yang membawanya ke seluruh tubuh ke organ seperti hepar, limpa, kulit dan paru.
Sebaliknya, bila mikroba dapat bereplikasi di luar sel dan tidak perlu menemukan sel
rentan, secara prinsip kuman dapat bermultiplikasi secara lokal, dalam darah dan limfe
dan di bagian tubuh apapun yang ditemui. Tetapi, replikasi ekstrasel sendiri mempunyai
kerugian besar, karenamikroorganismeselamanya" telanjang" dan terpapar terhadap semua
kekuatan antimikroba yang dapat dikumpulkan. Sebenarnya, bakteri dan rnikroorganisme
lain yang mampu mengadakan replikasi ekstrasel melepaskan berbagai produk ke dalam
cairan sekitarnya, banyak diantaranya menyebabkaninflamasi. Karena itu pembuluh darah
mengalami dilatasi, dint sesudah terdapatnya bakteri dalam jaringan dan ini membawa
bahan antibakteri seperti globulin imun dan lekosit ke tempat infeksi. Pembuluh limfe juga
mengalami dilatasi dan membawa mikroorganisme yang meng~nfeksike kelenjar limfe
agar terpapar lebih lanjut terhadap kekuatan antibakteri dan kekuatan imun. Sebaliknya,
mikroorganisme intrasel, walaupun terpapar terhadap mekanisme pertahanan sel yang
terinfeksi, langsung terpapar terhadap pertahanan tubuh umum hanya selama transit dari
satu sel yang terinfeksi ke sel lain. Tetapi, bila sel terinfeksi dikenal seperti apa adanya
oleh pertahanan umum, selnya dapat dihancurkan. Sejumlah bakteri, seperti Mycobacterium
tuberculosis, Salmonella typhiatau Brucella abortus, melakukan sebagian besar multiplikasinya
di dalam makrofag yang "memakannya". Walaupun bakteri tersebut bukan parasit intrasel
obligat, medan pertempuran diteruskan antara pejamu dan mikroba bergeser ke dalam
sel. Pertempuran diteruskan dalam makrofag yang terinfeksi, kekuatan antimikroba d m
partisipasinya dalam pelaksanaan pertahanan imun menjadi sangat penting.

lnvasi Subepitel
Setelah melintasi lapisan sel epitel, mikroorganisme menghadapi membrana basalis.
Membrana basalis ini bekerja sebagai penapis dan agak meng-hentikan infeksi tetapi
integrasinya segera rusak karena inflamasi dan kerusakan sel epitel.

Pologenesir Penyokit lnfeksi


Mikroorganisme yang mengadakan invasi mencapai jaringan sub-epitel dan terpapar
pada 3 sistem pertahanan pejamu penting yaitu cairan jaringan, sistem limfe (yang
mengarah ke kelenjar M e ) dan sel fagosit.
Ketiga mekanisme pertahanan ini sangatlah penting dan mulai bekerja di bagian mana
saja dalam tubuh yang terinfeksi. Masing-masing mekanisme tergantung pada respons
inflamasi, karena respons ini yang mengarahkan fagosit dan faktor serum ketempat infeksi
dan melancarkan sistem pengaliran (drainage) dari tempat tersebut oleh sistem limfatik.
Beberapa mikroorganisme terus menyebar ke seluruh tubuh walaupun terdapat faktor
antimikroba.

Respons inflamasi
Pembuluh kapiler yang mensuplai suatu jaringan, membawa oksigen dan bahan dengan
berat molekul kecil ke sel, dan mengambil C0 2 dan produk metabolisme dan produk
sekresi. Terdapat juga secara konstan, pasase proteln plasma dan lekosit (hampir semuanya
limfosit) dari kapiler ke jaringan (normal), protein dan lekosit ini kembali ke darah melalui
sistem limfatik setelah memasuki kapiler limfatik. LimFosit ini meninggalkan kapiler darah
secara aktif melewati sel endotel. Setelah berkelana dan melaksanakan tugasnya dalam
jaringan, limfosit menerobos kapiler limfatik danmasuk ke cairan limfe. Cairan limfe dengan
kandungannya berupa protein dan sel, kemudian melewati kelenjar limFe lokal dan pada
umumnya akan melewati paling sedikit satu kelenjar limfe lagi sebelum me masuki duktus
toraksikus dan ke vena dalam toraks dan abdomen. Limfosit darah juga langsung masuk
ke kelenjar limfe dan melalui venula pasca kapiler (dalam jumlah lebih besar). Gerakan
limfosit yang beredar, sebagian besar berkaitan dengan CMI dan di dalam perjalanannya,
limfosit berpeluang bertemu setiap antigen mikroba yang mungkin ada. Terdapat suatu
sistem monitoring yang teratur terhadap jaringan oleh limfosit, immune surveillance.
Berbagai protein plasma timbul di jaringan, jumlahnya sama dengan yang di
plasma, konsentrasi aktualnya tergantung struktur capillary bed. Sebagaimana diukur dari
konsentrasinya dalarn saluran limfe lokal, sinusoid hepar (yang bocor) membiarkan keluar
80-90% protein plasma dsb. Dengan demikian, globulin imun, unsur komplemen dl1 selalu
ada dalam jaringan normal (kadamya lebih rendah dibanding kadamya dalam darah). Ada
diskrirninasi terhadap molekul sangat besar, karena globulin imun terbesar (IgM) tidak
dapat keluar dari pembuluh darah dan tidak terdeteksi dalam saluran limfe aferen.
Segera terjadi perubahan besar dalam sirkulasi-mikro bila terjadi kerusakan jaringan
atau terinfeksi. Pembuluh mengalami dilatasi dan permeabilitasnya meningkat sehingga
timbul kebocoran cairan yang kaya protein dan darah, jumlah imunoglobulin dan protein
lain dalam jaringan meningkat, dan fibrinogen misalnya, dapat berubah menjadi fibrin dan
terjadi jaringan fibril yang Iuas. Endotel vaskular menjadi sticky (kenapa, belum diketahui)
yang memudahkan melekat~~ya leukosit yang beredar, kemudian disusul dengan d~apedesis
(pasase akhf) leukosit melewati endotel, kedalam jaringan. Daerah yang bersangkutan
menunjukkan tanda-tanda inflamasi (merah, hangat karena vasodilatasi, bengkak karena
vasodilatasi dan terjadi eksudasi sel dan cairan, dan nyeri karena keregangan jaringan dan
adanya mediator yang menlmbulkan rasa nyeri)

Buku Ajar lnfeksi don Pediatri Tropis


Kapilerlimfatikjugamengalamidlatasi, mengambilcairaninflamasidanmembawanya
ke kelenjar limfe lokal. Terdapat peningkatan turn-over unsur plasmadalam jaringan yang
mengalami keradangan. Mula-mula sel yang dominan adalah polimorph, suatu refleksi
keadaan dalam darah tetapi umur polimorph hanya sehari dua dalam jaringan, bila
keadaan radang akut surut, sel mononuklear lebih dominan khususnya makrofag, yang
memfagositosis polimorph yang mati dan debris jaringan.
Apapun sifat cedera (insult) jaringan, fase awal respons radang kurang lebih sama,
karena terdapat hanya sejumlah kecil mediator radang, termasuk histamin, 5-hidroksi-
triptamin dan kinin. Beberapa jenis kinin sangat aktif dan seperti kallidin, suatu decapeptida
yang terbentuk dari kallidinogen (suatu alfa-2 globulin) kurang lebih 15 kah lebih aktif
daripada histamin dalam menyebabkan keradangan. Sebagian besar bakteri membentuk
bahan inflamasi selama tumbuh di jaringan. Belum banyak yang diketahui tentang cara
pengendalian dan dihentikannya respons inflamasi, yang diperkirakan berperan adalah
prostaglandin E dan F.
Bila inflamasi disebabkan infeksi oleh salah satu bakteri pyogen dan infeksinya
berlanjut, suplai inflamasi (yang juga kontinyu) dan produk kemotaktik dari bakteri yang
bermultiplikasi (lihat selanjutnya) memper-tahankan keadaan vasodilatasi dan aliran
polimorph ke daerah yang terkena (eksudat polimorf).Terdapat peningkatan jumlah
polimorf yang beredar karena meningkatnya kecepatan pelepasan dari surnsurn tulang.
Sumsum tulang mempunyai cadangan suplai yang banyak, polimorf jumlahnya 20 kali
jumlah dalam darah. Bila permintaan jaringan berlanjut, kecepatan produksi dalam surnsum
tulang meningkat, polimorph yang beredar jumlahnya tetap meningkat pada infeksi bakteri
yang persisten seperti pada SBE. Mekanisme yang mengatur produksi polirnorph dalam
sumsum tulang belum diketahui secara tuntas, akan timbul masalah yang gawat bila terjadi
sesuatu dan suplainya habis. Menurunnya jumlah polirnorph yang beredar (neutropeni)
saat menderita infeksi bakteri merupakan suatu kesialan.
Virus memproduksi produk inflamasi dalam jaringan berbentuk bahan sel hospes
yang nekrotik atau kompleks antigen-antibodi, produk ini kurang poten dibanding
produk bakteri dan respons inflamasi akut berlangsung lebih pendek, polimorf diganti sel
mononuklear. Infiltrat mononuklear juga diuntungkan pada infeksi virus, karena jaringan
terinfeksinya sendiri sering menjadi salah satu tempat bagi respons irnun, dengan infiltrat
mononuklear dan perbelahan (division) sel.
Setelah melakukan ekstravasasi dari pembuluh darah, lekosit tidak secara otomatis
bergerak ke tempat infeksi secara tepat. Polimorf bergerak secara acak dalam jaringan dan
bergerak terarah (kemotaksis) sebagai respons terhadap gradien kimiawi yang diproduksi
oleh bahan kemotaktik.Monosit tidak bergerak secara acak, tetapi mengadakan juga respons
terhadap bahan kemotaktik. Banyak bakteri seperti S.aureus atau S.typhi membentuk
bahan kemotaktik dan dengan demikian (secara otomatis) mengecohkan kehadlrannya
dan tidak menarik sel fagosit. Suatu keuntungan bagi kuman penyebab infeksi bila tidak
terbentuk produk inflamasi/kemotaktik, tetapi untuk hampir scmua rnikroorganisme
besar (bakteri, jamur, protozoa), produk tersebut merupakan sesuatu yang tak terelakkan
akibat pertumbuhan dan metabolisme mikroba. Terdapat juga berbagai produk inflamasi/
kemotaktik pada reaksi imunologik yang terjadi dengan sernua bentuk mikroba atau
antigen mikroba dan produk-produk tersebut juga menarik leukosit ke tempat tersebut.

Patogenesis Penyakit lnfeksi


Respons inflamasi, tahap awal terutama, mempunyai efek protektif yang penting
terhadap mikroorganisme. Pada infeksi kulit stafilokokus secara percobaan misalnya, bila
respons inflamasi awal dihambat dengan adrenalin, dengan demikian, kedatangan (awal)
faktor plasma dan lekosit ke tempat infeksi akan berkurang, multiplikasi bakteri menjadi
lebih cepat dan menyebabkan lesi yang lebih berat.
Staphyllococcus aureus galur virulen mengeluarkan suatu faktor yang sulit dicirikan,
yang menekan udema inflamasi dini dan dengan demikian menambah/ meningkatkanlesi.
Suatu faktor yang terkait menghambat kemotaksis polimorph. Relevansi faktor tersebut in-
viva belum jelas. Yang sudah jelas adalah bila infeksi dapat ditingkatkan secara demikian,
faktor-faktor tersebut tadi datangnya harus dari mikroba patogen. Mikroorganisme yang
invasif dan infeksius dan infeksinya "menemukan" dan memanfaatkan setiap "senjata"
yang dimungkinkan dan kuat.
Saluran limfatik dan kelenjar limfe. Jaringan limfatik yang kompleks terletak di
bawah lapisan epitel pada permukaan tubuh. Semua macam partikel asing termasuk
mikroorganisme, setelah sampai dalam jaringan subepitel, dengan cepat masuk ke kapiler
limfatik setelah terambil oleh atau mengadakan pasase melalui celah-celah sel endotel
limfatik. Dalam lapisan kulit dan dinding usus terdapat sangat banyak pleksus limfatik
*
superfisial. Mikroorganisme yang masuk kulit, deng& garukan atau disuntikan, segera
memasuki saluran limfe. Limfatik usus selain mengambil mikroorganismeyang menerobos
permukaan epitel, juga mengambil lemak berbentuk khilomikron.
Mikroorganisme dalam limfatik perifer secara cepat dibawa ke kelenjar limfe lokal
yang ditempatkan secara strategis untuk mengelola aliran limfe sebelum kembali ke darah.
Kecepatan aliran limfe sangat meningkat selama inflamasi, bila ada peningkatan eksudasi
cairan dari pembuluh darah lokal dan saluran limfatik mengalami dilatasi. Mikroorganisme
yang terbawa dalam limfe ke kelenjar limfe terpapar pada makrofag yang melapisi sinus
marpalis dan sel-sel tersebut mengarnbil semua jenis partikel dari limfe dan dengan
demikian menyaring limfe. Efisiensi penyaringan tergantung pada sifat partikel, status
fisiologi makrofag dan juga pada konsentrasi partikel atau kecepatan aliran, efisiensi
berkt~rangpada konsentrasi partikel atau kecepatan aliran yang tinggi.
Semua mikro organisme yang m e n w e k s i diperlakukan sama dan dibawa melalui
limfatik ke kelenjar lokal. Bila sudah terjadi multiplikasi kuman pada tempat infeksi awal,
jumlah yang dibawa ke kelenjar sangat besar. Efisiensi kelenjar sebagai pos pertahanan
tergantung kemampuannya untuk menahan dan membasmi kuman d m tidak memberi
kesempatan untuk bereplikasi lebih lanjut di dalam kelenjar, dan menyebar ke seluruh
tubuh. Kekuatan antimikrobanya berupa makrofag kelenjar, polimorph dan faktor serum
yang terkumpul selama inflamasi dan respons imun yang bermula di dalam kelenjar.
Dalam keadaan normal, saat aliran pertama mikroorganisme mencapai kelenjar, kejadian
utama adalah pertemuannya dengan makrofag dalarn sinus marginalis. Mikroorganisme
yang tidak terfagositasi masuk ke sinus intermediate dimana mikroorganisme berhadapan
dengan sel makrofag lain sebelum meninggalkan kelenjar. Bila terdapat reaksi inflamasi di
dalam kelenjar, adanya migrasi polimorph ke dalam sinus yang sangat besar meningkatkan
kekuatan fogositosis dan dengan demikian meningkatkan juga efisiensi penyaringan.
Biasanya terdapat kelenjar lain yang harus dilalui sebelum limfe memaski sistem vena.

Buku Ajar lnfeksi don Pediafri Tropis


Tentu saja selain berfungsi sebagai penyaring, kelenjar lirnfe juga menjadi. tempat
dimana respons irnun mulai bekerja. Sistem limfatik mengambil mikroorganisme yang
datang, langsung membawanya ke sel fagosit dan ke sistem imun.
Segera setelah tejadi infeksi, sejak produk inflamasi sampai di dalam kelenjar, akan
terjadi pembengkakan dan inflamasi. Antigen kuman menimbulkan respons imun, terjadi
pembengkakan kelenjar karena perbelahan sel dan tambahan sel limfosid dikerahkan dari
darah ke kelenjar.

Sel fagosit
Sel fagosit-spesialis terbagi dalam 2 kelompok utama: Makrofag yang tersebar dalarn semua
kompartemen tubuh yang penting dan neutrofil granulosit yang beredar bolimorf atau
mikrofag). Mikroba dalam jaringan subepitel terpapar pada sel fagosit yakni makrofag lokal
Wstiosit) (juga sel-sel yang datang dari pembuluh darah kecil selama inflamasi).Sel fagosit
ini terdiri dari monosit darah yang menjadi makrofag setelah ekstravasasi dan polimorf.
Sejak Elis Metchnikoff (zoologist Rusia) menjelaskan tentang fago-sitosis pada tahun
1883 telah diterima bahwa fagosit penting dalam pertahanan tubuh terhadap kuman
penyakit, dan bahwa lekosit berfungsi ganda sebagai pemulung dan polisi, membersihkan
debris, partikel asing dan mikroorganisme. Tetapi sejak tahun 1920-an, para peneliti
mengabaikan (peran) fagosit tersebut, setelah penelitian pionir, sangat sedikit tambahan
ilmu baru. Pada tahun-tahun terakhir ini, seperti terjadi penemuan kembali tentang
fagosit sebagai fenomenasentral dan relevan dalam penyakit infeksi. Hal ini menggugah
kembali minat peneliti dan teknologi biokimia, imunologi dan ultrastruktur yang modern,
diterapkan pada topik fagositosis.

Pertemuan antara mikroba dengan Sel Fagosit


Fagosit merupakan bagian hospes yang paling kuat dan paling penting. Fagosit segera
beke j a terhadap kuman yang menyerang setelah menerobos permukaan epitel. Terdapat 2
macam sel fagosit spesialis; makrofag dan lekosit PMN. Dalam jaringan subepitel terdapat
makrofag penghuni lokal (histiosit), dan segera sesudah tersulut respons inflamasi, lekosit
PMN berdatangan dalam jumlah besar setelah melalui dinding pembuluh darah kecil. Sel
inflamasi meliputi juga monositdan llrnfosit. Lekosit PMN berasal dari sumsum tulang dan
terus menerus dikeluarkan dan masuk ke dalam darah dalam jumlah yang besar.
Monosit merupakan cikal bakal makrofag yang beredar. Monosit berasal dari stemcell
dalam sumsum tulang dan segera setelah meninggalkansirkulasi dan mulai melaksanakan
tugas fagositiknya di dalam jaringan, monosit berubah menjadi makrofag. Makrofag
terdapat tersebar di seluruh tubuh, tetapi tidak sebanyak polimorf dan cadangannya dalam
jaringan tidak besar. Makrofag yang terikat, melapisi sinusoid pembuluh darah pada hepar
(sel Kupffer), limpa, sumsum tulang, adrenal, dan memonitor darah terhadap adanya sel
tua, mikroorganisme atau partikel asing lainnya. Makrofag yang melapisi sinus dalam
kelenjar limfe memonitor lirnfe, dan makrofag alveoli dalam paru memonitor isi alveoli.
Kavum peritoneum dan cavum pleura juga mengandung makrofag dalam jumlah besar.
Dalam fakta, makrofag "ditempatkan" secara strategis di seluruh tubuh untuk melawan
mikroorganisme yang menyerang. Makrofag alveoli mengelola mikro-organisme yang

Potogenesis Penyokit Infeksi


11
masuk paru saat diendapkan dalam alveolus di luar jangkauan pertahanan mukosilia.
Makrofag di subepitel kulit, USUS dl1 "bertemu" mikroorganisme yang menyerang segera
saat permukaan epitelnya rusak dan makrofag yang melapisi saluran limfe dan sinusoid
berfungsi bila terjadi penyebaran infeksi melalui limfe atau darah. Makrofag dalam cavum
peritoneum dan cavum pleura merupakan pertahanan terdepan pada cavum yang rawan
ini. Limfosit mempunyai fungsi imunologi. Bila limfosit bertemu antigen, terhadap mana
limfosit tersensitisasi baik secara alami maupun karena pernah bertemu sebelumnya, akan
mengalami perubahan besar. Sel limfosit-B terangsang untuk berdiferensiasi menjadi
sel yang memproduksi antibodi (sel plasma) dan sel limfosit-T berdiferensiasi menjadi
limfoblast, membagi diri dan melepaskan limfokin dalam proses melakukan respons imun
cell mediated. Limfosit menyulut perubahan-perubahan idamatoar atau imunologik
lebih lanjut dan sangat mempengaruhi fungsi makrofag, mengaktifkannya, melancarkan
akumulasinya dalarn jaringan khususnya mernfokuskan makrofag ke tempat infeksi.
Fagositosis merupakan fungsi dasar semua sel, bukan terbatas fungsi makrofag dan
polimorph. Sel epidermis kulit "mengambil" partikel karbon yang disuntikan.

Daftar Bacaan
1. Stites DP, Ten: AL, Parslow TG. Medical Immunology; Edisi ke-9. Connecticut: Appleton &
Lange, 1997.
2. Davies, Halablab, Clarke. Infection and Immunity. Edisi pertama. London: Taylor and Francis,
1999.
3. Janeway CA, Travers P, Walport M, Capra JD. Immunobiology: The immune system in Health
and Disease. Edisi ke-4. London: Elsevier Science Ltd. 1999.
4. Leder P. Exploring the biomedical revolution Edisi pertama. Baltimore: Howard Hughes
Medical Institute, 1999.

Buku Ajar lnfeksi d o n Pediotri Tropis


Respons lmun Penyakit Infeksi

T
ubuh (manusia) rawan terhadap infeksi oleh berbagai macam mikroorganisme
patogen. Agar dapat menyebabkan infeksi, mula-mula mikroorganisme harus
mengadakan kontak dengan hospes dan kemudian membentuk fokus infeksi.
Mikroorganisme patogen mempunyai pola hidup dan cara patogenesis yang berbeda-
beda, sehingga memerlukan respons pertahanan tubuh yang berbeda-beda pula. Tubuh
mempertahankan diri terhadap infeksi terhadap mikroorganismepatogen melalui beberapa
cara. Fungsi fisiologik sistem imun adalah melindungi tubuh terhadap mikroorganisme
patogen. Evolusi penyakit infeksi pada seseorang melibatkan serangkaian interaksi antara
mikroorganismedengan tubuh antara lain masuknya mikroorganisme,invasi dan kolonisasi
dalam jaringan tubuh, proses hindar dari imunitas tubuh dan proses penyembuhan luka.
Beberapa gambaran urnum tentang imunitas terhadap mikroorganisme, antara lain
adalah
1. Pertahanan tubuh terhadap rnikroorganisme dilakukan oleh imunitas alami (non-
spesifik/bawaan) dan imunitas spesifik (adaptifldidapat)
2. Mikroorganisme yang berbeda merangsang respons (lidosit) yang berbeda pula
3. Survzval dan patogenitas mikroorganisme di dalam tubuh dipengaruhi oleh
kemampuannya menghindu atau melindungi diri dari imunitas tubuh
4. Kerusakan jaringan dan akibat infeksi lebih disebabkan oleh respons tubuh terhadap
mikroorganisme dan produk yang dihasilkan daripada oleh mikroorganisme itu
sendiri.

Mekanisme alami dan mekanisme adaptif, secara bersama membentuk sistem


imun. Komponen pertama yang dihadapi mikroorganisme (yang berhasil mengadakan
penetrasi melintasi barrier epitel) adalah sel dan molekul sistem imun alami. Reaksi alami
meliputi fagositosis oleh makrofag, pemicuan kaskade komplemen jalur altematif, proses
mematikan sel terinfeksi oleh NKcell (natural killer). Pengenalan dilakukan oleh reseptor
yang berjurnlah banyak dan respons terjadi segera setelah mikroorganisme masuk.
Sebagian besar mikroorganisme yang melakukan penetrasi dikenal dan dimatikan dalam
kurun waktu beberapa jam. Imunitas alami, merupakan mekanisme yang sudah ada dan
siap bekerja setiap saat. Epitel permukaan tubuh merupakan baris pertahanan pertama.
Banyak virus dan bakteri baru dapat masuk melalui interaksi khusus dengan permukaan
sel. Imunitas alami meliputi mekanisme efektor, bekerja segera setelah ada kontak dengan
mikroorganisme patogen, kemampuannya tidak berubah saat melawan tantangan
berikutnya. Mikroorganisme yang berhasil menerobos epitel akan dieliminasi oleh reaksi
pertahanan tubuh.
Reaksi pertahanan yang teraktivasi sebagai respons terhadap kerusakan epitel adalah,
Koagulasi darah
Terjadi aktivasi kaskade fibrinogen yang berusaha menghentikan perdarahan dan
menangkap serta mencegah penyebaran kuman.
Inflamasi
Inflamasi terpicu langsung oleh mikroorganisme menyebabkan peningkatan aliran
darah dan peningkatan permeabilitas kapiler di sekitar lokasi infeksi. Hal tersebut
memungkinkan sel dan cairan meninggalkan kapiler dan memasuki tempat infeksi,
sehingga menirnbulkan gejala radang: yaitu bengkak, kemerahan, demam, dan nyeri.
Fungsi inflamasi terdiri dari unsur sel dan humoral. Sistem imun mengadakan infiltrasi
ke lokasi untuk membantu membersihkan mikroorganismeyang menginfeksi, sel yang
mengadakan infiltrasi membantu memperbaiki kerusakan jaringan.
Mikroorganisme menjadi sasaran serangan humoral karena komplemen jalur
altematif teraktivasi. Komplemen (dalam plasma) menjadi aktif secara spontan,
mengopsonisasi dan menghancurkan mikroorganisme. Mikroorganisme ditelan/
dimakan oleh makrofag melalui reseptor.
Sistem imun
Fungsi sistem imun adalah mematikan atau menetralisasi kuman dan membentuk
memori sehingga pertemuan berikutnya akan memberi respons spesifik yang jauh
lebih cepat. Respons yang terinduksi dini dan non-adaptif meliputi mekanisme efektor
tertuju pada mikroorganisme.Respons tersebut dipicu oleh reseptor tetapi responsnya
tidak memberi imunitas tahan lama atau menimbulkan memori.
Beberapa respons terinduksi sitokin yang dilepas oleh makrofag, sebagai respons
terhadap infeksi bakteri, mempunyai 3 efek utama. Pertama, respons menginduksi produksi
protein fase akut oleh hepar, protein ini berikatan dengan molekul-permukaan-bakteri dan
mengaktivasi komplemen atau makrofag. Kedua, beberapa respons dapat menaikkan suhu
tubuh yang diduga merugikan mikroorganisme tetapi meningkatkan respons imun (kedua
efek tersebut dipicu oleh IL-1 dan TL-6). Ketiga, sitokin menginduksi inflamasi, sehingga
sifat permukaan dan permeabilitaspembuluh darah berubah, mengerahkansel dan molekul
imun ke lokasi infeksi.
Respons dini-nonadaptif penting dalam mengendalikan infeksi dan menahannya
sampai respons irnun adaptif terbentuk. Hanya bila mikroorganisme mengungguli baris
pertahanan alami ini, barulah terjadi mobilisasi respons adaptif. Imunitas adaptif butuh
waktu beberapa hari untuk berkembang karena limfosit T dan B harus bertemu antigen-
spesifiknya, berproliferasi dan berdiferensiasi.
Setelah teqadi respons imun adaptif, infeksinya biasanya akan terkendali atau dapat
di-eliminasi dan terjadi keadaan imunitas protektif. Respons ini dapat mengeliminasi
mikroorganisme yang menglnfeksi dan memberi imunitas protektif terhadap re-infeksi
oleh rnikroorganismeyang sama.

14 Buku Ajor lnfeksi dan Pediatri Tropis


Imunitas adaptif dimediasi oleh limfosit yang mempunyai reseptor antigeh yang
spesifik. Limfosit mengadakan respons terhadap antigen rnikroorganisme perlu sinyal
kostimulatori.
Limfosit baru teraktivasi setelah bertemu dengan antigen spesifik dan mengadakan
diferensiasi menjadi sel efektor. Sistem adaptif berevolusi dari sistem imun alami dan
terdapat saling ketergantungan. Antigen (asing) belum cukup untuk mernicu respons
adaptif, perlu sitokin stimulatori dan mediator lain yang mula-mula timbul karena inflamasi
dan oleh sel dan molekul sistem imun alami.
Limfosit terdiri dari sel B dan sel T. Setelah proses aktivasi, sel B berdiferensiasi
menjadi sel plasma yang memproduksi reseptor antigen larut yang disebut antibodi. Sel
T mempunyai subkelas menurut ekspresi koreseptor nya yakni CD4 dan CD8. Sel yang
mempunyai CD8 berdiferensiasi menjadi lirnfosit T sitotoksik (sel Tc) yang mempunyai
fungsi mematikan sel pejamu terinfeksi mikroorganisme.Sebaliknya, sel T yang mempunyai
CD4 berdiferensiasi melalui jalur yang berbeda, yang ditentukan oleh rangkaian sitokin
yang disekresi. Hasil diferensiasi sel T CD4 adalah sel TH1dan sel T,2. Sel T,1 menjadi
pembantu perkembangan imunitas yang dimediasi sel. Sel TH2membantu perkembangan
imunitas humoral. Jenis mekanisme efektor yang berkembang dari sistem i m u alami dan
adaptif utamanya ditentukan apakah kuman berada intraselular atau ekstraselular.

Respons imun terhadap bakteri ekstraselular


Bakteri ekstraselular adalah bakteri yang bereplikasi di luar sel tubuh, di dalam sirkulasi,
di jaringan ikat ekstraselular dan di berbagai ruang di antara jaringan seperti pada saluran
napas dan lumen intestinal. Kuman patogen ekstraselular meliputi semua jamur dan cacing,
serta sebagian besar bakteri. Termasuk juga kuman patogen yang normalnya intraselular
seperti virus, beberapa spesies bakteri dan protozoa, dalam tahap siklus hidupnya sebelum
mengadakan invasi sel hospes. Bakteri ekstraselular menyebabkan penyakit melalui
dua mekanisme dasar: pertama, menginduksi inflamasi yang mengakibatkan terjadinya
kerusakan jaringan di sekitar tempat infeksi dan kedua memproduksi toksin patologik.
Respons imun terhadap bakteri ekstraselular bertujuan untuk mengeliminasi bakteri dan
menetralisasi efek toksinnya.

Respons imun alami terhadap bakteri ekstraselular


Bakteri ekstraselular mudah dimatikan oleh fagosit, maka mekanisme utama imunitas
alami terhadap kuman tersebut dilakukan oleh neutrofil, monosit dan makrofag. Aktivasi
sistem komplemen (melalui jalur alternatf) juga berperan penting dalam proses eliminasi
kuman. Aktivasi komplemen tersebut menghasilkan MAC (membrane attack complex) yang
dapat melisis bakteri, menghasilkanfragmen komplemen kemoatraktan yang mengerahkan
leukosit ke lokasi infeksi atau inflamasi juga menghasilkan fragmen komplemen lain yang
mengikat bakteri sehingga lebih cepat difagositosis melalui cara opsonisasi.
1. Komplemen
Banyak produk pemecahan (yang dibentuk oleh kedua jalur) yang membantu
membersihkankuman. Hal yang penting adalah faktor kemotaktik dan opsonin. Faktor
kemotaktik menuntun fagosit (makrofagdan neutrofil) ke lokasi infeksi dan memakan

Respon lrnun Penyokit lnfeksi


15
kuman. Opsonin adalah bahan yang berikatan dengan permukaan kuman sehingga
fagosit dapat mengikat dan memakan kuman lebih efisien. Setelah itu kedua jalur
menyatu (converge) menjadi jalur litik yang sama yang menghasilkan MAC. Membrane
attack complex membuat pori pada membran sel dan merusak kuman patogen
2. Fagositosis dan pemicuan inflamasi
Fagosit utama adalah makrofag jaringan dan neutrofil. Makrofag menjelajahi jaringan
ikat, mengingesti debris ekstraselular dan sel mati. Makrofag terbentuk (terus menerus)
dari monosit darah. Monosit memasuki jaringan, setelah rnigrasi melalui kapiler
pembuluh darah. Makrofag juga ditarik oleh faktor kemotaktik yang dilepas oleh
mastcell sebagai respons terhadap kerusakan jaringan.
Makrofag berpartisipasi dalam proses ingesti kuman. Pada proses tersebut
makrofag terangsang dan melepas sitokin (IL-1, IL-6 dan TNF-a) yang mempunyai
sifat inflamasi. Sitokin tersebut mempunyai 2 dampak. Dampak lokal meliputi
aktivasi endotel vaskular. Hal tersebut meningkatkan permeabilitas vaskular dan
memungkinkan komplemen dan kemudian antibodi memasuki lokasi infeksi dan
meningkatkan drainase cairan dan sel ke kelenjar limfe. Interleukin-1 dan TNF-a juga
meningkatkan ekspresi molekul adesi pada endotel vaskular dan menyebabkan endotel
menjadi lebih adesif bagi netrofil dan kemudian limfosit T yang teraktivasi.
Pada efek sistemik, sitokin-sitokin tersebut mempengaruhi hipotalamus dan .
menyebabkan demam untuk menghambat pertumbuhan kuman dan menyebabkan
produksi protein fase akut oleh hepatosit. Selama proses fagositosis, makrofag juga
melepas IL-8, sitokin kemotaktik (kemokin) bagi neutrofil dan komplemen yang
membantu menghilangkan kuman dan melancarkan proses inflamasi. Dalam keadaan
normal neutrofil terdapat dalarn darah tetapi selama fase akut (dini) inflamasi
neutrofil ditarik oleh sitokin yang dikeluarkan makrofag. Pada tahap inflamasi lanjut
monosit juga menphltrasi lokasi mflarnasi, di situ monosit berdiferensiasi menjadi
makrofag jaringan. Banyak kuman patogen dikenal secara langsung ole11 fagosit
karena fagosit mempunyai reseptor seperti CR3 (complement receptor), dan reseptor
mannosa, keduanya dapat berikatan secara langsung dengan (permukaan) luman.
Cara pengambilan (up take) lebih efisien bila mikroba diopsonisasi lebih dahulu, yang
meningkatkan aviditas interaksi antara kuman (yang diopsonisasi) dengan fagosit
(yang mempunyai reseptor opsonin yang sesuai).
Setelah kurnan terikat pada fagosit, kuman dikelilingi oleh membran sel dan
dikurung (enclosed) di dalam fagosom.Setelah proses fagositosis, fagosom mengadakan
fusi dengan lisosom membentuk fagolisosom. Lisosom berisi ensim mematikan dan
peptida bersifat mematikan dan rnenghancurkan isi fagolisosom. Fagolisosom rnenjadi
bersifat lebih asam. Asidifikasi tersebut membantu mematikan kuman yang teringesti
dan memberi suasana pH optimal bagi aktivitas ensim. Proses fagositosis oleh
neutrofil dan makrofag merangsang proses metabolik yang disebut respiratoy burst,
terbentuk produk-samping metabolisme oksigen dan nitogen yang bersifat toksik,
yang membantu proses rnematikan.
Di samping itu sitokin tersebut menpduksi sintesis protein fase akut juga
merangsang limfosit T maupun limfosit B yang akan bekerja dalam mekanisme respons
imun spesifik (didapat). Endotoksin seperti LPS menstimulasi produksi sitokin oleh

Buku Ajor lnfeksi d o n Pediofri Tropis


makrofag atau sel endotel vaskular, diantaranya TNF, IL-1, IL-6 dan kemokin. Berbagai
sitokin tersebut menginduksi adesi neutrofil dan monosit dengan endotel vaskular di
tempat tejadinya inflamasi, sehingga mempercepat terjadinya proses inflamasi dan
mempercepat pengerahan sel-sel ~nflamasike tempat terjadinya infeksi/ inflamasi,
akibatnya eliminasi mikroba dapat dipercepat.

Respons imun spesifik terhadap bakteri ekstraselular


Prinsip perlindungan dari respons imun spesifik terhadap bakteri ekstraselular adalah
imunitas humoral. Komponen imunogenik dinding sel atau kapsul kuman, polisakarida,
merangsang limfosit B menghasilkan respons IgM spesifik.
Respons limfosit T terhadap bakteri ekstraselular terutama dilakukan oleh limfosit T-
helper ( 6 ~ 4 )Bakteri
. ekstrasel&r dan antigen yang larut difagositosis oleh APC (antigen
presentingcells) seperti monosit/makrofag,sel dendritik,sel Langerhans dan sel B, selanjutnya
akan dimatikan, dihancurkan secara ensimatik menjadi fragmen peptida, diikat oleh molekul
MHC kelas I1selanjutnya diekspresikan bersama dengan molekul MHC kelas 11di permukaan
sel. Kompleks molekul MHC kelas 11-peptida yang diekspresikan tersebut dikenali oleh
limfosit T-helper (CD4) melalui TCR (T-cell receptor), akibatnya akan mengaktivasi limfosit
T-helper tersebut untuk mengsekresi berbagai lirnfokin.Limfokin yang disekresi oleh h f o s i t
T-helper 1 (Thl) (IL-2, TNF-a,FN-)Idan IL-12), berhubungan dengan respons imun selular,
sedangkan yang disekresi oleh limfosit T-helper 2 (Th2) (IL4, IL-5, IL-10, IL-13) berhubungan
dengan respons imun humoral. Kerjasama antara sel T dan sel B, melalui respons imun
humoral, menghasilkan antibodi spesifik terhadap antigen bakteri ekstraselular tersebut,
baik dari kelas IgM maupun IgG. Kedua kelas antibodi spesifik tersebut merniliki3 macam
mekansime efektor dalam menghadapi bakteri ekstraselular yaitu:
1. Mengopsonisasi bakteri dan meningkatkan fagositosis, dengan cara berikatan dengan
reseitor Fcy pada monosit, makrofag dm-neutrofil. (I&); mengaktivasi sistem
komplenen jalur klasik dan menghasilkan fragmen C3b dan iC3b yang dapat berikatan
dengan reseptor komplemen spesifik tipe1 d m tipe 3, selanjutnya mempromosi proses
fagositosis (IgG dan IgM).
2. Menetralisasi toksin bakteri dan mencegah untuk berikatan dengan sel target. Contoh,
imunisasi pasif terhadap toksin tetanus dan antibodi kelas IgA dalam lumen usus dan
saluran napas menetralisasi toksin dan mencegah kolonisasi bakteri (IgG dan IgM).
3. Mengaktivasi sistem komplemen menghasilkan MAC yang melisis bakteri (IgG dan
IgM)

Respons imun terhadap bakteri intraselular


Sejurnlah bakteri ( d m semua virus) hidup dan bereplikasi di dalam sel tubuh. Bakteri
tersebut terhindar dari atau tidak terjangkau oleh respons antibodi maupun komplemen
sehingga memerlukan mekanisme yang lain untuk mengeliminasinya.

Respons imun alami terhadap bakteri intraselular


Mekanisme prinsip imunitas alami terhadap bakteri intraselular adalah fagositosis. Bakteri
intraselular relatif resisten terhadap proses degradasi di dalarn sel fagosit mononuklear,

Respon lrnun Penyakit lnfeksi


17
sehingga imunitas alami sangat tidak efektif mengendalikan kolonisasi dan penyebaran
kuman intraselular. Resistensi terhadap fagositosis tersebut yang menyebabkan infeksi
bakteri intraselular selalu kronis, dan mudah menimbulkan rekurensi serta sukar
dieradikasi.
Bakteri intraselular rnengaktivasi NKcell. Aktivasi dapat langsung atau dengan cara
merangsang makrofag memproduksi IL-12. Interleukin-12 merupakan sitokin pengaktivasi
NKcell yang sangat poten. Naturnl Killer cell yang aktif akan memproduksi IFN-11 yang
mengaktivasi makrofag dan meningkatkan proses mematikan bakteri yang difagositosis.
Nnturnl Killer cell merupakan pertahanan awal terhadap bakteri intraselular sebelum
imunitas spesifik berkembang.

Respons imun spesifik terhadap bakteri intraselular


Respons imun protektif utama terhadap bakteri intraselular adalah imunitas selular.
Imunitas selular terdiri dari 2 tipe reaksi; pertama, proses mematikan kuman yang
difagositosis rnelalui aktivasi oleh sitokin yang dilepas oleh sel T terutama IFN-y. Kedua,
lisis sel yang terinfeksi oleh limfosit T-sitotoksik (CD8).Antigen bakteri intraselular dapat
merangsang limfosit T-helper (CD4)maupun limfosit T-sitotoksik (CD8).
Antigen dari bakteri Mycobacterium tuberculosis (PPD, purified protein derivative) .
merupakan inducer poten bagi diferensiasi sel T-helper (CD4) rnenjadi sel T-helper 1 (Thl).
Antigen PPD merangsang NKcell untuk memproduksi IFN-y dan merangsang makrofag
untuk memproduksi IL-12, kedua sitokin tersebut merangsang diferensiasi sel T-
helper menjadi Thl. Thl mengsekresi IFN-y yang merangsang makrofag kembali untuk
memproduksi oksigen reaktif dan ensirn guna mematikan bakteri yang difagositosis.
Sel T-helper-1 juga mengsekresi TNF yang menginduksi inflamasi lokal sehingga tejadi
pengerahan sel-sel inflamasi ke tempat terjadinya infeksi.
Guna mengeradikasi bakteri intraselular, terjadi kerjasama antara makrofag dan
limfosit T-sitotoksik (CD8).Bakteri di dalam fagosom makrofag, sebagian masuk ke dalam
sitoplasma dan sebagian lagi dihancurkan oleh ensim berasal dari lisosom. Bakteri dipecah
menjadi fragrnen peptida. Peptida dalam sitoplasma akan diekspresikan bersama molekul
MHC kelas I. Kompleks MHC kelas I-peptida dikenali oleh sel T-sitotoksik (CD8) yang
melisis sel yang terinfeksi tersebut. Peptida dalam fagolisosom di-ekspresikan bersama
molekul MHC kelas I1 dan dikenali oleh limfosit T-helper (CD4) Kompleks MHC kelas II-
peptida dengan TCR-sel T-helper menyebabkan sel T-helper teraktivasi dan mengsekresi
berbagai sitokin, diantaranya adalah IFNy yang mengaktivasi makrofag guna rnemproduksi
oksigen reaktif dan ensim yang mematikan bakteri intraselular di dalarnnya.

Respons imun terhadap virus


Virus adalah mikroorganisme intraselular-mutlak yang bereplikasi di dalam sel dan
seringkali menggunakan mesin sintetik protein dan asam nukleat milik sel tubuh pejamu
(Izospes).Virus rnasuk ke dalam tubuh melalui reseptor yang terdapat di permukaan sel
tertentu dalam tubuh. Setelah masuk ke dalam sel, virus menyebabkan kerusakan jaringan
dan penyakit melalui beberapa mekanisme, replikasi virus mempengaruhi fungsi dan
sintesis protein selular, mengakibatkan terjadinya injuy d m kematian sel. Virus semacam

Buku Ajar hfeksi don Pediotri Tropis


18
ini dikenal sebagai virus sitopatik dan infeksi yang terjadi dinamakan litik karena sel yang
terinfeksi mengalami lisis. Sedangkan virus non-sitopatik menyebabkan infeksi laten, virus
tetap berada di dalam sel tubuh dan memproduksi protein yang dianggap asing oleh tubuh
sehingga menstimulasi imunitas spesifik. Apabila protein virus tersebut diekspresikan
bersama molekul MHC kelas I di permukaan sel yang terinfeksi maka akan dikenali oleh
limfosit T-sitotoksik (CD8) dan menjadi aktif hingga mampu melisis sel yang terinfeksi
tersebut.

Respons imun alami terhadap virus


Dikenal ada 2 macam mekanisme prinsip imunitas alami terhadap virus.
1. Infeksi virus secara langsung merangsang sel terinfeksi memproduksi IFN tipe I. Fungsi
IFN tipe I adalah menghambat replikasi virus dan merangsang pelepasan sitokin yang
mengakibatkan terjadinya antiviral state sel di sekitarnya.
2. NK-cell melisis sel yang terinfeksi virus. Diperkirakan NKcell merupakan salah satu
mekanisme prinsip imunitas alami terhadap virus yang bekerja paling awal sebelum
respons imun spesifik berkembang. Interferon tipe I dapat meningkatkan aktivitas
sitotoksisitas NKcell dalam melisis sel terinfeksi virus. Setelah sel terinfeksi virus
mengalami lisis berarti virus berada dalam ekstraselular yang akan diatasi oleh sistem
komplemen dan sistem fagosit.

Respons imun spesifik terhadap virus


Imunitas spesifik terhadap infeksi virus dilaksanakan oleh gabungan mekanisme imun
hurnoral dan selular. Antibodi spesifik merupakan komponen terpenting dalarn pertahanan
tubuh terhadap virus di awal terjadinya infeksi:
antibodi neutralisasi berikatan dengan protein envelope atau kapsul guna mencegah
perlekatan dan masuknya virus ke dalam sel tubuh
antibodi opsonisasi meningkatkan clearance partikel virus.

Beberapa hal perlu diperhatikan sehubungan dengan peran respons imun humoral spesihk
terhadap infeksi virus.
Antibodi hanya efektif pada saat sebelum virus memasuki sel atau mencegah
penyebaran dari sel ke sel
Pada umumnya sangat sulit untuk mentransfer imunitas antiviral ke hewan percobaan
nafve dengan antibodi murni
Kapasitas netralisasi dari antibodi in vitro seringkali korelasinya rendah, bahkan tidak
ada korelasi sama sekali dengan kapasitas protektif in vivo

Antibodi merupakan komponen terpenting dalam mekanisme proteksi terhadap


infeksi virus, tetapi belum cukup untuk mengeliminasi infeksi virus secara keseluruhan.
Mekanisme dasar dari imunitas spesifik terhadap infeksi virus yang telah berkembang
(established) adalah limfosit T-sitotoksik (CD8).Limfosit T-sitotoksik hanya akan mengenali
antigen virus yang disintesis secara endogenus dan dipresentasikan bersama molekul
MHC kelas I oleh berbagai macam tipe sel yang terinfeksi virus, oleh karenanya sel CD8

Respon lrnun Penyokit lnleksi


19
dikenal sebagai class I MHC molecule restricted. Efek antiviral dari CD8 disebabkan oleh lisis
dari sel yang terinfeksi, sehingga virus akan menjadi ekstraselular atau masuk ke dalam
sirkulasi yang selanjutnya akan dieliminasi oleh mekanisme fagosit atau aktivitas sistem
komplemen. Namun ada pula yang membuktikan bahwa sel CD8 dapat menstimulasi
ensim intraselular untuk mendegradasi genom virus dan mensekresi sitokin yang memiliki
aktivitas seperti interferon.

Daftar Bacaan
1. Davies, Halablab, Clarke dkk. Infection and Immunity. Taylor & Francis Ltd:London 1999.h.1-
32
2. Janeway CA, Travers P, Walport M, Capra JD. The Immune System in Health and Disease.
Dalarn
3. Irnmunobiology. Edisi ke-4. Elsevier Science Ltd/Garland Publishing. 1999. h.362-415
4. Suprapto Ma'at. Ekstrak Phyllanthus nirun' L sebagai imunomodulator pada iideksi anak
Disampaikan pada Forum Komunikasi Ilmiah Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak Fak. Kedokteran
UNAIR/RSUD Dr Soetomo, Surabaya 2001.h.10-7.

Buku Ajor lnfeksi don Pediafri Tropis


Demam:
Patogenesis don Pengobatan

P
ara peneliti beranggapan bahwa masalah demam berawal dari suatu hipotesis yang
menyatakan bahwa demam merupakan suatu proses alamiah yang timbul sebagai
suatu stimulus. Ahli dari Mesir beranggapan bahwa demam diakibatkan oleh
inflamasi lokal. Billroth (1868) menyuntikkan pus pada binatang untuk membuktikan
pendapat tersebut, ternyata demam yang teqadi sebagai akibat adanya endotoksin, yaitu
produk bakteri Gram-negatif yang mengkontaminasi bahan suntikan. Pada tahun 1943,
Menkin melakukan penelitian yang sama dan berhasil mengisolasi bahan penyebab demam
yang disebut pyrexin. Hasil percobaannya juga tercemar oleh endotoksin; karena sifatnya
yang stabil terhadap pemanasan maka disebut sebagai endotoxin-induced fever. Beeson (1948)
menggunakan teknik antiseptik untuk menghindari endotoksin d m berhasil mengisolasi
fever-inducing substance yang berasal dari leukosit pejamu, yang disebut pirogen endogen.
Selanjutnya, Gery dan Waksman berhasil mengidentifikasi Interleukin-1 (IL-1) dikenal
sebagai sitokin yang terbukti identik dengan pirogen endogen.

Definisi
Demam (pireksia)adalah keadaarisuhu tubuh di atas normal sebagai akibatpeningkatanpusat
pengatur suhu di hipotalamus yang dipengaruhi oleh IL-1. Pengaturan suhu pada keadaan
sehat atau demam merupakan keseimbangan antara produksi dan pelepasan panas.
Hipertermia adalah peningkatan suhu tubuh yang tidak diatur, disebabkan
ketidakseimbanganantara produksi dan pembatasan panas. Interleukin-1pada keadaan ini
tidak terlibat, oleh karena itu pusat pengaturan suhu di hipotalamus berada dalam keadaan
normal.
Pirogen adalah suatu zat yang menyebabkan demam, terdapat dua jenis pirogen yaitu
pirogen eksogen dan endogen. Pirogen eksogen berasal dari luar tubuh dan berkemampuan
untuk merangsang IL-1, sedangkan pirogen endogen berasal dari dalam tubuh dan
mempunyai kemampuan untuk merangsang demam dengan mempengaruhi pusat
pengaturan suhu di hipotalamus. Interleukin-1, tumor necrosis factor (TNF), dan interferon
(INF)adalah pirogen endogen.
Pirogen Eksogen
Pirogen eksogen biasanya merangsang demam dalam 2 jam setelah terpapar. Umumnya,
pirogen berinteraksi dengan sel fagosit, makrofag atau monosit, untuk merangsang
sintesis IL-1. Mekanisme lain yang mungkin berperan sebagai pirogen eksogen (misalnya
endotoksin) bekerja langsung pada hipotalamus untuk mengubah pengatur suhu. Radiasi,
racun DDT, dan racun kalajengking dapat pula menghasilkan demam dengan efek langsung
pada hipotalamus.

Pirogen Mikrobial
Bakteri Gram-negatif
Pirogenitas bakteri Gram-negatif (misalnya Escherichi coli, Salmonela) disebabkan adanya
lzeat-stable factor yaitu endoktosin, suatu pirogen eksogen yang pertama kali ditemukan.
Komponen aktif endotoksin berupa lapisan luar bakteri yaitu lipopolisakarida. Endotoksin
menyebabkan peningkatan suhu yang progresif tergantung dari dosis (dose-related).
Endotoksin Gram-negatif tidak selalu merangsang terjadinya demam; pada bayi dan anak
infeksi Gram-negatif akan mengalami hipotermia. .

Bakteri Gram-positif
Pirogen utama bakteri Gram-positif (misalnya Stafilokokus) adalah peptidoglikan dinding
sel. Per unit berat, endotoksin lebih aktif daripada peptidoglikan. Hal ini menerangkan
perbedaan prognosis lebih buruk berhubungan dengan infeksi bak<eri Gram-negatif.
Mekanisme yang bertanggung jawab terjadinya demam yang disebabkan infeksi
pneumokokus diduga proses imunologik. Penyakit yang melibatkan produksi eksotokin
oleh basil Gram-positif pada umumnya demam yang ditimbulkan tidak begitu tinggi
dibandingkan dengan Gram-positif piogenik atau bakteri Gram-negatif lainnya.

Virus
Telah diketahui secara klinis bahwa virus menyebabkan demam. Pada tahun 1958,
dibuktikan adanya pirogen yang beredar dalam serum kelinci yang mengalami demam
setelah disuntik virus mfluenza. Mekanisme virus memproduksi demam antara lain
dengan cara melakukan invasi langsung kedalam makrofag, reaksi imunologik terhadap
komponen virus termasuk di antaranya pembentukan antibodi, induksi oleh interferon,
dan nekrosis sel akibat virus.

Jamur
Produk jamur baik mati maupun hidup memproduksi pirogen eksogen yang akan
merangsang terjadinya demam. Demam umumnya timbul ketika mikroba berada dalam
peredaran darah. Anak yang menderita penyakit keganasan (misalnya leukemia) disertai
demam yang berhubungkan dengan neutropenia mempunyai risiko tinggi untuk terserang
infeksi jamur invasif.

Buku Ajar lnfeksi don Pediatri Tropis


Pirogen Non-Mikrobial
Fagositosis
Fagositosis antigen non-mikrobial kemungkinan sangat bertanggung jawab untuk
tejadinya demam dalam proses transfusi darah dan anemia hemolitik imun (immune
haemolytic anemia).

Kompleks Antigen-antibodi
Demam yang disebabkan oleh reaksi hipersensitif dapat timbul baik sebagai akibat reaksi
antigen terhadap antibodi yang beredar, yang tersensitisasi(immunefzver) atau oleh antigen
yang diaktivasi sel-T untuk memproduksi limfokin, yang sebaliknya akan merangsang
monosit dan makrofag untuk melepas IL-1. Contoh demam yang disebabkan oleh
immunologically mediated di antaranya lupus eritematosus sistemik dan reaksi obat yang
berat. Demam yang berhubungan dengan hipersensitif terhadap penisilin lebih mungkin
disebabkan oleh akibat interaksi kompleks antigen-antibodi dengan leukosit dibandingkan
dengan pelepasan IL-1.

Steroid
Steroid tertentu bersifat pirogenik bagi manusia. Ethiocholanolon d m metabolik androgen
diketahui sebagai perangsang pelepasan IL-1. Ethiocholanolon memproduksi demam hanya
bila disuntikkan secara intramuskular (bukan intravena), maka diduga demam tersebut
diakibatkan oleh pelepasan IL-1 oleh jaringan subkutis pada tempat suntikan. Steroid
ini diduga bertanggung jawab terhadap tejadinya demam pada pasien dengan sindrom
adrenogenital dan demam yang tidak diketahui penyebabnya (fmer of unknmn origin).

Sistem Monosit-Makrofag
Sel mononuklear bertanggung jawab terhadap produksi IL-1 dan tejadinya demam.
Granulosit polimorfonuklear tidak lagi diduga sebagai penanggung jawab dalam
memproduksi IL-1 oleh karena demam dapat tirnbul dalam keadaan agranulositosis. Sel
. mononuklear selain merupakan monosit yang beredar dalam darah perifer juga tersebar
dalam organ seperti paru (makrofag alveolar), nodus lirnfatik, plasenta, ruang peritoneum,
dan jaringan subkutan. Monosit dan makrofag berasal dari granulocyte-monocyte colony-
forming unit (GM-CFU)dalam sumsum tulang, kemudian memasuki peredaran darah untuk
tinggal beberapa hari sebagai monosit yang beredar atau bermigrasi kedalam jaringan yang
akan berubah fungsi dan morfologi menjadi makrofag yang berumur beberapa bulan. Sel-sel
ini berperan penting dalam pertahanan tubuh termasuk di antaranya merusak d m engulfing
mikroba, mengenal antigen dan mempresentasikannya untuk menempel pada lirnfosit,
aktivasi limfosit-T, dan desatruksi sel tumor (Tabel1). Keadaan yang berhubungan dengan
perubahan fungsi sistem monosit-makrofag di antaranya bayi baru lahir, kortikosteroid
dan terapi imunosupresi lain, lupus eritematosus sistemik, sindrom Wiskott-Aldrich, dan
penyakit granulomatosus kronik. Dua produk utama monosit-makrofag adalah JL-1 dan
TNF.

Dernam: Patogenesis don Pengobaton


Interleukin -1 (11-1)
Interleukin-1 (Gambar 1) disimpan dalam bentuk inaktif dalam sitoplasma sel sekretori
dengan bantuan enzim diubah menjadi bentuk aktif sebelum dilepas melalui membran
sel kedalam sirkulasi. Interleukin-1 dianggap sebagai hormon oleh karena mempengaruhi
organ-organ yang jauh. Penghancuran IL-1 terutama dilakukan di p j a l .
Interleukin-1 terdiri atas tiga struktur polipeptida yang saling berhubungan, yaitu dua
agonis (IL-1 alfa dan IL-I beta) dan sebuah antagonis (IL-I reseptor antagonis). Reseptor
antagonis IL-1 ini berkompetisi dengan IL-1 alfa dan IL-1 beta untuk berikatan dengan
reseptor IL-1. Jumlah relatif IL-1 dan reseptor antagonis IL-1 dalam suatu keadaan sakit
akan mempengaruhi reaksi inflamasi menjadi aktif atau ditekan. Selain makrofag sebagai
sumber utama produksi IL-1, sel Kupffer di hati, keratinosit, sel Langerhans pankreas, serta
astrosit juga memproduksi IL-1. Pada jaringan otak, produksi IL-1 oleh astrosit diduga
berperan dalam respons imun dalarn susunan saraf pusat (SSP) dan demam sekunder
terhadap perdarahan SSP.

Tabel 1 Fungsi Utama Sistem Monosit-Makrofag


Fagositosis I Antigen Mikrobial dan Non-mikrobial
Memproses & mempresentasikan I Peran utama mekanisme pertahanan sebelum antigen
antigen I dipresentasikan pada sel T
Aktivasi sel-T I Sel-T menjadi aktif hanya setelah kontak antigen
- .pada permukaan
.
I monosit-iakrofag -
Tumorisidal I Umumnya disebabkan oleh efek faktor nekrosis tumor
-Interferon a dan p Mempengaruhi respons imun, antivirus, antiproliferatif
- IL-1 Efek primer pada hipotalamus untuk menginduksi demam, aktivasi
- sel-T, dan produksi antibodi oleh sel-B
- IL-6 lnduksi demam dan hepatic acute ~ h a s eproteins, aktivasi sel-B dan
stem-cell, resistensi nonspesifik pads infeksi
- IL-8 Aktivasi neutrofil dan sintesis IgE
- IL-I1 Efek pada sel limfopoetik dan mieloidleritroid, perangsangan sekresi
T-cell-dependent B-cell, dan lg
-Tumor necrosis factor Aktivasi selular, aktivitas antitumor
-Prostaglandin I Beraksi sebagai supresi imun, mengurangi IL-1
- Lisozim I Zat penting bagi proses peradangan

Interleukin-1 mempunyai banyak fungsi, fungsi primer menginduksi demam pada


hipotalamus untuk menaikkan suhu. Peran mutlak diperlukan untuk proliferasi sel-T serta
aktivasi sel-B maka, sebelumnya IL-1 dikenal sebagai LAF = lymphocyte activating factor
dan BAF = B-cell activating factor. Interleukin-1 merangsang beberapa protein tertentu di
hati, seperti protein fase akut misalnya fibrinogen, haptoglobin, seruloplasrnin dan CRP,
sedangkan sintesis albumin dan transferin menurun. Secara karakteristik akan terlihat

Buku Ajar Infeksi don Pediotri Tropis


24 :
penurunan konsentrasi zat besi serta seng dan peningkatan konsentrasi tembaga. Keadaan
hipoferimiaterjadi sebagai akibat penurunan asirnilasi zat besi pada usus dan peningkatan
simpanan zat besi dalam hati. Perubahan ini mempengaruhi daya tahan tubuh pejamu oleh
karena menurunkan daya serang mikroorganisme dengan mengurangi nutrisi esensialnya,
seperti zat besi dan seng. Dapat timbul leukositosis, peningkatan kortisol, d m laju endap
darah.

Tumor Necrosis Factor (TNF)


Tumor necrosis factor ditemukan pada tahun 1968. Sitokin ini selain dihasilkan oleh monosit
dan makrofag,-limfosit,natural killer cells (sel NK), sel Kupffer juga oleh astrosit otak, sebagai
respons tub& terhadap rangsang atau luka yang ikasif. ~itokindalam jumlah sedikit
mempunyai efek biologik yang menguntungkan. Berbeda dengan K-1 yang mempunyai
aktivitas antitumor yang rendah, TNF mempunyai efek langsung terhadap sel tumor.
Ia mengubah pertahanan tubuh terhadap infeksi dan merangsang pemulihan jaringan
menjadi normal, termasuk penyembuhan luka. Tumor necrosis factor juga mempunyai
efek merangsang produksi IL-1, menambah aktivitas kemotaksis makrofag dan neutrofil,
serta meningkatkan fagositosis dan sitotoksik. Apabila jumlah yang dilepas di jaringan
terlampau banyak, maka TNF akan diikuti kerusakan jaringan yang mematikan serta syok
(syok septik atau toksik).
Meskipun TNF mempunyai efek biologis yang serupa dengan IL-1, TNF tidak
mempunyai efek langsung pada aktivasi sel stem dan limfoss. sepe& K-1, TNF dianggap
sebagai pirogen endogen oleh karena efeknya pada hipotalamus dalam induksi demam.
Tumor necrosis factor identik dengan cackectin, yang menghambat aktivasi lipase lipoprotein
dan menyebabkan hiper-triglisedemia serta cachexia, petanda adanya hubungan dengan
infeksi kronik. T i n g p y a kadar TNF dalam serum mempunyai hubungan dengan aktivitas
atau prognosis berbagai penyakit infeksi, seperti meningitis bakterialy leimaiasis, infeksi
virus HIV, malaria, dan penyakit peradangan usus. Diduga terjadi peningkatan produksi
TNF pada penyakit Kawasaki.

Limfosit yang Teraktivasi


Dalam sistem imun, limfosit merupakan sel antigen spesifik dan terdiri atas dua jenis
yaitu sel-B yang bertanggung jawab terhadap produksi antibodi dan sel-T yang mengatur
sintesis antibodi dan secara tak langsung berfungsi sitotoksik, serta memproduksi respons
inflamasi hipersensitivitas tipe lambat. Interleukin-1 berperan penting dalam aktivasi
limfosit (dahulu disebut LAF). Sel limfosit-T hanya mengenal antigen dan menjadi aktif
setelah antigen diproses dan dipresentasikan kepadanya oleh makrofag. Efek stimulasi IL-1
pada hipotalamus (seperti pirogen endogen menginduksi demam) dan pada sel lirnfosit-T
(sebagai LAF) merupakan bukti kuat dan nyata manfaat demam. Sebagai jawaban stimulasi
IL-1,limfosit-T menghasilkan berbagai zat seperti terlihat pada Garnbar1.

Dernorn: Patogenesis dan Pengobatan


lnduksi demam Rasa kantukltidur

Aktivitas sel-T dan B Absorpsi tulang

Reaksi fase akut Supresi nafsu makan

Respons inflamasi
' I \ Proteolisis otot
Stimulasi kolagenase dan prostaglandin E2

Gambar 1 Fungsi Utama Interleukin-1

Interferon (INF)
Interferon dikenal oleh karena kemampuan untuk merintangi replikasi virus di dalam
sel yang terinfeksi. Berbeda dengan K-1 dan TNF, INF diproduksi oleh limfosit-T yang
teraktivasi. Terdapat tiga jenis molekul yang berbeda dalam aktivitas biologik dan urutan
asam aminonya, yaitu INF-alfa, beta, dan gama. Interferon-alfa dan beta diproduksi oleh
hampir semua sel (seperti leukosit, fibroblas, dan makrofag) sebagai respons terhadap
infeksi virus, sedang sintesis INF-gama dibatasi oleh limfosit-T. Meski fungsi sel limfosit-T
neonatus normal sama efektifnya dengan dewasa, INF (khususnya INF-gama) fungsinya
belum memadai, diduga menyebabkan makin beratnya infeksi virus pada bayi baru lahir
Interferon-gama dikenal sebagai penginduksi makrofag yang poten dan menstimulasi
sel-B untuk meningkatkan produksi antibodi. Fungsi IFN-gama sebagai pirogen endogen
dapat secara tidak langsung pada makrofag untuk melepas IL-1 (macrophage-acttvating
factor) atau secara langsung pada pusat pengatur suhu di hipotalamus. Interferon mungkin
mempengaruhi aktivitas antivirus dan sitolitik TNF, serta meningkatkan efisiensi sel NK
Aktivitas antivirus disebabkan penyesuaian sistem INF dengan berbagai jalur biokimia
yang mempunyai efek antivirus dan bereaksi pada berbagai fase siklus replikasi virus.
Interferon juga memperlihatkan aktivitas antitumor baik secara langsung dengan cara
mencegah pembelahan sel melalui pemanjangan jalur siklus multiplikasi sel atau secara
tidak langsung dengan mengubah respons imun. Aktivitas antivirus dan antitumor INF
terpengaruhi oleh meningkatnya suhu. Interleukin-4 (K-4), yang menginduksi sintesis
imunoglobulin igE dan IgG4 oleh sel polimorfonuklear, tonsil, atau sel limpa manusia
sehat dan pasien alergi, dihalangi oleh INF-gama dan INF-alfa, berarti limfokin ini beraksi
sebagai antagonis IL-4.
Interferon melalui kemampuan b i l o w y a , dapat digunakan sebagai obat pada
berbagai penyakit. Interferon-alfa semakin sering dipakai dalam pengobatan berbagai
infeksi virus, seperti hepatitis B, C, d m delta. Efek toksik preparat INF di antaranya,
demam, rasa dingin, nyeri sendi, nyeri otot, nyeri kepala yang berat, somnolen, dan

Buku Ajor Infeksi don Pediotri Jropis


26 :
muntah. Demam dapat muncul pada separuh pasien yang mendapat INF sampai mencapai
40C. Efek samping ini dapat diatasi dengan pemberian parasetamol dan prednisolon. Efek
samping berat di antaranya, gagal hati, gagal jantung, neuropati, dan pansitopenia.

Interleukin-2 (11-2)
Interleukin-2 merupakan lidokin penting yang kedua (setelah INF) yang dilepas oleh
limfosit-T yang teraktivitasi sebagai respons stimulasi IL-1. Interleukin-2 mempunyai efek
penting pada perturnbuhan dan fungsi sel-T, sel NK, dan sel-8. Telah dilaporkan adanya
kasus defisiensi imun kongenitalberat disertai dengan efek penting pada pertumbuhan dan
fungsi sel-T, sel NK, dan sel 8. Telah dilaporkan adanya kasus defisiensi imun kongental
berat disertai dengan defek spesifik produksi IL-2. Interleukin-2memperlihatkan sitotoksik
antitumor (terhadap melanoma p j a l , usus besar, dan paru) sebagai hasil aktivasi spesifik
sel NK (lymphokine-activated killer cells atau LAK) yang memiliki aktivitas sitotoksik
terhadap proliferasi sel tumor. Uji klinis dengan IL-2 sedang dilakukan saat ini pada
tumor tertentu pada anak. Respons neuroblastoma tampaknya cukup baik terhadap terapi
imun dengan IL-2. Sayangnya terapi imun IL-2 dapat menyebabkan defek kemotaksis
neutrofil yang reversibel, diikuti peningkatan kerentanan terhadap ~nfeksipada pasien
yang menerimanya. Efek samping lainnya di antaranya lemah badan, demam, anoreksia,
dan nyeri otot. Gejala ini dapat dikontrol dengan parasetamol. Interleukin-2 menstirnulasi
pelepasan sitkokin lain, seperti IL-I, TNF, dan INF-alfa, yang akan menginduksi aktivitas
sel endotel, mendahului bocornya pembuluh darah, sehingga dapat menyebabkan edema
paru dan retensi cairan yang hebat. Penyakit yang berhubungan dengan defisiensi IL-2 di
antaranya lupus eritematosus sistemik, diabetes melitus, luka bakar berat, dan beberapa
bentuk keganasan.

Granulocyte-macrophage coloby-stimulating factor (GM-CSF)


Dari empat hemopoetic colony-stimulating factors yang berpotensi tinggi menguntungkan
adalah eritropoetin, granulocyt colony-stimulating factor (G-CSF), dan macrophage colony-
stimulatingfactor (M-CSF). Granuloyte-macrophage colony-stimulatingfactor (GM-CSF)adalah
limfokin lain yang diproduksi terutama oleh lunfosit, meskipun makrofag dan sel mast
mempunyai kemampuan untuk~memproduksinya.Fungsi utama GM-CSF menstimulasi
sel progenitor hemopoetik untuk berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi granulosit
dan makrofag serta mengatur kematangan fungsinya. Penggunaan dalam pengobatan
di antaranya digunakan untuk pengobatan mielodisplasia, anemia aplastik, dan efek
mielotoksik pada pengobatan keganasan serta transplantasi. Pemberian GM-CSF dapat
disertai dengan terjadinya demam, yang dapat diharnbat dengan pemberian obat
antiinflamasi nonsteroid seperti ibuprofen.

Suhu Tubuh Normal


Suhu tubuh terdiri dari suhu permukaan (shell temperature) dan suhu inti (core temperature).
Suhu permukaan adalah suhu yang terdapat pada permukaan tubuh yaitu pada kulit dan
jaringan subkutan, sedangkan suhu inti adalah suhu yang terdapat pada organ visera yang

Dernom: Patogenesis don Pengobatan


27
terlindungi dari paparan suhu lingkungan sekitar. Suhu inti sering diartikan sebagai suhu
organ otak tempat pusat pengaturan suhu tubuh berada.

Pengaturan Suhu Tubuh


Pengaturan suhu tubuh memerlukan mekanisme perifer yang utuh yaitu keseimbangan
produksi dan pelepasan panas, serta fungsi pusat pengatui suhu di hipotalamus yang
mengatur seluruh mekanisme.

Produksi Panas
Pada keadaan istirahat, berbagai organ seperti otak, otot, hati, jantung tiroid, pankreas,
dan kelenjar adrenal berperan dalam menghasilkan panas pada tingkat sel yang
melibatkan adenosin trifosfat (All'). Bayi baru lahir menghasilkan panas pada jaringan
lemak coklat (non-shivering themzogenesis) yang terletak terutama di leher dan daerah
skapula. Jaringan ini kaya akan pembuluh darah dan mempunyai banyak mitokondria
sehingga dapat meningkatkan produksi panas sampai dua kali lipat. Dewasa dan anak
besar mempertahankan panas dengan vasokonstriksi dan memproduksi panas dengan
+
vasokonstriksi dan memproduksi panas dengan menggigil sebagai respons terhadap
selesma atau kenaikan suhu tubuh. Aliran darah yang diatur oleh susunan saraf memegang
peranan penting dalam mendistribusikan panas dalam tubuh. Pada lingkungan panas atau
bila suhu tubuh meningkat, pusat pengatm suhu di hipotalamus mempengaruhi serabut
eferen dari sistem saraf autonom untuk melebarkan pembuluh darah. Peningkatan aliran
darah di kulit menyebabkan pelepasan panas dari pusat tubuh melalui permukaan kulit ke
sekitarnya dalam bentuk keringat. Di lain pihak, pada lingkungan dingin, penurunan aliran
peredaran darah di kulit (vasokonstriksi)akan mempertahankan suhu tubuh. Hipertermia
maligna adalah suatu keadaan patalogs, ditandai adanya peningkatan produksi panas
yang tidak terkendali.

Pelepasan Panas
Tubuh melepaskan panas melalui empat cara, yaitu radiasi, penguapan, konveksi, atau
konduksi. Kegagalan dalam melepas panas dianggap sebagai penyebab heat stroke, yang
sering menyebabkan kematian. Secara umum, enarn puluh persen panas dilepas secara
radiasi, yaitu transfer dari permukaan kulit melalui permukaan luar dengan gelombang
elektromagnet. Seperempat bagian lainnya dilepas melalui penguapan dari kulit dan paru,
dalam bentuk air yang diubah dari bentuk cair menjadi gas, 243 kj (58 kkal) dilepaskan
untuk setiap 100 mL air. Konveksi adalah pemindahan panas melalui pengerakan udara atau
cairan yang menyelimuti permukaan kulit, sedangkan konduksi adalah pemindahan panas
antara dua objek secara langsung pada suhu berbeda. Dibandingkan dengan posisi berdiri,
anak pada posisi tidur dengan permukaan kontak yang lebih luas akan melepas panas lebih
banyak melalui konduksi. Faktor fisik jelas akan mempengaruhi kemampuan respons
perubahan suhu. Pelepasan panas pada bayi sebagian besar disebabkan oleh permukaan
tubuhnya yang lebih luas daripada anak besar. Kegagalan pelepasan panas tejadi pada
displasia ektodermal anhidrotik dan kelebihan dosis penggunaan obat antikolonergik.

Buku Ajar lnfeksi don Pediotri Tropis


28
Susunan Saraf Pusat sebagai Pengaturan Suhu Tubuh
Daerah spesifikdari IL-1 preoptik danhipotalamus anterior, yang mengandung sekelompok
saraf termosentif yang berlokasi di dinding rostral ventrikel 111, disebut juga sebagai
korpus kalosum lamina terminalis (OVTL) yaitu batas antara sirkulasi dan otak. Saraf
termosensitif ini terpengaruh oleh daerah yang dialiri darah dan masukan dari reseptor
kulit dan otot. Saraf yang sensitif terhadap hangat terpengaruh dan meningkat dengan
penghangatan atau penurunan dingin, sedang saraf sensitif terhadap dingin meningkat
dengan pendinginan atau penurunan dengan penghangatan. Telah dibuktikan bahwa IL-1
menghambat saraf sensitif terhadap hangat dan merangsang cold-sensitive neurons. Korpus
kalosum lamina terminalis mungkin merupakan sumber prostaglandin. Selama demam,
IL-1 masuk kedalam ruang perivaskular OVLT melalui jendela kapiler untuk merangsang
sel memproduksi PGE-2, secara difusi masuk kedalam preoptik/regio hipotalamus untuk
menyebabkan demam atau beraksi pada serabut saraf dalam OVLT. Prostaglandin E2
memainkan peran penting sebagai mediator, terbukti dengan adanya hubungan erat antara
demam, 1L-1, dan peningkatan kadar PGE2 di otak. Penyuntikan PGE2 dalam jumlah kecil
kedalam hipotalamus binatang memproduksi demam beberapa menit, l e b i cepat daripada
demam yang diinduksi oleh IL-1.
Hasil akhir mekanisme kompleks ini adalah peningkatan thermostaticset-point yang akan
memberi isyarat serabut saraf eferen, terutama serabut sirnpatis untuk memulai menahan
panas (vasokonstriksi) dan produksi panas (menggigl). Keadaan ini dibantu dengan
tingkahlaku manusia yang bertujuan menaikkan suhu tubuh, seperti mencari daerah hangat
atau menutup tubuh dengan selirnut.Hasil peningkatan suhu melanjut sampai suhu tubuh
mencapai peningkatan set-point. Kation Na+,Ca2+,dan CAMPberperan dalam mengatur suhu
tubuh, meski mekanisme pastmya belurn begitu jelas. Peningkatan set-point kembali normal
apabila teqadi penurunan konsentrasi IL-1 atau pemberian antipiretik yang menghambat
sintesis prostaglandin. Prostaglandin E2 diketahui mempengaruhi secara negative feed-back
dalam pelepasan IL-1, sehingga mengakhiri mekanisme ini yang awalnya diinduksi demam.
Sebagai tambahan, vasopresin (AVP) beraksi dalam susunan saraf pusat untuk mengurangi
pyrogen induced fevers. Kembalinya suhu menjadi normal diawali oleh vasodilatasi dan
berkeringat melalui peningkatan aliran darah kulit yang dlkendalikan serabut simpatis.

Pengukuran Suhu Tubuh


Pengukuran suhu tubuh sebetulnya ditujukan untuk mengukur suhu inti tubuh. Nilai suhu
tubuh sangat dipengaruhi metabolisme tubuh dan aliran darah, serta hasil pengukuran
akan berbeda sesuai dengan tempat pengukuran. Secara umum organ yang mendekati ke
arah permukaan tubuh mempunyai suhu tubuh lebih rendah dibanding organ yang lebih
dalam.
Beberapa pengukuran suhu tubuh menurut tempat pengukuran adalah sebagai
berikut:

Arteri pulmonalis
Suhu tubuh yang dianggap paling mendekati suhu yang terukur oleh thermostat di

Oernorn: Patogenesis don Pengobaton


29
hipotalamus adalah suhu darah arteri pulmonalis, tetapi pengukuran tersebut merupakan
cara invasif, menggunakan kateter arteri pulmonal sehingga hanya sesuai digunakan untuk
perawatan intensif atau pasien bedah tertentu.

Esofagus
Suhu esofagus dianggap suhu yang mendekati suhu inti karena dekat dengan arteri
yang membawa darah dari jantung ke otak, dan lebih tidak invasif dibandingkan dengan
pengukuran suhu arteri pulmonalis. Namun suhu esofagus tidak sama di sepanjang
esofagus. Pada esofagus bagian atas dipengaruhi udara trakeal sedangkan bagian 113
bawah paralel dengan suhu aliran darah arteri pulmonalis.

Kandung kemih
Kandung kemih merupakan tempat lain yag digunakan untuk pengukuran suhu tubuh,
karena diasumsikan bahwa urin merupakan hasil filtrasi darah yang ekivalen dengan 20%
curah jantung dan merefleksikan suhu rata-rata aliran darah yang melalui ginjal pada
satuan waktu tertentu. Namun tingkat keakuratan pengukuran suhu sangat tergantung +
dari jurnlah urin yang keluar.

Rektal
Suhu rektal dianggap sebagai baku emas dalam pengukuran suhu karena bersifat praktis dan
akurat dalam estimasi rutin suhu tubuh. Namun demikian ditemukan beberapa kelemahan.
Benzinger dkk. menyatakan pada rektum tidak ditemukan sistem termoregulasi. Suhu
rektal lebih tinggi dibandingkan tempat lain (arteri pulmonalis), ha1 ini mungkin akibat
aktivitas metabolik bakteri feses. Suhu rektal berubah sangat lambat dibandingkan dengan
p e n m a n suhu inti, sehingga tidak dapat dipakai sebagai salah satu alat untuk deteksi
hipoperfusi seperti pada keadaan syok. Nilai suhu rektal. dipengaruhi oleh kedalaman
insersi termometer, kondisi aliran darah, dan adaltidaknya feses. Selain itu terdapat risiko
perforasi rektal dan infeksi nosokomial.

Oral
Pengukuran oral lebih disukai karena kemudahan dalam teknik pengukurannya, demikian
juga dengan responsnya terhadap perubahan suhu inti tubuh. Suhu sublingual cukup
relevan secara klinis karena arteri utamanya merupakan cabang arteri karotid eksterna dan
mempunyai respons yang cepat terhadap perubahan suhu inti. Beberapa kelemahannya
yaitu:
Memerlukan kerjasama yang baik dengan pasien sehingga tidak dapat dilakukan pada
anak kecil, penderita dengan intubasi, dan lain-lain
Sangat dipengaruhi suhu makanan/minuman dan merokok
Pengaruh takipnea terhadap suhu oral masih kontroversi

Buku Ajar Infeki don Pediatri Tropis


1 Aksila
Pengukuran suhu aksila relatif mudah bagi pemeriksa, nyaman bagi pasien, dan mempunyai
risiko yang paling kecil untuk penyebaran penyakit. Kelemahan pengukuran suhu aksila
terletak pada sensitivitasnya yang rendah dan mempunyai variasi suhu yang tinggi dan
sangat dipengaruhi suhu lingkungan. Rekomendasi American Academy of Pediatrics ( A M )
untuk pengukuran suhu pada neonatus adalah suhu aksila karena risiko perforasi rektal
bila menggunakan termometer rektal. Selain itu penelitian Mayfield dan Buntain seperti
yang dikutip Mackowiak mendapatkan pengukuran suhu aksila pada neonatus mempunyai
hasil yang akurat dan berkorelasi baik dengan pengukuran suhu rektal. Sedangkan untuk
anak yang lebih besar atau dewasa hal ini tidak berlaku karena perbedaan nilai suhu yang
cukup besar dibandingkan suhu rektal.

Membran timpani
Teoritis membran timpani merupakan tempat yang ideal untuk pengukuran suhu inti
karena terdapat arteri yang berhubungan dengan pusat termoregulasi. Termoneter
membran timpani saat ini menggunakan metode infrared radiation emitted detectors (IRED).
Menurut penelitian Chamberlain, Terndrup, dan Childs metode ini cukup akurat dalam
mengestimasi suhu inti. Walaupun dari segi kenyamanan cukup baik, pengukuran suhu
membran timpani hingga saat ini jarang dipergunakan karena variasi nilai suhu yang
berkorelasi dengan suhu oral atau rektal cukup besar.

a
darah, urin,lcs, sputum
- patogen penyebab
- kepekaan I pola
n
-9

Modifikasi antibiotik
- spektrum sempit
- sesuaikan cara pemberian
I Perkiraan 1
- resistensi
Uji

Bagan 1. Strategi Pengobatan Penyakit lnfeksi


(3 Sembuh

Dernorn: Pofogeneslsdon Pengoboton


Nilai Suhu Tubuh Normal
Persepsi mengenai suhu tubuh normal tampaknya dimulai oleh Carl Wunderlich yang
menerbitkan buku clinical thermometer pada tahun 1868. Namun diktum Wunderlich
mengenai suhu tubuh normal tampaknya berbeda dengan hasil penelitian yang dilakukan
oleh dokter-dokter masa kini.Keterbatasanpenelitian Wunderlich adalah dalam ha1 analisis
data karena saat itu teknologi komputer belum ada sehingga tidak dapat menganalisis
hingga fraksi yang kecil. Prinsip analisisstatistik belum dipakai, sebagai contoh Wunderlich
tidak dapat mengemukakan proses seleksi data. Selain itu observasi Wunderlich memakai
termometer yang berbeda, pada saat itu termometer yang dipakai kurang akurat.
Dalam protokol Kaiser Pemanente Appointement and Advice Call Center tahun 2000
demam untuk anak, didefinisikan sebagai berikut: temperatur rektal di atas 38OC, aksila
di atas 37,5'C, dan di atas 38,2"C pada pengukuran membran timpani. Sedangkan demam
tinggi adalah bila suhu tubuh di atas 39,5OC dan hiperpireksia bila suhu > 41,1C.
Penelitian Mackowiak mengenai analisis deskriptif 700 data observasi suhu oral dari
148 subjek laki-laki dan perempuan sehat didapatkan kisaran 35,6OC (96OF) hingga 38,2OC
(100,8OF), secara keseluruhan didapatkan Nlai rata-rata sebesar 36,8O+0,4OC (98,2O+0,7OF)
dan nilai tengah 36,8OC (98,2OF).
Nilai rata-rata suhu bemariasi secara diurnal dengan mencapai nadir pada pukul
06.00 pagi dan puncaknya pada pukul04.00-06.00 sore. Suhu maksimum (sesuai persentil
99) terendah dan tertinggi bemariasi dari 37,2OC (98,9OF) pada pukul 06.00 pagi hingga
37,FC (99,9"F) dari 4.00 sore. Perbandingan suhu inisial dibandingkan suhu pada jam
yang sama hari berikutnya didapatkan tidak ada perbedaan yang signhkan (p20,12). Bila
dikorelasikan antara umur dan suhu tidak ada perbedaan yang sigrufikan dalam kisaran
umur yang diteliti (18-40 tahun)(p>0,99).
Berdasarkan jeNs kelarnin, rata-rata suhu oral perempuan lebih tinggi daripada laki-
laki (36,gC (98,4OF) us 36,FC (98,1F), namun rata-rata variasi diurnal pada laki-laki lebih
tinggi (0,56OC (1,0O0F)us 0,54OC (0,97OF).
Penelitian pada anak menunjukkan bahwa suhu normal tertinggi adalah 37,9OC (100,2OF),
suhu tertinggi dan terendah (persentil 99) bervariasi tergantung waktu, suhu terendah
biasanya pada jam 6.00 pagi d m tertinggi jam 6 sore. Oleh karena itu, pengajaran tradisional
yang menyatakan bahwa suhu tubuh normal adalah 37"C, terlalu restriktif. Di sisi lain bila
ditemukan suhu sama atau di atas 38OC ha1 tersebut dikatagorikan sebagai demam.
Canadian Paedzatric Soclety (CPS) memberikan rekomendasi mengenai suhu tubuh
normal pada anak dengan berbagal cara pengukuran seperti yang dapat dilihat pada tabel
di bawah ini:

Tabel 1 Suhu Normal Menurut Metode Pengukuran


Metode Pengukuran Suhu Normal
ReMal 26,6 - 38OC. (97,9 - 100,4OF)
Membran timpani 35,8 - 38OC (96,4 - 100,4OF)
Oral 355 - 3,5OC (95,9 - 99,5OF)
aksila 34,7 - 37,3OC (94,5 - 99,lT)
Sumber: CPS 2004

Buku Ajar lnfeksi don Pediatri Tropis


Pola Demam sebagai Alat Diagnostik
Pola demam saja tidak dapat menjelaskan secara pasti etiologi yang mendasarinya tetapi
dapat membantu dalam menegakkan diagnosis. Beberapa pola demam dapat dimiliM oleh
satu penyakit tergantung dari fase penyakit, misal pada awal penyakit demam tifoid, pola
demam bisa berupa remiten dan selanjutnya bisa berupa kontinu. Namun tidak selalu
suatu penyakit mempunyai pola demam yang spesifik.
Di bawah ini adalah berbagai pola demam yang dapat membantu dalam menegakkan
dignosis.
1. Demam kontinu
Demam dengan varisi diurnal di antara 1,O-1,5'F (0,55-0,82"C).Dalam kelompok ini,
demam meliputi penyakit pneumonia tipe lobar, infeksi kuman Gram-negatif, riketsia,
demam tifoid, gangguan sistem saraf pusat, tularemia, dan malaria falciparum
2. Demam Intermiten
Demam dengan variasi diurnal >lac, suhu terendah mencapai suhu normal misal:
endokarditis bakterialis, malaria, bruselosis
3. Demam remiten
Demam dengan variasi normal lebar >lac, tetapi suhu terendah tidak mencapai suhu
normal, ditemukan pada demam tifoid fase awal dan berbagai penyakit virus
4. Pola demam tersiana dan kuartana merupakan demam intermiten yang ditandai
dengan periode demam yang diselang dengan periode normal. Pada demam tersiana,
demam terjadi pada hari ke-1 dan ke-3 (malaria oleh Plasmodium vivax) sedangkan
kuartana pada hari ke-1 dan ke-4 (malaria oleh Plasmodium malariae)
5. Demam saddlebacklpelana (bifasik),penderita mengalami beberapa hari demam tinggi
disusul oleh penurunan suhu, lebih kurang satu hari, dan kemudian timbul demam
tinggi kembali. Tipe ini didapatkan pada beberapa penyakit seperti dengue, yeilowfever,
Colorado tick fever, Rit valley fever, dan infeksi virus misalnya influenza, poliomielitis,
dan koriomeningitis lirnfositik.
6. Demam intermiten hepatik (demam Charcot), dengan episode dema yang sporadis,
terdapat penurunan temperatur yang jelas dan kekambuhan demam. Hal ini adalah
pola yang sering terjadi dan dapat dipercayai pada kolangitis, biasanya terkait dengan
kolelitiasis, ikterik, leukositosis, dan adanya tanda-tanda toksik
7. Demam Pel-Ebstein, ditandai oleh periode demam setiap minggu atau lebih lama dan
periode afebril yang sama durasinya disertai dengan berulangnya siklus. Keadaan ini
terjadi pada penyakit Hodgkin, bruselosis dari tipe Brucella melitensis
8. Kebalikan dari pola demam diurnal (typhus inversus), dengan kenaikan temperatur
tertinggi pada pagi hari bukan selama senja atau di awal malam. Kadang-kadang
ditemukan pada tuberkulosis rnilier, salrnonelosis, abses hepatik, dan endokarditis
bakterial.
9. Reaksi Jarisch-Herxheimer, dengan peningkatan temperatur yang sangat tajam dan
eksaserbasi manifestasi klinis, terjadi beberapa jam sesudah pemberian terapi penisilin
pada sifilis primer atau sekunder, keadaan ini dapat pula terjadi pada leptospirosis,
dan relapsing fever, juga sesudah terapi tetrasiklin atau klorarnfenikol pada bruselosis
akut

Dernom: Patogenesis don Pengobaton


10. Relapsing fever
Seperti demam Pel-Epstein namun serangan demam berlangsung setiap 5-7 hari
11. Factitiousfever atau self induced fever, mungkin merupakan manipulasi yang disengaja
untuk memberi kesan adanya demam

Tatalaksana Demam
Antipiretik bekerja secara sentral menurunkan pusat pengatur suhu di hipotalamus secara
difusi dari plasma ke susunan saraf pusat. Keadaan ini tercapai dengan menghambat
siklooksigenase, enzim yang berperan pada sintesis prostaglandin. Meski beberapa jenis
prostaglandin dapat menginduksi demam. PGE, merupakan mediator demam terpenting.
Penurunan pusat suhu akan diikuti respons fisiologi termasuk penurunan produksi panas,
peningkatan aliran darah ke kulit, serta peningkatan pelepasan panas melalui kulit dengan
radiasi, konveksi, dan penguapan. Sebagian besar antipiretik dan obat antiinflamasi
nonsteroid menghambat efek PGE2 pada reseptor nyeri, permeabilitas kapiler dan
sirkulasi, migrasi leukosit, sehingga mengurangi tanda klasik inflamasi. Protaglandin juga
mengakibatkan bronkoditalasidan mempunyai efek penting pada saluran cerna dan medula
adrenal. Oleh karena itu, efek samping biasanya berupa spasme bronkus, peredaran saluran
cema, d m penurunan fungsi ginjal. Antipiretik tidak mengurangi suhu tubuh sampai
normal, tidak mengurangi lama episode demam, atau mempengaruhi suhu normal tubuh.
Efektivitas dalam menurunkan demam tergantung pada derajat demam (makin tinggi
suhunya, makin besar penurunannya), daya absorpsi, dan dosis antipiretik. Pembentukan
pirogen atau mekanisme pelepasan panas seperti berkeringat tidak dipengaruhi secara
langsung.
Pemberian terapi simtomatik pada demam hingga saat ini masih diperdebatkan. Ada
pendapat yang menyatakan bahwa demam tidak perlu diterapi sedangkan pendapat lain
menyatakan perlu terapi pada demam.

lndikasi Pemberian Antipiretik


Pada umurnnya obat antipiretik digunakan bila suhu tubuh anak lebih dari 38,5OC. Orangtua
dan sebagian besar dokter memberikanantipiretik pada setiap keadaan demam. Seharusnya
antipiretik tidak diberikan secara automatis, tetapi memerlukan pertimbangan. Pemberian
antipiretik hams berdasarkan pada kenyamanan anak, bukan dari suhu yang tertera pada
angka termometer. Saat ini pemberian resep antipiretik terlalu berlebihan, antipiretik
diberikan demi keuntungan orangtua daripada si anak. Meski tidak ada efek samping
antipiretik pada perjalanan penyakit, terdapat beberapa bukti yang memperlihatkan efek
yang merugkan.
Indikasi pemberian antipiretik, antara lain adalah:
1. Demam lebih dari 39OC yang berhubungan dengan gejala nyeri atau tidak nyaman,
biasa tirnbul pada keadaan otitis media atau mialgia
2. Demam lebih dari 40,5OC
3. Demam berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme. Keadaan

Buku Ajar lnfeksidon PediotriTropis


34
undernutrition, penyakit jantung, luka bakar, atau pascaoperasi memerlukan
antipiretik
4. Anak dengan riwayat kejang atau delirium yang disebabkan demam

Pemberian Antipiretik Bermanfaat atau Merugikan ?


Golongan obat antipiretik merupakan obat paling sering dipergunakan dalam mengobati
anak. Demam merupakan keluhan yang paling sering yang menyebabkan orangtua mencari
pertolongandan antipiretik merupakanresep yang selalu dibuat untuk mengurangi demam.
Tantangan bagi para dokter adalah membedakan penyakit berat dengan self limited disease.
Berapa jauh derajat sakitnya lebih penting daripada derajat demarnnya. Demam fobia sering
ditemukan pada orangtua, yang dari suatu penelitian menunjukkan bahwa pengobatan
antipiretik diberikan ketika suhu anak sama atau lebih dari 37,8OC (lOOF). Jawaban untuk
pertanyaan penting mengenai digunakannya antipiretik untuk menurunkan demam
bergantung pada apakah demam itu memgikan atau menguntungkan bagi anak. Tabel 2
memperlihatkan faktor-faktor yang menyokong dan menentang penggunaan antipiretik.
Tabel 2 Alasan Pro dan Kontra Pemberian Obat Antipiretik
Setuiu penqaunaanantipiretik Menolak penaaunaan antipiretik
Demam dapat merugikan atau Demam adalah self-limited dan jarang serius, selama penyebab
membahayakan diketahui dan kehilangan cairan dapat diatasi.

Demam berbahaya karena dapat Kecuali hipertemia, demam diatur oleh hipotalamus dan tidak akan
mengakibatkan kerusakan susunan meningkat secara drastis
saraf pusat
Menentramkan kegelisahan Waktu lebih baik dipakai untuk penyuluhan orangtua mengenai
orangtua manfaat demam daripada menulis resep antipiretik.
Risiko kejang demam Antipiretik mungkin tidak melindungi terhadap terjadinya kejang
demam, karena kecepatan naiknya suhu lebih penting daripada
tingginya suhu dalam proses terjadinya kejang demam.

~~~~~~~~~i ketidaknyamanandan Menurunkan suhu dengan antiprretlk memerlukan aktivitas yang


gejala yang berhubungan dengan membutuhkan energi kinetik. Hal ini bertentangan dengan efek
demam seperti nyeri ~ t ~rasa
t , ' demam yang memerlukan istirahat dan memungkinkan energi ini

kantuk, dan delirium digunakan untuk reaksi yang bermanfaat seperti pembentukan
antibodi.
Demam dapat mempunyai pola karakteristik yang bermanfaat
untuk menegakkan diagnosis. Antipiretik dapat mempengaruhi pola
tersebut, demikian pula pemberian antibodi.

Demam dapat mengakibatkan Antipiretik mempunyai efek samping yang kadang-kadang berakibat
dehidrasi fatal.
Demam melindungi terhadap lnfeksi dan antipiretik dapat
menghalangi seperti supresi respons antibodi serum

Meskipun indikasi pemberian antipiretik masih merupakan kontroversi dengan


pendapat masing-masing, sampai saat ini antipiretik masih diberikan pada keadaan

Demom: Patogenesis don Pengoboton


35
demam. Hampir semua dokter anak memilihsuhu 38,5-3gCuntuk memberikanpengobatan
dengan tujuan mengurangi ketidak nyamanan anak dan kegelisahan orangtua, juga sebagai
pencegah kejang demam pada kelompok umur anak yang muda. Tetapi bila anak terlihat
nyaman dan orangtua menyetujui sebetulnya hanya ada sedikit bukti menyokong praktik
pemberian antipiretik tersebut. Rasa tidak nyaman ringan dan mialgia sebenarnya lebih
bermanfaat dengan meminimalkan aktivitas sehingga energi yang tersedia dialihkan,
digunakan untuk reaksi biokimia selama demam. Latihan, bila berlebihan juga dapat
menaikkansuhu tubuh. Meskipun demikian, sangat tidak praktis dan tidak bijaksana untuk
tidak memberikan antipiretik apabila anak tidak merasa nyaman yang disebabkan oleh
demam. Pendidikan bagi orangtua diperlukan untuk kerjasamanya mengatasi rasa takut
mereka terhadap demam (misalnya, demam dapat meningkat apabila tidak diperiksa) dan
biasanya tidak ada informasi bahwa demam bermanfaat dalam perjalanan penyakit. Secara
umum orangtua beranggapan antipiretik harus digunakan untuk menurunkan demam,
pendapat yang disokong pula oleh sebagian besar para dokter.
Insidens kejang demam pada anak hanya sekitar 3%, sehingga sulit menyokong
pendapat untuk pemberian antipiretik bagi 97% anak yang tidak mempunyai risiko kejang.
Penelitian mendapatkan tidak tampak penurunan kasus kejang deman dengan pemberian *

antipiretik. Kenaikan suhu tubuh seringkali terlalu cepat untuk diatasi antipiretik dalam
mencegah terjadinya kejang demam, atau tidak jarang seorang anak mengalami kejang
sebelum orangtuanya sadar bahwa anaknya menderita demam. Meskipun demikian,
sebagian besar orangtua anak dengan riwayat kejang demam sangat mengharapkan
pemberian antipiretik oleh dokter. Banyak para ahli beranggapan demam yang moderat
merupakan respons yang bermanfaat terhadap infeksi.

Klasifikasi Antipiretik
Obat antipiretik dapat dikelompokkan dalam empat golongan, yaitu para arninofenol
(parasetamol), devirat asam propionat (ibuprofen dan naproksen), salisilat (aspirin,
salisilamid), dan asam asetik (indometasin).

Parasetamol (Asetaminofen)
Parasetamol merupakan metabolit aktif asetanilid dan fenasetin. Saat ini parasetamol
merupakan antipiretik yang biasa dipakai sebagai antipiretik dan analgesik dalam
pengobatan demam pada anak. Keuntungannya, terdapat dalam sediaan sirup atau eliksir
dan supositoria. Cara terakhir ini merupakan cara altematif bila obat tidak dapat diberikan
per oral, misal anak muntah, menolak pemberian cairan, mengantuk, atau tidak sadar.
Beberapa penelitian menunjukkan efektivitas yang setara antara parasetamol oral dan
supositoria. Dengan dosis yang sama daya terapeutik antipiretiknya setara dengan aspirin,
hanya parasetamol tidak mempunyai daya antiinflamasi, oleh karena itu tidak digunakan
pada penyakit jaringan ikat seperti artritis reumatoid. Parasetamol juga efektif menurunkan
suhu dan efek samping lain yang berasal dari pengobatan dengan sitokin, seperti interferon
dan pada pasien keganasan yang menderita infeksi. Dosis yang biasa dipakai terlihat pada
Tabel 3, dosis 5 mg/kgBB tidak akan menurunkan suhu, tetapi dosis yang tidak memadai

Buku Ajar Infeki don Pediotri Tropis


36
ini sering dipakai orangtua pasien. Di lain pihak, dosis 10-15 mg/kgBB (akan tercapai
konsentrasi serum 10-25 ug/mL) direkomendasikan setiap 4 jam. Dosis 20 mg/kgBB tidak
akan menambah daya penurunan suhu tapi memperpanjang daya antipiretik sampai 6
jam.

Tabel 3 Efek Antipiretik Tiga Jam Setelah Pemberian Parasetamol


Dosis (mglkgBB) Penurunan suhu (OC) yang diharapkan
(temperatur awal>39,5OC)
5 0,3-0,4
10-15 1,2-1,4
20 1,4-1,6

Setelah pemberian dosis terapeutik parasetamol, penurunan demam terjadi setelah 30


menit, puncak dicapai sekitar 3 jam, dan demam akan rekurens 3-4 jam setelah pemberiik.
Kadar puncak plasma dicapai dalam waktu 30 menit. Makanan yang mengandung
karbohidrat tinggi akan mengurangi absorpsi sehingga menghalangi penurunan demam.
Dengan penurunan demam, aktivitas dan kesegaran anak akan membaik, sedangkan rasa
riang dan nafsu makan belum kembali normal.
Parasetamol mempunyai efek samping ringan bila diberikan dalam dosis biasa. Tidak
akan timbul perdarahan saluran cerna, nefropati (meskipun metabolit aktif adalah asetanilid
dan fenasetin) maupun koagulopati. Tabel 4 memperlihatkan efek samping utama yang
sangat jarang kecuali nyeri perut dan muntah (insidens sekitar 1%).Parasetarnol jarang
mempengaruhi homeostasis glukosa dalam hati yang biasanya menyebabkan hipoglikemia.
Dengan terjadinya penurunan suhu, antipiretik dapat memungkinkan peningkatan atau
pemanjangan waktu penyebaran virus. Suatu penelitian terbaru yang dirancang untuk
menentukan apakah parasetamol mempengaruhi lamanya atau beratnya varisela pada
anak berhasil membuktikan obat ini tidak meringankan gejala bahkan memperpanjang
perjalanan penyakit. Obat yang dilaporkan mempunyai interaksi dengan parasetamol, dl
antaranya adalah warfarin, metoklopromid, beta-adrenergic blocker, dan klopromazin.

Tabel 4 Efek Samping Parasetamol


Organ Manifestasi klinis
Saluran cerna Muntah, myeri perut, mual
Sistem hemopoetik Purpura yang disebabkan trornbositopenia
Susunan saraf pusat Pusing, gelisah, penglihatan kabur
Kulit Ruarn (urlikaria),dermatitis eksfoliativa
Paru Spasme bronkus
Lain-lain Hipoglikemia, hipotermia

Keracunan parasetamol jarang terjadi pada anak, kejadian fatal di bawah usia 13 tahun
hampir tidak pernah dilaporkan. Toksisitas terjadi apabila anak makan meleb* dosis
rekomendasi yaitu lebih dari 10-15 mg/kgBB. Penggunaan kotak obat yang tidak mudah

Dernarn Patogenes~sdon Pengobatan


37
dijangkau anak berperan dalam menurunkan keracunan pada anak kecil. Parasetamol
berikatan dengan protein secara minimal, sehingga dielirninasi tubuh dengan cepat. Oleh
karena itu keracunan kronik akibat akumulasi yang sering terlihat pada pemakaian salisilat
tidak pemah terjadi. Penyakit utama keracunan parasetamol di antaranya adalah nekrosis
tubular akut, hipofosfatemia, gaga1 ginjal, trombositopenia, hipotermia, ensefalopati,
kardiomiopati, hiperglikemia, hipoglikemia, hipotermia, ensefalopati, kardiomiopati,
hiperglikemia, hipoglikemia, metabolik asidosis, dan kelainan sistem pembekuan. Organ
utama yang terkena adalah hati. Baik parasetamol atau dua metabolit utamanya, sulfat atau
glukoronid bersifat toksik. N-asetil-p-benzokuinoniminadalah suatu bahan perantara yang
bereaksi dengan hati dan dapat menyebabkan nekrosis. Dosis toksik bagi dewasa sebesar
140 mg/kgBB (15 g) atau kadar plasma lebih dari 300 mg/dL, akan menyebabkan nekrosis
hati setelah 4 jam pemberian. Kadar parasetamol dalam plasma dapat diukur setelah
diserap yaitu sekitar 4 jam. Prognosis menjadi buruk apabila didapat pH arteri < 7,30 satu
hari pemberian, pemanjangan waktu protrombin, kadar kreatinin dalam serum meningkat,
dan timbulnya ensefalopati.
Tatalaksana Keracunan Parasetamol
1. Lakukan sesegera mungkin pengosongan lambung dalam 24 jam pertama. Pemberian '
sirup ipecacuanha yang menpduksi emesis akan memberikan hasil yang baik. Pada
anak dengan kesadaran menurun merupakan indikasi untuk melakukan bilas lambung
atau apabila tidak muntah setelah pemberian ipecacuanha dosis yang ke-2
2. Untuk mengurangi absorpi dapat digunakan activated charcoal
3. Oleh karena parasetamol mempunyai efek antidiuretik ringan maka forced diuresis
tidak dianjurkan dan bila terjadi overhidrasi akan menyebabkan retensi cairan.
4. N-asetil-sistein merupakan antidotum yang bereaksi dengan mengubah penyimpanan
glutation dan menghasilkan glutation substitusi. Dosis 300 mg/kgBB, intravena selama
20 jam (diberikan dalam waktu 24 jam setelah pemberian parasetamol. Dilaporkan obat
ini cukup efektif bila diberikan 140 mg/kgBB per oral dilanjutkan 4 jam kemudian 70
mg/kgBB setiap 4 jam sampai 17 dosis.

Ibuprofen
Ibuprofen adalah suatu derivat asam propionat yang mempunyai kemampuan antipiretik,
analgesik, dan antiinflamasi. Seperti antipiretik lain dan NSAID (non steroid anti
inj7ammatoy drug),ibuprofen beraksi dengan memblok sintesis PGE, melalui penghambatan
siklooksigenase. Sejak tahun 1984 satu-satunya NSAID yang direkomendasikan sebagai
antipiretik di Amerika Serikat adalah ibuprofen, sedangkan di Inggris sejak tahun 1990.
Obat ini diserap dengan baik oleh saluran cema, mencapai puncak konsentrasi serum dalam
1 jam. Kadar efek maksimal untuk antipiretik (sekitar10 mg/L) dapat dicapai dengan dosis
5 mg/kgBB, yang akan menurunkan suhu tubuh 2C selama 3-4 jam. Dosis 10 mg/kgBB/
h a ~ i d i l ~ ~ o r lebih
k a n poten dan mempunyai efek supresi demam lebih lama dibandingkan
dengan dosis setara parasetamol. Awitan antipiretik tampak lebih dini dan efek lebih besar
pada bayi daripada anak yang lebih tua. Ibuprofen merupakan obat antipiretik kedua yang
paling
- - banyak dipakai setelah parasetamol oleh karena sifat efikasi antipiretiknya,tersedia
dalam sediaan si;up dan keamanan serta tolerabilitasnya.

Buku Ajar lnfeksi don Pediotri Tropis


Tabel 5 Reaksl Samping Ibuprofen Menurut Dosis
Organ Dosls Dosls antl-inflamasi Dosis lebih
antipiretik (2040 mglkgBB) (*I00 mglkgBB)
(5-10 mglkgBB)
Saluran cerna Muntah, mual, Muntah, mual, nyeri perut, Muntah, mual, nyeri perut,
nyeri perut, diare, buang air besar berdarah, diare, buang air besar
diare ' perdarahan~ berdarah, perdarahan
lritabel, nyeri Iritabel, nyeri kepala, agitasi, Bingung, penglihatan kabur,
'istern susunan kepala, agitasi, pusing nistagmus, kejang, koma
saraf pusat pusing
Ruam Ruam Ruam
Kulit
Peningkatan enzim Peningkatanenzim
Saluran kemih
Peningkatan enzim Peningkatan enzim
Hati
Agranulositosis, anemia hemolitik
Sistem
Hemopoetik
Lan-lain Hipertermia, penurunan fungsi Lupus eritematosus
denaar
Sumber: Konstan et a/. J Pediatr. 1991;118;956-64.

Efek antidamasi serta analgesik ibuprofen menambah keunggulan dibandingkan


dengan parasetamol dalam pengobatan beberapa penyakit infeksi yang berhubungan
dengan demam. Indikasi kedua pemakaian ibuprofen adalah artritis reumatoid. Dengan
dosis 20-40 mg/kgBB/hari efeknya sama dengan dosis aspirin 60-80 mg/kgBB/hari
disertai efek samping yang lebih rendah. Pemberian sitokin (misalnyaGM-CSF) seringkali
menyebabkan demam dan mialgia, ibuprofen temyata obat yang efektif untuk mengatasi
efek samping tersebut. Ibuprofen mempunyai keuntungan pengobatan dengan efek
samping ringan dalam penggunaan yang luas. Beberapa efek samping yang dilaporkan
disebabkan adanya penyakit yang sebelumnya telah ada pada anak tersebut dan bukan
disebabkan oleh pengobatannya. Di pihak lain efek samping biasanya berhubungan
dengan dosis dan sedikit lebih sering dibandingkan dengan parasetamol dalam dosis
antipiretik. Reaksi samping ibuprofen lebih rendah daripada aspirin. Anak yang menelan
100 mg/kbBB tidak menunju&an gejala, bahkan dosis sampai 300 mg/kgBB seringkalii
asimtomatik. Tatalaksana kasus keracunan ibuprofen, dilakukan pengeluaran obat dengan
muntah (atau cuci lambung), activated charcoal, dan perawatan suportif secara umum. Tidak
ada antidotum spesihk terhadap keracunan ibuprofen.

Aspirin sampai dengan tahun 1980 merupakan antipiretik-analgetik yang luas dipakai
dalam bidang kesehatan anak. Di Arnerika Serikat pangsa pasar salisilat mencapai 70%
sedangkan parasetamol hanya mencapai30%,di Inggris kecenderungannya terbalik. Dalam
penelitian perbandingan antara aspirin dan parasetamol dengan dosis setara terbukti
kedua kelompok mempunyai efektivitas antipiretik yang sama tetapi aspirin lebih efektif
sebagai analgesik. Setelah dilaporkan adanya hubungan antara sindrom Reye dan aspirin,

Dernorn: Potogenesis don Pengoboton


39
Committee on Infectious Diseases of the American Academy of Pediatrics berkesimpulan pada
laporannya tahun 1982 bahwa aspirin tidak dapat diberikan pada anak dengan cacar air atau
dengan kemungkinan influenza. Walaupun dernikian, aspirin masih digunakan secara luas
di berbagai tempat di dunia, terutama di negara berkembang. Kekurangan utama aspirin
adalah tidak stabil dalam bentuk larutan (oleh karena itu hanya tersedia dalam bentuk
tablet) dan efek samping lebih tinggi daripada parasetamol. Adapula peningkatan insidens
interaksi dengan obat lain, termasuk antikoagulan oral (menyebabkan peningkatan risiko
perdarahan), metoklopromid dan kafein (menyebabkan peningkatan daya serap), serta
natrium valproat (menyebabkan terhambatnya metabolisme natrium valproat).

lndikasi Pemakaian Aspirin


1. Sebagai antipiretik/analgetik, aspirin tidak lagi direkomendasikan. Dosis 10-15 mg/
kgBB memberikan efek antipiretik yang efektif. Dapat diberikan 4-5 kali/hari oleh
karena waktu paruh di dalam darah sekitar 3-4 jam.
2. Pada penyakit jaringan ikat seperti artritis reumatoid dan demam reumatik, dosis awal
80 mg/kgBB dibagi 3-4 dosis. Dosis ini kemudian disesuaikan untuk mempertahankan +

kadar salisilat dalam darah sekitar 20-30 mg/dL. Oleh karena akhir-akhirini dilaporkan
adanya sindrom Reye pada kasus artritis reumatoid yang mendapat aspirin, maka
aspirin tidak lagi dipakai pada pengobatan artritis reumatoid.
3. firomboxane A, merupakan vasokonstriktor poten dan sebagai platelet aggregation
agent yang terbentuk dari asam arakidonat melalui siklus siklooksigenase. Aspirin
menghambat siklooksigenase sehingga mempunyai aktivitas antitrombosit dan
fibrinolitik dalam dosis rendah, direkomendasikan bagi anak dengan penyakit
Kawasaki, penyakit jantung bawaan sianotik, dan penyakit jantung koroner dewasa.
Penelitian terakhir menyatakan dosis rendah aspirin (60 mg/hari) diberikan mulai
kehamilan 12 minggu pada ibu dengan hipertensi yang diinduksi kehamilan, ternyata
mempunyai manfaat memperpanjang masa gestasi serta meningkatkan berat badan bayi
yang dilahirkannya.

Pemberian Aspirin pada Kelompok Berisiko


Pasien dalam kondisi klinis berisiko, apabila keadaan memungkinkan harus dihindarkan
pemberian aspirin, yaitu:
1. Infeksi virus, khususnya infeksi saluran napas bagian atas atau cacar air. Aspirin dapat
menyebakan sindrom Reye.
2. Defisiensi glukosa 6-fosfat dehidrogenase (G6PD), aspirin dapat menyebabkan anemia
hemolitik.
3. Anak yang menderita asma dapat timbul aspirin-induced sensitivity berupa mengi,
urtikaria, pilek atau angioedema. Aspirin dapat menghambat sintetis, yang akan
mempengaruhi efek dilatasi bronkus. Akhir-akhir ini terbukti adanya peningkatan
pembentukan leukotrien pada keadaan aspirin-induced asthma. Leukotrien adalah
konstriktor yang poten terhadap otot polos saluran napas.

Buku Ajar lnfeksi don Pediotri Tropis


40 ,
4. Pada pasien yang akan mengalami pembedahan atau pasien yang tendensi untuk
mengalami perdarahan, aspirin dapat menghambat agregasi trombosit yang bersifat
reversibel.

Efek Samping
Efek samping yang timbul pada kadar salisilat darah <20 mg/100 mL, umumnya dianggap
sebagai efek samping; sedangkan gejala yang timbul pada kadar yang lebih tinggi disebut
keracunan.Gambaran yang saling tumpah tindih timbul di antara kedua kelompok tersebut.
Efek samping berasal dari efek langsung terhadap berbagai organ atau menghambat sintesis
prostaglandin pada organ-organ terkena.

I Keracunan Aspirin
I
Pada anak besar gambaran klinis menunjukan alkalosis respiratorik, sedangkan pada anak
yang lebih muda fase alkalosis respiratorik terjadi singkat dan ketika anak tiba di rumah
sakit sudah terjadi asidosis metabolik bercampur dengan alkalosis respirkatorik. Pada
bayi atau keracunan salisilat berat, keseimbangan asam-basa sangat terganggu ditandai
dengan penurunan pH (dapat kurang dari 7,O). Alkalosis respiratorik menunjukkan adanya
keracunan ringan atau tanda awal keracuan berat. Pemeriksaan laboraturium yang harus
dilakukan adalah: darah perifer lengkap, kadar salisilat, gula dalam darah, enzim hati, waktu
protrombin, analisis gas darah, bikarbonat serum, ureum dan elektrolit, benda keton, dan
osmolaritas serum. Pemeriksaan win, untuk melihat hasil pH, mikroskopis, elektrolit, dan
aseton. Pemantauan EKG harus pula dilakukan. Uji feri klorida berguna untuk menemukan
adanya salisilat dalam urin (perubahan warna dari merah lembayung menjadi ungu).

Tatalaksana Keracunan Aspirin


Pasen harus dirawat di rumah sakit yang mempunyai unit perawatan intensif. Prinsip
perawatan meliputi pemantauan tanda vital, keseimbamgancairan dan basa, serta analisis
gas darah dan pH urin. Tidak ada obat penawar spesifik. Tatalaksana meliputi:
1. Kuras lambung dengan merangsang muntah atau pencucian untuk mengeliminasi
salisilat
2. Berikan norit
3. Koreksi cairan dan elektrolit (terutama kalium) dan gangguan asam-basa. Untuk
mengurangi kemungkinan terjadinya dehidrasi segera berikan cairan yang banyak
dalam jam jam pertama perawatan (misalnya10 mL/kgBB/jam)
4. Untuk meningkatkan eliminasi salisilatforced alkaline diuresis dapat bermanfaat. Pada
keadaan asidosis koreksi dengan bikarbonat (1-2 rnEq/kgBB)
5. Vitamin K diberikan untuk mengobati defek koagulasi
6. Demam tinggi diobati dengan kompres
7. Pada keadaan keracunan berat, hernodialisis perlu dipertimbangkan. Bila ada
depresi pernapasan yang ditandai dengan peningkatan pCO, diperlukan alat bantu
pernapasan.

Dernarn:Potogenesisdon Pengobaton
Antipiretik Lain 1
1. hdometasin tidak digunakan sebagai antipiretik pada anak oleh karena ketersediaan
obat-obat lain yang efek sampingnya lebih rendah. Reaksi samping indometasin
berupa gejala gastrointestinal dan susunan saraf pusat, seperti sakit kepala, pusing, dan
I
i
bingung. Obat ini lebih efektif untuk mengobati demarn pada anak dengan keganasan, i
setara dengan naproksen.
2. Dipiron adalah derivat lain pirazolon, berbeda dengan parasetamol, efek toksisitasnya ,
lebih tinggi, terutama agranulositosis sehingga tidak diperbolehkan beredar di pasar
Amerika sejak tahun 1997. obat ini tidak direkomendasikan lagi untuk digunakan pada
anak.
3. Salisilamid saat ini sudah jarang digunakan sebagai antipiretik. Dibandingkan dengan
parasetamol atau aspirin efektivitasnya lebih rendah.
4. Aminopirin pernah digunakan secara luas di dunia sebagai antipiretik tetapi tidak
dipakai lagi oleh oleh karena toksisitasnya terutama agranulositosis.
5. Nirnesulid adalah suatu NSAID (non-steroid anti inflammatory drug) baru dengan
aktivitas antipiretik, antiinflamasi, dan analgesik. Dosis 5 mg/kgBB/hari dibagi dalam +

3 dosis.
6. Klorpromazin menurunkan suatu tubuh melalui efek sentral melalui hipotalamus dan
efek perifer (vasodilatasi). Teknik surface cooling mempunyai efek potensiasi dengan
klorpromazin yang berakibat hipoterrnia dan hipotensi postural.

Antipiretik Steroid
Steroid mempunyai efek antipiretik, pasien yang mendapat pengobatan steroid jangka
panjang akan mengalami penurunan demam atau bebas demam dalam respons terhadap
infeksi, seperti sepsis. Umumnya penekanan demarn berlagsung sampai 3 hari setelah
penghentian steroid. Efek antipiretik disebabkan pengurangan produksi Interleukin-1
(IL-1) oleh makrofag (menyebabkan terhambatnya respons fase akut proses infeksi yang
sedang berjalan), supresi aktivitas lunfosit dan respons inflamasi lokal, serta menghambat
pelepasan prostaglandin.

Pengobatan Fisik
Selain pengobatan dengan antipiretik, metode fisik di bawah ini direkomendasikan untuk
menurunkan demam: seperti tirah baring, total body surface cooling, sponging, dan cool or ice
water enema.

Tirah Baring
Sejak seribu tahun lalu, aktivitas fisik dianggap dapat meningkatkan demam. Penelitian
saat ini memperlihatkan aktivitas normal anak tidak cukup untuk menaikkan suhu tubuh.
Banyak dokter spesialis anak melihat bahwa anak yang tidak beristirahat sama cepat
sembuhnya dengan anak yang istirahat di tempat tidur. Oleh karena itu, metode lama

Buku Ajar lnfeksi don Pediotri Tropis


tirah baring yang digunakan tidak hanya tidak efektif tetapi tidak disukai dan secara
psikologik berbahaya bagi anak ynag merasa cukup kuat untuk melakukan aktivitas. Pada
penelitian kasus-kelola terhadap 1.082 orang anak yang menderita demam, temyata tidak
ada perbedaan yang bermakna pada kedua kelompok.

Total Body Surface Cooling


Beberapa metode yang ada pada saat ini seperti coolzng blanket, ice packs, air conditioner, dan
circulating ultrasonic humidifier diindikasikan untuk keadaan hiperterrnia. Kompres alkohol
denganetilalkohol70%atauisopropilalkohol70%lebihungguldibandingkandengankompres
air hangat, tetapi apabila alkohol terhirup anak dapat menyebabkan hipoglikemia dan koma.
Jadi metode kompres alkohol merupakan indikasi kontra bagi anak. Penggunaan substansi
yang d i n p pada kulit untuk menurunkan demam dicapai oleh kerena terjadi peningkatan
penguapan. Hippocrates pada 4 abad sebelum Masehi menunjukkan keunggulan aplikasi
substansi dinginpada luka baru, sedang Galen pada 5 abad berikutnya menganjurkanaplikasi
I hangat. Pada akhir abad ke-18, Currie mempelopori hydrotherapy untuk menurunkan suhu
tubuh. Agar air yang digunakan terasa netral pada kulit maka direkomendasikandigunakan
air dengan suhu sekitar 27-34C (hangat kuku) dan disebut sebagai tepid water. Oleh karena
ketersediaan obat penurun demam yang mudah dipakai serta cukup efektif, metode kompres
yang kadang-kadang tidak nyaman tidak selalu hams dipakai.
Penelitian membuktikan bahwa kompres air tidak meningkatkan efek obat
antipiretik. Penelitian terakhir yang memperlihatkan pemberian parasetamol lebih efektif
daripada metode fisik saja dan dapat diterima dengan bails oleh orangtua dan anak pada
pengobatan di rumah. Oleh karena itu kompres hanya direkomendasikan pada keadaan
kasus dengan demam sangat tinggi (>41C)atau > 40C apabila demam ini tidak bereaksi
dengan pengobatan antipiretik. Apabila menggunakan kompres, berikan setelah pemberian
antipiretik untuk memastikan penurunan suhu oleh pusat pengatur suhu di hipotalamus.
Apabila anak menggigil, suhu air kompres harus dinaikkan.
Penggunaan kompres d i n p atau es merupakan indikasi kontra. Hal ini bertentangan
denganpeningkatanpusat pengatur suhu hipotalamus secarafisiolo@, yangakan berakibat
menggigil, suatu keadaan yang kontra-produktif dan berakibat peningkatan suhu tubuh.
Vasokonstriksi akibat kompres dingin juga akan meningkatkan suhu tubuh. Selain itu, air
dingin tidak terasa nyaman bagi anak. Sebagai kesimpulan kompres hanya mempunyai
kegunaan terbatas di bidang kesehatan an&. Hanya kompres dengan air hangat yang dapat
diterima. Air harus cukup hangat untuk tidak menyebabkan menggigd, kurang nyaman,
dan dilakukan setelah pemberian obat antipiretik.

Demam Pada Anak yang Memerlukan Evaluasi dengan


Penanganan Segera
Demampada anak normal (tanpapenyakit dasar infeksi)tidak memerlukan tindakansegera.
Namun beberapa gejala klinis anak yang disertai demam perlu evaluasi dan penanganan
yang segera. Di awal ini diringkas berbagai gejala klinis anak yang perlu penanganan
demam segera.

Dernorn: Patogenesis don Pengobotan


43
Tabel 6 Anak yang Perlu Penanganan Demam Segera
Klinis Keterangan
Umur < 2-3 bulan Sulit untuk diindentifikasiinfeksi berat
Perlu pengontrolan suhu untuk mengontrol kejang
Kejang Risiko tinggi false fever (non-IL-I fever) dan
bakteremia
lnfeksi SSP
Risiko infeksi berat dengan tanda minimal
Gangguan kesadaran Sepsis
Penyakit imunokompromais (penyakit sickle cell, Tidak mampu mengembalikan suhu ke keadaan
leukemia) normal

Hipotensi, takikardia, takipnea


Suspek non-interleukin (IL)-I fever (seperti gangguan
sentral, luka bakar (burn) atau akibat suhu lingkungan
yang tinggi
Sumber: Rothrock 1999

Mc Cathy membuat Yale observation scale untuk membantu evaluasi anak umur 3-36
bulan yang sangat berisiko terhadap meningitis atau kondisi serius lainnya. Kalau penilaian .
ini tidak terlalu akurat dalam mengindentifikasianak dengan penyakit berat bila digunakan
secara tunggal, maka diperlukan sehingga perlu penunjang lainnya.
Penelitian Broadhurst seperti yang dikutip Rothrock mendapatkan: bila dalam
penilaian total skor <11 terdapat kemungkinan sebanyak 3% untuk mendapat infeksi
berat, sedangkan untuk total skor antara 11-15 terdapat kemungkinan sebesar 26% untuk
mendapatkan infeksi berat, dan bila total skor > 15 terdapat kemungkinan sebanyak
92% mendapatkan infeksi berat. Penelitian terakhir menyatakan anak dengan meningitis
mempunyai nilai tengah Yale observation scale sebesar 18, untuk anak dengan demam tanpa
penyakit berat adalah sebesar 7-8.
Skala ini terdiri dari enam kriteria berupa: evaluasi cara menangis, reaksi terhadap
orangtua, variasi keadaan, respons sosial, wama kulit, dan status hidrasi. Masing-masing
item diberi nilai1 (normal), 3 (moderat), dan 5 (berat).
Tabel 7 The Yale Observation Scale
Pengamatan Normal (I) Gangguan ringan (3) Gangguan berat (5)
Kualitas tangisan Kuat atau senang Merengeklterisak Lemah atau mengiking
Simulasi orangtua Tangis segera berhentil . Tangisan hilang timbul Terus menangis atau
tidak menangis menangis bertambah keras
Variasi keadaan Bila bangun tetap terbangun Mata segera menutup lalu Terus tertidur atau tidak
atau bila tidur distimulasi terbangun atau terbangun terstimulasi
akan segera bangun dengan simulasi yang lama
Warna kulit Merah muda Ekstremitas pucat Pucat
Hidrasi Kulit, mata normal. Membran mukosa kering Turgor kulit buruk
membran mukosa basah
Respons terhadap Senyum atau alert Segera tersenyum atau Tidak tersenyum tampak
kontak sosial (<2 bln) segera alert (<2 bulan) cemas, bodoh, kurang
berekspresi
Sumber : Rothrock 1999

Buku Ajar lnfeksi don Pediatri Tropis


44
Daftar Pustaka
1. Albert RM,Hong R. Basic and clinical considerations of the monocyte-macrophagesystem in
man. J Pediatr 1976;88:751-65.
2. American Academy of Pediatrics: Committee on Drugs. Commentary on acetaminophen.
Pediatrics 1978;61:108-12.
3. Blatteis CM, Sehic E. Prostaglandin E2: a putative fever mediator, Dalam: Mackowiak PA,
penyunting. Fever basic mechanisms and management. Edisi ke-2. Philadelphia: Lippincott-
Raven Publishers; 1997. h. 117-45.
4. Boulant JA. Thermoregulation. Dalam: Mackowiak PA, penyunting. Fever basic mechanisms
and management. Edisi ke-2. Philadelphia: Lippicont-Raven Publishers; 1997. h. 35-55.
5. Brayden RM. Common general pediatric issue. Dalam: Hay Jr WWH, Hayward AR, Levin MJ,
penyunting. Current pediatric diagnosis and treatment. Edisi ke-16. New York: McGraw-Hill
CO.;2003. h. 237-9.
6. Cashman TM, Starns RJ, Johnson J. Comparative effects of naproxen and aspirin on fever in
children. J Pediatr 1979;95:626-9.
7. Crocetti M, Moghbeli N, Serwint J. Fever phobia revisted : have parental misconceptionsabout
fever changed in 20 years. Pediatrics 2001;107:1241-6.
8. De Gowin RL. Methods in the physical examination.Dalam: DeGowin & DeGowin, penyunting.
Diagnostic examination. Edisi ke-6. New York: McGraw-W; 1994. h. 41-5.
9. Dinarello CA, Gelfand JA. Fever and hyperthermia. Dalam: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL,
penyunting. Harrison principles of internal medicine. Edisi ke-16. New York: McGraw-W;
2005. h. 104-8.
: 10. El-Radh SA, Carol JE. Fever in paediatric practice. Edisi ke-1. Edinburgh: Blackwell Scientific
Publications;1994.
11. FinkelsteinJA,ChristiansenCL,Platt R. Fever in pediatric primary care: occurrence, management,
and outcomes. Pediatrics 2000;105:260-6.
12. Freddy WP. Analgesic- antipiretik anti-inflamasinonsteroid dan obat pirai. Dalam: SulistiaGA,
penyunting. Farmakologi dan terapi. Edisi ke-4 dengan perbaikan. Jakarta: Bagian Farmakologi
FKUI; 1995. h. 207-22.
13. Guyton AC. Buku ajar fisiologi kedokteran, edisi ke-7. Bagian 111. Jakarta: Penerbit buku
kedokteran EGC; 1993.
14. Kayman H. Management of fever: making evidence based decisions. Clin Ped 2003;42: 383-92.
15. Karwoska A, Jordan CN, Jhonon D, Parental and health care provider understanding of
childhood fever: A Canadian perspective. Pediatric EM 2002;4:6.
16. Lorin MI. Fever: pathogenesis and treatment. Dalam: Feigin, Cherry JD, penyunting. Textbook
of pediatric infectious diseases. Edisi ke-3. Philadelphia: WB Saunders; 1992. h. 130-6.
17. Lorin MI. Pathogenesis of fever and its treatment. Dalam: McMillan JA, DeaAngelis CD, Feigin
RD, penyunting. Oski's pediatrics principles and practice. Edisi ke-3. Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins; 1999. h. 848-50.
18. Lovejoy FH. Aspirin and acetaminophen:a comparative view of their antipyretic and analgesic
activity.Pediatrics 1978;62:904-9.
19. Marriot SC, Stephenson TJ, Hull D. A dose ranging study of ibuprofen suspension as an
antipyretic. Arch Dis Child 1991;66:1037-42.
20. Mackowiak PA. Normal "body" temperature. Dalam: Mackowiak PA, penyunting. Fever: basic
mechanism and management. Edisi ke-2. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1997. h.
207-13.
21. Mackowiak PA. Normal "body" temperature. Dalam: Mackowiak PA, penyunting. Fever: basic
mechanism and management.Edisi ke-2. Philadelphia:Lippincott-Raven Publishers; 1997. h. 1-10.

Dernorn: Potogenesis don Pengobotan


45
22. Mc Carthy PL. Fever. Ped in Rev 1998;19(12)401-8.
23. Nizet V, Vinci RJ, Lovejoy RH. Fever in children. Pediatric in Review 1994;4:17-34.
24. Paul A, Lusel T. Analgesic, antipyretic and anti-inflammatory agents and drugs employed in
treatment of gout. Dalam: Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG, penyunting. Goodman and
Gilman's the pharmacological basis of theurapeutics. Edisi ke-10. Philadelphia: McGraw-Hill;
2001. h. 696-712.
25. Plaisance KI, Mackowiak PA. Antipyretic therapy. Arch Intern Med 2000;160:449-56.
26. Plipat N, Hakim S, Ahrens WR. The febrile child. Dalam: Strange GR, Ahrens WR, Lelyveld S,
penyunting. Pediatric emergency medicine. Edisi ke-2. New York: McGraw-Hill; 2002. h. 315-
24.
27. Powel KR. Fever. Dalam: Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB, penyunting. Nelson textbook
of pediatrics. Edisi ke-17. Philadelphia: Elsevier Science Limited; 2004. h. 839-46.
28. Rothrock SG, Green SM. Initial approaches for the febrile child: Tarascon pediatric emergency
pocketbook. Edisi ke-3. California: Tarascon Publishing;1999.
29. Sakarnoto KM, Golde DW, Gasson JC. The biology and clinical applications of granulocyte-
macrophage colony-stimulatingfactor. J Pediatr 1991;118:S17-20.
30. Schmitt BD. Fever phobia. Am J Dis Child 1980;134:176-81.
31. Schmitt BD. Fever in children. Pediatrics 1984;74:929-36.
32. The Canadian Paediatric Society. Temperature measurement in paediatric. Community
Paediatrics Committee, 2004 (diunduh 10 Februari 2005). Tersedia dari: http:// Gmw.cps.ca
33. The NSW Department of Health. Acute management of infants and children with fever: clinical
practical guidelines. The NSW Depatment of Health, 2003 (diunduh 10 Februari 2005). Tersedia
dari: h W : / /www.health.nsw.e;ov.au
34. Woodward TE.The fever patem as a diagnostic aid. Dalam: Mackowiak PA, penyunting. Fever
basic mechanisms and management. Edisi ke-2. Philadelphia: Lippincott-Raven Publisher;1997.
h. 215-35.
35. World Health Organisation. Management of the fever in young children with acute respiratory
infection in developing countries. Geneva: World Health Organization;1993.

Buku Ajar lnfeksi don Pediatri Tropis


Demam Tanpa Kausa Jelas
(Fever of unknown origin)

D
emam atau peningkatan suhu tubuh merupakan marufestasi mum penyakit
infeksi, namun dapat juga disebabkan oleh penyakit non-infeksi ataupun keadaan
fisiologis, misalnya setelah latihan fisik atau apabila kita berada di lingkungan yang
sangat panas. Penyebab demam adakalanya sulit ditemukan, sehingga tidak jarang pasien
sembuh tanpa diketahui penyebab penyakitnya. Untuk mencari penyebab demam tanpa
kausa jelas ini di-perlukan pendekatan secara sistematik.

Definisi
Demam didefinisikan sebagai keadaan kenaikan suhu tubuh. Batas kenaikan suhu adalah
100F (37,PC) bila diukur secara oral atau di atas 101F (38,4"C) pada pengukuran di rektal.
Suhu tubuh normal pada anak berkisar antara 36,l-37,PC (97-100F) atau (37" f 1-1,5)"C.

- Kepustakaan lain membatasi demam menurut tempat pengukuran yaitu pada pengukuran
rektal batas suhu normal sampai 38C (100,4"F),oral 37,6"C (99,7"F),aksila 37,2"C (99F) atau
aksila 37C dan rektal37,2-37,5"C. Dikenal variasi diurnal pada tubuh, yaitu suhu terendah
di pagi hari pukul02.00-06.00 sebelum bangun tidur dan suhu tertinggi di sore hari pukul
17.00-19.00, perbedaan kedua waktu pengukuran dapat mencapai 1C (1,8"F), fluktuasi
ini lebih besar pada anak daripada orang dewasa terutama selama episod demam. Lorin
membatasi suhu tub& normal tertinggi 38,5"C (101F) pada pengukuran rektal di sore hari
atau setelah berolah raga. Dengan demikian untuk menetapkan seorang anak menderita
demam atau tidak harus diperhatikan kondisi pengukuran, waktu dan di bagian tubuh
mana suhu tubuh tersebut diukur.
Hiperpireksia didefhsikan seb&ai kenaikan suhu tubuh 41C atau lebih. Keadaan
ini sering dihubungkan dengan infeksi berat, kerusakan hipotalamus atau perdarahan
SSP dan memerlukan terapi. Sedangkan demam tanpa kausa jelas atau fever of unknown
origin (FUO) adalah kedaan temperatur tubuh minimal 37,8-38C terus menerus untuk
periode waktu paling sedikit selama 3 rninggu tanpa diketahui sebabnya setelah dilakukan
pemeriksaan medis lengkap. Lorin dan Feigin mendefinisikan, demam tanpa kausa jelas i
I
I
sebagai timbulnya demam 8 hari atau lebih pada anak setelah dilakukan anamnesis dengan I
teliti dan cermat, sedangkan pada pemeriksaan fisik serta pemeriksaan laboratorium awal, I
tidak ditemukan penyebab demam tersebut. Sedangkan Bherman membatasi demaln berke-
1
!
panjangan pada anak sebagai demam yang menetap lebih dari 7-10 hari tanpa diketahui I
sebabnya. Kepustakaan lain membatasi demam berke-panjangan pada anak sebagai (1)
Riwayat demam lebih dari 1 minggu, (2) Demam tercatat selama perawatan di rumah sakit.,
(3) Tidak ditemukan diagnosis setelah dicari penyebabnya selama 1 minggu di rumah sakit.

Etiologi
-
Penyakit yang paling sering menyebabkan demam tanpa kausa jelas pada anak, ialah
penyakit infeksi (50%)diikuti penyakit vaskular-kolagen (15%),neoplasma (7%),inflamasi
usus besar (4%)dan penyakit lain (12%).Penyakit infeksi meliputi sindrom virus, infeksi
saluran nafas atas, saluran nafas bawah, traktus urinarius, gastrointestinal, osteomielitis,
infeksi susunan saraf pusat, tuberkulosis, bakteremia, endokarditis bakterialis subakut,
mononukleosis, abses, bruselosis, dan malaria, sedangkan penyakit vaskular-kolagen
meliputi artritis reumatoid, SLE dan vaskulitis. Keganasan yang sering menimbulkan
demam tanpa kausa jelas adalah leukemia, limfoma dan neuroblastoma. Bannister dkk
mengelompokkan penyebab demam berkepanjangan dalam 6 kelompok, yaitu infeksi (45-
55%), keganasan (12-20%),gangguan jaringan ikat (10-15%),gangguan hipersensitivitas,
kelainan metabolik yang jarang terjadi, danfactitiousfever.

Patogenesis Demam
Demam ditimbulkan oleh senyawa yang dinamakan pirogen. Dikenal dua jenis pirogen,
yaitu pirogen eksogen dan endogen. Pirogen eksogen merupakan senyawa yang berasal
dari luar tubuh pejamu dan sebagian besar terdiri dari produk rnikroba, toksin atau rnikroba
itu sendiri. Bakteri Gram negatif memproduksi pirogen eksogen berupa polisakarida yang
disebut pula sebagai endotoksin. Bakteri Gram-positif tertentu dapat pula memproduksi
pirogen eksogen berupa polipeptida yang dinamakan ekso-toksin. Pirogen eksogen
menginduksi pelepasansenyawa di dalam tubuh pejamu yang dinamakan pirogen endogen.
Pirogen endogen tersebut diproduksi oleh berbagai jenis sel di dalam tubuh pejamu terutama
sel monosit dan makrofag. Senyawa yang tergolong pirogen endogen ialah sitokin, seperti
interleukin (interleukin-lP, interleukin-1, interleukin-6), tumor nekrosis faktor (TNF-a,
TNF-P) dan interferon.
Pirogen endogen yang dihasilkan oleh sel monosit, makrofag dan sel tertentu lainnya
secara langsung atau denganperantaraanpembuluhlimfemasuksistemsirkulasi dandibawa
ke hipotalamus. Di dalam pusat pengendalian suhu tubuh pirogen endogen menimbulkan
perubahan metabolik, antara lain sintesis prostaglandin E, (PGE,) yang mempengaruhi
pusat pengendalian suhu tubuh sehingga set polnt untuk suhu tersebut ditingkatkan untuk
suatu suhu tubuh yang lebih tinggi. Pusat ini kemudian mengirimkan impuls ke pusat
produksi panas untuk meningkatkan aktivitasnya dan ke pusat pelepasan panas untuk
mengurangi aktivitasnya sehingga suhu tubuh meningkat atau teqadi demam.

Buku Ajor lnfeksi don Pediotri Tropis


48
I
1
1
Tabel 1. Berbagai Penyaklt Sebagal Penyebab Demam Tanpa Kausa Jelas pada Anak
lnfeksi
Virus Sindrom virus (meningitis aseptik,
ensefalitis, gastroenteritis)
lnfeksi mononukleosus
Hepatitis
Sitomegalovirus
Bakteri lnfeksi saluran kemih
(sistitis, pielonefritis), meningitis
Pneumonia
Tonsilitis
Sepsis
Enteric fever
(salmonelosis, shigelosis)
Osteomielitis
Tuberkulosis
Abses hati, perinefrik,periapendikal,
otak, subdiafragma, pelvis sinusitis,
mastoiditis
Leptospirosis
Endokarditis
Histoplasmosis
Malaria
Toksoplasmosis
Blastomikosis
Penyakit kolagen Rheumatoid artritis juvenile
Lupus eritematosus
Demam reumatik
Periarteritis nodosa
Neoplasma Leukemia limfoblastik akut
Leukemia mieloblastik akut
Penyakit Hodgkin
Limfoma
Neuroblastoma
Miscellaneous Sarkoidosis
lktiosis
Pneumonia aspirasi
Drug fever (sulfonamid, penisilin,
rifampisin, isorjazid, streptomisin, fenitoin,
feno-barbital)
Eritema multiforrne
Salisilism
Mucocutaneous l v m ~ node
4 8
h svndrome
Tirotoksikosis
Dikutip dari Chusid, 1984

Pendekatan Diagnosis
Secara klasik, memberikan beberapa pedoman penting dalarn menghadapi demarn
berkepanjangan pada anak, yaitu :
1. Pada umumnya anak yang menderita demam tanpa kausa jelas tidak menderita
penyakit yang jarang tejadi, tetapi penyakit yang biasa dijumpai yang mempunyai
manifestasi Minis yang a-tipik (tidak khas, tidak lazirn)

Dernarn Tonpa Kouso Jelos


49
2. Penyakit infeksi dan penyakit vaskular-kolagen (bukan neoplasma) merupakan
penyebab terbanyak demam tanpa kausa jelas pada anak
3. Anak dengan demam tanpa kausa jelas mempunyai prognosis lebih baik daripada
dewasa
4. Pada anak yang menderita demam tanpa kausa jelas, observasi pasien terus menerus
serta pengulangan anamnesis dan pemeriksaan fisis seringkali bermanfaat
5. Adanya demarn hams dibuktikan dengan pengukuran suhu pada rawat inap di rumah
sakit
6. Perlu difikirkan kemungkinan demam yang disebabkan oleh obat (drugfever)
7. Di Amerika Serikat, penyakit infeksi yang seringkali dikategorikan pada demam tanpa
kausa jelas adalah tuberkulosis, bruselosis, salmonelosis, dan penyakit riketsia.
Untuk mencari etiologi demam tanpa kausa jelas, seorang dokter perlu memiliki
wawasan luas dan melakukan pendekatan yang terorganisasi dengan mempertimbangkan
umur anak, tipe demam, daerah tinggal anak atau pemahkah bepergian ke daerah
endemis penyakit tertentu, dan sebagainya. Pendekatan tersebut memerlukan anamnesis
lengkap dan rinci. Dilanjutkan dengan pemeriksaan fisis lengkap dan teliti serta berbagai
pemeriksaan penunjang yang dirnulai dengan pemeriksaan rutin seperti darah tepi, feses
dan urin lengkap.
Behrman membuat beberapa tahapan algoritmik dalam penata-laksanaan demam,
yaitu :
1. Tahap pertama, anamnesis, pemeriksaan fisis dan laboratorium tertentu. Setelah itu
dievaluasi untuk menentukan apakah ada gejala dan tanda spesifik atau tidak
2. Tahap kedua, dapat dibagi 2 kemungkinan, yaitu :
a. Bila ditemukan tanda dan gejala fokal tertentu maka dilakukan pemeriksaan
tambahan yang lebih spesifik yang mengarah pada penyakit yang dicurigai
b. Bila tidak ada tanda dan gejala fokal, maka dilakukan pemeriksaan ulang darah
lengkap
a dan b kemudian dievaluasi untuk dilanjutkan dengan tahap 3.
3. Tahap ketiga, terdiri dari pemeriksaan yang lebih kompleks d m terarah, konsultasi
ke bagian lain dan tindakan invasif dilakukan seperlunya.
Lorin dan Feigin melakukan pendekatan melalui dua tahap, yaitu evaluasi klinis dan
laboratorium.Evaluasiklinismengutamakananamnesisdanpemeriksaanfisisselengkap
dan serinci mungkin yang dilakukan dengan cermat dan berhati-hati serta berulang-
ulang. Pemeriksaan fisis juga perlu diulang karena kemungkinan berubah setelah
beberapa hari setelah terdapat tanda atau gejala klinis yang jelas yang sebelumnya tidak
ada. Evaluasi laboratorium harus dikerjakan langsung, selengkap mungkin, mengarah
ke diagnosis yang paling mungkin dan diulang seperlunya. Dengan cara ini diperoleh
sejurnlah data yang digunakan sebagai data dasar dan dievaluasi untuk menentukan
tindakan diagnosis selanjutnya. Bila anak dalam keadaan kritis pemeriksaan harus
dilakukan secepatnya. Kadang-kadang demam telah hilang sebelum diagnosis pasti
ditegakkan dan sebelum prosedur diagnosis invasif dilakukan.
Lorin dan Feign menulis tentang petunjuk diagnosis pada anak dengan FUO. Untuk
menegakkan diagnosis didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisis, dan laboratorium.

Buku Ajar lnfeksi don Pediatri Tropis


50
Anamnesis dan pemeriksaan fisis dilakukan selengkap mungkin, sedangkan pemeriksaan
laboratorium di-lakukan secara bertahap. Jacobs dkk mengusulkan pendekatan diagnosis
FUO dengan melakukan pencatatan tirnbulnya demam untuk memastikan bahwa demam
tersebut tidak disengaja. Anamnesis dilakukan selengkap mungkin, pemeriksaanfisis terinci
dan berulang-ulang mungkin dapat menemukan ha1 yang sebelumnya tidak ditemukan
dan merupakan kunci diagnosis. Pemeriksaan laboratorium dilakukan secara bertahap dari
yang rutin sampai yang paling canggh seperti CT scan dan MRI. Dari literatur di atas jelas
terlihat bahwa seorang anak yang datang berobat ke rumah sakit dengan demam lebih
dari satu minggu perlu sekali menjalani pemeriksaan yang sangat teliti, sesuai dengan
tatalaksana tertentu.

Anamnesis
Anamnesis perlu dilakukan selengkap dan seteliti mungkin serta berulang kali dalam
beberapa hari oleh karena seringkali pasien atau orangtua mengingat suatu ha1 yang
sebelumnya lupa diberitahukannya.
1. Umur
Umur harus diperhatikan, oleh karena pada anak di bawah 6 tahun sering menderita
infeksi saluran kemih (ISK), infeksi lokal (abses, osteomielitis) dan juvenile rheumatoid
arthritis (JRA).Sedangkan anak yang lebih besar sering menderita tuberkulosis, radang
usus besar, penyakit auto-imun dan keganasan
2. Karakteristik demarn
Karakteristik demarn (saat timbul, lama dan polaltipe) dan gejala non-spesifik seperti
anoreksia, rasa lelah, menggigl, nyeri kepala, nyeri perut ringan dapat membantu
diagnosis. Pola demam dapat membantu diagnosis, demam intermiten terdapat
pada infeksi piogenik, tuberkulosis, limfoma dan JRA, sedangkan demam yang terus
menerus dapat terjadi pada demam tifoid. Demam yang relaps dijurnpai pada malaria,
rat-bitefever, infeksi borelia dan keganasan. Demam yang rekurens lebih dari satu tahun
lamanya mengarah pada kelainan metabolik, SSP atau kelainan pada pusat pengontrol
temperatur dan defisiensi imun
3. Data epidemiologi
Riwayat kontak dengan binatang (anjing, kucing, burung, tikus) atau pergi ke daerah
tertentu perlu ditanyakan, demikian pula latar belakang genetik pasien perlu diketahui
serta terpapamya pasien dengan obat (salisilism).

Pemeriksaan Fisis
Pada kasus FUO diperlukan pemeriksaan fisis lengkap, kadang-kadang diperlukan
pemeriksaan khusus pada bagian tubuh tertentu. Sumber demam mungkin terlihat dengan
melakukan palpasi pada sendi yang bengkak. Pemeriksaan fisis tidak hanya pada hari
pertama, tetapi sebaiknya diulang sampai diagnosis dapat ditegakkan. Pembesaran kelenjar
getah bening regional dapat timbul akibat proses infeksi lokal, sedangkan pembesaran
kelenjar getah bening umum mungkin disebabkan infeksi sistemik meliputi keganasan dan
berbagai proses inflamasi.

Demom Tonpo Kouso Jelos


51
Adanya artralgia, artritis, mialgia atau sakit pada anggota gerak mengarah pada
penyakit vaskular-kolagen. Apabila ditemukan kelainan bunyi jantung harus dipikirkan
endokarditis, gejala gastrointestinal seperti nyeri perut, adanya darah pada tinja, diare
atau kehilangan berat badan mengarah pada idlamasi di usus besar. Nyeri perut atau
adanya massa mungkin timbul menyertai ruptur apendiks. Ikterus mengarah kepada
hepatitis, sedangkan ruam menunjukkan penyakit vaskular-kolagen, keganasan atau
infeksi. Faringitis, tonsilitis atau abses peritonsil dapat disebabkan oleh bakteri atau infeksi
mononukleosis, CMV, tularemia atau leptospirosis.

Laboratoriurn
Pemeriksaan laboratorium sebagai salah satu penunjang untuk menegakkan penyebab
demam sangat diperlukan. Sebaiknya dilakukan secara bertahap dan tidak serentak.
Luasnya pemeriksaan laboratorium hams disesuaikan dengan derajat penyakit pasien.
Tahapan pemeriksaan laboratorium demam tanpa kausa jelas tertera pada Tabel 2.

Tabel 2. Tahapan Diagnosis Demam Tanpa Kauha Jelas pada Anak i


1 Anamnesis lengkap
2 Pemeriksaan fisis
3 Pemeriksaaan penunjang
Tahap I Foto toraks
Darah perifer lengkap, hitung jenis 8 morfologi
Hapusan darah tebal
Laju endap darah dan atau C-reactive protein
Urinalisis
Pemeriksaan mikroskopik apusan darah, urin (likuor serebrospinal,
feses, cairan tubuh lain bila terdapat indikasi)
Biakan darah, urin, feses, hapusan tenggorok
Uji tuberkulin
Uji fungsi hati
Tahap II Pemeriksaan uji serologik: terhadap salmonela, toksoplasma.
leptospira, mononukleosis, virus sitomegalo, histoplasma
USG abdomen, kepala (bila ubun-ubun besar masih terbuka)
Tahap Ill Aspirasi sumsum tulang
Pielografi intravena
Foto sinus paranasal
Antinuclear antibody (ANA)
Enema barium
Skaning
Limfangiogram
Biopsi hati
Laparatomi
Catatan: simpan sebagian serum untuk pemeriksaan lain yang belum dapat dilakukan
Dikutip dari Chusid, 1984.

Bila anak tampak sakit berat, diagnosis harus dilakukan dengan cepat; tetapi bila
penyakit lebih kronik pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan secara bertahap.
Pemeriksaan awal dan rutin meliputi darah tepi lengkap termasuk hitung jenis, trombosit,

Buku Ajar Infeksi don Pediatri Tropis


52
feses lengkap dan urinalisis, uji tuberkulin, laju endap darah, biakan darah, biakan win,
kalau perlu dilakukan hapusan tenggorok.
Adanya pansitopenia, neutropenia yang tidak dapat dijelaskan sebabnya, apalagi bila
disertai dengan trombositopenia atau adanya limfoblas pada hapusan darah perifer perlu
dikonsultasikan kepada ahli hematologi/ onkologi serta dilakukan pungsi surnsum tulang.
Jurnlah lirnfosit yang meningkat pada hitung jenis mengarah pada mononukleosis atau
mfeksi virus sedangkan neutropenia berat pada pasien yang sakit ringan sampai sedang bisa
disebabkan oleh berbagai infeksi lain. Leukositosis dan meningkatnya LED menunjukkan
adanya infeksi dan penyakit vaskular-kolagen. Anemia hemolitik bisa terdapat pada
penyakit vaskular-kolagen atau endokarditis, sedangkan anemia non-hemolitik mengarah
pada penyakit kronik atau keganasan. Piuria dan bakteriuria menunjukkan infeksi saluran
kemih, hematuria menunjukkan kemungkinan endokarditis.
Pemeriksaan foto toraks dapat dilakukan untuk semua pasien sedangkan foto
mastoid dan sinus nasalis serta traktus gastrointestinal dilakukan atas indikasi tertentu. Uji
untuk HIV seharusnya dilakukan untuk semua pasien. Uji serologk lain dapat dilakukan
untuk shigelosis, salrnonelosis, bruselosis, tularemia, infeksi mononukleosis, CMV, tokso-
plasmosis dan beberapa infeksi jamur. CT-scan dapat membantu meng-identifikasi lesi di
kepala, leher, dada, rongga peritoneum, hati, limpa, kelenjar getah bening intra abdominal
dan intra toraks, ginjal, pelvis dan mediastinum. CT-scan atau USG juga dapat membantu
dalam melakukan biopsi atau aspirasi pada daerah yang dicurigai terdapat lesi. Cara ini
dapat mengurangi laparotomi eksplorasi atau torakostomi. Biopsi kadang-kadang dapat
membantu menegakkan diagnosis FUO.
Chusid mengurnpulkan data diagnosis akhir demam tanpa kausa jelas dari penulis
lain seperti tertera pada Bagan

Tabel 3. Diagnosis Akhir Demam Tanpa Kausa Jelas Setelah Dua Minggu Pemeriksaan
Penulis Jumlah lnfeksi Penyakit Neoplasms Miscellaneous Tidak
kasus kolagen terdiagnosis
Mc lung 99 29 11 8 19 32
Pizzo 100 52 20 6 10 12
Mc Carthy dkk 54 18 . 11 7 8 10
Jumlah 253 99 (39%) 42 (17%) 21 (8%) 37 (15%) 54 (21%)

Dikutip dari Chusid dengan modifikasi

Pengobatan
Risiko Terapi Percobaan
Menurut pendapat umum, sebaiknya terapi percobaan tidak boleh diberikan pada saat
sedang mencari penyebab demam tanpa kausa jelas. Pendapat ini berdasarkan bahwa obat
yang diberikan akan mempersulit pemeriksaan lebih lanjut, kadang-kadang dapat sangat
mengganggu. Beberapa antibiotik seringkali menyebabkan reaksi hipersensitivitas yang
berakibat menimbulkan demam, timbulnya ruam kulit, kelainan darah atau kadangkala

Demom Tanpo Kousa Jelas


53
!
menyebabkan kegagalan fungsi organ tertentu. Antibiotik spektrum luas juga dapat
mengurangi kepekaan terhadap pemeriksaan biakan. Hal ini terutama terjadi pada demam
enterik (salmonelosis, shigelosis), dan Streptotococcus pyogenes. Pemberian antibiotik saja
,ii
pada abses tidak dapat menyembuhkan tanpa dilakukan drainase, sehingga demam
'
tidak akan segera turun. Pemberian obat antituberkulosis (rifampisin atau streptomisin)
akan mempengaruhi hasil biakan bakteri piogenik. Tetrasiklin dan kotrimoksazol
akan mengharnbat sebagian pertumbuhan parasit malaria atau protozoa lain, sehingga
manifestasi klinisnya menjadi tidak khas lagi. Hal lain yang penting adalah pemberian
kortikosteroid. Kortikosteroid dapat menghambat respons irnun sehingga mengganggu
hasil uji serologik dan reaksi hipersensitivitas tipe lambat (misalnya uji tuberkulin). Dengan
menghambat respons inflamasi dan memberikan perbaikan semu, maka kortikosteroid
dapat menyebabkan infeksi tetap berlangsung dan cenderung menjadi berat sehingga
mudah terjadi penyulit seperti perforasi dan meluasnya infeksi.

Risiko Pernberian Terapi Percobaan


1 Mengurangi kepekaan perneriksaan biakan
2 Mengubah perjalanan penyakit, tetapi tidak sernbuh
3 Reaksi sarnping obat rnengecohkan penyakit dasar
4 Kortikosteroid rnenurunkan kepekaan uji serologik
5 Kortikosteroid rnenyebabkan perjalanan penyakit lain parah tanpa gejala klinis yang jelas

Kegunaan Terapi Percobaan


Di dalam kenyataannya, pemberian terapi percobaan tidak dapat dihindarkan. Setelah
dilakukan pemeriksaan dengan seksama (klinis dan laboratorium) kita dapat menduga
diagnosisnya, walaupun seringkali tidak terbukti. Apabila dugaan diagnosis terhadap
infeksi yang spesifik, maka terapi percobaan dapat dibenarkan; dengan memberikan
antibiotik spektrum sempit tetapi relevan untuk rnikroorganisme patogen yang diduga.
Apabila dugaan diagnosis tersebut memang benar, maka pada tindak lanjut pemberian
terapi percobaan harus sesuai dengan hasil yang diharapkan. Pengobatan juga harus
segera diberikan apabila keadaan umum pasien sangat berat dan kritis, tetapi spesimen
pemeriksaan harus diambil terlebih dulu sebelum pengobatan diberikan. Penting pula
diingat bahwa pemberian pengobatan harus sesuai panduan baik dosis maupun lama
pemberian, jangan sekali-kali mengganti antibiotik setiap saat tanpa panduan yang jelas.
Masalah yang seringkali tirnbul adalah berapa lama antibiotik harus diberikan ? Hal ini
tergantung pada jenis infeksi yang diduga dan sarana laboratorium yang tersedia. Bagan
suhu merupakan salah satu alat pemantau terpenting dari awal keberhasilan pengobatan.
Pemeriksaan penunjang lain seperti CRP atau LED dapat dipergunakan untuk memantau.
Untuk penyakit kolagen, LED atau kadar auto-antibodi dapat dipergunakan sebagai alat
pemantau. Di samping itu, indikator non-spesifik seperti perbaikan nafsu makan atau
peningkatan berat badan perlu diperhatikan.

Buku Ajor Infeksi don Pediotri Tropis


Kegagalan pengobatan pada terapi percobaan temyata hanya sekitar 5%,sepertiyang
dilaporkan oleh para penulis. Separuh kasus tampakmengalarni perbaikan klinis, walaupun
demam masih menetap tetapi keadaan mum tidak memburuk; dalam ha1 dernikian
penyakit keganasan seringkali merupakan penyebab demam. Dapat disimpulkan, bahwa
pemeriksaan pada demam tanpa kausa jelas harus dilakukan secara sistematik, walaupun
pada umumnya pengobatan berhasil memuaskan dan jarang berakhir dengan kegagalan.

Daftar Bacaan
1. Andreoli TE, Carpenter CCJ, Plum F, Smith LH. Cecil essentials of medicine; edisi ke-2.
Philadelphia: WB Saunders Company,1990.h.551-63.
2. Bannister BA, Begg NT, Gillespie SH. Pyrexia of unknown origin. Oxford, Blackwell Science,
1996.h.414-27.
3. Behrman RE, Kliegman RM, Nelson WE, Vaughan 111VC. Nelson textbook of pediatrics; edisi
ke-14. Philadelphia: WB Saunders Company, 1992.h.647-54.
4. BhermanS. Prolong fever of unknownorigin.Pediatric decision making; edisi ke-2. Philadelphia:
BC Decker Inc, 1991.h.10-11.
5. Black JB, Grossman M. Fever infants and young children. Dalam: Rudolph AM (penyunting).
Rudolph's pediatrics; edisi ke-19. America: Prentice-Hall International Inc, 1991.h.545-50.
6. Chusid MJ. Fever. Dalam: Wedgwood RJ, DavisSD, Ray CG, KeUey VC (penyunting). Infections
in children; edisi ke-2. Philadelphea: Harper & Row 1984.h.228-34.
7. Darwis D. Hiperpireksi. Dalam: Hassan R, Kasirn YA, Markum HAM (penyunting).
Penatalaksanaan kegawatan pediatric; Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
1981.h.120-7.
8. Davis AT, Phair JF'. Pengatwan suhu, patogenesis demam dan pendekatan terhadap penderita
demarn. Dalam: Shulman ST, Phair I T',Sommers HM (penyunting).Dasar biologis dan klinis
penyakit infeksi; edisi ke-4. Yogyakarta: Gajah Mada University Press, 1994.h.624.
9. Jacobs RA, Jawetz E, Grossrnan M. Intruction to infectious disease. Dalam: Schrueder SA, Kryp
MA, Tierney LM, Phee SJ (penyunting).Current medical diagnosis and treatment; edisi ke-30.
America: Prentice-Hall International Inc, 1991.h.9224.
10. Linakis JG, Lovejoy FH. Antipyretics. Dalam: Yaffe SJ, Aranda JV (penyunting). Pediatrics
pharmacology; edisi ke-2. Philadelphia: WB Saunders Company, 1992.h.35-44.
11. Lorin MI. Fever : pathogenesis'and treatment. Dalam: Feigin RD, Cherry JD (penyunting).
Textbook of pediatric infectious disease; edisi ke-3. Philadelphia:Saunders, 1992.h.148-52.
12. Lorin MI, Feigin RD. Fever of unknown origin. Dalam: Feigin RD, Cherry JD (penyunting).
Textbook of pediatric infectious disease; edisi ke-3. Philadelphia: Sanders, 1992.h.1012-22.
13. Markurn AH, Aminullah A, Abdoerachman H, Budjang RF, Madiyono B. Kegawatan pada
anak; edisi ke-1. Jakarta:IKA-FKUI, 1981.h.1-7.
14. Miller ML, Szer L, Yogev R, Bernstein B. Fever of unknown origin. Pediatr Clin North Am 1995;
42:999-1015.
15. Radhi AS, Carroll JE. Fever in pediatric practice; edisi ke-1. London: Blackwell Scientific
Publications, 1994.h.15-236.
16. Strickland GT. Hunter's tropical medicine; edisi ke-6. Philadelphia: WB Saunders Company,
1984.h.945-52.

DernomTanpo Kauso Jelos


55
Standard Precaution

s ejak terjadinya kejadian luar biasa infeksi nosokomial pada tahun 1960-an, Centers
or Disease Control and Preuention (CDC) mulai menyusun kebijakan isolasi pasien
penyakit menular di rumah sakit. Rekomendasi pertama CDC "Isolation techniques
for use i n hospitals" yang diterbitkan pada tahun 1970, membagi cara isolasi dalam tujuh
kategori berdasarkan cara penularan epidemiologik. Penggunaan tujuh kategori yang
dipantau mengakibatkan terjadinya pengisolasian yang tidak diperlukan atau berlebihan,
sehingga terjadilah beberapa kali revisi. Pada tahun 1985 diperkenakan urnversa1 precaution,
yang dibuat untuk mengurangi risiko transmisi patogen yang ditularkan melalui darah
dan cairan tubuh, yang diterapkan pada pasien yang diketahui atau dicurigai terinfeksi
kuman yang menular melalui darah. Pada tahun 1987 diperkenalkan body substance isolation
(BSI) yang dibuat untuk mengurangi risiko transmisi patogen melalui cairan tubuh. BSI
difokuskan terhadap cairan tubuh yang berpotensi menyebarkan infeksi seperti darah,
feses, win, sputum, saliva, cairan luka, dan cairan tubuh lain dari semua pasien tanpa
memandang status infeksinya.
Pada tahun 1996 CDC menerbitkan pedoman isolasi terbaru (Isolation Precaution)
yang terdiri dari dua lapis kewaspadaan, yaitu: (1) Standard precaution dan (2) Additional
(transmission-based) precaution. Transmisi infeksi di fasilitas kesehatan dapat dicegah dan
dikontroI melalui aplikasi kewaspadaan kontrol infeksi dasar yang dikelompokkan menjadi
standard precaution, yang hams diaplikasikan setiap saat terhadap semua pasien, tanpa
memandang diagnosis atau status infeksi, dan additional (transmission-based) precaution yang
khusus ditujukan kepada cara transmisi (udara, droplet, dan kontak).
Standard precaution merupakan ha1 pokok dalam universal precaution (tindakan
pencegahan terhadap darah dan cairan tubuh, yang dibuat untuk mengurangi risiko
transmisi patogen yang dapat ditularkan melalui darah) dan body substance isolation (dibuat
untuk mengurangi risiko transmisi patogen melalui cairan tubuh), serta diaplikasikan
pada semua pasien yang dirawat di rumah sakit, tanpa memandang diagnosis atau status
infeksinya. Standard precaution diaplikasikan terhadap: (1) darah; (2) semua cairan tubuh,
sekresi, dan ekskresi kecuali keringat, tanpa memandang apakah mengandung darah
atau tidak; (3) kulit yang tidak utuh; dan (4) membran mukosa. Standar ini dibuat untuk
mengurangi risiko transmisi mikroorganisme penyebab infeksi di rumah sakit, baik dari
sumber yang dikenali ataupun tidak. Additional (transmission-based) precaution khusus
ditujukan kepada cara transmisi penyakit, apakah melalui udara, droplet, ataupun kontak.

Praktek Standard Precaution


Standard precaution merupakan suatu praktek kontrol infeksi yang diperlakukan terhadap
semua pasien di fasilitas pelayanan kesehatan dengan dasar pencegahan "standar"
termasuk praktek kerja yang mendasar, untuk memberikan proteksi tingkat tinggi terhadap
pasien, pekerja kesehatan, dan pengunjung. Hal-hal yang merupakan praktek dari standard
precaution adalah:
1. Mencuci tangan dan antiseptik tangan (kebersihan tangan).
2. Menggunakan alat pelindung diri saat bersentuhan dengan darah, cairan tubuh,
ekskresi, dan sekresi.
3. Penanganan yang tepat terhadap alat yang digunakan untuk merawat pasien dan kain-
kain kotor.
4. Mencegah injuri akibat jarum atau alat-alat tajarn.
5. Kebersihan lingkungan dan pengelolaan zat-zat yang tumpah.
6. Penanganan sarnpah dengan tepat.

1. Mencuci Tangan dan Antiseptik Tangan (Kebersihan Tangan)


Kebersihan tangan yang tepat dapat meminimalkan mikroorganisme di tangan selama
melakukan tugas harian dan saat kontak dengan darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi, dan
alat-alat ataupun permukaan, baik diketahui atau tidak diketahui telah terkontaminasi.
Mencuci atau membersihkan tangan dilakukan:
Setelah menangani darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi, dan benda-benda yang
terkontarninasi.
Setiap kontak dengan pasien yang berbeda.
Setiap tugas dan tindakan pada pasien yang sama untuk mencegah kontaminasi silang
pada tempat yang berbeda.
Segera setelah melepas sarung tangan.
+.
Menggunakan sabun biasa, sabun antimikroba, atau cairan antiseptik.
Semua individu pelaku kesehatan dan pengelola pasien harus melakukan cuci
tangan yang efektif. Cuci tangan membantu menghilangkan mikroorganisme yang dapat
masuk d m menyebabkan penyakit. Cuci tangan dengan sabun dan air membunuh banyak
mikroorganisme transien dan menjadikan mereka hilang secara mekanis melalui bilasan.
Cuci tangan dengan produk antimikroba membunuh atau menghambat pertumbuhan
mikroorganismepada lapisan yang dalam.

Tipe cuci tangan


Tipe-tipe cuci tangan adalah sebagai berikut:
a) Cuci tangan bersih
Cuci tangan dibatasi pada tangan dan pergelangan tangan; tangan dicuci minimal 10-
15 detik dengan sabun biasa dan air.

Standard Precaution
57
b) Cuci tangan antiseptik/dekontaminasi
o Menghilangkan atau membasmi rnikroorganisme transien dan memberikan efek
jangka panjang. Dapat dilakukan dengan cara:
i. Cuci tangan dan lengan bawah dengan sabun antimikroba dan air selama 15-
30 detik.
ii. Dekontaminasi tangan dengan antiseptik tanpa air, yaitu gel berbahan dasar
alkohol selama 15-30 detik. Cara ini dapat digunakan untuk membersihkan
kotoran yang tidak mengandung protein atau lemak.
o Mencelupkan tangan pada wadah yang mengandung antiseptik tidak
direkomendasikan.
c) Cuci tangan persiapan operasi
o Antiseptik tangan untuk persiapan operasi dapat menghilangkanatau membunuh
mikroorganisme yang berefek dalam jangka panjang. Tangan dan lengan bawah
dicuci menggunakan sabun antiseptik selama minimal 2-3 menit. Tangan
kemudian dikeringkan dengan handuk steril.
o Antiseptik tangan persiapan operasi diperlukan sebelum melakukan tindakan
invasif.

Fasilitas dan material yang diperlukan untuk cuci tangan:


a) Air mengalir
o Diperlukan air bersih mengalir, westafel yang untuk pengoperasiannya tidak
menggunakan tangan dan didisain tidak memercikkan air. Jika tidak tersedia air
mengalir, dapat digunakan wadah yang dilengkapi dengan kran, atau antiseptik
berbahan dasar alkohol.
b) Material yang digunakan untuk cuci tangan/antiseptik tangan
o Sabun biasa atau antiseptik tergantung jenis tindakan.
o Sabun biasa digunakan untuk cuci tangan rutin, bisa berbentuk batangan, bubuk,
atau cairan.
o Sabun antimikroba digunakan untuk cuci tangan antiseptic.
Jika menggunaki sabun batangan, gunakan ukuran kecil serta wadahnya
yang mempunyai saluran air.
Sabun batangan tidak diizinkan diletakkan di sisi tempat air.
Dispenser sabun cair dibersihkan setiap hari.
~ i kcontainer
a sabun cair kosong, buanglah, jangan diiisi ulang.
o Antiseptik khusus yang direkomendasikan untuk antiseptik tangan:
Klorheksidin 2-4%
Povidon-iodin 5-7,5%
Triklosan1%
Alkohol. Pembasuh berbahan dasar alkohol dengan gel emolien pada kain
pembersih dapat digunakan untuk membersihkan tangan, dan merupakan
cara cepat yang baik untuk dekontaminasi saat kontak antar pasien.

Buku Ajor lnfeksi don Pediotri Tropis


Fasilitas untuk mengeringkan tangan
Harus tersedia fasilitas pengering tangan, bisa berupa handuk steril sekali pakai, tisu
gulung, atau mesin pengering tangan. Tidak diizinkan menggunakan handuk secara
bersama-sama.

Langkah-langkah mencuci tangan


Adapun langkah-langkah mencuci tangan adalah sebagai berikut:
1. Persiapan
a. Lepas perhiasan dan jam tangan sebelum mencuci tangan.
b. Pastikan kuku dalam keadaan pendek, tidak menggunakan kuku palsu. - -

c. Gulung lengan baju sampai berada di atas siku.


2. Basahi tangan, jaga tangan lebih rendah dari pada siku (agar air mengalir ke jari,
menghindari kontarninasi lengan).
3. Gunakan sabun (biasa atau antimikrobial) dan gosok hingga berbusa.
4. Lakukan gerakan memutar sampai ke siku, semua area termasuk telapak, punggung
tangan, jari-jari, dan sisi samping kelima jari, buku-buku jari, pergelangan, dan lengan
bawah. Lakukan selama minimal 10-15 detik.
5. Jika tangan sangat kotor, ulangi lagi.
6. Bersihkan bawah kuku.
7. Bilas tangan seluruhnya, pertahadan tangan lebih rendah dari lengan bawah.
8. Air yang sudah digunakan buang ke saluran air.
9. Keringkantangandenganlap steril atau kertas tisu steril sekalipakai, ataumenggunakan
pengering.

A g m d procedurefor hand washing is gibm in Figure 1

Garnbar 1. Prosedur umum mencuci tangan


Sumber: Practical guidelines for infection control in health care facilities.

Standard.Precaution
10. Buang tisu atau letakkan handuk di tempatnya tanpa menyentuhnya.
11. Gunakan tisu atau siku untuk mematikan kran untuk mencegah kontaminasi.

2. Gunakan Alat Pelindung Diri


Menggunakan alat pelindung diri memberikan barier fisik antara mikroorganisme dan
pengguna. Hal ini memberikan perlindungan dengan membantu mencegah mikroorganisme
berefek:
Kontaminasi terhadap tangan, mata, pakaian, rambut, dan sepatu.
Transrnisi antara pasien ke pasien dan staf.

Alat-alat perlindungan diri yang digunakan adalah:


1. S m g t a n g a n 5. Apron
2. Kaca mata 6. Sepatu boots atau penutup sepatu
3. Masker 7. Penutup rambut
4. Gaun

Alat proteksi diri hams digunakan oleh:


Petugas kesehatan yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dan yang
mungkin berkontak dengan darah, cairan tubuh, ekskresi, dan sekresi.
Petugas pendukung seperti pekarya medis, petugas kebersihan, dan staf laundri yang
mungkin berkontak dengan darah, cairan tubuh, ekskresi, dan sekresi.
Petugas laboratorium yang menangani spesimen pasien.
Anggota keluarga yang menjaga pasien dan memiliki kernungkinan berkontak dengan
cairan tubuh, ekskresi, dan sekresi.

Full Personal Protective Equipment

Hair cover
Eye wear (goggles)
Mask
Gown
Apron
Shoe coven

Gambar 2. Alat-alat proteksi diri lengkap


Sumber: Practical guidelines for infection control in health care facilities."

Buku Ajar lnfeksi d o n Pediatri Tropis


Prinsip-prinsip penggunaan alat proteksi diri:
Alat perlindungan diri mengurangi tapi tidak secara sempurna menghilangkanrisikoinfeksi.
Penting untuk menggunakannya secara efektif, benar, dan digunakan setiap berkontak
dengan darah dan cairan tubuh pasien. Sangat diperlukan ketersediaan alat proteksi diri
secara berkelanjutan dan pelatihan yang benar tentang penggunaanya. Para petugas tetap
harus waspada bahwa penggunaan alat proteksi diri tidak dapat menggantikan kebutuhan
dasar kontrol infeksi seperti higiene tan gar^.^

Acuan prinsip-prinsip penggunaan alat proteksi diri:


a Alat proteksi diri harus dipilih berdasarkan risiko paparan. Petugas kesehatan harus
menilai apakah mereka berisiko untuk terpapar darah, cairan tubuh, ekskresi, atau
sekresi dan memil.ih alat proteksi yang sesuai.
Hindari kontak antara alat proteksi yang terkontaminasi dengan permukaan, pakaian,
atau orang-orang di luar area perawatan pasien.
Buang alat proteksi diri di kantong pembuangan yang tepat berdasarkan protokol
fasilitan perawatan kesehatan.
Jangan gunakan alat proteksi kesehatan secara bergantian.
Ganti alat proteksi dengan lengkap dan cuci tangan setiap berpindah dari satu pasien-
ke-pasien lainnya.

Sarung tangan
Tata cara pemakaian sarung tangan adalah sebagai berikut:
Gunakan sarung tangan (bersih, nonsteril)saat menyentuh darah, cairan tubuh, sekresi,
dan ekskresi.
Ganti sarung tangan saat kontak dengan pasien yang berbeda.
Ganti sarung tangan antara tiap prosedur pada satu pasien, untuk mencegah
kontaminasi silang antar bagian tubuh yang berbeda.
Lepas sarung tangan segera setelah digunakan dan sebelum mendatangi pasien yang
lain.
Cuci tangan segera setelah melepas sarung tangan.
Gunakan sabun biasa atau htimikroba, atau cairan antiseptik.
= Sarung tangan sekali pakai jangan digunakan ulang, harus dibuang sesuai protokol
tempat pelayanan kesehatan.

Masker
Tata cara penggunaan masker adalah sebagai berikut:
Gunakan masker untuk melindungi membran mukosa mulut dan hidung saat
melakukan prosedur yang mungkin memercikkan darah, cairan tubuh, sekresi, atau
ekskresi.
Gunakan masker operasi, karena didisain untuk menahan cairan.
Jangan ulangi penggunaan masker sekali pakai. Buang berdasarkan protokol fasilitas
pelayanan kesehatan.

Standard Precaution
Pelindung mata/kacamata/pelindung wajah
Gunakan pelindung mata atau kacamata atau pelindung wajah untuk melindungi
membran mukosa mata saat melakukan tindakan yang mungkin terpercik oleh darah,
cairan tubuh, sekresi, atau ekskresi.
Jika sekali pakai, buang dengan tepat, jika dapat dipakai ulang, bersihkan sesuai
instruksi pabrik.

-
Gaun dan apron
Gunakan gaun (bersih, nonsteril) untuk melindungi kulit dan mencegah pakaian
menjadi kotor saat melakukan tindakan yang mungkin terpercik darah, cairan tubuh,
sekresi, atau ekskresi. Lebih disukai gaun yang tidak menyerap air.
Lepaskan sesegera mungkin gaun yang kotor atau basah.
Apron plastik dapat digunakan di atas gaun untuk melindungi dari paparan darah,
cairan tubuh, sekresi dan ekskresi.
Cuci gaun d m apron dengan tepat jika dapat digunakan ulang berdasarkan petunjuk
rumah sakit.
* Jangan menggunakan ulang gaun dan apron sekali pakai, melainkan harus dibuang
berdasarkan protokol fasilitas pelayanan kesehatan.

Topilbootslpenutup sepatu
Gunakan topi dan boots jika terdapat kemungkinan darah, cairan tubuh, sekresi, atau
ekskresi pasien memercik ke rambut atau sepatu.
Jangan pakai ulang topi sekali pakai. Buang berdasarkan protokol fasilitas pelayanan
kesehatan.
Bersihkan boots yang dapat digunakan kembali.
Buang penutup sepatu setelah digunakan berdasarkan protokol fasilitas pelayanan
kesehatan.

3. Tangani Alat Perawatan Pasien don Kain-kain Kotor


Alat perawatan pasien
* Tangani alat perawatan pasien yang terkontaminasi darah, cairan tubuh, sekresi
atau ekskresi dengan tepat, sehingga tidak mengontarninasi kulit, membran mukosa,
pakaian dan lingkungan.
Pastikan alat yang dapat digunakan kembali telah dibersihkan dan diproses dengan
tepat sebelum digunakan oleh pasien yang lain.

Kain
Tmgani, pindahkan, dan proses kain yang telah digunakan dan terkotori oleh darah,
cairan tubuh, sekresi, atau ekskresi dengan hati-hati untuk memastikan tidak adanya
kebocoran cairan.

Buku Ajar lnfeksi don Pediofri Tropis


4. Pencegahan lnjuri Karena Jarum dan Alat-alat Tajam
Hati-hati saat menggunakan jarum, skalpel dan alat-alat tajam lainnya untuk mencegah
terjadinya luka.
= Tempatkan jarum dan spuit, pisau skalpel, dan benda-benda tajam lain dalam wadah
bertutup yang ditempatkan dekat benda-benda tajam itu digunakan.
Sangat berhati-hatisaat membersihkan alat-alat tajam yang dapat digunakan kembali.
Jangan pemah menyarungkan kembali atau membengkokkan jarum.
Benda-benda tajam hams didekontaminasi dan/atau dihancurkan sesuai petunjuk
atau standar nasional.

5. Pengelolaan Lingkungan
Lingkungan yang bersih berperan penting dalam mencegah infeksi nosokomial. Diperlukan
disain khusus untuk area perawatan pasien, ruang operasi, kualitas udara, sumber air, dan
laundri. Gedung rumah sakit harus didisain dan direncanakan memibkk
o Sumber air yang adekuat dan aman, yang dibersihkan dengan tepat,
o Area ruang rawat yang memadai,
o Jarak antar tempat tidur yang memadai (1-2 meter),
o Ventilasi yang adekuat untuk ruang isolasi dan area risiko tinggi, seperti ruang operasi,
unit transplantasi, ruang perawatan intensif, d m lain-lain,
o Fasilitas isolasi untuk infeksi yang menular melalui udara, droplet, dan kontak,
o Pengaturan arus lalu lintas yang dapat merninimalisasi paparan pasien risiko tinggi
dan fasilitas transpor pasien,
o Mencegah paparan pasien terhadap spora jamur selama renovasi; pencegahan dan
pengontrolan terhadap tikus, hama, dan vektor-vektor lain,
o Fasilitas pengelolaan sampah.
Pembersihan lingkungan secara teratur penting untuk memastikan rumah sakit
bersih dan bebas debu. Area perawatan pasien harus dibersihkan dengan kain basah, tidak
diperkenankan menyapu dalam keadaan kering. Dapat ditarnbahkan cairan pembersih dan
menggunakan air panas (80C) yang sangat berguna dan efektif sebagai pembersih.
o Area yang terkontaminasi darah atau cairan tubuh harus segera dibersihkan.
o Ruang isolasi dan area lain yang merniliki pasien yang memungkinkan penularan
infeksi dibersihkan degan cairan pembersih/dismfektan sekurang-kurangnya sekali
sehari.
o Seluruh permukaan horizontal dan toilet harus dibersihkan setiap hari.

6. Penanganan Sampah Rumah Sakit


Sampah rumah sakit merupakan sumber potensial mikroorganisme dan memerlukan
penanganan yang tepat. Risiko utama dihubungkan dengan infeksi adal* adanya
sampah benda tajam yang terkontaminasi darah. Harus ada bagan yang bertanggung
jawab terhadap pengumpulan, penanganan, penyirnpanan, dan pembuangan sampah.
Penanganan sampah harus berkoordinasi dengan tim pengendali infeksi. Prinsip dan
langkah-langkah penanganan sampah rumah sakit:

Standard Precaution
I
Pengambilan dari tempat-tempat sampah
Pemisahan
Pisahkan sampah medis (infeksius) dengan sampah nonmedis pada tempat yang berbeda.
Pengurnpulan
Pemindahan
Pindahkan sampah-sampah dengan troli khusus
Penyimpanan
Simpansampahdi tempat khusus denganakses terbatas.Sirnpansampah tajam dalamwadah
khusus yang terbuat dari logam atau plastik bertutup, dan diberi logo biohazard
Penanganan yang tepat
= Pembuangan akhir I

Additional (Transmission-based) Precaution


Additional (transmission-based) precaution dilakukan bersarnaan dengan standard precaution.
Termasuk additional precaution adalah:
i. airborne precaution
ii. droplet precaution
iii. contact precauhon

Airborne precaution
Alrborne precaution dibuat untuk mengurang.1 transmsi penyakit melalui udara. Transmisi
udara tejadi saat inti droplet (droplet yang menguap), yang berukuran <5 mikron menyebar
di udara. Inti droplet ini dapat tetap berada dl udara dalam waktu yang lama. Inti droplet
merupakan residu droplet dan saat berada di udara akan mengering dan memiliki ukuran
1-5 rnikron. Parhkel-partikel ini tetap melayang-layang di udara. Penyakit yang dapat
disebarkan melalui cara ini adalah TB paru, campak, varisela, dan pneumonia.
Pencegahan yang dapat dilakukan adalah:
Terapkan standard precaukon.
Tempatkan pasien pada ruangan tersendiri dengan tekanan udara negatif. Udara harus
disaring sebelum bersirkulasi ke area lain.
= Jaga pintu tetap tertutup.
Semua yang rnasuk harus menggunakan masker khusus yang memilik~tingkat filtrasi
tinggi (masker N 95).
Batasi pergerakan dan perpindahan pasien hanya untuk tujuan yang mendasar. Jika
diperlukan transpor, batasi penyebaran inti droplet dengan memakaikan masker
kepada pasien.
Penting untuk mermnta bagian pemeliharaan agar menjaga tekanan udara dl dalam
ruangan tersebut tetap negabf.

Droplet precaution
Penyakit yang dapat ditularkan melalui droplet adalah pneumonia, pertusis, difteria,
influenza tipe B, parotitis, dan meningitis. Penularan melalui droplet terjadi jika ada kontak

Buku Ajar lnfeksr don Pediofri Tropis


64
erat dengan membran mukosa hidung, mulut, atau konjungtiva dengan partikel droplet
berukuran >5 mikron. Droplet akan menyebar bila penderita batuk, bersin, berbicara, atau
saat petugas melakukan hisap lendir.
Tindakan pencegahan yang dapat dilakukan adalah:
Terapkan standard precaution.
Tempatkan pasien pada ruangan tersendiri (atau dengan pasien berpenyakit sama).
Gunakan masker bila berada 1-2 meter dari pasien.
* Kenakan masker pada pasien bila diperlukan transpor.
Penanganan udara dan ventilasi secara khusus tidak diperlukan untuk pencegahan
transrnisi infeksi melalui droplet.

Contact precaution
Penyakit yang dapat ditularkan melalui cara ini adalah kolonisasi atau infeksi oleh
organisme yang resisten terhadap bermacam-macam antibiotik. Tindakan pencegahan
yang dapat dilakukan adalah
Terapkan standard precaution.
Tempatkan pasien di ruang tersendiri (atau bersama dengan pasien lain dengan
penyakit yang sarna).
Kenakan sarung tangan bersih, nonsteril saat memasuki ruangan.
Gunakan gaun bersih, nonsteril saat memasuki ruangan dan jika berkontak dengan
pasien, atau lingkungan sekitarnya.
Batasi perpindahan pasien, kecuali bila sangat diperlukan.

Kesimpulan
Transmisi infeksi pada fasilitas pelayanan kesehatan dapat dicegah dan dikendalikan
melalui aplikasi pencegahan dan pengendalian infeksi melalui standard precaution yang
harus diaplikasikan setiap saat pada semua pasien tanpa melihat diagnosis atau status
mfeksinya dan additional (transmission-based) precaution yang berbeda-beda berdasarkan
jenis penularan penyakitnya.

Daftar Bacaan
1. Departemen Kesehatan RI. Pedoman pengendalian infeksi nosokomial ch rumah sakit. Jakarta:
Departemen Kesehatan RI;2001.
2. Garner JS. Guidelines for isolation precautions in hospitals. Atlanta: Hospital infection control
advisory committee;1996.
3. WHO. Prevention of hospital-acquired infections. A practical guide. Edisi ke-2. Malta: WHO;
2002.
4. WHO. Practical guidelines for infection control in health care facilities. WHO; 2003.
5. CDC. Guideline for infection control in health care personnel. Atlanta: CDC; 1998.
6. CDC. Guidelines for environmental infection control in health-care facdities. Atlanta: CDC;
2003.
7. Mayhal CG. Hospital epidemiology and infection control. Edisi ke-3. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2004.

Sfandard Precoufion
65
Pemakaian Antimikroba
di Bidang Pediatri

D
alam memilih antimikroba untuk pasien anak, diperlukan pemahaman 1
farmakologi klinis obat yang akan dipergunakan. Farmakologi klinis obat j
mengupas farmakodinamik obat yaitu interaksi antara pejamu dengan obat, dan [
farmakokinetiknya mengenai pengetahuan bagaimana cara tubuh pejamu mengamankan 1
pengaruh obat tersebut. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dosis, cara pemberian, dan ,
indikasi pengobatan antimikroba: apakah sebagai pengobatan awal (pengdbatan empiris),
pengobatan definitif (berdasarkan hasil biakan) atau untuk pencegahan @rofilaksis).
Terdapat beberapa dasar perbedaan anak dengan orang dewasa pada penggunaan
antimikroba. Sebagai contoh, volume distribusi beberapa jenis obat lebih besar pada anak
daripada dewasa sehingga elirninasi waktu paruhnya pun lebih lama. Demikian pula daya
ekskresi dan elimmasi obat pada anak lebih tinggi daripada dewasa. Sebaliknya daya
ekskresi dan eliminasi pada neonatus rendah seiring dengan maturasi organ yang berperan
pada metabolisme obat. Oleh sebab itu, saat ini Food and Drug Administration (FDA)dan I
National Institute of Health (NIH)di Amerika Serikat telah memutuskan untuk melakukan uji
klinis fase I terlebih dulu pada obat baru yang akan diberikan pada anak.

Fisiologik Disposisi Obat pada Anak


I
Tidak banyak literatur yang membicarakan farmakokietik antimikroba pada anak, oleh 1

karena itu agak sulit mencari hubungan antara umur biologk dengan perubahan disposisi
obat pada anak. Keadaan fisiologis anak akan mendekati dewasa setelah anak berumur 2-3
tahun, maka keadaan ini akan berpengaruh pada daya absorbsi, distribusi, metabolisme, ,
dan ekskresi obat.

Absorbsi
Dari sejak usia neonatus sampai adolesens dapat dijumpai berbagai faktor yang
mempengaruhi daya absorbsi obat. Faktor-faktor yang berpengaruh pada daya absorbsi
obat adalah pH lambung, daya pengosongan lambung, perfusi gastrointestinal dan luas
permukaan saluran gastrointestinal. Setelah usia 3 tahun ekskresi asam lambung per
kilogram berat badan sama dengan ekskresi pada dewasa, sedangkan daya pengosongan
lambung pada neonatus lebih rendah daripada dewasa. Belum diketahui dengan jelas kapan
seorang anak mempunyai daya pengosongan lambung sama dengan orang dewasa.
Pemberian obat oral akan diserap baik melalui proses difusi pasif maupun melalui
mekanisme transport aktif. Dalam suatu studi dijumpai daya penyerapan sulfonamid,
fenobarbital dan digoksin lebih rendah pada neonatus dibandingkan pada anak besar,
walaupun demikian jumlah obat yang diserap tidak tergantung dari umur.

Distribusi
Segera setelah obat diabsorbsi dan disebarkan ke beberapa bagian tubuh, obat tersebut akan
diikat oleh protein plasma atau akan tetap berada dalam sirkulasi sampai diekskresi oleh p j a l .
Obat yang larut di dalam darah akan didistribusikan dengan bebas ke dalam cairan tubuh,
sedangkan obat yang larut di dalarn lemak akan didistribusikan ke dalarn jaringan lemak.
Mengmgat ha1 tersebut di atas, maka maturitas daya ikat protein plasma, jumlah cairan tubuh,
jumlah lemak tubuh dan daya ikat jaringan, mempengaruhi htribusi obat dalam tub& Jumlah
dan komposisi protein plasma berubah sesuai dengan perubahan umur. Kadar albumin baik
pada neonatus maupun dewasa sama-sama tinggi, walaupun demikian pada neonatus terdapat
perbedaan afinitas berbagai obat terhadap albumin. Jumlah cairan tubuh terhadap berat badan
bayi kecil lebih tinggi bila dibandingkan dengan orang dewasa, berturut-turut 80-90%dan 55-
60%,sedangkan jumlah lemak terhadap berat badan pada anak rendah sekitar10-15%.

Metabolisme
Biometabolisme terjadi antara absorbsi di dalam sirkulasi dan saat ekskresi. Dikenal
2 fase metabolisme obat, fase pertama adalah mengubah obat menjadi lebih polar yaitu
menginaktifkanhasil metabolit atau mengubah aktivitasnya. Bila obat tersebut cukup polar
maka akan mudah diekskresi, tetapi bila tidak maka memerlukan fase kedua. Fase kedua
adalah proses konjugasi dan reaksi sintesis melalui ikatan antara gugus fungsional obat (-
OH, NH2, -SH)dengan asam glukoronat, asam sulfur, asam asetat, dan asarn amino. Setelah
. melalui proses konjugasi tersebut obat menjadi lebih polar dan mudah diekskresi. Dalam
kenyataannya fase kedua dapat terjadi mendahului fase pertama.
Setiap jaringan (saluran cerna, paru, kulit, ghjal) dapat melakukan metabolisme
obat, tetapi hati merupakan salah satu organ yang terpenting. Oleh karena itu, jumlah
dan aktivitas enzim, maturitas ko-faktor enzirn dan maturitas organ tubuh terutama hati,
mempengaruhi metabolisme obat pada neonatus.
Metabolismeobat juga dapat dipengaruhi oleh faktor Iain yaitu faktor genetik misalnya
gangguan enzim, faktor non-genetik yaitu jenis kelamin, umur, fungsi hati, suhu badan,
nutrisi dan pencemaran lingkungan seperti asap rokok atau peptisida.

Ekskresi
Secara umum metabolisme dan ekskresi obat oleh ginjal pada neonatus belum sempurna.
Perubahan biotransformasi dan ekskresi melalui ginjal berjalan sesuai dengan maturitas

PernokoionAntirnikroba di BidongPediatri
67
janin, sehingga perubahan ini tergantung pada masa gestasi. Kemampuan metabolisme
dan ekskresi obat pada anak besar lebih sempuma, tercermin dari fungsi ginjal dan klirens
ginjal pada anak besar dan dewasa hampir sama. Walaupun demikian pada beberapa
penyakit, fungsi gmjal harus diperiksa terlebih dahulu sebelum pemberian obat antimikroba
tertentu.
Untuk mengetahui kadar obat di dalam darah perlu diketahui klirens obat dalam
tubuh. Ginjal dan hati merupakan dua organ pembersih dalam tubuh, yang akan
mengekskresi hasil metabolit obat setelah obat menjadi non-polar dan terkonjugasi. Klirens
p j a l tergantung dari aliran darah yang melalui ginjal, protein pengikat obat dalam plasma,
dan fungsi nefron untuk membersihkan komponen obat. Sedangkan untuk klirens hati
diperlukan aliran darah ke hati yang optimal, protein pengikat obat dalam plasma, dan
enzim untuk metabolisme obat tersebut.

Strategi Pemakaian Antimikroba pada Penyakit lnfeksi


Bakteria
M e n p g a t bioavibilitas anak terhadap obat yang akan diberikanlebih terbatas dibandingkan
dengan dewasa, maka dalam menyusun strategi pemberian antimikroba pada anak perlu
dipikirkan hal-ha1 yang tertera di bawah ini.

Faktor yang Menentukan Keberhasilan Pengobatan


1. Tercapainya aktivitas anti bakteri pada tempat yang terinfeksi, sehingga cukup untuk
menghambat pertumbuhan bakteri tersebut. I
2. Dosis obat harus cukup tinggi dan efektif terhadap rnikroorganisme, tetapi konsentrasi
di dalam plasma dan jaringan tubuh harus tetap lebih rendah dari dosis toksik.
Apabila kita menjumpal pasien yang diduga menderita penyakit infeksi bakteri,
pengobatan antirnikroba empiris dapat segera dimulai. Pengobatan antimikroba empiris
dipilih berdasarkan jenis patogen yang sering dijumpai sebagai penyebab dan sifat
resistensinya. Namun, sementara itu harus dilakukan pemeriksaan biakan, baik dari darah,
urin, maupun cairan serebrospinal untuk mengetahui bakteri penyebab Setelah dilakukan
identifikasipatogen dan uji resistensinya, dapat dipilih antimikroba yang sesuai. Pemilihan
antimikroba sedapat mungkin harus memenuhi kriterla (1)mempunyai spektrum yang
sempit, (2) cara pemberian disesuaikan, dan (3) mekanisme resistensinya.
Dalam menentukan penyebab penyakit infeksi pada anak, faktor umur sangat
mempengaruhi manifestasi Minis. Bakteri patogen yang bertanggung jawab terhadap
berbagai penyakit cenderung berubah sejalan dengan bertambahnya umur. Dalam ha1
memilih jenis antimikroba pada pasien anak harus diperhatikan mengenai volume
distribusi, metabolisme di dalam hati, dan proses eliminasi oleh ginjal.
Upaya menuju keberhasilan pengobatan antirnikroba perlu diperhatikan hal-ha1
sebagai berikut :
Pengobatan empiris harus mencakup jenis bakteri patogen yang pada umumnya
diketahui sebagai penyebab, sambil menunggu hasil biakan.

Buku Ajar lnfeksi don Pedrotrr Tropls


Nilai kembali antirmkroba yang sesuai dan spesifik terhadap patogen yang
ditemukan.
Eradikasi secepatnya bakteri patogen yang diduga sebagai penyebab infeksi.
Antirnikroba dipilih yang tidak menimbulkan efek samping pada organ vital lain.
Dalam penggunaannya, tidak menimbukan tanda-tanda toksisitas.

Pemilihan Antimikroba
Antimikroba untuk pengobatan penyakit infeksi pada pasien anak dapat diklasifikasikan
dalam 4 golongan, yaitu penisilin dengan derivatnya, sefalosporin, aminoglikosidaa,
dan antimikroba lain termasuk kloramfenikol, makrolid (eritromisin dan derivatnya),
kotrimoksazol, metronidazol, dan lain-lain. Golongan penisilin sangat luas dipergunakan
dalam bidang pediatri untuk berbagai derajat infeksi. Untuk pengobatan infeksi berat
pada umumnya dipergunakan golongan penisilin, sefalosporin dan aminoglikosida baik
sebagai monoterapi atau kombinasi; maka berikut ini akan dibicarakan ketiga golongan
antirnikroba tersebut secara singkat.
Penisilin-resisten-terhadap-penisilinase dipergunakan untuk lnfeksi kuman
Stafilokokus yang resisten terhadap penisilin. Metilsilin adalah preparat penisilin-resisten-
terhadap-penisilinaseyang pertama kali dibuat dalam bentuk parenteral. Di dalam praktek,
derivat penisilin ini dipergunakan sebagai terapi awal pneumonia yang disebabkan
oleh Staphylococcus aureus dan Streptococcus pneumoniae sebelum diperoleh hasil biakan.
Namun tidak lama setelah obat ini diperkenalkan, timbul kurnan methylcillin resistant
Staphyllococcus aureus (MRSA). Galur (strain) mikroorganisme mi biasanya telah resisten
terhadap semua golongan penisilin resisten penisilinase dan sebagian galur juga resisten
terhadap sefalosporin.Sedangkan penisilin antipseudomonas tradisional adalah ticarcillin,
mezlocillin, dan azlocillin.
Golongan sefalosporin mempunyai afinitas spektrum luas, baik terhadap bakteri
kokus Gram positif maupun basil enterik negatif, maupun bakteri anaerob. Sebagian besar
sefalopsorin relatif resisten terhadap sifat hidrolisis enzirn beta laktamase yang dihasilkan
S. aureus. Seperti halnya penisilin, sefalopsorin aman untuk anak dan toksisitas tidak
tergantung dari dosis, namun perlu diwaspadai bahwa sefalosporin bersifat nefrotoksik
(terutama bila diberikan bersama aminoglikosidaa) dan dapat menyebabkan kelainan
perdarahan. Ekskresi sefalosporin sama dengan penisilin, melalui filtrasi glumerulus
dan ekskresi tubulus ginjal. Tingginya kadar sefalosporin dalam win merupakan dasar
mengapa sefalosporin baik untuk pengobatan infeksi saluran kemh.
Golonganaminoglikosidaa merupakan antimikroba spektrum luas untuk basil enterik
dan beberapa organisme Gram positif, bersifat bakterisidal dan mudah diabsorbsi. Namun,
golongan aminoglikosidaa bersifat nefrotoksik, ototoksik, dengan daya penetrasi melalui
membran biologk (termasuk penetrasi ke dalam likuor serebro spinal) yang rendah.
Kombinasi aminoglikosidaa dengan penisilin akan memberikan daya bakterisidal yang
lebih cepat dengan konsentrasi aminoglikosidaa yang rendah, sehingga mengurangi efek
toksik.

Pernokaion Antirnikroba di BidongPediofri


Terapi Empiris vs Terapi Definitif
Pengobatan antimikroba pada dasamya dibagi menjadi pengobatan empiris dan definitif.
Untuk menentukan kedua pengobatan tersebut, pertimbangan klinis, pengetahuan
farmakologk dan mikrobiologik perlu dikuasai dengan baik. Pada saat pengobatan
dimulai sebagian besar mikroba penyebab belum diketahui secara definitif, maka
pengobatan diberikan secara empiris. Pengobatan antimikroba secara empiris dilakukan
tanpa pembuktian secara laboratorik, pada umurnnya diberikan saat pengobatan awal.
Antimikroba tersebut diberikan sambil menunggu hasil biakan (darah, urin, CSF atau
sputum). Untuk menentukan pengobatan awal harus dipahami mengenai jenis mikroba
terseringsebagaipenyebabsertapola kepekaanbakteri.Pengobatanantimikrobaberdasarkan
jenis mikroorganisme penyebab yang telah teridentifikasi disebut pengobatan definitif.
Setelah patogen penyebab serta uji resistensinya dapat diidentifikasi, antimikroba harus
disesuaikan dengan mempertimbangkan keadaan klinis pasien. Pemilihan antimikroba
yang akan diberikan apakah monoterapi atau polifarmasi (kombinasi) harus didasarkan
pada lokasi infeksi dan pengetahuan mengenai kemunglunan mikroba penyebab infeksi
pada lokasi tersebut (Bagan1).
Sebelum memberikan pengobatan antimikroba pada pasien, seyogyanya harus
diperhatikan: bagaimana cara memilih antimikroba empiris pada pengobatan awal;
berapa dosis, cara dan lama pemberiannya; apakah diperlukan pemantauan kadar obat;
apa parameter keberhasilan pengobatan; serta bagaimana kiat memperbaiki pengobatan
apabila teqadi kegagalan pengobatan

Pasien diduga
menderita infeksi

a Pernberian antibiotik empiris


- patogen penyebab
darah, urin,lcs, sputum - kepekaanl pola
n
9
Modifikasi antibiotik
- spektrurn sernp~t Perkiraan
- sesuaikan cara pernberian
- resistensi
Uji

Bagan I.Strategi Pengobatan Penyakit lnfeksi

Buku Ajar lnfeksi don Pediotn' Tropis


Mikroorganisme Penyebab dan Uji Resistensi
Identifikasi mikroba penyebab penyakit dan sifat resistensi antmkroba terhadapnya
merupakan ha1 yang sangat penting dalam menentukan pilihan antimikroba yang akan
dipergunakan. Secara umum, antimikroba pilihan harus bersifat bakterisidal, mempunyai
spektrum sempit, ditoleransi dengan baik pada anak, dan cost effective. Apabila kita dapat
mengidentifikasi rnikroba penyebab maka antimikroba dapat ditentukan dengan tepat.
Namun, pada awal pengobatan kita harus menduga mikroorganisme yang tersering
menjadi penyebab penyakit infeksi pada lokasi tersebut. Misalnya, bakteria yang sering
menjadi penyebab pneumonia adalah Streptococcus pneumoniae, Haemophyllus influenzae,
Branhamella catharralis, Mycoplasmapneumoniaeatau Chlamydia; seperti juga halnya penyebab
otitis media tersering adalah Streptococcus pneumoniae, Haemophyllus influenzae, Branhamella
catharralis. Echenchia coli atau Enterobacteriaceae seringkali merupakan penyebab infeksi
saluran kernih. Sedangkan infeksi jaringan lunak terutama disebabkan oleh Streptococcus
pyogenes dan Staphyllococcusaureus.
Pertimbangan risiko (efek samping) dan manfaat (khasiat) selalu harus dipikirkan
dalam menentukan obat anti infeksi yang akan diberikan kepada pasien. Sayangnya
untuk pemakaian pada anak tidak semua obat mempunyai data efek toleransi dan efikasi.
Perhitungan dosis pada umumnya diukur dengan mempergunakan berat badan pasien
sesuai dengan studi farmakokinetik untuk anak dengan fungsi ginjal normal. Namun,
beberapa peneliti menyarankan perhitungan dosis berdasarkan luas permukaaan tubuh
akanmemberikannilai konsentrasidalamserum yang lebih tepat daripada berdasarkan berat
badan. Pada pemberian obat secara intravena, maka suatu saat konsentrasi di dalam serum
akan lebih tinggi dibandingkan bila diberikan secara intramuskular. Sebenarnya tidak ada
keuntungan dinilai dari segi hasil pengobatan antara pemberian intravena dibandingkan
pemberian intramuskular. Pada anak, pemberian secara lntravena lebih dianjurkan untuk
pengobatan jangka panjang mengingat massa otot anak kecil sehingga mengurangi rasa
sakit. Misahya pada pemberian kloramfenikol dan sefalosporin injeksi. Perlu diingat
pula efek samping pemberian obat secara intravena, misalnya dapat tejadi tromboflebitis
atau abses steril akibat suntikan intramuskular. Pemberian antimikroba intravena dapat
juga diberikan secara bolus (sekaligus) dalam waktu 5-15 menit atau dilarutkan melalui
infus yang diberikan dalam waktu 1-2 jam. Tidak ada data yang membuktikan bahwa
perbedaan ini mendapatkan keuntungan klinis, hanya saja pada pemberian secara bolus
akan menghasikan aktifitas antibakterial dalam konsentrasi tinggi namun hanya bertahan
dalam waktu pendek.
Absorbsi beberapa antimikroba oral akan berkurang apabila diminum bersama makanan
atau dalarn rentang waktu yang singkat, termasuk ampisitin, penisilin-resisten-terhadap-
penisilinase, dan linkomisin. Susu dan makanan yang berasal dari bahan dasar susu atau obat
yang mengandung kalsium dan magnesium akan mempengaruhi penyerapan tetrasiklin.
Sedangkan amoksisilin, sefaleksin, sefaklor, kloramfenikol, eritromisisn dan klindamisisn
hanya sedikit terpengaruh oleh makanan. Apabila absorbsi obat diduga akan terganggu oleh
makanan maka sebaiknya diminum1 jam sebelum atau 2 jam setelah makan. Untuk obat yang
hams diminum 4 kali, dianjurkan h u m saat bangun tidur, 1jam sebelum rnakan siang dan
malam, dan waktu &an tidur malam.

PernakoianAntirnikroba di Bidang Pediofri


Beberapa jenis obat perlu dipantau kadamya dalam serum, khususnya bila obat
tersebut mempunyai indeks terapeutik yang sempit, variasi pasien luas, tidak mudah
menentukan keberhasilan pengobatan secara farmakologik, dan terdapat hubungan antara
kadar obat dalam serum dengan efek samping obat. Pada umumnya antimikroba yang
perlu dipantau adalah golongan aminoglikosidaa, vankomisin dan kloramfenikol. Di
negara rnaju pemantauan kadar obat dilakukan secara rutin. Pemantauan dilakukan bila
pengobatan lebih dari 3 hari danlatau pasien menderita imunokompromais.
Keberhasilan pengobatan tidak terlepas dari pertimbangan klinis, pengetahuan dokter
mengenai farmakologi obat serta pengetahuan mikrobiologik mengenai mikroorganisme
penyebab. Faktor-faktor yang menentukan keberhasilanpengobatan adalah:1)Tercapainya
aktivitas anti bakteri pada tempat infeksi sehingga cukup waktu untuk menghambat
perturnbuhan bakteri, dan 2) Dosis obat harus cukup tinggi dan efektif terhadap
mikroorganisme, namun konsentrasi di dalam plasma d m jaringan tubuh hams tetap lebih
rendah dari dosis toksik.

Resistensi Antirnikroba
Kegagalan pengobatan tidak selalu disebabkan oleh antimikroba resisten terhadap mikroba i
penyebab. Ha-ha1 yang perlu diperhatikan apabila terjadi kegagalan pengobatan adalah
apakah mikroba penyebab yang diduga telah benar dan sesuai dengan antimikroba yang
diberikan secara empiris?; Apakah dosis dan cara pem,berian telah dipatuhi (perhatikan
compliance pemberian obat)?; Apakah ada fokus infeksi yang menjadi sumber infeksi?;
Apakah ada komplikasi?; Apakah antimikroba resisten?; dan pertanyaan terakhir yang
hams dipikirkan adalah apakah diagnosis pasien tersebut sudah benar?
Resistensi antimikroba merupakan isu penting dalam pengobatan penyakit infeksi,
yang pada dasarnya dapat disebabkan oleh,
Mikroorganisme menghasikan enzim adenyllacting, fosforilacting, acetylacting agent "

sehingga dapat menghancurkan obat.


Antmikroba tidak dapat menembus dinding bakteri untuk mencapai tempat yang ;.
potensial oleh karina penurunan permeabiltas mikroorganisme dinding sel.
Mikroorganisme berkembang dan mengadakan perubahan struktur tubuh, seperti ;
perubahan kromosom dengan menghilangkan protein tertentu pada subunit ribosom.
Miroorganisme mempunyai kemarnpuan meningkatkan sintesis lintasan metabolisme !',
esensial sehingga melawan antimikroba.
Secara umum, antimikroba &an mempengaruhi metabolisme bakteri melalui ekspresi
genetik sel (transcription), ekspresi informasi genetik dalam fungsi protein (translation),
dan kerusakan komponen sel bakteri seperti dinding sel atau membran sel. Hal tersebut
di atas terjadi karena adanya plasmid bakteri. Plasrnid adalah DNA yang mengandung '
gen berbeda, terletak di luar kromosom dan bertanggung jawab terhadap replikasi bakteri.
Resistensi disebabkan tejadinya perubahan genetik bakteri berupa mutasi genetik. Bakteri
yang kebal tersebut dapat memindahkan gen-nya kepada bakteri lain melalui proses
transduksi, transformasi dan konjugasi sehingga resistensi mudah menyebar.

Buku Ajar lnfeksi don Pediofri Tropis


Pengobatan Penyakit lnfeksi Berat
Sebagai contoh pengobatan penyakit lnfeksi berat, berikut ini tertera kemungkinan etiologi
dan antimikroba pilihan pada pneumonia, sepsis, meningitis bakterialis , dan febrile
neutropenia.
Tabel 1; Etiologi 8 antimikroba pilihan pada pneumonia, sepsis, meningitis bakterialis, febrile
neutro~enia
Penyakit Patogen penyebab Antimikroba pilihan
Pneumonia Umur Ibl-10 th Ringan: ampisilin, amoksisilin
Streptococcus pneumoniae Berat : sefalosporingen. k e 3
Haemo~hvllusinfluenzae Nosokomial: sefalosporin
. gen.ketiga
- atau penisilin +
eona at us' ~'imunokompromais amino glikosid
Staphyllococcus aureus
Bakteri Gram negatif
lnfeksi nosokomial
Bakteri Gram negatif
Sepsis Haemophyllus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus grup B
.Kadang-kadang
Sefalosporinatau penisilin aminoglikosida
+
+
vankomisin
Sesuai uji resistensi
Staphyllococcus aureus
Neonatus: bakteri enterik Gram

Meningitis .. Haemophyllus influenzae Bayi


Ampisilin + kloramfenikol
bakterialis Streptococcus pneumoniae
Neonatus
Streptococcus grup B
..
Sefotaksim
Seftiiakson
Bakteri enterik Gram negatif (E.coli, Anak besar
K.pneumoniae) Ampisilin
Listeria monocylogenes Sefotaksim
.Sefbiakson
Febrile Risiko terjadi infeksi: Kombinasi p-laktam anti-pseudomonas(tikarsilin,
neutropenia . Jumlah neutrofil <1000/ul
Pengobatan sitostatikl imuosupresif
piperasilin atau cefoperazone, ceftazidime) +
aminoglikosida (amikin).
Menderita leukemia atau timor Kombinasi P-laktam spektrum luas
padat (cefoperazone dan ceftazidime)
Penyebab utama bakteri enterik Mono terapi antimikroba spektrum luas
Gram negatif - P-laktam anti-pseudomonas dg spektrum
Pseudomonas peny,ebabkematian diperluas (sefalosp.gen-3, monobaktam,
tertinggi karbapenem)
60-70% tidak diketahui - Kluinolon (kontra indikasi untuk umur < I 4 thn)
penyebabnya Vankomisin+aminoglikosida+p-laktamanti-
pseudomonas
Vankomisin+sefaios~orinaen-3

Pada infeksi berat pada an&, terdapat beberapa masalah yang perlu mendapat
perhatian antara lain:
Pengobatan awal yang diberikan umumnya hanya secara empiris maka kemungkinan
mengganti antimikroba sangat besar.
Pemberian obat lebih dari 1 jenis (multiple drug therapy) akan menimbulkan masalah
peningkatan biaya pengobatan, mempertinggi risiko terjadinya efek samping dan
memudahkan proses resistensi.

Pemokoion Antimikrobo di Bidong Pediotri


Pemberian obat kadang-kadang mengalami hambatan karena vena untuk IV line sulit
dicari atau karena adanya inkompatibilitas antar obat.
Antimikroba yang dapat dipergunakan untuk pengobatan empiris adalah
arninope~silin,turunan spektrum penisilin atau golongan sefalosporin generasi tiga atau
empat. Narnun apabila telah didapatkan hasil biakan maka harus dievaluasi kembali
(Bagan 2). Apabila keadaan klinis pasien belum seperti yang kita harapkan maka perlu
penyesuaikan antimikroba, misalnya apabila dijumpai;
S. aureus atau Staphylococcus koagulasi negatif, pengobatan ditambah vankomisin,
Pada kasus dengan imunokompromais,pengobatan ditambah dengan aminoglikosida +
vankomisin,
Enterobacteriaceaeatau Pseudomonas, pengobatan ditambah arninoglikosida,
Patogen anaerob, pengobatan ditambah klindarnisinatau metronidazol atau sefotetan.
Pada dasamya tidakada antimikrobayang ungguluntuksegalajenisinfeksi,oleh karena
antirnikroba ideal harus mencakup kriteria secara empirls mencakup community 8hospital
patogen, mampu menembus jaringan dengan baik, afinitas tinggi menuju organ sasaran,
mampu menahan aktivitas enzim bakteri, mempunyai efek samping minimal, terbukti
*
mempunyai efikasi klinis yang baik dan harga terjangkau. Mengingat pola resistensi saat
ini maka telah diproduksi antimikroba baru, termasuk di antaranya sefalosporin generasi
keempat (cefepime), streptogramin, everninomisin, magainin, tribaktam, glycylcycline,
cecropin dan nahptlzndone. Khususnya sefalosporin generasi keempat mempunyai spektrum
luas, terutama efektif terhadap bakteri aerob Gram negatif dan positif, tahan terhadap
plasmid 8chromosomally mediated beta-lactamase. Pada penggunaannya di klinik, sefalosporin
generasi keempat dapat diberikan bersama amikasin untuk menurunkan resistensi terhadap
Enterobacteriaceae, terindikasi untuk febnle neutropenia sebagai monoterapi dan sensitif
terhadap Enterobacter dan sp. Klebsiella yang telah reslsten terhadap ceftazzdime.

Vankomlsin Amlnogl~k

Enterobacter

Amin~~enl~llln Ps.monas
aiau
Penisilin spektum luas
atau
Sefalosporin generasi ketigal
keempat
lmunokompromaisl
neutropenia .,

Klindamisin

Vankomisin metronidazol

Bagan 2. Pemilihan Antibiotik Sesuai Hasil Biakan

Buku Ajar Infeksidon Pediotri Tropis


Keberhasilan pengobatan penyakit infeksi tidak terlepas dari upaya membatasi
resistensi antimikroba khususnya di rumah sakit. Hal-ha1 yang penting dilakukan untuk
mengurangi resistensi:
Batasi penggunaan antirnikroba (khususnya sefalosporin generasi ketiga).
Segera pulangkan pasien apabila tidak ada indikasi rawat.
Tingkatkan program pengendalian penggunaan antimikroba.
Rotasi penggunaan antimikroba, kurangi pemakaian antimikroba yang diduga telah
resisten.
Canangkan kembali budaya cuci tangan.
Lakukan biakan dari koloni yang dicurigai sebagai sumber nosokomial.

Panduan Dosis
, Pertimbangan risiko (efek samping, harga) dan manfaat (khasiat) selalu harus d i f h k a n
, dalam menentukan obat antiinfeksi yang akan dipakai. Sayangnya untuk anak tidak semua
obat mempunyai data mengenai efek toleransi dan efikasi. Di dalam bidang pediatri standar
dosis obat secara umum berdasarkan pada berat badan yang ditentukan sesuai dengan
studi farmakokinetik untuk anak dengan fungsi gmjal normal.
Faktor-faktor lain yang hams dipertimbangkan dalam menentukan dosis pada anak
ialah.
a. Dosis obat ditentukan berdasarkan penelitian kasus pediatri yang mengacu pada hasil
uji klinis orang dewasa.
b. Tidak dijumpai formula dosis untuk anak.
c. Seringkali dijumpai dosis suboptimal karena pemberian dalam bentuk suspensi atau
karena cara melarutkannya tidak homogen/tidak akurat.
d. Kesalahan perhitungan besar dosis.
e. Larutan yang dipakai bersifat hipertonik baik oral maupun intravena.
f. Adanya keterbatasan jumlah larutan

Pemantauan Kadar Obat dalam Serum


Terdapat 4 ha1 yang mendukung untuk memantau konsentrasi obat dalam serum, yaitu:
a. Indeks terapeutik obat yang sempit.
b. Variasi pasien yang luas.
c. Tidak mudah menentukan keberhasilan pengobatan secara farmakologLk.
d. Terdapat hubungan antara kadar obat dalam serum dengan efek samping.
Obat-obatan yang perlu dipantau adalah golongan aminoglikosida, vankomisin
dan kloramfenikol. Pemantauan kadar aminoglikosida di dalam serum di sebagian besar
institusi di luar negeri telah dikerjakan secara rutin. Pemantauan ini tidak perlu dilakukan
untuk pemakaian obat secara empiris sebagai pengobatan awal2-3 hari pada pasien dengan
fungsi ginjal yang baik dan bukan pasien imunokompromais. Sedangkan kloramfenikol
di negara Barat sudah banyak ditinggalkan karena dampak penekanan surnsum tulang
d m menyebabkan kolaps sistem vasomotor yang dikenal sebagai sindroma grey baby. Bila

Pernokaion Antirnikraba di Bidang Pediotri


75
kloramfenikol diperlukan, maka kadar dalam serum harus diperiksa oleh karena tingginya
kadar kloramfenikol dalam serum sebanding dengan efek samping obat tersebut.

Kegagalan Pengobatan Antimikroba


Kegagalan pengobatan seringkali disebabkan oleh resistensi bakteri terhadap antimikroba
yang diberikan, sehingga menghambat kerja antimikroba. Resistensi bakteri dapat
disebabkan oleh:
1. Milcroorganisme menghasilkan enzirn yang menghancurkan obat tersebut. Contoh:
Stnphylowcnts aureus menghasilkan beta laktarnase, Gram-negatif penghasil adenylilacting,
fosforilacting, acetilacting, yang dapat menghancurkan obat. Ada pda sebagian bakteri
Gram-negatif penghasil chloramphenicol acetyl t r a n s f m e yang dapat menghambat kerja
kloramfenikol.
2. Antimikroba tidak dapat menembus dinding bakteri oleh karena mikroorganisme
mengubah permeabilitas dinding sel.
3. Mikroorganisme berkembang dan mengadakan perubahan struktur tubuh, seperti
perubahan kromosom dengan menghilangkan protein tertentu pada subunit ribosom-
nya.
4. Mikroorganismemengubah lintasan metabolisme dengan jalan pintas yang merupakan
reaksi inhibisi terhadap obat.
5. Mikroorganisme mengubah fungsi enzirn sehingga tidak dipengaruhi oleh obat.
Hal-ha1 tersebut terjadi karena adanya plasmid bakteri. Plasmid adalah DNA yang
mengandung gen berbeda dan terletak di luar kromosom. Plasmid bertanggung jawab
terhadap replikasi bakteri. Resistensi terjadi akibat perubahan genetik bakteri secara mutasi
gen. Bakteri yang kebal tersebut dapat mernindahkan gen-nya kepada bakteri lain melalui
proses transduksi, transformasi, dan konjugasi, sehingga resistensi mudah menyebar.

Jenis Antimikroba untuk Anak yang Perlu Mendapat Perhatian


Di dalam keadaan tertentu, beberapa obat yang oleh FDA tidak direkomendasikan untuk
anak dapat diberikan dengan perhatian khusus. Obat tersebut adalah fluorokuinolon dan
tetrasiklin.
1. Fluorokuinolon
Pemakaian fluorokuinolon secara umum merupakan indikasi kontra untuk anak
4 8 tahun karena menyebabkan kerusakan tulang rawan (artropati) pada binatang
percobaan (IDA, Desember 1996). Tetapi, dari data yang telah dipublikasi, pemakaian
kluinolontidak menirnbulkanartropati pada manusia. Maka, direkomendasikanbahwa
kuinolon dapat dipergunakan pada anak apabila (1) tidak ada obat lain yang sensitif
terhadap kuman penyebab, (2) infeksi disebabkan oleh kuman dengan resistensi ganda
(multiresistant). Kuinolon dapat diberikan pada infeksi saluran kemih, otitis media
supurativa, osteomielitis kronik, kistik fibrosis, tuberkulosis, dan infeksi Gram-negatif
pada pasien imunokompromais dengan pengobatan oral yang telah lama.

Buku Ajar lnfeki don Pediafri Tropis


2. Tetrasiklin
Pemakaian tetrasiklin pada anak telah dibatasi oleh karena dapat menyebabkan warna
gigi permanen kecoklatan apabila diberikan pada anak berumur <8 tahun, sebagai
akibat gangguan pembentukan (hipoplasia) dentin dan email gigi. Kerusakan email
sebanding dengan besar dosis dan lama pemberian tetrasiklin. Pertumbuhan gigi
secara umum selesai setelah umur 8 tahun, maka apabila tertrasiklin akan diberikan
sebaiknya pada anak > 8 tahun.

Antimikroba Profilaksis
Obat antimikroba untuk mencegah infeksi sering diberikan pada bayi dan anak (Tabel1
dan 3). Keampuhan pencegahan untuk beberapa tujuan telah dibakukan, tetapi banyak
pula yang belum disepakati. Tujuan pemberian antimikroba profilaksis adalah pertarna,
mencegah infeksi terhadap patogen tertentu; kedua, mencegah infeksi pada organ tubuh
tertentu; dan ketiga, untuk pasien yang rentan terhadap infeksi (rnisalnya pada pasien
dengan imunokompromais).Untuk dua tujuan pertama telah banyak disepakati, sedangkan
untuk tujuan ketiga masih banyak ketidaksepakatan.
American Medical Association, 1995 memperingatkan pemberian antimikroba profilaksis
yang rasional harus mempertimbangkan faktor-faktor berikut:
Risiko terjadinya lnfeksi apabila profilaksis tidak diberikan
Derajat infeksi yang hendak dicegah
Fungsi pertahanan non-spesifik pasien
Efektivitas antimikroba yang akan digunakan
Keamanan antimikroba yang akan digunakan
Lama pemberian profilaksis
Kemungkinan terjadinya resistensi
Biaya dan ketersediaan obat

Pencegahan lnfeksi Mikroba Patogen Tertentu


Pencegahan ini dilakukan bila seorang dokter mengetahui situasi yang berhubungan
dengan kemungkinan peningkatan risiko infeksi berat oleh m k o b a tertentu terhadap
orang lain, maka dapat dipilihkan obat apa yang tepat yang mempunyai efek sarnping
minimal. Penyakit dan obat yang telah disepakati tertera pada Tabel 2. Perubahan fisiologk
pada masa neonatus menyebabkan disposisi obat berbeda dengan orang dewasa, tetapi
perubahan tidak terjadi lagi pada umur 2-3 tahun. Oleh sebab itu, dosis obat untuk anak
umur 3-12 tahun dapat diperhitungkandarimg/kg berat badan. Perlu &gat bahwa volume
distribusi (L/kg) untuk kebanyakan antimikroba tetap lebih tinggi daripada dewasa, oleh
karena itu pada anak dianjurkan memberikan dosis awal. Aminoglikosida berguna untuk
mengatasi infeksi Gram-negatd, tetapi oleh karena obat ini mempunyai indeks terapeutik
yang sempit, maka perlu dilakukan pemantauan kadar obat dalam serum. Dernikian pula
bila kloramfenikol harus diberikan, maka dianjurkan pemeriksaan kadar dalam serum
untuk memantau efek samping terhadap sumsum tulang. Walaupun ketentuan tersebut
belum sepenuhnya dikerjakan di Indonesia, perlu mendapat perhatian untuk di kemudian

Pernokoion Anfimikrobodi Bidong Pedioiri 77


hari apabiia telah mungkin dikejakan di negara kita. Panduan dosis yang tercantum dalam
berbagai buku farmakologi berguna untuk pedoman.

Tabel 2. Antirnikroba Profilaksis pada Anak


Patogen Penyakit yang dicegah Obat Efikasi
Bakteri
Bordetella pertussis Kontak serumah Eritromisin Baku
Chlamydia trachomatis lnfeksi urogenital pada kontak Tetrasiklin,eritromisin Diusulkan
Corynebacteriurndiphtheriae Kontak erat pada anak yang Penisilin, eritromisin Diusulkan
tidak imun
Haemophilus influenzae lnfeksi sistemik pada kontak erat, Rifarnpisin Baku untuk kontak
tipe B umur <4thn serumah
Mycobactenurn tuberculosis Profilaksis primer dan sekunder lsoniazid Baku
Neisseria meningitidis Meningokoksernia Rifarnpisin Baku
Neisseria gonorrhoeae Kontak dengan penisilin resisten Sefiriakson Baku
Streptococcuspneurnoniae Bentuk fulrninan Penisilin Baku unt. anemia
sickle-sel
Streptococcus grup A Demarn rematik (reinfeksi) Penisilin, sulfadiazin Baku
Streptococcus grup B lnfeksi pada neonatus Arnpisilin Baku
(intrapartum)
Vibrio cholerae Kontak erat Tetrasiklin Diusulkan
Treponerna pallidum Sifilis untuk kontak Penisilin Baku
Yersinia pestis Kontak serumah Tetrasiklin, Diusulkan
sulfonamid

Plasmodium Seorang non-imun rnemasuki Klorokuin Baku


daerah endemis

lnfluenzae tipe A Risiko teqadi kornplikasi Amantadin Baku


Herpes simpleks Risikoinfeksi rekurens Asiklovir Baku
Varisela-zozter Risiko tejadi komplikasi Asiklovir Diusulkan
HIV Risiko tejadi infeksi kongenital Zidovudin Baku
Funai
Pneumocystis carinii Pneumonia pada pejamu yg Trimetoprim - Baku
kompromais sulfarnetoksazol
(TMP-SMZ)
Sumbec Red Book 2000.

Pencegahan lnfeksi pada Pejarnu yang Rentan


Hal yang perlu diperhatikan pada pemberian antimikroba profilaksis pada pejamu yang
rentan (anak yang menderita keganasan, pasien neutropenia, mendapat pengobatan
imunosupresan, pasien HW)adalah bakteri penyebab mudah resisten terhadap antimikroba
yang pemah diberikan.Sampai kini antimikroba profilaksis untuk pejamu anak yang rentan
terhadap infeksi hanya trimetoprim-sulfametoksazolsebagai pencegahan peumonia yang
disebabkan oleh Pneumocystis carinii.

Buku Ajar lnfeksi don Pediatrr Tropis


78
Tabel 2. Antimikroba Profilaksis Beberapa Penyakit pada Anak
Jenis Penyakit Antimikroba Cara Pemberian
Endokarditis 1. Tindakan pada rongga mulut Oral:50mglkgBB,satu jam sebelum tindakan, 6 jam
bakterialis atau saluran nafas atas kemudian diberikan lagi 25mglkgBB
Amoksisilin imliv:50mglkgBB setengah jam sebelum tindakan, 6
jam kemudian diberikan lagi 25 mglkgBB
Ampisilin Oral:20mglkgBB dua jam sebelum tindakan, 6 jam
kemudian diberikan lagi 10mglkgBB
Eritrom~sinetilsuksinatlstearat
2. Tindakan pada saluran im1iv:Ampisilin 50mg/kgBB+gentamisin2mglkgBB,
kemih atau saluran cerna setensah iam sebelum tindakan; 8 jam kemudian
keduaobat diberikan lagi dengan dosis setengah dosis
semula
Vankomisin 20mglkgBB (infus 1 jam)+gentamisin
2mglkgBB Im atau IV, 1 jam aebelum tindakan; 8 jam
kemudian kedua obat diberikan lagi dengan dosis
setengah dosis semula.
Demam reumatik Penisilin GI Pen.benzatin im:1,2 juta unit setiap 4 minggu sampai umur 20 tahun
dan 5 tahun bebas serangan
Penisilin V Oral:2x250mg sehari
Tuberkulosis lsoniazid 0ral:lO mglkgBB sehari selama 3 bulan
Meningokoksemia Rifampisin 0ral:lO mglkgBB dua kali sehari selama 2 hari
H.influenza tipe B Rifampisin Oral:20 mglkgBB sekali sehari selama 4 hari
Pneumokokus Penisilin V Oral: umur<5 tahun: 2x125 mg sehari; >5tahun:2x259
pada pasien mg sehari, lama 2-4 tahun
splenektomi
Ofialmia Eritromisin Topikal ,diberikan sekali dalam waktu 1 jam setelah bayi
neonatorum Tetrasiklin lahir
Malaria Klorokuin Oral5 mglkgBB seminggu, dimulai 1 minggu sebelum
memasuki dan diakhiri 4 minggu setelah meninggalkan
daerah endemis
Pertusis Eritromisin Oral:40-50 mglkgBB sehari dibagi dalam 4 dosis,
selama 14 hari
Otitis media Amoksisilin Oral:20 mglkgBB sekali sehari, malam, selama 6 bulan
TMP-SMZ Oral50 mglkgBB sekali sehari, malam, selama 6 bulan
Surnber: Setiabudy R.. 1997

Beberapa ha1 yang ~ a r u s


Diperhatikan pada Pengobatan
Antimikroba untuk Anak
Seorang dokter apabila akan memberikan anti-mikroba kepada seorang pasien anak, maka
harus diperhatikan hal-ha1 seperti tersebut di bawah ini.

Sebelum pemberian obat:


Apakah antimikroba yang akan diberikan tersebut sesuai dengan hasil biakan yang
dibuat?
Apakah pasien telah mendapat antimikroba sebelumnya? Bila sudah pemah, apakah
obat tersebut dapat ditoleransi dengan baik? Apakah ada tanda efek samping atau
sensitisasi ?

Pernakaian Antimikobo di Bidang Pediatri


Apakah terdapat indikasi kontra terhadap sesuatu obat pada pasien ?
Misalnya pasien dengan defisiensi G6PD dapat terjadi hemolisis bila mendapat
pengobatan preparat sulfonamid, nitrofurantoin, atau primakuin.

Pada penulisan resep antimikroba di rurnah sakit, perhatikan:


Bila obat akan diberikan secara oral, apakah makanan dapat mengganggu absorbsi
obat?
Bila obat akan diberikan parenteral, apakah obat akan diberikan secara intra muskular
atau intra vena?
Bila obat akan diberikan secara intra vena, akan diberikan secara intravena lansung
atau per infus?
Apakah obat akan diberikan langsung pada tempat infeksi?
Apakah obat akan mengalami difusi ke dalam tempat infeksi?
Apakah akan dilakukan insisi d m drainase pada daerah infeksi? Pada umurnnya
bila terdapat pus, insisi dan drainage harus dilakukan. Untuk mendapat panduan
antimikroba yang tepat, perlu dilakukan biakan sekret pus.
Apakah pasien mempunyai kelainan fungsi hati dan gmjal, sehingga dosis obat harus -
disesuaikan?
Apakah penyakit pasien berbahaya terhadap kontak serumah sehingga diperlukan
antimikroba pencegahan? Misalnya infeksi N. meningitidis, H. influenzae dan infeksi
Streptokokus.

Untuk pemilihan antimikroba pada pasien berobat jalan,


perhatikan
Apakah narna dan fungsi obat tersebut telah diterangkan kepada orang tua dan
pasien?
Apakah cara pemberian obat sesuai dengan kegiatan anak? (sesuai dengan program
sekolah atau sesuai dengan acara kerja orang tuanya).
Apakah pasien mempunyai cukup persediaan sarnpai pada waktu kunjungan
berikutnya?
Bagaimana komunikasi orang tua dengan dokter untuk mengetahui bila terdapat efek
samping obat (per telepon, rnisalnya).
Apakah orang tua pasien tahu mengenai kriteria keberhasilan pengobatan? Dapatkah
orangtua mengukur suhu tubuh anaknya?
Apakah kemasan dosis obat memadai?
Apakah orang tua mengetahui efek samping dan toksisitas obat yang dirninum
anaknya?
Apakah orang tua dapat membeli resep yang kita berikan? (Bila harga obat yang
diberikan termasuk obat mahal).

Pertimbangkan tindak lanjut pernberian antimikroba:


Berapa lama pengobatan diberikan?

Buku Ajor lnfeksi don Pediotri Tropis


Bagaimana bila antimikroba initial telah diberikan terlebih dahulu? Bila tel* ada hasil
biakan dan tes kepekaan, maka hams dievaluasi kembali apakah antimilcroba tersebut
telah sesuai.
Pemeriksaan penunjang apa yang dapat digunakan untuk memantau dan ketepatan
antimikroba tersebut.
Apakah biakan ulang perlu dilakukan? Untuk pengobatan infeksi saluran kernih pada
24 dan 48 jam setelah pengobatan dimulai perlu diketahui efikasi pengobatan. Hal ini
juga penting pada pengobatan faringitis yang disebabkan oleh Streptokokus.
Tentukan parameter klinis dan laboratorium apa yang dapat dipakai untuk memantau
efikasi obat.

Beberapa faktor yang harus difikirkan bila hasil pengobatan tidak


memuaskan:
Faktor penyakit
Kemungkinan antimikroba yang diberikan tidak sesuai dengan penyebab penyakit
(salah diagnosis atau salah menduga jenis kuman penyebab).
Diperlukan obat tambahan (kombinasi)untuk memperkuat efikasi a n d o b a .
Terdapat fokus infeksi lain yang tidak terdeteksi dan perlu pengobatan khusus
(misalnya meningitis bakterialis pada anak dengan pemasangan VP-shunt, otitis media
supurativa kronik yang dianggap sebagai fokal lnfeksi pada tetanus).

Faktor pejarnu
Defek respons imun terhadap infeksi, baik respons imun spesifik maupun non-
spesifik.
Defek anatomi (misalnya abses otak pada kelainan jantung bawaan sianotik).
Adanya benda asing.

Faktor obat
Ketaatan minum obat kurang.
b. Dosis dan cara pemberian obat yang kurang tepat.
Difusi ke tempat infeksi kurang baik (antimikrobatopikal untuk otitis media supurativa
harus didahului dengan pemberian H202 3%,antimikroba untuk abses otak yang telah
berkapsul).
Kombinasi obat yang kurang tepat yang diberikan baik oral maupun parenteral.
Kemasan atau penyimpanan yang kurang baik.

Faktor mikroorganisrne
Resisten terhadap obat yang diberikan.
Superlnfeksidengan bakteri yang resisten.

Pernokoian Anthnikrobo di Bidang Pediam


Daftar Pustaka
1. Butler DR, Kuhn RJ, Chandler MHH. Clinical pharmacokinetics in special populations. Clin
P h m 1994; 26:374-95
2. Wilson WR.General principles of antimicrobial therapy. Dalam: Current. diagnosis &treatment
in infectious diseases, Wilson WR,Sande MA., penyunting. New York, Toronto: Lange Mediacl
Book/ Mcgraw-Hill Med Pub1 Div. 2001.h.28-32.
3. Report of the Committee on Infectious Diseases. Antimicrobials prophylaxis. American
Academy of Pediatrics, illinois USA 1994.h.593-601.
4. Red Book 2000, Report Committee on Infectious Diseases. Antimicrobials and related therapy.
Dalam: Pickering LK. Edisi ke-25. Elk Grove, American Academy of Pediatric, 2000.h.605-65.
5. Bannister BA, Begg NT, Gillespie SH. Antimicrobial chemotherapy. Infectious diseases. Edisi
pertama. Blackwell Science, Berlin 1996.h.51-75. -
6. Hadinegoro SR. Chemo and antibiotics prophylaxis in pediatrics use. Acta Medica Indones
1991; 1:19-25.
7.
8. Setiabudy R. Antimikroba profilaksis pada anak, indikasi dan cara pemberiannya. Dalam:
Tumbelaka AR, Hadinegoro SR, Satari HI, Oswari H (penyunting) Strategi pemilihan dan
penggunaan vaksin serta antimikroba dalam upaya antisippi era perubahan pola penyakit.
Naskah lengkap Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak XXXIX, Balai
Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 1997.h.151-7.
9. Hadinegoro SR. Pemakaian kuinolon pada anak, suatu dilema. Dalam: Tumbelaka AR,
Hadinegoro SR, Satari HI, Oswari H (penyunting) Strategi pemilihan dan penggunaan vaksin
serta antimikroba dalam upaya antisipasi era perubahan pola penyakit. Naskah lengkap
Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak XXXIX, Balai Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia 1997.h.133-40.
10. Blumer J. Selecting antibiotics for treating pediatrics infections that will minimize the impact
on hospital bacterial ecology. Cefixirne Product Information. Bristol-Myers Scuibb Company,
2001.

Buku Ajor lnfeksi don Pediotri Tropis


Pemeriksaan Penunjang Diagnosis

P
emeriksaan laboratorium merupakan satu bagian penting sebagai alat penunjang
diagnosis. Hasil pemeriksaan laboratorium bermanfaat untuk: (1) membantu
menentukan penyebab infeksi, (2) menunjukkan apakah diagnosis dan pengobatan
sudah benar, (3) memberikan petunjuk untuk pengobatan pasien dengan penyebab yang
sama di masa yang akan datang, dan (4) dalam upaya penanggulangan penyakit, beberapa
penyakit dapat diketahui dengan bantuan pemeriksaan laboratorium yang sederhana, tetapi
sebagian lain memerlukan pemeriksaan dengan peralatan, teknik, dan keahlian khusus.
Pada saat ini terdapat beberapa metode laboratorium, di antaranya histologi,
biakan, serologi, pemeriksaan asam nukleat, dan uji kulit yang digunakan untuk
membantu menegakkan diagnosis d m mengetahui penyebab penyakit infeksi. Hasil
pemeriksaan laboratorium pada penyakit infeksi sebagian besar tergantung dari jenis bahan
pemeriksaan, waktu pengumpulan bahan pemeriksaan, ketelitian teknis dan pengalaman
pekerja laboratorium. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah pemeriksaan laboratorium
memerlukan kerja sama yang baik antara dokter, ahli patologi anatomi, ahli patologi klinik,
peneliti di bidang laboratorium, dan para eksekutif di bidang kesehatan.

Beberapa Jenis Pemeriksaan Laboratorium


1. Pemeriksaan laboratorium, pada sebagian besar pasien secara umurn seringkali
mengandung petunjuk mengenai kemungkinan terjadinya suatu infeksi.
Ditemukannya ha1 ini akan sangat membantu dalam usulan pemeriksaan selanjutnya
yang kemungkinan diperlukan dalam menegakkan diagnosis.
2. Pemeriksaan laboratorium suatu penyakit infeksi biasanya mencakup pemeriksaan
mikroskopik bahan segar, dengan pewarnaan atau tidak, disertai pembiakan pada
media tertentu. Bila jasad renik telah diisolasi, selanjutnya dilakukan uji kepekaan
terhadap obat. Pada keadaan tertentu, pemeriksaan yang dilakukan tersebut tidaklah
cukup untuk me-nentukan diagnosissuatu penyakit sehinggadiperlukanpemeriksaan
laboratorium tambahan tertentu.
Pemeriksaan Histologi
1. Pewamaan Gram merupakan salah satu cara pemeriksaan histologi yangsering
digunakan untuk memeriksa segera berbagai cairan purulen. Dengan menggunakan
mikroskop dapat dilihat morfologi bakteri dan reaksi dari pewamaan Gram (warna
biru keunguan menunjukkan reaksi Gram-positif dan warna merah menunjukkan
Gram-negabf). Hasil yang didapat tidaklah memastikan spesies bakteri, tetapi dengan
diketahui reaksi Gram maka para klinisi sangat terbantu dalam pemilihan antirnikroba
yang sesuai. Pemeriksaan ini biasanya digunakan bersamaan dengan pemeriksaan
biakan, kecurigaan ke arah penyebab berdasarkan hasil pemeriksaan Gram diharapkan
membantu pemilihan jenis biakan.
2. Selain pewarnaan Gram, pewamaan lain yang juga sering digunakan adalah pewamaan
Ziehl-Nielsen untuk mencari bakteri tuberkulosis, pewamaan Albert untuk bakteri difteria,
pewarnaan Giernsa untuk parasit, dsb.
3. Penyakit infeksi lain yang dapat diketahui dari pemeriksaan histologik antara lain rabies
(ditemukan Negri bodies), infeksi virus Sitomegalo (ditemukan intranuclear inclusions),
d m sebagainya.

Pemeriksaan Biakan
Pemeriksaan biakan merupakan prosedur laboratorium yang sering digunakan untuk
mencari penyebab infeksi. Pada tahap awal, pemeriksaan ini ditujukan untuk mendeteksi
atau mengisolasi kuman. Untuk bakteri dan jamur akan tampak koloni pada lempeng atau
kekeruhan pada bulyon, sedangkan untuk deteksi virus dilakukan dengan cytopathic efect,
interference, hemadsorption, atau dengan melakukan percobaan pada binatang. Pada tahap
berikutnya, pemeriksaan biakan ditujukan untuk identifikasi kuman. Pada identifikasi
akhir biasanya dilakukan pemeriksaan biokimia atau reaksi serologik, misalnya untuk
virus dilakukan neutralisasi dari cytupathiceffect dengan anti serum tipe spesifik,sedangkan
untuk bakteri d m jamur dilakukan reaksi aglutinasi dengan dilusi tinggi dari anti serum
spesifik.
Jenis biakan yang sering digunakan unkk pemeriksaan bakteri ialah agar darah,
agar coklat, d m agar MacConkey, sedangkan bahan pemeriksaan umurnnya diambil dari
darah, urin, feses, atau dapat juga berasal dari cairan serebrospinal, pus pada abses,
cairan pleura, cairan sendi, swab dari nasofaring, tenggorok dan kulit. Media standar
untuk kultur adalah agar darah, biasanya dibuat dari 5% darah domba. Beberapa kuman -.
patogen seperti Neiseria, Hemofilus tidak dapat tumbuh pada agar coklat. Media lainnya
yaitu MacConkey biasanya digunakan untuk bakteri bentuk batang Gram-negatif. Bulyon
biakan dengan media yang diperkaya digunakan untuk bahan yang berasal dari biopsi
jaringan dan cairan tubuh, misalnya cairan serebrospinal, dengan cara ini sediaan yang
mengandung sedikit kuman dapat membeiikm hasil positif, yang dengan cara biasa
hasilnya inungkin negatif. Untuk kuman anaerob diperlukan cara pengumpulan spesimen,
perbenihan dan tehnik yang khusus, bila tidak pemeriksaanbakteriologik akanmemberikan
hasil negatif.
Media yang sebenamya semula dibuat untuk bakteri, misalnya agar darah, ternyata
juga dapat digunakan untuk beberapa spesies jamur. Hasil yang didapat memang tidak

Buku Ajar hfeksi don Pediatri Tropis


84
, sebaik bila jamur tersebut ditanam dalam media khusus jamur seperti agar Sabouraud
dekstrosa. Untuk virus, pembiakan atau isolasi menggunakan media hidup, misalnya tikus
dan embrio telur ayam. Golongan jasad renik yang lain, yaitu protozoa dan cacing jarang
I menggunakan pemeriksaan biakan untuk kepentingan diagnosis, lnfeksi yang timbul
biasanya dapat didiagnosis dengan hanya menggunakan pemeriksaan mikroskopik.
I
Bahan pemeriksaan darah untuk biakan sebaiknya diambil sebelum pemberian
antimikroba. Bila hasil pemeriksaan menunjukkan positif untuk bakteri tertentu, maka
selanjutnya diperlukan pemeriksaan biakan darah ulangan untuk mengetahui apakah
respons pengobatan antimikroba baik dan apakah kuman yang diisolasi merupakan
, kontamnan atau bukan. Perlu diperhatikan bahwa pada pasien irnunokompromais kuman
kontaminan yang biasanya apatogen dapat menjadi patogen. Pada stadium awal infeksi,
bakteri biasanya ada dalam aliran darah sebelum ditemukan di tempat lain.
Bahan pemeriksaan urin untuk biakan dapat berupa urin midstream, urin yang diambil
i melalui kateter atau pungsi suprapubik. ~ e n g a nkateterisasi, adanya infeksi dGegakkan
, apabila ditemukan &borg&sme sebanyak 1.000/mL atau lebih, sedangkan yang
diambil secara midstream dikatakan infeksi apabila ditemukan mikroorganisme sebanyak
100.00O/mL atau lebih dan dipikirkan kemungkinan infeksi jika ditemukan mikroorga-
nisme sebanyak 10.000-100.000/mL. Bila ditemukan mikroorganisme sebanyak >100.000/
mL sebaiknya dibuat sediaan dari sedimen urin yang telah disentrifus untuk mengetahui
spesies penyebab infeksi. Pada wanita, pengambilan urin midstream biasanya sukar terlepas
dari kontaminasi sehingga hasil yang didapatkan tidak dipercaya.
Dari biakan feses biasanya didapatkan bakteri patogen seperti Salmonela, Shigela,
Yersinia enterocolitica, Clostridium deficile, spesies Vibrio, E. coli. Dengan pemeriksaan DNA,
deteksi antigen, dan deteksi toksin adanya kuman yang disebutkan di atas dapat lebih cepat
diketahui. Bahan untuk pemeriksaan biakan seperti pus dari abses, cairan sendi, dan eksudat
uretra dapat langsung ditanarnkan pada agar. Untuk bahan pemeriksaan yang berasal dari
kulit dan mukosa nasofaring/tenggorok, sulit untuk memastikan kuman penyebab infeksi
disebabkan banyaknya flora normal ymg ada pada daerah tersebut. ~eberapacontoh kuman
yang bila ditemukan pada biakan berarti patogen yaitu Corynebacterium diphtheriae, Bordetella
pertussis, Neisseria gonorhoe. Kuman lain seperti Streptococcus pyogenes, Neisseria meningitidis,
Haemophilus influenzae dan Stafilokokus dapat patogen atau apatogen tergantung keadaan.
Untuk mengetahui penyebab lnfeksi traktus respiratorius secara akurat, bahan
pemeriksaan sebaiknya dengan cara bilasan bronkoalveolar, aspirasi trakea, atau pungsi
paru. Bahan yang diambil dari sputum mungkin tidak menggambarkan penyebab infeksi
sebenarnya karena tidak ada korelasi antara flora yang terdapat pada saluran nzfas bagian
bawah dengan bagian atas.

Pemeriksaan Serologik
Pada banyak laboratoriumsaat ini seringdilakukan pemeriksaanserologik untuk membantu
diagnosis dan mengontrol penyakit infeksi. Dasar pemeriksaan serolo@ adalah adanya
reaksi antigen dengan antibodi yang bertujuan:
Membantu diagnosis penyakit infeksi bila pemeriksaan bahan secara rutin atau
dengan tehnik yang ada kuman sulit diisolasi atau diidentifikasi, misalnya riketsiosis,
leptospirosis, hepatitis virus, infeksi rotavirus.

Pemeriksaan Penunjong Diagnosis


85
Menentukan diagnosis dini pada keadaan endemis, misalnya meningitis, kolera.
Mengidentifikasi dan menentukan serotipe kuman patogen yang telah diisolasi dari
biakan, misalnya Salmonela, Shigela, Vibrio cholerae.
Untuk mengetahui kenaikan titer antistreptolisin 0 pada diagnosis demam reumatik,
glomerulonefritis akut.
Mengukur kadar antibodi serta peningkatannya dalam penentuan prevalensi,
penyebaran serta mengontrol penyakit.

Jenis Pemeriksaan Serologik


1. Uji antibodi
Uji ini menggunakan suspensi antigen yang telah diketahui untuk mendeteksi dan
mengukur kenaikan titer antibodi spesifik pada serum pasien antara periode akut dan
konvalesens.Secara urnum seseorang dikatakan terinfeksi apabila terdapat kenaikan
titer sebanyak 4 kali lipat atau lebih. Saat ini diketahui bahwa dengan menggunakan
deteksi imunoglobulin M yang spesifik, suatu infeksi yang baru teqadi dapat diketahui
hanya dengan satu kali pemeriksaan serum.
2. Uji antigen
Uji ini menggunakan antisera yang spesifik yang telah diidentifikasiuntuk mendeteksi
antigen dari bahan pemeriksaan. Dengan pemeriksaan ini dapat dideteksi antigen
spesifik dari kuman, rnisalnya antigen Pneumokokus, antigen Haemophilus influenzae.
Terdapat beberapa jenis uji serologik yaitu :
1. Uji Aglutinasi
Uji aglutinasi merupakan cara yang paling banyak digunakan di laboratorium
dibanding cara lain sebab uji ini mudah, tidak banyak memerlukan peralatan khusus
dan relatif murah. Prinsip uji ini adalah terbentuknya aglutinasi antara antigen dari
bakteri, sel atau partikel dengan antibodi spesifik. Uji aglutinasi dapat dilakukan
dengan metode :
a. Aglutinasi slzde dan tlle, terdiri dari aktif dan pasif. Contoh aglutinasi pasif
adalah:
(a) Aglutinasi lateks, pemeriksaan ini digunakan untuk mendeteksi kenaikan
titer antibodi antistreptolisin 0 pada pasien dengan penyakit pasca infeksi
Streptokokus.
@) Partikel karbon
(c) Stabilized Staphylococcal strain, dengan cara ini dapat juga diketahui adanya
antigen Salmonella typhi dari urin, Haemophilus influenzae hpe b, Streptococcus
pneurnontae, Neisena meningitidis.
b. Aglutinasi tabung, uji ini lebih sensitif daripada sltde, kegunaannya untuk
mendeteksi dan mengukur kadar antibodi serum pada beberapa penyaklt,
misalnya uji Widal.
c. Aglutinasi rnikrotiter:
(a) Uji hemaglutinasi tak langsung (paslf), uji ini biasanya dipergunakan pada
pemeriksaan Treponema pallidum, beberapa parasit, dan salmonelosis.

Buku Ajar lnfeksidon Pediotrirropis


(b) Uji hemaglutinasi inhibisi antibodi, uji ini biasanya dipergunakan untuk
menentukan antibodi terhadap arbovirus, virus influenza, dan lainnya.
2. Presipitasi
Uji presipitasi lebih sulit dan sensitivitasnyarendah. Prinsip uji ini adalah terbentuknya
presipitat akibat gabungan antigen dan antibodi. Cara ini dapat dipakai untuk
mendeteksi Haemophilusinjluenzae tipe b, Streptococcusbeta-haemolyticus, Co ynebacterium
diphtheriae, Enterotoxigenic E,coli (ETEC).
3. Counter Imrnuno-electrophoresis (CIE)
Elektroforesis mempercepat gerakan antigen dan antibodi dalam sel agar, sehingga
dengan uji ini akan didapatkan hasil yang lebih cepat. Pemeriksaan ini baik digunakan
untuk mendeteksi antigen Haemophilus inpuenzae tipe b, Streptococcus pneumoniae,
Neisseria meningitidis, Streptococcus grup B, Hepatitis B, Toxoplasma gondii, Pneumocystis
carinii.
4. Uji Imunofluoresens
Prinsip uji imunofluoresens adalah fluoresens yang kemudian diiluminasi dengan
sinar ultraviolet untuk memperlihatkan adanya gabungan antigen dan antibodi
komplemen. Pemeriksaan imunofluoresens ini untuk mendeteksi Streptococcus
pneumoniae, Haernophilus injluenzae tipe b, Neisseria meningitidis dan Bordetella pertussis.
5. Enzyme-linked Imrnunoabsorbent Assay (ELISA)
Pemeriksaan ELISA inisensitif, spes~fik,hanya memerlukanbahan pemeriksaansedikit,
mudah, reagensnya stabil, hasil pemeriksaannya dapat terlihat jelas, dan beberapa
macam bahan pemeriksaan dapat diperiksa dalam satu kali pemeriksaan. Prinsip uji
ini dengan menggunakan sistem enzirn untuk memperlihatkan gabungan antigen
dan antibodi yang spesifik. Dengan cara ini dapat dideteksi antigen dari Haernophilus
inpuenzae tipe b, Herpes simplex, Hepatitis A dan B, Respiratory syncytial virus, Epstein-
Burr virus, Rotavirus, Aspergillus, Candida albicans, Toxoplasma gondii.
6. Uji Fiksasi Komplemen
Uji fiksasi komplemen ini digunakan untuk mendeteksi dan menentukan kadar
antibodi yang tidak menimbulkan aglutinasi atau presipitat jika bereaksi dengan
-antigen,namun dapat terlihat bila menggunakan atau difiksasi dengan komplemen.
Uji fiksasi ini spesifik tapi tak sensitif, membutuhkan alat, reagens serta keahlian
khusus. Uji ini dapat digundan untuk mengetahui adanya infeksi oleh Riketsia.
7. Radioimrnuno Assay
Pemeriksaan radioimuno assay ini sangat sensitif dan spesifik namun memerlukan
peralatan yang mahal. Prinsip uji ini adalah antibodi atau antigen diberi label
radioaktif untuk mendeteksi dan menentukan kadar antibodi atau antigen dari bahan
pemeriksaan. Cara ini sering digunakan dalam mendeteksi adanya infeksi virus
hepatitis
8. Polymerase Chain Reaction
PCR merupakan tehnik pemeriksaan biokimia dan biologi molekuler untuk
mengamplifikasi DNA secara bertingkat melalui replikasi enzimatik, tanpa
menggunakan organisme hidup (semisal E. coli atau jamur). Karena PCR mempakan
tehnik in vitro, maka tehnik ini dapat dilakukan tanpa melihat bentuk sample DNA yang
dipakai. PCR umum digunakan dalam penelitian medis dan biologis dalam berbagai

Pemeriksaan Penunjang Diagnosis


87
kasus, seperti deteksi penyakit-penyakit herediter, identifikasi genetic fingerprinting,
diagnosis penyakit infeksi, cloning gen-gen, paternity test, dan DNA computing.

Reaksi serologik dapat dipengaruhi beberapa faktor, yaitu faktor pejamu dan aspek
teknis.
1. Faktor yang berhubungan dengan pejamu
Faktor yang menghambat pembentukan antibodi, antara lain umur, malnutrisi,
dan penggunaan obat imunosupresan.
Saat pemeriksaan, antibodi atau aglutinin umurnnya baru ada dalam darah
setelah pasien sakit satu minggu dan mencapai puncaknya pada minggu ke-5
atau ke-6. Pada uji Widal, kadar antibodi anti H mencapai puncaknya pada satu
bulan setelah vaksinasi dan tampaklmenetap sampai usia satu tahun, sedangkan
antibodi anti 0 puncaknya pada rninggu pertama dan hanya bertahan sampai 6
bulan
Antibodi pada seseorang yang telah divaksinasi, misalnya vaksinasi tifoid akan
didapat titer aglutinasi 0 dan H yang meningkat.
Infeksi subklinis atau klinis pada orang yang terinfeksi Salmonella typhl
sebelurnnya akan didapat reaksi Widal yang positif walaupun dengan titer
rendah, oleh karena itu di daerah endernis tifoid dapat dijumpai aglutinasi pada
orang sehat.
Pengobatan dini dengan antimikroba. Beberapa peneliti berpendapat bahwa
pengobatan dini dengan antimikroba akan menghambat respons imunologik.
Hal ini tidak diketahui pasti, namun diduga antimikroba menyebabkan antigen
lebih sensitif sehingga hanya dengan sedikit antibodilaglutinin sudah terjadi
aglutinasi.
Reaksi anamnestik adalah keadaan terjadinya peningkatan titer aglutinin
terhadap Salmonella &hi yang disebabkan penyakit infeksi yang bukan tifoid
pada seseorang yang telah divaksinasi atau infeksi subklinis di masa lalu. Hal
ini tejadi oleh karena ada beberapa kuman pada farnili Enterobacteriaceae yang
mernpunyai antigen mirip dengan Salmonela.
2. Faktor teknis
Aglutinasi silang, beberapa spesies Salmonela mengandung antigen 0 dan H
yang sama, maka reaksi aglutinasi pada satu spesies dapat terjadi pada spesies
lain, oleh karena itu spesies Salrnonela penyebab infeksi tidak dapat ditentukan
dengan reaksi Widal.
Konsentrasi suspensi antigen d m galuh Salmonela yang dipergunakan.

Pemeriksaan Asam Nukleat - '

Pemeriksaan asam nukleat tergolong pemeriksaan baru, spesifik dan dapat dengan cepat
mengidentifikasi rangkaian DNA atau RNA mikroorganisme patogen. Seorang peneliti
mengatakan bahwa kuman dapat diidentifikasi dalam 4-6 jam. Bahan pemeriksaan dapat
berupa darah, urin atau feses. Jika didapatkan spesimen berlabel maka hasil dikatakan
positif. Dengan cara ini dapat dideteksi berbagai kuman penyebab infeksi, termasuk

Buku Ajarlnfeksi don Pediotri Troprs


88
Enterotoxige~icE . coli, Neissen'a gonorhoe, spesies Salmonela, spesies Shigela, Cytomegalovirus,
Adenovirus, Virus. Hepatitis B, Enterovirus, dapat membedakan M. tuberculosis dengan M.
nvium dan M. intracellure, membedakan Plasmodium falciparum dengan Plasmodium vivax.

Uji Kulit
Uji kulit biasanya dilakukan dengan cara menyuntikan antigen intradermal, hasilnya
dapat digunakan untuk mendeteksi hipersensitivitas yang lambat, misalnya uji tuberkulin,
circulating antibody, misalnya uji Schick. Adanya reaksi hipersensitivitas yang lambat
terhadap suatu kuman menunjukkan adanya kemungkinan bahwa kuman tersebut
merupakan penyebab infeksi yang timbul saat ini. Kelemahan uji ini adalah bila pasien
anergi atau berdaya-imun rendah, reaksi terhadap uji kulit mungkin akan negatif sehingga
tidak menggambarkan keadaan sebenamya. Hasil uji kulit biasanya ditentukan dalam 48
jam; positif/ tidaknya dilihat dari luas indurasi pada daerah suntikan, eritema yang timbul
tidaklah bermakna bila tidak disertai indurasi.

Daftar Pustaka
1. Cheesbrough M. Principles of immunity serologcal diagnosis of microbial diseases. Medical
laboratory manual for tropical countries, Vol.11. England The Ford Press Ltd, 1984.h.70-99.
2. Feigin RD, KaplanS. Rapid identification of the invading microorganism.Pediat Clin North
Am.1980; 4783-804.
3. Fung JC, Tilton RC. Detection of bacterial antigens by counter immuno- electrophoresis, coag
glutination, and latex agglutination. Manual of Clinical Microbiology, edisi ke4. Washington:
American Society for Microbiology,1985.h.883-90.
4. JawetzE,Brooks GF. Principles of diagnostic medical microbiology.Dalam: Bankspenyunting,
Modem practice in infectious fevers. London: Butterworh & Co Publisher,1951.h.315-38.
5. JawetzE, Brooks GF. Dasar-dasar mikrobiologikedokterandiagnotik. Mikrobiologiuntuk Profesi
Kesehatan, edisi ke-16. CV EGC, Jakarta,1986.h.391-421.
6. Laboratorium Mirobiologi. Perbenihan. Laboratorium mikrobiologi, penuntun praktikum
rnikrobiologi. Laboratorium Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran,
Bandung, 1992.h.18-9.
7. McCartney. Laboratory aids to diagnosis and treatment. Dalam: Jawetz, penyunting, Review of
medical microbiology. USA, Lange Medical Publication,1984.h.31-75.
8. Moffet HL. Analysis of laboratory data. Pechatric infectious diseases.Philadelphia: JBLippincott
Company, 1989.h.9-11.
9. Plotkin. Clinical use of the microbiology laboratory. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM,
Nelson WE, Voughan 111VC penyunting. Textbook of pediatrics, edisi ke114. Philadelphia: WB
Saunders Company, 1992.h.658-61.
10. Ryan RW, Kwasnik I. Specific immunoglobulin detection. Dalam: Lennette (penyunting),
Manual of clinical microbiology, edisi ke4. Washington: American Society for Microbiology,
1985.h.877-82.
11. Tenover, Wuth DF. DNA probes promise to transform diagnosis of infectious disease. JAMA1987;
258:301-2.
12. Wikipedia. Updated 2007, Feb; cited 2007 Apr, 17. available from: http://en.wikipedia.org/wki/
Polymerase-chain-reaction

Pemeriksoon PenunjangDiagnosis
Nilai Normal

Darah Perifer
Urnur Hb gldl Ht Leukositlpl Trombositl MCV MCHC
PI
rerata -2SD rerata -2SD rerata x 95% CI rerata x l o 3 rerata -2SD rerata -2SD
103 ,103
Baru lahir 16,5 13,5 51 42 18,l 9-30 290 108 98 33,O 30,O
1 - 3 hari 18.5 145 56 45 18,9 9.4-34 192 108 95 33,O 29,O
2 minggu
1 bulan
2 bulan
6 bulan
6 - 24 bulan
2 - 6 tahun
6 - 12 tahun
12 - 18 tahun
(laki2)
12-18 tahun
(perempuan)
Kirnia Darah
Perneriksaan Satuan lnternasional (SI) Faktor konversl Unit konvenslonal
ACTH Umbilikus : 130-160 ngll Umbilikus: 130-160 pglml
1 minggu : 100-140 1 minggu : 100-140
dewasa 08.00 iam : 25-1 00 dewasa : 08.00 iam : 25-100
18.00 ism
: < 50 18.00 jam : < 50

ALT < 1 tahun : 5-28 UII sama dengan SI


> 1 tahun : 8-20 UII

Albumin 35 - 50 gll 3,5 - 5.0 gldl

Aldolase baru lahir : < 32 UII sama dengan SI


anak : < 16
dewasa : < 8

Aldosteron baru lahir : 0,14-1,6 nmolll nmolll X 36,l = baru lahir : 5-60 ngldl
1 minggu-1 th : 0,03-4,43 . ngldl 1 minggu - 1 th : 1-160 ngldl
1-3 th : 0,14-1,66 1-3 th : 5-60 ngldl
3-5 th : < 0,14-2,22 3-5 th : < 5 - 80
5-7 th : < 0,14-1,39 5-7 th : < 5 - 50
7-11 th : 0,14-1,94 7-11 th : 5 - 70
11-15 th : < 0,14-1,39 11-15th:<5-50

Alkali fosfatase bayi : 150-400 UII sama dengan SI


1-10 th : 100-300
11-18 th (laki) : 50-375
11-18 th (prmp) : 30-300
dewasa : 30 - 100

Alfa-l antitripsin 2 - 4 gll 200 - 400 mgldl


Alfa fetoprotein fetus : 2 - 4 gldl fetus : 200 - 400 mgldl
umbilikus : < 0,05 gll umbilikus : < 5
> I th : < Ugll > I th:<30
Amonia nitrogen 9 - 34 Umolll umolllxl,4=ngldl 13 - 48 ugldl

Amilase baru lahir : 5-65 UII sama dengan SI


> I th:25-125

Androstenedion anak : 0,17 - 1,7 nmolll nmolIlx28,7=ngl anak : 5-50 ngldl


dewasa (laki) : 2,4 - 5,2 dl dewasa (laki) : 70-150
dewasa (prp) : 2,7 - 8,O dewasa (prp) : 76-228
Angiotensin enzim < 670 nmol < 40 nmollmllmnt

Anion gap 7 - 14 mmolll


Na-(CItHC03)

Aspartat amino < l th:15-60UII sama dengan SI


transferase (AST) > 1 th : 5 20 UII

Bikarbonat -
< 2 th : 20 25 mmolll
> 2 th : 22 - 26 mmolll

Nilai Normal
Kimia Darah
Pemeriksaan Satuan lnternasional (SI) Faktor konversi Unit konvensional
Bilinrbin (total) Preterm : Preterm :
umbilikus : < 34 UmolIL umbilikus : < 2
0-1 hari : < 137 0-1 hari : < 8
1-2 hari : < 205 1-2 hari : < 12
3-5 hari : < 274 3-5 hari : < 16
Selanjutnya : < 34 selanjutnya : < 2
Cukup bulan : Cukup bulan :
umbilikus : < 34 umbilikus : < 2
0-1 hari : < 103 0-1 hari : < 6
1-2 hari : < 137 1-2 hari : < 8
3-5 hari : c 205 3-5 hari : < 12
selanjutnya : < 17 selanjutnya : < 1

Bilirubin 0 - 3,4 Urnolll umo111x0,05848= 0 - 0,2 mgldl


mgldl.
Kalsium (ion) 1,12 - 1,23 mmolll mmolllx4=mg/dl 4,48 - 4,92 mgldl

Kalsium (total) Preterm < I mgg : 1,5 - 2,5 Preterm < I mgg : 6-10
Term<Imgg: 1,75-3 Term < I rngg : 7-12
Anak-anak : 2 - 2,6 Anak-anak . 8-10,5
dewasa : 2,l - 2,6 dewasa : 8,5-10.5

C02 < 0,02 % total Hb < 2 fraksi Hb saturasi

Karoten Bayi : 0,37 - 1,30 umolll umo111x53,7=ugldl Bayi : 20-70 ugldl


Anak : 0.74 - 2,42 Anak : 40 - 130
Dewasa : 1 , I 2 - 3.72 Dewasa : 60 - 200

Seruloplasmin 1 - 12 th : 300-650 mgll


> 12 th : 150-600 mgll

Klorida 94- 106 mmolll 94- 106 mEqll

Kolesterol Bayi : 1,81 - 4,53 mrnolll mmo111x38,61=mg/dl Bayi : 53-135 mgldl


Anak : 3,11 - 5,18 Anak : 70-175
Dewasa : 3,11 - 5,44 Dewasa : 120-200

1 bl : 0,61 - 1,30 gll 1 bl : 61-130 mgldl


6 bl : 0,87 - 1,36 6 bl : 87-136
Dewasa : 1,11 - 1,71 Dewasa : 111-171

Baru lahir : 0,16 - 0,39 gll Baru lahir : 16-39 mgldl


Dewasa : 0,15 - 0,45 gll Dewasa : 15-45

CH4 75 - 160 Ulml. 75 - 160 Ulml


(komplemen total
hemolitik)

Buku Ajar lnfeksi dan Pediatri Tropis


Kimia Darah
Pemeriksaan Satuan lnternasional (SI) Faktor konversi Unit konvensional
Ternbaga 0,6 bl : 3,l-11 urnolll umo111x6,35=ugldl 0,6 bl : 20-70 ugldl
6th:14-30 6 th : 90-190
12 th : 12,6 - 25 12 th : 80-160
dewasa (laki): 11-22 dewasa (laki): 70-140
dewasa (prp): 12,6-24 dewasa (prp): 80-155

Kortisol 225 - 505 mrnolll nrno111~0,0362=ugldl 8-18 ugldl

Kreatinin kinase Baru lahir : 76-600 UII Sama dengan SI


dewasa (laki): 38-174 /

dewasa (prp): 96-140

Kreatinin Baru lahir : 27-88 umolll urno1/1x0,0113=rngldl Baru lahir : 0,3-I ,0 rngldl
Bayi : 18-35 Bayi : 0,2-0,4
Anak : 27-62 Anak : 0,3-0,7
Anak besar : 44-88 Anak besar : 0,5-1,O
dewasa (laki): 53-106 dewasa (laki): 0,6-1,2
dewasa (prp): 44-97 dewasa (prp): 0,5-l,l

DHEA Anak : 3-IOnrnolll Anak : 1-3 ugll


dewasa (laki): 6-15 dewasa (laki): 1,7-4,2
dewasa (prp): 7-18 dewasa (prp): 2-5,2

DHEA-S 1-4 hari : < 52 urnolll 1-4 hari : < 20 uglml


Anak : 1.6-6,6 Anak : 0,6-2.54

Estradiol Laki-laki: Laki-laki:


St. pubertal 1: 7-29 prnolll St. pubertal 1: 2-8 pglml
11: 40 II: 11
111: > 73 111: > 20
Perernpuan : Perempuan :
St. pubertal 1: 0-84 St. pubertal I: 0-23pglml
11: 0-242 11: 0-66
111: 0-385 111: 0-105
IV: 73-1101 IV: 20-300
Folikular : 37-330 Folikular : 10-90
Midcycle : 367-1835 Midcycle : 100-500
Luteal : 184-881 Luteal : 50-240
Asam lernak bebas Anak : < 1,lO rnrnolll nmo111x28,25=mgldl Anak : < 31 rngldl
Dewasa : 0,3-0,9 Dewasa : 8 - 25

Feritin 7 - 144 ugll 1 - 144 nglrnl

Fibrinogen 2 - 4 gll 200 - 400 mgldl

Fruktosa 55 - 330 umolll umo111x0,018=rngldl 1 - 6 mgldl

Galaktosa Baru lahir : 0 - 1,11 Baru lahir : 0 - 20 mgldl


Selanjutnya : < 0,28 Selanjutnya : < 5
GGT 0-3 rngg : 0-130 UII sama dengan Sl
3 rngg-3 bl : 4 - 120
3bl-lth:5-65
1-15th:O-23
dewasa : 0 - 35

Niloi Norrnol
93
Kimia Oarah
Pemeriksaan Satuan lnternasional (SI) Faktor konversi Unit konvensional
Gastrin < 100 ngll

Glukagon 50 - 100 ngll < 100 pglml

Glukosa Preterm : 1,l - 3,6 mmolM m~0lllx18,02=~gldl Sama dengan SI


FT: 1,l - 6.1
1 mgg - 16 th : 3,3 - 5,8
> 16 th : 3,9 - 6,4

Haptoglobin 0.4 - 1,8 gll 40 - 180 mgldl

lmunoglobulin
IgA Baru lahir : 0 - 05 gll
1 - 3 bl : 0.03 - 0,66
3 - 6 bl : 0,04 - 0.90
6 - 12 bl : 0,45 - 2,25
1 - 2 th : 0.35 - 2,40
2 - 6 th : 0,40 - 2,70
12 - 16 th : 0.50 - 2,32
dewasa : 0,70 - 3,90
Baru lahir : 6,4 - 16 gll
1 - 3 bl : 3.0 - 10.0
3 - 6 bl : 1.4 - 10,O
6 - 12 bl:4,0 - 11,5
1 -2th:3,5-12.0
2 - 6 th : 5,O - 13.0
6 - 12 th : 7,O - 16,5
12 - 16 th : 0.45 - 2,40

Baru lahir : 0.06 - 0,24 gll


1 - 3 bl: 0,15- 1,5
3 - 6 bl : 0,15 - 1.10
6 - 12 bl : 0,43 - 2,25
1 - 2 th : 0,36 - 2.40
2 - 6 th : 0,50 - 1,99
6 - 12 th : 0,50 - 2,60
12 - 16 th : 0,45 - 2.40
dewasa : 0,40 - 3.4

Baru lahir : 0 - 24 ugll Baru lahir : 0 - 10 Ulml


6-12th:O-480 6-12th:O-200
dewasa : 0 - 969 dewasa : 0 - 400

Insulin (puasa) Neonatus: 107 mull


Anak : 2 - 42 mull

Besi Baru lahir : 20-48 umolll .. Baru lahir : 110 - 270


4 - 10 bl : 5,4 - 12,5 4 - 10 bl :30 - 70
3 - 10 th : 9,5 - 27,O 3-10th:53-119
dewasa : 13,O - 33,O dewasa : 72 - 186

IBC baru lahir : 10,6 - 31,3 -


baru lahir : 59 175 ugldl
selanjutnya : 45 - 72 selanjutnya : 250 - 400

Buku Ajar lnfeksi don Pediatri Trapis


94
Kimia Darah
Pemeriksaan Satuan lnternaslonal (SI) Faktor konvenl Unit konvenslonal
Laktat vena : 0,5 - 2,O mmolll vena : 5 - 18 mgldl
arteri : 0,3 - 0,8 arteri : 3 - 7

Laktat dehidrogenase baru lahir : 160 - 1500 UII sama dengan SI


bayi : 150 - 360
anak : 150 - 300
Lipid
VLDL (kolesterol) Laki-laki :
5-9 th : 0,47
10-14 th : 0,57
15-19 th : 0,67
Perempuan :
5-9 th : 0.62
10-14 th : 059
15-19 th : 0,62

LDL (kolesterol) Laki-laki :


5-9 th : 3,34
10-14 th : 3,41
15-19 th : 3,36
Perempuan :
5-9 t h : 3,62
10-14 th : 352
15-19 th : 3,36

HDL (kolesterol) Laki-laki :


5-9 th : 0,98
10-14 th : 0,96
15-19 th : 0,80
Perempuan :
5-9 th : 0.93
10-14 th : 0,91
15-19 th : 0,91

Hormon luteinizing Prepubertal: < 5 lull Prepubertal: < 5 mlUll


dewasa (L) : 3,9 - 18 dewasa (L) : 3,9 - 18
dewasa (P) 12 - 22,6 dewasa (P) : 2 - 22,6

Prolaktin Baru lahir : < 200 ugll Baru lahir : < 200 nglml
dewasa : < 20 ugll dewasa : < 20 nglml

TSH Umbilikus: 0-17,4 Umbilikus : 0-17,4


1 - 3 hari : 0 - 13,3 1 - 3 hari : 0 - 13,3
selanjutnya : 0 - 5,5 selanjutnya : 0 - 5,5
Total tiroksin (T4) Umbilikus : 95-168 nmoll Nmo111x0,0775=ug/dl Umbilikus : 7,4-13,O ugldl
< 1 bl : 90-292 < 1 bl : 7 - 22,6
1 bl-1 th : 93 - 213 1 bl -1 th : 7,2 - 16,5
1-5th:94-194 1-5 th : 7,3 - 15,O
5-10th:83-172 5-10th:6,4-13,3
dewasa : 55 - 161 10- 15 th: 5,6- 11,7
dewasa : 4,3 - 12,5

Tiroksin T4, bebas 9 - 22 pmolll 0,7 - 1,7 ngldl

Niloi Normol
95
Kimia Darah
Pemeriksaan Satuan Internasional (SI) Faktor konversi Unit konvensional
Triiodotironin (T3) Umbilikus : 0,23 - 1,16 nmolllx65,1=ngldl Umbilikus : 15 - 75 ngldl
< 1 bl : 0,49 - 3.70 < Ibl : 32 - 240
1 bl-1 th: 1,70-4,31 1 bl-1 th : 110 - 280
1-5 th : 62-4,q4 1-5 th : 105 - 269
5 - 10 th : 1,45 - 3,71 5 - 10 th : 94-241
10 - 15 th : 1,28-3,14 10-15th:83-215
dewasa : 1,08 - 3,14 dewasa : 70 204-
Trigliserida Laki-laki :
0-4th: 1,12
5-9 th : 1,14
10-14 th : 1,41
15-19 th : 1,67
Perempuan :
0-4 th : 1,26
5-9 th: 1,19
10-14 th: 1,48
15-19 th: 1.40

Magnesium 0,75 - 1.O mmolll mm0lll~2=mEqll c 0,3 gldl

Fosfor Baru lahir : 1,36 - 2,91 mmo111~3,097=mgldl Baru lahir : 4,2 - 9,O
1 th : 1,23 - 2,00 1 th : 3,8 - 6,2
2-5th: 1,13-2,20 2-5 th : 3,5 - 6,8
Dewasa : 0.97 - 1,45 Dewasa : 3,O - 4,5

Kalium < 10 hari : 3,5 - 6,O < 10 hari : 3,5 - 6.0


> 10 hari : 3,5 - 5,O > 10 hari : 3,5 - 5.0
Protein total Preterm : 40 - 70 gll Preterm : 4,O - 7.0 gldl
FT : 50 - 71 FT: 5,O - 7,l
1-3 bl : 4 7 - 7 4
3-12bl:50-75
1 -15th:65-86

Alfa 1 globulin 0.1 - 0,4 gldl


Alfa 2 globulin 0,5 - 1,O gldl
Beta globulin 0,6 - 1.2 gldl
Gama globulin 0,6 - 1,6 gldl

Asam piruvat 0,003 - 0,10 mmolll 0,3 - 0,9 mgldl

Buku Ajar lnfeksi don Pediotri Tropis


Kimia Darah
Pemeriksaan Satuan lnternasional (St) Faktor konversi Unit konvenslonal
Proaesteron Laki-laki : Laki-laki :
Prepubertas : 0,35 - 0,83 Prepubertas : 0,11 - 0,26
dewasa : 0,38 - 0,95 dewasa : 0,12 - 0,30
Perempuan : Perempuan :
Prepubertas : 5 0.95 Prepubertas : 5 0,30
Pubertas st 1 : 5 1.46 Pubertas st I : 5 0,46
Pubertas st II : 5 1,91 Pubertas st II: 5 0,60
Pubertas st Ill: 5 0,16 - 41,3 Pubertas st Ill : 5 0,05-13
Folikular : 0,06 - 2,86 Folikular : 0,02-0,9
Luteal : 19,08 - 95,40 Luteal : 6,O - 30,O

Testosteron total -
Prepubertas : 0,35 0,70 Prepubertas : 10 - 20 ngldl
dewasa (L): 0,8 - 2,6 dewasa (L): 23 - 75
dewasa (P): 95 - 30 dewasa (P): 275 - 875

Testosteron bebas Prepubertas : 2,08 - 13,19 -


Prepubertas : 0,06 0,38
dewasa (L): 48,6 - 201 dewasa (L): 1,40 - 5,79
dewasa (P): 6,94 - 25 dewasa (P): 0,20 - 0,73

Asarn urat 120 - 420 umolll 2 - 7 mgldl

Urea nitrogen 2 - 7 mmolll 5 - 20 mgldl


Vitamin A Baru lahir : 1.22 - 2,62 umolll Baru lahir : 35 - 75 ugldl
Anak : 1,05 - 2,79 Anak : 30 - 80
Dewasa : 1,05 - 2.27 Dewasa : 30 - 65

Vitamin 86 14,6 - 72,8 nmolll nmo111x0,247=nglml 3.6 - 18 nglrnl

Vitamin 812 96 - 579 pmolll prno111x1,355=pglml 130 - 785 pglml

Vitamin C 11,4 - 113,6 umolll urnolllx0,l76=mgldl 0,2 - 2,O mgldl

Vitamin D3 60 - 108 prnolll pmol/lx0,417=pg/ml 25 - 45 pglml

Vitamin E 11,6 - 46,4 urnolll umo111x0,043=mgldl 0,5 - 2,O mgldl

Zinc (seng) 10.7 - 22,9 urnolll umolllx6,54=ugldl 70 - 150 ugldl

Niloi Normal
Urin
Pemeriksaan Satuan lnternasional (SI) Faktor konversi Unit konvensional
Aminolevunilic acid 8 - 53 umollhari umollhrx0,131=mglhari 1 - 7 mglhari

Kalsium < 0,l mmollkglhari mmollharix40=mglhari < 4 mglkglhari

Copper < 0,6 umollhari umollharix63,7=uglhari < 40 uglhari

Koproporfirin < 300 nmollhari < 200 uglhari

Kortisol bebas 70 - 340 nmollhari nrnollharix0,362=uglhari 25 - 125 uglhari

Kreatinin Bayi : Bayi :


71 - 177 umollkglhari 8 - 20 mglkglhari
Anak : 71 - 194 Anak : 8 - 22
Anak besar : 71 - 265 Anak besar : 8 - 30

Sistin 40 - 260 umollhari 5 - 31 mglhari

DHEA < 5 th : < 0,3 umollhari < 5 th : < 0,l mglhari


6 - 9 th :< 0.7 6 - 9 th : < 0,7
10- 15th :<1,4 10-15th:<0,4
dewasa (L) : < 8,O dewasa (L) : < 2,3
dewasa (P) : < 4.2 dewasa (P) : < 1,2

Epinefrin < 55 nmol 1hari nmollharixO.l83=nglhari < 10 uglhari

Fluorida < 50 umollhari urnollharix0,019=mglhari < Imglhari

Norepinefrin < 590 nmollhari < 100 uglhari

Osmolalitas 50 - 1200 umollkg

Oksalat 110 - 440 umollhari umollharix0,088=ng/hari 10 - 40 mglhari

Porfobilinogen 0 - 8,8 umollhari umollharix0,226=mg/hari 0 - 2 rnglhari


Homovanillic acid -12 bl : 0,75 - 21,7 1-12 bl: 1,2 - 35,O
(HVA) 1 - 2 th : 2,5 - 14,3 1 - 2 th : 4,O - 23,O
2 - 5 th : 0,43 - 8.4 -
2 5 th : 0,7 - 13.5
5 - 10 th : 0,31 - 5,6 5 - 10 th : 0,5 - 9,O
10 - 15 th : 0,15 - 7,4 10 - 15 th : 0,25 - 12,O
15 - 18 th : 0,31 - 1.24 15 - 18 th : 0.5 - 2,O

Metanefrin < 1 th : 0,001 - 2,64


1 - 2 th : 0,15 - 3,09
2-5th:0,20-1,72
5 - 10 th : 0,25 - 1,55
10 - 15 th : 0,001 - 0,38
15 - 18 th : 0,03 - 0,69
Kalium 125 - 125 mmollhari

Pregnanentriol < 7.4 umollhari urnollharix0,3365=mglhari < 2,5 rnglhari

Protein 10 - 140 mgll 1 - 14 mgldl

Buku Ajar lnfeksi d o n Pediatri Tropis


98
Urin
Pemeriksaan Satuan lnternasional (SI) Faktor konversi Unit konvensional
Steroid : Prepub : 2,75 - 15,5 Prepub : 1 - 5,6 mglhari
17 hidroksikortiko- dewasa (L) : 11 - 33 dewasa (L) : 4 - 12
steroid dewasa (P) : 11 - 22 dewasa (P) : 4 - 8

Steroid : < 1 bl : 5 6,9 mrnollhari < 1 bl :5 2 mglhari


17 ketosteroid 1 bl- 5 th : < 1,73 1 bl - 5 th :< 0,5
6 - 8 th : 3,47 - 6,9 6-8th:l-2
dewasa (L) : 21 - 62 dewasa (L) : 6 - 18
dewasa (P) : 14 - 45 dewasa (P) : 4 - 13

Asam urat 1,48 - 4,43 mmollhari mmollharixl69=mg/hari 250 - 750 mglhari

Vanilylmandelic acid 1- 6 bl: 1,71 - 9,71


(VMA) 6 - 12 bl : 1,14 - 8,57
1 - 5 t h : 1,14-5,71
10 - 15 th : 0.57 - 3,43
> 15 th : 0.57 - 3,43

Cairan Serebrospinal
Hitung sel
Bayi lahir kurang bulan : 0,25 leukosit x 106 sell1 (57%PMN)
Bayi lahir cukup bulan : 0 - 22 leukosit x 106 sell1 (61%PMN)
Anak : 0 - 7 leukosit x 106 sell1 (0 % PMN)

Persentil hitung sel


Umur Total Leukosit PMN MN
25% 50% 75% 25% 50% 75% 25% 50% 75%
< 6 rninggu 0,50 2,57 5,16 0 0 2,42 0 0,83 2,71
6 minggu - 3 bulan 0.34 1.86 3,75 0 0 0,66 0 0,96 2,78
3 - 6 bulan 0,OO 1,11 2,31 0 0 0,40 '0 0,43 1,64
6 - 12 bulan 0,41 1,47 3,25 0 0 0,52 0,03 0.93 2,32
> 12 bulan 0,OO 0,68 1,82 0 0 0 0 0,25 1,45

Pemeriksaan Satuan lnternasional (SI) Unit konvensional


Glukosa Preterm : 1.3 - 3.5 mmolll Preterm : 24 - 63 maldl
-
Term : 1,9 6,6 Term: 34 - 119
2
.

Anak : 2,2 - 4,4 Anak : 40 - 80

Protein Preterm : 0,65 - 1,50 rnmolll Preterm : 65 - 150 mgldl


Term : 0,20 - 1,70 Term : 20 - 170
Anak : 0,05 - 0,40 Anak : 5 - 40

Tekanan < 200 mmH20 < 200 mmH20

Niloi Normal
Pendekatan Diagnostik Penyakit
Eksantema Akut

-
D alam tatalaksana pasien yang datang dengan keluhan kemerahan pada kulit,
seorang dokter dihadapkan pada tanggung jawab yang sangat besar, mengingat
konsekuensi yang akan terjadi akibat penegakan diagnosis penyakit yang tidak
tepat. Diagnosis yang kurang tepat dapat berdampak luas pada penderita, kontak serumah
dan juga lingkungan komunitasnya. Sebagai contoh penderita meningococcemia yang
didiagnosis sebagai campak. Terapi spesifik mungkin tidak atau terlarnbat diberikan,
dengan akibat prognosis akan lebih buruk saat kesalahan diagnosis disadari kemudian.
Pada kasus demam skarlatina yang didiagnosis sebagai rubella kemungkinan komplikasi
otitis media mungkin dapat dihindarkan bila diagnosis tepat serta terapi yang adekuat
terjadi lebih awal.
Pada kasus dengan gambaran klinis eksantema subitum yang temyata didiagnosis
sebagai rubella, mungkin secara normal tidak akan berdampak apa-apa. Tetapi bila ternyata
ibu pasien juga sedang harnil muda akan menimbulkan efek psikologis rasa takut terhadap
penularan rubella pada ibu. Dalam kasus lain dimana seorang anak dengan campak ringan
terdiagnosis sebagai rubela, temyata telah menularkan penyakit campak pada saudaranya
dengan akibat komplikasi pneumonia berat, yang pada dasarnya mungkin dapat dicegah
dengan pemberian imunoglobulin bila diagnosis pada saudaranya tidak salah.
Dampak pada komunitas atau lingkungan penderita dapat dilihat pada suatu contoh
kasus varisela pada anak yang tidak terdeteksisecara dini dan tetap bersekolah dan berakibat
tertularnya beberapa murid dikelas tersebut. Mungkin penularan ini tidak bersifat fatal,
tetapi jelas akan mengganggu produktifitas anak dan kelancaran sekolahnya.
Brogan dan Raffles melakukan penelitian pada anak-anak dengan demam dan petekie
terhadap kemungkinan infeksi bakteri/sepsis. Temyata 50% kasus merupakan infeksi
saluran nafas karena virus, 12% purpura Henoch-Schonlein, 8% bakteremia, dan sisanya
adalah alergi, sindrom Kawasaki, dan lainnya. Disamping itu, mereka juga menguji kriteria
tatalaksana berdasarkan ILL (irritab~lity-lethargy-lowcapillary reJI11)yang temyata menjadi
prediktor infeksi bakteri berat dengan sensitivitas loo%,spesifisitas 57%,nilai duga positif
29% dan nilai duga negatif 100%.
Etiologi
Virus dikenal sebagai penyebab terbanyak penyakit eksantema akut, bahkan sebelum jenis-
jenis virus tertentu dapat diisolasi sebagai penyebab yang spesifik. Pada awalnya penyakit
eksantema diberi nama berdasarkan urutan ditemukannya dengan urutan nomor saja,
seperti penyakit pertama (firstdisease) untuk campak (virus campak), penyakit kedua untuk
rubella (virusrubella), penyakit ketiga untuk varisela (virus varicella-zoster),penyakit kelima
untuk eritema infeksiosa (Parvovirus B19),dan penyakit keenam untuk roseola infantum
(virus herpes 6 dan 7).

-
Diagnosis Banding
Bintik merah atau kelainan kulit yang terlihat pada kelompok penyakit eksantema
akut memang biasanya sulit dibedakan secara klinis. Bentuk-bentuk makula, papula,
vesikula, pustula ataupun krusta sering terjadi sendiri-sendiri ataupun bersamaan tanpa
menunjukkan karakterlstik khusus yang dapat mengarahkan diagnosis. Namun demikian
tidak sedikit penyakit yang mempunyai gambaran kemerahan pada kulit dengan pola
dan sifat yang khas sehingga sangat mudah mendeteksi penyakitnya. Diagnosis banding
penyakit eksantema akut pada dasarnya dapat didekati dengan mengenal beberapa kriteria
antara lain, (1)riwayat penyakit adanya penyakit infeksi serta data irnunisasi pasien, (2)
gambaran gejala masa prodromal, (3) gambaran/karakteristik dari rash (rum), baik lokasi
maupun pola penyebarannya, (4) adanya gejala patognomonik atau ciri tertentu, dan (5)
hasil laboratorium uji diagnostik.
Pada umumnya penyakit-penyakit eksantema akut pada anak membenkan imunitas
seumur hidup pada penderitanya, dengan konsekuensi adanya riwayat penyakit tersebut akan
dapat menyingkirkanpenyakit tersebut.Namundisadari pula bahwa riwayat penyakit tersebut
sangat tergantung pada kemampuan/ daya ingat orang tua penderita serta ketepatan diagnosis
saat lalu. Karakteristik serta lama masa prodromal juga penting. Beberapa penyakit memiLiki
masa yang cukup panjang (4 hari atau lebih) sebelum timbulnya kemerahan atau kelainan kulit
sedang pada pihak lain ada yang sangat pendek bahkan tidak ada. Pada beberapa penyakit,
gejala gangguan salurannafassangat menonjol pada masa prodrornal.Karakteristik, distribusi,
serta lama tirnbulnya kemerahan pada kulit perlu dievaluasi secara rinci. Erupsi atau kelainan
kulit yang terjadi dapat bersifat tunggal atau bergabung satu sarna lain, juga lokasinya dapat
bersifat sentralisasiatau hanya di bagian periferlalatgerak saja. Kelainan kuht bisa berlangsung
selama 1 sampai 2 rninggu atau hanya beberapa hari saja. Tanda patognomonik selalu
merupakan hal yang sangat membantu dalam penegakan diagnosis, bercak Koplik misalnya
akan sangat berarti dalam penegakan diagnosis campak bila dapat ditemukan. Diagnosis akhir
sering kali sulit ditegakkan tanpa bantuan pemeriksaan laboratorium baik sederhana maupun
spesifik seperti pemeriksaan petanda imunologlk ELISA atau lainnya.

Klasifikasi
Penyakit eksantema akut dapat digolongkan dalam 2 kelompok besar, untuk kepentingan
diagnosis. Kelompok ini didasarkan atas gambaran kemerahan /kelainan kulit yang

Pendekoton Diognostik Penyokit EksontemoAkut


101
ada yaitu adanya kemerahan di kulit atau bentolan merah dan umumnya ditandai
dengan gambaran makulopapular; atau kelompok lain yang ditandai dengan gambaran
papulovesikular. Secara rinci kelompok penyakit ini terlihat pada tabel berikut:

Tabel1. Kelompok penyakit eksantema akut berdasarkan gambaran kemerahanlkelainan kulit.

Kelornpok Makulopapular
~Campak
Kelompok Papulovesikular
lnfeksi virus Varisela-zoster
-
.Rubella .Variola
~Demamskarlatina Eczema herpeticum
staphylococcal scalded skin syndrome elnfeksi virus Coxsakie
.Staphylococcal toxic shock syndrome .Impetigo
. Meningococcemia
~Toxoplasmosis
.Gigitan serangga
~Urtikariapapularis
.Infeksi virus Sitomegali *Erupsiobat
.Roseola infantum .Molluscum contagiosum
~InfeksiEnterovirus Dermatitis herpetiformis
.Mononukleosis infeksiosa -dan lain-lain
~Eritematoksis
.Erupsi obat
.Miharia
Penyakit Kawasaki
mdan lain-lain

Diagnosis Banding Penyakit Kelompok ~ a k u l o ~ a ~ u l a r


Seperti telah disebutkan diatas, kriteria yang digunakan dalam melakukan dalam
pendekatan diagnosis adalah mengenal riwayat penyakit, masa prodromal, karakteristik
kelainan kulit, adanya tanda patognomonik serta uji laboratorik.

Masa Prodromal
Campak
Timbulnya kelainan kemerahan kulit diawali oleh demam tinggi 3-4 hari, konjungbvitis,
serta bat& pilek.

Rubela
Pada anak umumnya tidak diawali suatu masa prodromal yang spesifik. Pembesaran
kelenjar getah bening yang khas jarang terlihat pada anak. Remaja d m dewasa muda
dapat menunjukkan gejala demam ringan serta lemas dalam1 - 4 hari sebelum timbulnya
kemerahan.

Demam skarlatina
Kelainan kulit pada demam skarlatina biasanya timbul dalam 12 jam pertama sesudah
demam, batuk dan muntah. Gejala prodromal ini dapat berlangsung selama 2 hari.

Buku Ajar lnfeksi don Pediofri Tropis


= ;:j
I I",
iii
E lOO
c. 99
98
Rosh
lymph d..

Cough

Rosh
Son threat

Gambar 1. Skerna diagram ernpat penyakit Eksantema akut makulopapular


Dikutip dari Krugman dkk.' dengan modifikasi

Staphylococcal scalded skin syndrome


Demam dan iritabilitas terjadi bersamaan dengan timbulnya gejala kemerahan pada kulit,
sehingga tidak ditemukan gejala prodromal pada pende~itaini.

Staphylococcal toxic shock syndrome


Demam tinggi, nyeri kepala, batuk, muntah serta diare, dan renjatan sering mendahului
atau juga terjadi bersamaan dengan keluarnya kelainan kulit pada penderita dengan
sindrom ini.

Meningococcemia dengan atau tanpa meningitis


- Gejala prodromal pada penyakit s,angatbervariasi, biasanya kemerahan pada kulit timbul
dalam 24 jam pertama. Gejala awal dapat berupa demam, muntah, kelernahan umum,
gelisah, dan kemungkinan adanya kuduk kaku.

Roseola infantum
Gejala demam tinggi selama 3 - 4 hari disertai iritabilitasbiasanya terjadi sebelum timbulnya
kemerahan pada kulit penderita roseola infantum dan diikuti dengan penurunan demam
secara drastis menjadi normal.

lnfeksi Enterovirus
Gejala demam biasanya tidak tinggi dan menghilang saat timbulnya kemerahan, sedang
pada infeksi Coxsackie kadang-kadang juga terjadi bersarnaan dengan kemerahan.

Pendekoton Diognostik Penyokit Eksonterno Akut


103
Penyakit Kawasaki
Demam yang tidak spesifik disertai nyeri tenggorokan sering mendahului kemerahan pada
penyakit ini selama 2-5 hari. Sering juga ditemui konjungtivitis bilateral.

Eritema ToksCk
Erupsi obat serta rniliaria dan penyakit non-infeksi lain dengan gambaran makulopapular
biasanya tidak mempunyai gejala prodromal.

Sindrom Gianotti-Crosti
Biasanya didahului dengan gejala infeksi saluran nafas atas dan saat ini etiologinya
dihubungkan dengan beberapa jenis virus antara lain Epstein-Barr.

Varisela
Pada anak sering tidak dijumpai gejala prodromal pada penderita varisela. Gejala
konstitusional dan eksantema tejadi secara bersamaan. Pada remaja dan dewasa muda,
kadang-kadang dijumpai masa prodromal 1 - 2 hari dengan gejala demam, sakit kepala
lemas dan anoreksia.Herpes simpleks, herpes zoster dan vaksinia, biasanya tidak ditemukan
gejala prodromal.

Ric kettsialpox
Erupsi papulovesikular secara menyeluruh sering didahului oleh adanya gejala seperti
influensa.

Karakteristik Erupsi KulitjEksantema


Campak
Eksantema yang terjadi biasanya berwarna coklat kemerahan, timbul pertama kali di daerah
leher, belakang telinga dan muka, kemudian meluas ke bawah melibatkan dada, perut
punggung dan kemudian ekstremitas. Eksantema ini akan memenuhi seluruh tubuh dalam
3 hari. Lesi di muka, dada dan punggung cenderung bergabung menjadi kemerahan yang
besar tanpa batas yang tegas. Sedang pada ekstremitas masih terlihat secara sendiri-sendiri.
Eksantema ini akan memudar pada hari ke 5 atau 6 yang diikuti terjadinya deskuamasi.

Rubella
Eksantema pada rubella berwarna merah-muda, dan mulai timbul di leher dan muka dan
menyebar ke seluruh tubuh lebih cepat dari campak, biasanya dalam 24-48 jam sudah
menyeluruh. Kemerahanini jarang bergabung sehingga terlihat sebagai bintik-bintik merah
kecil. Pada hari ke 3 biasanya eksantema di bagian tubuh mulai memudar dan tinggal
menyisakan bagian ekstremitas saja, yang kemudian menghilang tanpa deskuamasi.

1 04 Buku Ajar Infeksi don Pediafri Tropis


Meningococcemia
Pada penderita ini, eksantema makulopapular timbul mendahului timbulnya petekie serta
purpura, yang dapat juga terlihat bersamaan. Tidak dikenal distribusi khusus eksantema
ini.

Roseola infantum
Penyakit ini sering disebut "campak mini" karena tampilannya yang sangat rnirip. Kelainan
kulit pada eksantema subitum bersifat diskrit makulopapular berwarna merah tua dan
biasanya timbul di daerah dada pada awalnya yang kemudian menyebar ke muka dan
ekstremitas. Dalam 2 hari gambaran ini akan menghilang, dengan didahului memudamya
warna dalarn beberapa jam sesudah timbul. Beda utama dengan campak adalah tiadanya
bercak Koplik. Biasanya menyerang bayi dan anak usia 1 - 2 tahun.

Sindrorn Gianotti-Crosti
Eksantema yang tirnbul berupa papula berukuran 1 - 5 mm terbatas pada daerah pipi,
daerah extensor dan pantat. Kelainan ini bisa menetap sampai 3 bulan.

lnfeksi Enterovirus
Karakteristik eksantema pada lnfeksi virus Echo dan Coxsackie mirip dengan gambaran
rubella. Biasanya bersifat makulopapular, diskrit, tidak gatal dan menyeluruh. Tidak terjadi
deskuamasi saat menghilang. Meksi virus echovims-9 juga sering menimbulkan erupsi
berupa petekie yang mernbuatnya sulit dibedakan dengan infeksi Meningococcus. Lokasi
spesifik sering ditemui pada infeksi virus Coxsackie tipe Enterovirus yang dikenal sebagai
penyakit tangan-kaki dan mulut yaitu dimulai dengan vesikel dimulut yang membesar
menjadi luka, serta timbulnya eksantema di tangan, kaki dan perineum.

Penyakit Kawasaki
Pada penyakit ini eksantema yang terjadi bersifat generalisata dan makulopapular. Telapak
tangan dan kaki membengkak merah dan menghilang dalarn beberapa hari sampai minggu.
Bibir, mulut, lidah sering mengering dan merah serta ditemui juga konjungtivitis non-
purulen.

Erupsi obat dan eritema toksik


Kelainan ini sering ditandai dengan eksantema yang tampilannya dapat menyerupai
penyakit-penyakit lainnya, sehingga ditinjau dari tampilannya sering sulit dibedakan.

Miliaria
Eksantema berupa bintik-bintik kecil kemerahan sering diternui terutama didaerah fleksor.
Biasanya tidak menyeluruh dan tidak ada deskuamasi. Purpura Henoch-Schonlein, juga
sering menunjukkan karakteristik lesi yang spesifik dimulai seperti urtikaria di pantat yang
menyebar ke kaki.

Pendekoton Diognostik Penyakit Eksonterno Akut


105
Day of illness Day of illness

u 103 Chickenpox I

Rash

Day of illness
Doy of illness
1 2 3 A 5 6 7 8 91011121314

Eczema voccinotum

eczema herpelicum

r- 99
r- 99
00
------ Primary lesion
Grippe-like
symptoms
Rash
Rosh

Gambar 2. Skema diagram empat penyakit Eksantema akut papulovesikular


Dikutip dari Krugman, dkk.' dengan modifikasi

Varisela
Eksantema pada varisela ditandai dengan beberapa karakteristik yaitu (1)evolusi cepat
dari bentuk makula-papula-vesikula dan krusta, (2) distribusi terutama terjadi pada bagian
sentral badan, (3) terdapatnya berbagai stadia eksantema pada satu saat di suatu area
badan, (4) erupsi juga terjadi di kulit kepala dan selaput mukosa.

Herpes zoster
Lesi herpes zoster bersifat unilateral dan terdistribusi sesuai garis persyarafan yang terkena.
Biasanya vesikel akan berkelompok dan cenderung bergabung menjadi satu.

Impetigo
Eksantema pada impetigo biasanya dimulai dengan bentuk vesikel yang secara cepat
bergabung dan mecah menjadi krusta. Tempat tersering adalah di daerah nasolabialis dan
daerah lain yang sering digaruk. Selapot mukosa biasanya tidak terkena.

Gigitan serangga dan urtikaria


Biasanya tidak ada garnbaran khusus dan tidak melibatkan daerah kulit kepala dan selaput
mukosa.

Buku Ajar lnfeksidon Pediatri Tropis


106
Tanda Patognomonik
Campak
Bercak Koplik merupakan tanda khas bagi campak bila dapat ditemukan, sedang campak
atipik biasanya dihubungkan dengan gambaran radiologis berupa pneumonia dan atau
efusi pleura.

Rubella
Adanya pembesaran kelenjar getah bening khususnya pada daerah belakang telinga dan
oksipital sangat menunjang diagnosis rubella, walaupun keadaan ini juga dapat ditemui di
penyakit lain.

Demam skarlatina
Lidah berwarna merah strawberry serta tonsilitis eksudativa atau membranosa sangat
spesifik untuk menegakkan diagnosis penyakit ini.

Hasil Uji Laboratorium


Campak
Peningkatan kadarltiter antibodi pada uji HI (hemagglutinasi-inhibisi) sebanyak 4 kali
sangat menyokong diagnosis campak, disamping adanya leukopenia pada pemeriksaan
darah tepi.

Rubella
Penemuan virus pada isolasi usap tenggorok serta peningkatan kadar antibodi membantu
penegakkan diagnosis rubella. Gambaran darah tepi biasanya normal atau sedikit
leukopenia.

Demam skarlatina
Menemukan Streptokokus hemolitikus grup A pada biakan usap tenggorok memastikan
diagnosis dan juga terjadi peningkatan kadar titer antistreptolisin-0.
Meningococcemia
Kuman penyebab penyakit ini dapat ditemukan melalui pemeriksaan dengan pewarnaan
Gram pada darah, cairan serebrospmalis.

Roseola infantum
Belum ada pemeriksaanlaboratorium untuk menunjang penyakit ini. Garnbaran darah tepi
biasanya menunjukkan leukopenia saat timbul eksantema.

Pendekoton Diognostik Penyokit Ekiontemo Akut


lnfeksi virus Coxsackie
Virus Echo dan Coxsackie dapat ditelusuri melalui isolasi terhadap virus di feses, usap
tenggorok, dan cairan serebrospinalis. Konfirmasi diagnosis dengan peningkatan antibodi
netralisasi terhadap virus ini juga dapat dilakukan.

Mononukleosis infeksiosa
Sediaan apus darah dapat menunjukkan adanya limfosit abnormal, serta pemeriksaan
imunologis lainnya juga dapat membantu.

Varisela
Deteksi antibodi spesifik terhadap varisela dapat dilakukan dengan menggunakan metode
FAMA, ELISA atau agluinasi lateks.

Kesimpulan
1. Pendekatan diagnostik terhadap penderita dengah tampilan utama eksantema +

memerlukan strategi yang tepat agar tidak terjadi kesalahan diagnosis.


2. Pengertian dan pengenalan bentuk-bentuk eksantema merupakan keharusan bagi
dokter untuk mampu melakukan pendekatan diagnostik.
3. Pengetahuan akan epidemiologi penyakit eksantema pada anak merupakan faktor
penunjang keberhasilan penegakan diagnosis.

Daftar Bacaan
1. Diagnosis of acute exanthematous diseases. Dalam; Krugrnan S, Katz SL, Gershon AA, Wilfert CM.
Infectious Diseases of Children, Pded. St. Louis: Mosby Year Book. 1992.h.631-9.
2. Brogan PA, Raffles A. The management of fever and petechiae: making sense of rash decisions. Arch Dis
Child 2000; 83:507-7.
3. McKinnon HD, Howard T. Evaluating the febrile patient with a rash. Am Fam Physician 2000; 62804-16.
4. Wong HB. Exanthemas in infants and children. The Singapore Family Physician 1995; 213-10.
5. Mancini A. Features of exanthems helpful in diagnosing childhood disease. Kawasaki syndrome, fifth
disease and Gianotti Crosti syndrome are diseases associated with exanthems. Website URL: htrp://
www.idinchildren.com/200005/exanthmhmas~ 2001.

Buku Ajar lnfeks~don Pedrotn Troprs


Campak

Definisi
Campak adalah penyakit akut yang sangat menular, disebabkan oleh infeksi virus yang
umumnya menyerang anak. Campak merniliki gejala klinis khas yaitu terdiri dari 3 stadium
yang masing-masing mempunyai ciri khusus: (1)stadium masa tunas berlangsung kira-
kira 10-12 hari, (2) stadium prodromal dengan gejala pilek dan batuk yang meningkat dan
ditemukan enantem pada mukosa pipi (bercak Koplik), faring dan peradangan mukosa
konjungbva, dan (3) stadium akhir dengan keluamya ruam mulai dari belakang telinga
menyebar ke muka, badan, lengan dan kaki. Ruam timbul didahului dengan suhu badan
yang meningkat, selanjutnya ruam menjadi menghitam dan mengelupas.

Epidemiologi
Di Indonesia, menurut Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) campak menduduki
tempat ke-5 dalam urutan 10 macam penyakit utama pada bayi (0,7%)dan tempat ke-5
dalam urutan 10 macam penyakit utama pada anak usia 1-4 tahun (0,77%).
Campak merupakan penyakit endernis, terutama di negara sedang berkembang. Di
Indonesia penyakit campak sudah dikenal sejak lama. Di masa lampau campak dianggap
sebagai suatu ha1yang harus dialami setiap anak, sehingga anak yang terkena campak tidak
perlu diobati, mereka beranggapan bahwa penyakit campak dapat sembuh sendiri bila
ruam sudah keluar. Ada anggapan bahwa semakin banyak ruam yang keluar semakin baik.
Bahkan ada usaha dari masyarakat untuk mempercepat keluarnya r u m . Ada kepercayaan
bahwa penyakit campak akan berbahaya bila ruam tidak keluar pada kulit sebab ruam
akan muncul di dalamrongga tubuh lain seperti dalam tenggorokan, paru, perut atau usus.
Hal ini diyakini akan menyebabkan anak sesak nafas atau diare, yang dapat menyebabkan
kematian. Dari penelitian retrospektif dilaporkan bahwa campak di Indonesia ditemukan
sepanjang tahun. Studi kasus campak yang dirawat inap di rumah sakit selama kurun
waktu lima tahun (1984-1988), memperlihatkan peningkatan kasus pada bulan Maret d m
mencapai puncak pada bulan Mei, Agustus, September dan Oktober.
Pengalaman menunjukkan bahwa epidemi campak di Indonesia timbul secara tidak
teratur. Di daerah perkotaan epidemi campak terjadi setiap 2- 4 tahun. Wabah teqadi pada
kelompok anak yang rentan terhadap campak, yaitu di daerah dengan populasi balita
banyak mengidap gizi buruk dan daya tahan tubuh yang lemah. Telah diketahui bahwa
campak menyebabkan penurunan daya tahan tubuh secara umum, sehingga mudah terjadi
infeksi sekunder atau penyulit. Penyulit yang sering dijumpai ialah bronkopneumonia
(75,2%),gastroenteritis (7,1%),ensefalitis (6,7%)dan lain-lain (7,9%).
Secara biologk, campak mempunyai sifat adanya ruam yang jelas, tidak diperlukan
hewan perantara, tidak ada penularan melalui serangga (vektor),adanya siklus musiman
dengan periode bebas penyakit, tidak ada penularan virus secara tetap, hanya memiliki
satu serotipe virus dan adanya vaksin campak yang efektif.
Sifat-sifat biologik campak ini serupa dengan cacar. Hal ini menirnbulkan optimisme
kemungkinan campak dapat dieradikasi dari muka bumi sebagairnana yang dapat
dilakukan terhadap penyakit cacar. Cakupan imunisasi campak yang lebih dari 90% akan
menghasiJkan daerah bebas campak, seperti halnya di Amerika Serikat.
Di Indonesia penyakit campak mendapat perhatian khusus sejak tahun 1970, setelah
terjadi wabah campak yang cukup serius di Pulau Lombok (dilaporkan 330 kematian di
antara 12.107 kasus) dan di Pulau Bangka (65 kematian di antara 407 kasus) pada tahun
yang sarna. Sampai sekarang permasalahan campak masih menjadi sumber perhatian
dan keprihatinan. Wabah dan kejadian luar biasa campak masih sering terjadi. Salah
satu di antaranya adalah wabah di Kecamatan Cikeusal - Kabupaten Serang pada tahun
1981, dengan CFR mencapai 15%. Pada kejadian luar biasa campak di Desa Bondokodi
- Kabupaten Sumba Barat pada bulan Agustus 1984 sampai Februari 1985,50%anak balita
terserang campak dengan CFR 5,3%.
Menurut kelompok umur kasus campak yang rawat inap dirumah sakit selama kurun
waktu 5 tahun (1984-1988) menunjukkan proporsi yang terbesar dalam golongan umur
balita dengan perincian 17,6%berumur <1 tahun, 15,2%berumur 1 tahun, 20,3% berumur
2 tahun, 12,3%berumur 3 tahun d m 8,2% berumur 4 tahun.
Hampir semua anak Indonesia yang mencapai usia 5 tahun pemah terserang penyakit
campak, walaupun yang dilaporkan hanya sekitar 30.000 kasus pertahun. Hasil survei
prospektif oleh Badan Litbangkes di Sukabumi tahun 1982 menunjukkan CFR campak
pada anak balita sebesar 0,64%.Sedangkan survai retrospektif di Sidoarjo dan 19 propinsi
lainnya mendapatkan CFR campak berkisar antara 0,76-1,4%.Sedangkan laporan kasus
di rumah sakit menunjukkan CFR campak yang jauh lebih besar. Hal ini disebabkan
kebanyakan kasus campak yang dibawa ke rumah sakit merupakan kasus yang parah dan
hampir selalu dengan penyulit. Bagian anak RS Pimgadi Medan melaporkan bahwa angka
kematian akibat penyulit campak rata-rata 26,4% setiap tahunnya.
Kejadian luar biasa campak lebih sering terjadi di daerah pedesaan terutama daerah
yang sulit dijangkau oleh pelayanan kesehatan, khususnya dalam program imunisasi. Di
daerah transmigrasi sering terjadi wabah dengan angka kematian yang tinggi. Di daerah
perkotaan khusus, kasus campak tidak terlihat, kecuali dari laporan rumah sakit. Hal ini

Buku Ajar lnfeksi don Pediatri Tropis


110
tidak berarti bahwa daerah urban terlepas dari campak. Daerah urban yang padat dan
kumuh merupakan daerah rawan terhadap penyakit yang sangat menular seperti campak.
Daerah semacam ini dapat merupakan sumber kejadian luar biasa penyakit campak.

Etiologi
Virus campak berada di sekret nasofaring dan di dalam darah, minimal selama masa tunas
dan dalam waktu yang singkat sesudah timbulnya ruam. Virus tetap aktif minimal 34
jam pada temperatur kamar, 15 minggu di dalam pengawetan beku, minimal 4 minggu
disimpan dalam temperatur 35OC, dan beberapa hari pada suhu OC. Virus tidak aktd pada
pH rendah.

Bentuk Virus
Virus campak termasuk golongan paramyxovirus berbentuk bulat dengan tepi yang kasar
dan bergaris tengah 140 nm, dibungkus oleh selubung luar yang terdiri dari lemak dan
protein. Di dalamnya terdapat nukleokapsid yang berbentuk bulat lonjong, terdiri dari
bagian protein yang mengelilingi asam nukleat (RNA) - yang merupakan struktur heliks
nukleoprotein dari myxovirus. Pada selubung luar seringkali terdapat tonjolan pendek.
Salah-satu protein yang berada di selubung luar berfungsi sebagai hemaglutinin.

Ketahanan Virus
Virus campak adalah organisme yang tidak memiliki daya tahan tinggi. Apabila berada
di luar tubuh manusia, keberadaannya tidak kekal. Pada temperatur kamar ia akan
kehilangan 60% sifat infektivitasnya setelah 3-5 hari, pada suhu 37C waktu paruh usianya
2 jam, sedangkan pada suhu 56C hanya satu jam. Sebaliknya virus ini mampu bertahan
dalam keadaan dingin. Pada suhu -70C dengan media protein ia dapat hidup selama 5,5
tahun, sedangkan dalam lemari pendingin dengan suhu 4-6"C, dapat hidup selama 5 bulan.
Tetapi bila tanpa media protein, virus ini hanya mampu bertahan selama 2 minggu, dan
dapat dengan mudah dihancurkan oleh sinar ultraviolet.
e
Oleh karena selubungnya terdiri dari lemak maka virus campak termasuk
mikroorganismeyang bersifat ether labile. Pada suhu kamar, virus ini akan mati dalam 20%
ether setelah 10 menit dan dalam 50% aseton setelah 30 menit. Virus campak juga sensitlf
terhadap 0,01% betapropiacetone - pada suhu 37C dalam 2 jam, ia akan kehilangan sifat
infektivitasnyanamun tetap mernilikiantigenitas penuh. Sedangkan dalamformalin 1/4.000,
virus ini menjadi tidak efektif setelah 5 hari, tetapi tetap tidak kehilangan antigenitasnya.
Penambahan tripsin akan mempercepat hilangnya potensi antigen*.

Pertumbuhan Virus
Virus campak dapat tumbuh pada berbagai macam tipe seI, tetapi untuk isolasi primer
digunakan biakan sel ginjal manusia atau kera. Pertumbuhan virus campak lebih lambat
daripada virus lainnya, baru mencapai kadar tertinggi pada fase larutan setelah 7-10 hari.
Virus tidak akan tumbuh dengan baik pada perbenihan primer yang terdiri dari continuous

Carnpok 111
cell lines, tetapi dapat diisolasi dari biakan primer sel manusia atau kera terlebih dahulu
dan selanjutnya virus ini akan dengan mudah menyesuaikan diri dengan berbagai macam
biakan yang terdiri dari continuous cell lines yang berasal dari sel ganas maupun sel normal
manusia. Sekali dapat menyesuaikan diri pada perbenihan tersebut, ia dapat tumbuh
dengan cepat dibandingkan dalam perbenihan primer, dan mencapai kadar maksimurnnya
dalam 2 4 hari.
Virus campak menyebabkan dua perubahan tipe sitopatik. Perubahan sitopatik yang
pertama berupa perubahan pada sel yang batas tepinya menghilang sehingga sitoplasma
dari banyak sel akan saling bercampur dan membentuk anyaman dengan pengumpulan 40
nucleus di tengah. inclusion bodies tampak pada kedua sitoplasma dan intinya. Efek sitopatik'
yang kedua menyebabkan perubahan bentuk sel perbenihan dari poligonal menjadi bentuk
gelondong.Sel ini menjadi lebih hitam dan lebih membias daripada sel normal dan jika dicat
menunjukkan inclusion bodies yang berada di dalam inti. Efek pada sel gelondong ini lebih
sering teqadi pada sub-kultur yang berurutan, terutama apabila virus telah menyesuaikan
diri dalam sel amnion manusia.
Ada atau tidak adanya glutamin dalam media mungkin menentukan efek sitopatik
utama mana yang akan timbul, terutama bila virus ditumbuhkan dalam sel H.Ep2. Tipe
efek sitopatik yang bervariasi ini tergantung pada tipe sel penjamu, media, jalur virus yang
.
dilalui dan genetik strain virus itu sendiri. Struktur serat dan pipa kecil terlihat dalam inti
sel yang terinfeksi virus campak, namun struktur tersebut bukan merupakan partikel virus
melainkan tanda istimewa dari infeksi virus campak. Struktur serupa juga terlihat pada
kasus subacute sclerosing encephalitis.

Struktur antigenik
Virus campak menunjukkan antigenitas yang homogen, berdasarkan penemuan
laboratorik dan epidemiologik. Infeksi dengan virus campak merangsang pembentukan
neutralizing antibody, complement frxing antibody dan haemaglutinine inhibition antibody.
Imunoglobulin kelas IgM dan IgG distimulasi oleh infeksi campak, muncul bersama-sama
diperkirakan 12 hari setelah infeksi dan mencapai titer tertinggi setelah 21 hari. Kemudian
IgM menghilang dengan cepat sedangkan IgG tinggal tidak terbatas dan jumlahnya terus
terukur. Keberadaan imunoglobulin kelas IgM menunjukkan pertanda baru terkena infeksi
atau baru mendapatkan vaksinasi, sedangkan IgG menunjukkan bahwa pernah terkena
infeksi walaupun sudah lama. Antibodi IgA sekretori dapat dideteksi dari sekret nasal
dan terdapat di seluruh saluran nafas. Daya efektivitas vaksin virus campak yang hidup
dibandingkan dengan virus campak yang mati adalah adnya IgA sekretori yang hanya
dapat ditimbulkan oleh vaksin virus campak hidup.
Seluruh virion penting untuk infeksi, tetapi antibodi protektif sudah dapat terbentuk
dengan penyuntikan antigen hemaglutinin murni. Bila lebih dari satu bagian virus muncul,
dapat menyebabkan hemagluhnasi pada sel darah merah kera dan baboon. Anhgen ini
dapat dipisahkan dari antigen lainnya yang terbawa bersama virus, dengan membubuhkan
Tzueen 80 ether. Dengan pemberian Tween 80 ether, terlepaslah inti kapsul yang bertanggung-
jawab terhadap terbentuknya complementfrxingantibody. Hemolisin mungkin berasal dari
selubung luar yang dapat menyebabkan perubahan sitopatik, namun tidak ditularkan.

Buku Ajar lnfeksr don Pediatri Tropis


112
Patogenesis
Penularannya sangat efektif, dengan sedikit virus yang infeksiussudah dapat menimbulkan
infeksi pada seseorang. Penularan campak terjadi secara droplet melalui udara, sej
Y2
hari sebelum timbul gejala klinis sampai 4 hari setelah timbul r u m . Di tempat awal infe si,
penggandaan virus sangat minimal dan jarang dapat ditemukan virusnya. Virus masuk
ke dalam limfatik lokal, bebas maupun berhubungan dengan sel mononuklear, kemudian
mencapai kelenjar getah bening regional. Di sini virus memperbanyak diri dengan sangat
perlahan dan dimulailah penyebaran ke sel jaringan Lmforetikular seperti limpa. Sel
mononuklear yang terinfeksi menyebabkan terbentuknya sel raksasa berinti banyak (sel
Warthin), sedangkan limfosit-T (termasuk T-supressor dan T-lzelper) yang rentan terhadap
infeksi, turut aktif membelah.
Gambaran kejadian awal di jaringan limfoid masih belum diketahui secara lengkap,
tetapi 5-6 hari setelah infeksi awal, terbentuklah fokus infeksi yaitu ketika virus masuk ke
dalam pembuluh darah dan menyebar ke permukaan epitel orofaring, kunjunghva, saluran
nafas, kulit, kandung kemih dan usus.
Pada hari ke-9-10, fokus infeksi yang berada di epitel saluran nafas dan konjungtiva,
akan menyebabkan timbulnya nekrosis pada satu sampai dua lapis sel. Pada saat itu virus
dalam jurnlah banyak masuk kembali ke pembuluh darah dan menimbulkan manifestasi
klinis dari sistem saluran nafas diawali dengan keluhan batuk pilek disertai selaput
konjunghva yang tampak merah. Respons irnun yang terjadi ialah proses peradangan epitel
pada sistem saluran pernafasan diikuti dengan manifestasi klinis berupa demam tinggi,
anak tampak sakit berat dan tampak suatu ulsera kecil pada mukosa pipi yang disebut
bercak Koplik, yang dapat tanda pasti untuk menegakkan diagnosis.
Selanjutnya daya tahan tubuh menurun. Sebagai akibat respons delayed hypersensztivity
terhadap antigen virus, muncul ruam makulopapular pada hari ke-14 sesudah awal infeksi
d m pada saat itu antibodi humoral dapat dideteksi pada kulit. Kejadian ini tidak tampak
pada kasus yang mengalami defisit sel-T.
Fokus infeksi tidak menyebar jauh ke pembuluh darah. Vesikel tampak secara
mikroskopik di epidermis tetapi virus tidak berhasil tumbuh di kulit. Penelitian dengan
imunofluoresens dan histologik menunjukkan adanya antigen campak dan diduga terjadi
suatu reaksi Arthus. Daerah epitel yang nekrotik di nasofaring dan saluran pemafasan
memberikan kesempatan infeksi bakteri sekunder berupa bronkopneumonia, otitis media
dan lain-lain. Dalam keadaan tertentu pneumonia juga dapat terjadi, selain itu campak
dapat menyebabkan gizi kurang.

Manifestasi Klinis dan Diagnosis


Diagnosis campak biasanya dapat dibuat berdasarkan kelompok gejala klinis yang sangat
berkaitan, yaitu koriza dan mata meradang disertai batuk dan demam tinggi dalam
beberapa hari, diikuti timbulnya ruam yang merniliki ciri khas, yaitu diawali dari belakang
telinga kemudian menyebar ke muka, dada, tubuh, lengan dan kaki bersamaan dengan
meningkatnya suhu tubuh dan selanjutnya mengalami hiperpigmentasi dan mengelupas.
Pada stadium prodromal dapat ditemukan enantema di mukosa pipi yang merupakan
tanda patognomonis campak (bercak Koplik).
Meskipun demikian menentukan diagnosis perlu ditunjang data epidemiologi. Tidak
semua kasus manifestasinya sarna dan jelas. Sebagai contoh, pasien yang mengidap gizi
kutang, ruamnya dapat sampai berdarah dan mengelupas atau bahkan pasien sudah
meninggal sebelum ruam timbul. Pada kasus gizi kurang juga dapat terjadi diare yang
berkelanjutan.
Jadi, dapat disimpulkan bahwa diagnosis campak dapat ditegakkan secara klinis,
sedangkan pemeriksaan penunjang sekedar membantu; seperti pada pemeriksaan sitologik
ditemukan sel raksasa pada lapisan mukosa hidung dan pipi, dan pada pemeriksaan
serologi didapatkan IgM spesifik. Campak yang bermanifestasi tidak khas disebut campak
atipikal; diagnosis banding lainnya adalah rubela, demam skarlatina, ruam akibat obat-
obatan, eksantema subitum dan infeksi Stafilokokus.

Penyulit
a. Laringitis akut
Laringitis timbul karena adanya edema hebat pada mukosa saluran nafas, yang
bertambah parah pada saat demam mencapai puncaknya. Ditandai dengan distres
pemafasan, sesak, sianosis dan stridor. Ketika demam turun keadaan akan membaik
dan gejala akan menghilang.
b. Bronkopneumonia
Dapat disebabkan oleh virus campak maupun akibat invasi bakteri. Ditandai dengan
batuk, meningkatnya frekuensi nafas, dan adanya ronki basah halus. Pada saat
suhu turun, apabila disebabkan oleh virus, gejala pneumonia akan menghilang, kecuali
batuk yang masih dapat berlanjut sampai beberapa hari lagi. Apabila suhu tidak juga
t u r n pada saat yang diharapkan dan gejala saluran nafas masih term berlangsung,
dapat diduga adanya pneumonia karena bakteri yang telah mengadakan invasi
pada sel epitel yang telah dirusak oleh virus. Gambaran infiltrat pada foto toraks dan
adanya leukositosis dapat mempertegas diagnosis. Di negara sedang berkembang
dimana malnutrisi masih menjadi masalah, penyulit pneumonia bakteri biasa terjadi
dan dapat menjadi fatal bila tidak diberi antibiotik.
c. Kejangdemam
Kejang dapat timbul pada periode demam, umurnnya pada puncak demam saat ruam
keluar. Kejang dalam ha1 ini diklasifikasikansebagai kejang demam.
d. Ensefalitis
Merupakan penyuht neurologik yang paling sering terjadi, biasanya terjadi pada hari ke-4-
7 setelah timbulnya ruam. Kejadian ensefalitis sekitar1dalam1.000 kasus campak, dengan
mortalitas antara 3040%.Terjadinya ensefalitis dapat melalui mekanisme irnunologik
rnaupun melalui invasi langsung virus campak ke dalam otak. Gejala ensefalitis dapat
berupa kejang, letargi, koma dan iritabel. Keluhan nyeri kepala, frekuensi nafas
meningkat, bitching, disorientasijuga dapat ditemukan. Pemeriksaan cairanserebrospinal
menunjukkan pleositosis ringan, dengan predominan sel mononuklear, peningkatan
protein ringan, sedangkan kadar glukosa dalam batas normal

Buku Ajar lnfeksi don Pedrofri Tropis


114
SSPE (Subacute Sclerosing Panencephalitis)
Subacute sclerosingpanencephalitismerupakan kelainan degeneratif susunan saraf pusat
yang jarang disebabkan oleh infeksi virus campak yang persisten. Kemungkinan
untuk menderita SSPE pada anak yang sebelumnya pernah menderita campak adalah
0,6-2,2 per 100.000 infeksi campak. Risiko terjadi SSPE lebih besar pada usia yang lebih
muda, denganmasa inkubasirata-rata 7 tahun. Gejala SSPE didahului dengan gangguan
tingkah laku dan intelektual yang progresif, diikuti oleh inkoordinasi motorik, kejang
umumnya bersifat mioklonik. Laboratorium menunjukkan peningkatan globulin
dalam cairan serebrospinal, antibodi terhadap campak dalam serum (CF dan HAI)
meningkat (1:1280). Tidak ada terapi untuk .SSPE. Rata-rata jangka waktu timbulnya
gejala sampai meninggal antara 6-9 bulan
Otitis media
Invasi virus ke dalam telinga tengah umumnya terjadi pada campak. Gendang
telinga biasanya hiperemis pada fase prodromal dan stadium erupsi. Jika terjadi
invasi bakteri pada lapisan sel mukosa yang rusak karena invasi virus akan tejadi
otitis media purulenta. Dapat pula terjadi mastoiditis.
Enteritis
Beberapa anak yang menderita campak mengalami muntah dan mencret pada fase
prodromal. Keadaan ini akibat invasi virus ke dalam sel mukosa usus. Dapat pula
timbul enteropati yang menyebabkan kehilangan protein (protern losing enteropathy).
Konjungvitis
Pada hampir semua kasus campak terjadi konjunghvitis,yang ditandai dengan adanya
mata merah, pembengkakan kelopak mata, lakrimasi dan fotofobia. Kadang-kadang
terjadiinfeksi sekunder oleh bakteri. Virus campak atau antigemya dapat dideteksi
pada lesi konjungtiva pada hari-hari pertama sakit. Konjungtivitis dapat memburuk
dengan terjadinya hipopion dan pan-oftalmitis hingga menyebabkan kebutaan. Dapat
pula timbul ulkus kornea.
Sistem kardiovaskular
Pada EKG dapat ditemukan kelainan berupa perubahan pada gelombang T, kontraksi
prematur aurikel dan perpanjanganinterval A-V. Perubahan tersebut bersifat sementara
dan tidak atau hanya sedikit mempunyai arti klinis.
Adenitis servikal
Purpura trombositopenik d m non-trombositopenik
Pada ibu hamil dapat terjadi abortus, partus prematurus dan kelainan kongenitd pada
bayi
Aktivasi tuberkulosis
Pneumomediastinal
Emfisema subkutan
Apendisitis
Gangguan gizi sampai kwasiorkhor
Meksi piogenik pada kulit
Kankrum oris (noma)
Pengobatan
Pasien campak tanpa penyulit dapat berobat jalan. Anak harus diberikan cukup cairan dan
kalori, sedangkan pengobatan bersifat simtomatik, dengan pemberian antipiretik, antitusif,
eks~ektoran,dan antikonvulsan bila diperlukan. Sedangkan pada campak dengan penyulit,
pasien perlu dirawat inap. Di rumah sakit pasien campat dirawat di bangsal isolasi sistem
pernafasan, diperlukan perbaikan keadaan umum dengan memperbaiki kebutuhan cairan
dan diet yang memadai. Vitamin A 100.000 IU per oral diberikan satu kali, apabila terdapat
malnutrisi dilanjutkan 1500 IU tiap hari.
Apabila terdapat penyulit, maka dilakukan pengobatan untuk mengatasi penyulit
yang timbul, yaitu :
Bronkopneumonia
Diberikan antibiotik ampisilin 100 mg/kgBB/hari dalam 4 dosis intravena
dikombinasikan dengan kloramfenikol 75 mg/kgBB/hari intravena dalam 4 dosis,
sampai gejala sesak berkurang dan pasien dapat minum obat per oral. Antibiotik
diberikan sahpai tiga hari demam reda. Apabila dicurigai infeksi spesifik, maka uji
tuberkulin dilakukan setelah anak sehat kembali (3-4 minggu kemudian) oleh karena uji
tuberkulin bisanya negatif (anergi)pada saat anak menderita campak. Gangguan reaksi *
delayed hipersensitivity disebabkan oleh sel lirnfosit- T yang terganggu fungsinya.
Enteritis
Pada keadaan berat anak mudah jatuh dalam dehidrasi. Pemberian cairan intravena
dapat dipertimbangkan apabila terdapat enteritis + dehidrasi.
Otitismedia
Seringkalidisebabkan oleh karena infeksi sekunder, sehingga perlu diberikan antibiotik
kotrimoksazol-sulfametokzasol(TMP 4 mg/ kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis)
Ensefalopati,
Perlu reduksi jurnlah pemberian cairan hingga 314 kebutuhan untuk mengurangi
edema otak, di samping pemberian kortikosteroid. Perlu dilakukan koreksi elektrolit
dan gangguan gas darah.

Pencegahan
Pencegahancampakdilakukandengan pemberianimunisasiaktif pada bayi berumur 9 bulan
atau lebih. Program imunisasi campak secara luas baru dikembangkan pelaksanaannya
pada tahun 1982.
Pada tahun 1963 telah dibuat dua macam vaksin campak, yaitu (1) vaksin yang
berasal dari virus campak yang hidup dan dilemahkan (tipe Edmonstone B) dan (2)
vaksin yang berasal dari virus campak yang dimatikan (virus campak yang berada dalam
larutan formalin yang dicampur dengan garam aluminium). Sejak tahun 1967 vaksin
yang berasal dari virus campak yang telah dimatikan tidak digunakan lagi oleh karena
efek proteksinya hanya bersifat sementara dan dapat menimbulkan gejala atypical measles
yang hebat. Sebaliknya, vaksin campak yang berasal dari virus hidup yang dilemahkan,
dikembangkan dari Edmonstone strain menjadi strain Schwarz (1965) dan kemudian

Buku Ajar lnfeksi don PediotriTropis


116
menjadi strain Moraten (1968) dengan mengembangbiakan virusnya pada embrio ayam.
Vaksin Edmonstone Zagreb merupakan hasil biakan dalam human diploid cell yang dapat
digunakan secara inhalasi atau aerosol dengan hasil yang memuaskan.
Dosis baku minimal untuk pemberian vaksin campak yang di-lemahkan adalah 1.000
TCID-50 atau sebanyak 0,5 rnl. Tetapi dalam ha1 vaksin hidup, pemberian dengan 20 TCID-
50 saja mungkin sudah dapat memberikan hasil yang baik. Cara pemberian yang dianjurkan
adalah subkutan, walaupun dari data yang terbatas dilaporkan bahwa pemberian secara
intramuskular tampaknya mempunyai efektivitas yang sama dengan subkutan. Intranasal
dan cara inokulasi konjungtiva sampai sekarang mash terus dilakukan penyelidikan untuk
mengetahui efektivitas pemberian vaksin Edmonstone B yang dilemahkan. Sebaliknya
pada pemberian vaksin Edrnonstone Zagreb secara aerosol didapatkan respons antibodi
yang baik walaupun pada anak usia di bawah 9 bulan. Sayangnya pemberian aerosol ini
sulit dan kurang praktis.
Kombinasi beberapa vaksin dalam satu semprit atau secara simultan di beberapa
tempat pada waktu yang sama sering digunakan untuk menyederhanakan prosedur dan
mengurangi biaya. Dalam ha1 demikian ada 2 kemungkinan yang mungkm terjadi, yaitu
peningkatan respons imun atau sebaliknya, menunggu respons imun. Laporan mengenai
peningkatan reaksi yang lebih baik karena pemakaian vaksin yang dikombinasikan di-
bandi&kan dengan;aksin tunggal, oleh pe&liti tidak ditemuki. Dikatakan bahwa pada
kombinasi deng& virus mati tidak didapatkan penurunan respons imun akan tetapi virus
hidup dapat saling mempengaruhi. Vaksin campak sering dipakai bersama-sama dengan
vaksin rubela dan parotitis epidemika yang dilemahkan, vaksin polio oral, vaksin difteria-
tetanus dan lain-&. ~ a ~ o rbeberapa
& peneliti menyatakan bahwa kombinasi tersebut
pada umumnya aman dan tetap efektd Seperti yang ditemukan oleh Schwarz (1975),
serokonversi dapat terjadi antara 97-loo%, sedangkan geometric mean titer-nya sama tinggi
dengan yang didapatkan pada pemberian vaksin tunggal.
- ~ f e kproteksi dari vaksin campak diukur d e n G berbagai macam cara. Salah satu
indikator pengaruh vaksin terhadap proteksi adalah penurunan angka kejadian sakit kasus
campak sesudah pelaksanaan program imunisasi.
-Krugman, dkk mencatatbahwa sebagian besar kasus campak dari suatu populasi
kelompok anak sekolah akan menghilang setelah program irnunisasi berjalg lancar,
sedangkan di masyarakat sekitamya tingkat penularan yang tinggi mash dijurnpai. Hasil
pengamatan tersebut sesuai dengan hasil nilai secara nasional di Amerika Serikat maupun
hegGa lainnyayangsudahrnel&anakanprogramimunisasicampak secara meluas. ~ e t o d e
lain untuk mengukur efek proteksi dari vaksin campak ialah membandingkan angka
kejadian sakit pada kelompok anak yang sudah diirnunisasi dan mengukur efektivitas
vaksin dengan formula (ARU-ARU) x 100/ARU. Efektivitas vaksin dapat dihitung dengan
memakai pendekatan kasus dan kontrol, yaitu membandingkan proporsi kasus d& konh-01
yang sudah diimunisasi. Dari data yang benar, efektivitas vaksin adalah sebesar 90-95%
atau lebih. Hasil ini harus didukung dengan data serokonversi. Perhitungan ini sangat
bermanfaat apabila angka cakupan imunisasi campak sangat tinggi, yaitu lebih dari 95%.
Jika proporsi kasus campak pada kelompok yang sudah diimunisasi mash tetap tinggi
berarti bahwa vaksinnya yang kurang baik. Proteksi dapat dicatat dengan memeriksa
respons imun dan manifestasi klinis y&g timbul akibat pe*berian imunisaii dengan virus

Carnpok 117
vaksin yang tidak ganas. Akibat setiap pemberian imunisasi akan menyebabkan respons
imun anamnestik pada kasus yang tidak menunjukkan gejala klinis dari penyakitnya.
Kegagalan vaksinasi perlu dibedakan antara kegagalan primer dan sekunder.
Dikatakan primer apabila tidak terjadi serokonversi setelah diimunisasi dan sekunder
apabila tidak ada proteksi setelah terjadi serokonversi. Berbagai kemungkinan yang
menyebabkan tidak terjadinya serokonversi ialah: (a) Adanya antibodi yang dibawa
sejak lahir yang dapat menet~alisirvirus vaksin campak yang masuk, @) Vaksinnya yang
rusak, (c) Akibat pemberian irnunoglobulin yang diberikan bersama-sama. Kegagalan
sekunder dapat terjadi karena potensi vaksin yang kurang kuat sehingga respons imun
yang terjadi tidak adekuat dan tidak cukup untuk memberikan perlindungan pada bayi
terhadap serangan campak secara alami.

Daftar Bacaan
1. Alber CH, Ennis FA, Saltzam EJ, Krugman S. Persistenceof maternal antibody in infants beyond
12 months : mechanism of measles vaccine failure. J Pediatr 1971; 91: 715-8.
2. Arbete AM, Arthur JH, Blakemen GJ, Mclntosh K. Measles immunity : reirnmunization of
children who previously received livemeasles vaccine and gamma glob;lin. J Pediatr 1977; 81: .
73741.
3. Bech V. Studies on the development of complement fixing antibodies in measles patient.
Observations during a measles epidemic in Greenland. J Immunol1959;83 : 267-75.
4. Behrman RE, Vaughan VC. Measles. Dalam: Behrman RE, Vaughan 111 VC, Nelson WE
(penyunting). Textbook of pediatrics, edisi ke-13. Philadelphia: WB Saunders, 1987.h.655-8.
5. Bellanti JA, Robbin JB. Immunoprophylaxis : The use of vaccines. Immunology, edisi ke-3.
Philadelphia: WB Saunders,1985; 472 : 508-32.
6. Black FL. Measles. Dalam: Evans AC (penyunting).Viral infections of humans, edisi ke-2. New
York: Plenum Med, Book, 1983.h. 397418.
7. Black FL. Measles. Textbook of tropical and geographical medicine. Mc Graw-Hill, 1985.h.586-
92.
"
8. Bloch AB. Orenstein WA, Stetler HC dkk. Health impact of measles vaccination in the United
States Pediatric, 1985; 76:524-32.
9. Budiarso LR. Pola Penyakit penyebab kematian bayi. Survei Kesehatan.Rumah Tangga
1985/1986. Disajikan pada Seminar Kelangsungan Hidup Anak. Biro Pusat Statistik, Jakarta
29-30 Juni,1987.
10. CendricAM, David OW. Viral pathogenesis and immunologi.Blackwell Scientific Publications,
1984.
11. Cheny JD, Feigin RD, Lobes JA, JR. Urban measles in the vaccine era : a clinical, episdemiologic :
and serologic study. J Pediatr 1972; 81:217-30.
12. Cherry JD, Feigin RD, Lobes LA, Shakelford PG. A Typical measles in children previously
immunized with attenuated measles virus ,vaccines.Pediatrics, 1972; 50:712-7.
13. Cheny ID, Feigin RD, Shackelford PG, Hinthom DR, Schmidt RR. A clinical and serologic study
of 103 children with measles vaccine failure. J Pediatr 1973; 82802-8.
14. Morley D. Overview of the present situation as to measles in the developing world Trans R Soc
Trop Med Hyg. 1975; 6922-3.
15. David J, Drutz, Graybill JR.Infectious diseases basic &clinicalimmunology,edisi ke-6. Appleton
& Lange medical Publication,1987.h.534-80. i

I
i
Buku Ajar lnfeksi don Pediatn' Tropis j
i
!
i
I
i
Departemen Kesehatan' Republik Indonesia. Cakupan program imunisasi 1986/1987,Berita
Epidemiologi Edisi Khusus/ kwartal1I dan 111, Ditjen PPM & PLP. Jakarta,1987.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Laporan penelitian faktor-faktor yang
mempengaruhistatus kesehatan di D.1. Yogyakarta dan Nusa Tenggara Barat. SekretarisJendral
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta, Maret 1989.
Dibley MJ. Risk factors for severe measles. Laporan Semiloka campak dan kaitannya dengan
kelangsungan hidup anak. UPEKA, Puslitkes-LPUI. Jakarta,1988.
Feigin RD, Garg R. Interaction of infection and nutrition. Dalam: Feigin RD, Cherry JD
(penyunting). Textbook of pediatric infectious diseases, edisi ke-2. Hongkong, WB Saunders
CO, 1992.h.17-25.
Fireman P, Friday G, Kumate J. Effect of measles vaccine on immunologic responsiveness.
Pediatrics.1969; 43: 264-72.
Fulginiti VA. Immunologic responses to infection. Dalam: Feigin RD, Cherry JD (penyunting).
Textbook of pediatric infectious diseases, edisi ke-2. Hongkong, WB Saunders Company,1987.
h.28-38.
Ginting S. Kejadian luar biasa campak di desa Bondokodi, Sumba barat NTT, Agustus 84-
Februari 1985. Laporan semiloka campak dan kaitannya dengan kelangsungan Hidup Anak.
UPEKA, Puslitkes. LPUI. Jakarta.1988.
Gunawan S. Masalah Campak di Indonesia. Laporan semiloka campak dan kaitannya dengan
kelangsingan hidup anak. UPEKA, Puslitkes LPUI, Jakarta.1988.
Halsey NA, Atetler HC. Adverse reactions associated with vaccines administered in expanded
on immunization project. Dalam: Halsey NA, Quardros CA @enyunting).-~ecent
advances in immunization. Washington: Pan America Health Organization, Scientific
Publication, 1983; 451:90-102.
Halsey NA. The optimal age for administering measles vaccine in developing countries. Dalam:
Halsey NA, de Quadros CA, penyunting. Recent advances in immunization. A bibliographic
review. Washington DC : Pan American Health Organization (publication 451), 1983.
Halsey NA. Recent advances in immunization. Washington 1 PAHO, scientivic publication,
1983; 451: 65-80.
Hardiono DP, Passat J, Abdoerrachman MH. Subacuta sclerosing panencephalitis, manifestasi
klinis dan laboratorium.Seminar Campak. Jakarta, 4 Mei 1991.
Jurita Harjati, Susy Sannie, lamtiur H. Tampubolon., Lusia Gani J. Bondan Lukita. Penyalut
campak dan permasalahannya.Seminar campak sehari di Jakarta 7 Nopember 1989.
Jusak. Studi retrospekbf morbiditas dan mortalitas penderita penyakit campak yang dirawat
tinggal di RSUD Dr. Soetomo tahun 1984-1989.Diajukan di LaboratoriumIlmu Kesehatan Anak
FK Unair Surabaya, (Unpublished).1989.
Kandun Ny. Program imunisasi Pelita V dengan telaah cakupan imunisasi campak, berita Pokja
Campak edisi V/ Agustus. 1989.
Kasinyah Kaniek.Persepsi orang Jawa terhadap penyakit morbili dan perawataruiya, salah satu
kendala dalam rangka program imunisasi.. Thesis Universitas Indonesia Jakarta, 1983.
Kandun I Ny, Hariadi W, Ruspandi H, Basuki L, Arnold RB, SuharyonoW. Penelitiankekebalan
bawaan dan serokonversi setelah vaksinasi campak pada bayi di Kabupaten Mojokerto Jawa
Timur 1986. Seminat campak sehari. Jakarta, 7 Nopember 1989.
33. Kandun. Kebijakan program imunisasi dalam reduksi insidens campak setelah UCI Tercapai.
Seminar sehari Pokja Campak. Jakarta, 4 Mei 1991.
34. Katz SL, Morley DC, Krugmans S. Attenuated measles vaccine in Nigeria children, Am J Dis
Child 1962; 103402-05.
35. Katz GL. International symposium on measles immunization : summary and recommendations.
Pediatrics 1983; 71:653-4.
36. Kemp A, Asperen PV, Mukhi A. Measles immunization in children with clinical reaction to egg
protein. AJDC, 1990; 144.
37. Krause PJ, Cherry JD, Naiditch MJ, Deseda-Tous J, Walbergh EJ. Revaccination of provious
recipients of killed measmes vaccine : clinical and imrnunologc studies. J Pediat 1978; 93:565-
71.
38. Krause PJ, Cherry JD, Carney JM, Naidith MJ, 0'Connor K. Measles spesific lymphocyte
reactivity and serum antibody in subjects with different measles histories. Am J Dis Child 1980;
134:567-71.
39. Kristiani, Sanusi R. Vaksinasi campak pada anak umur 6-36 bulan dengan berbagai tingkat gizi
di Kecamatan Salam sehari, Jakarta, 1989.
40. Katz SL. Measles (Rubeola). Dalarn: Krugman's Infectious Diseases of Children. Ed. 11. Gerson
,
AA, Hotez PJ, Katz SL. Penyunting. Mosby Philadelphia, 2004; 353-71.
41. Linnemann CC, Dine MS, Bloom JE, Schiff GM. Measles antibody in previously vaccinated cluldren : the
need for revaccination. Am J Dis Child 1972; 124:53-7.
42. Markowitz LE, Bemier RH. Immunization of young infants with Edmonston-Zagred measles vaccine.
Pediatr Infect Dis J 1987; 6:809-12.
43. Markowitz LE, Stephen RP, Paul EM Fi, Walter A. Duration of live measles vaccine-induced immunity.
Pediatr Infect Dis J 1987; 9:101-10
44. Markowitz LE, Nieburg P. The burden of acute respiratory infectiondue to measles in developing countries
and potential impact of measles vaccine. Reviews Infect Dis. 1991; 13 (suppl6):S555-61.
45. Marks JS, Hayden GF, Orenstein WA. Methodologic issues in the evaluation of vaccine efectiveness
Measles vaccine at 12 vs. 15 months. Am. J. Epidemiol.1982; 116:510-23
46. McGraw TY.Reimmunization following early immunization with measles vaccine : a prospective study.
Pediatrics, 1986; 77:45-8.
47. Murphy MD, Bmnell PA, Lievevs AW, Schebab ZM. Effect of early immunization on antibody response to
reimmunization with measles vaccine as demonstrated by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA).
Pediatrics 1984; 7490-3.
48. Nelson WE. Measles. Textbook of pediatrics. WB Saunders Company 1987
49. Nosaal GJV.The biotechnology revolution and new vaccines. Dalam: Mandl PE (penyunting).Universal
Child Immunization by 1990. Geneve : Assignment children. UNICEF, 1985.h.115-36.
50. Orenstein WA, Betnier RH, Dondero TJ, ads. Field evaluation of vaccine efficacy. Bull WHO 1985; 63:1055-
68.
51. Peballi JK, Merigan TC, Wilbur JR. Circulating interferon after measles vaccination. N Engl J Med 1965;
273198-201.
52. Plotkin, Mortimer. Vaccines. Textbook on vaccine. WB Saunders Co, 1988.
53. Reblud SR, Katz SL. Measles vaccine. Dalam: Meier AE (penyunting). Vaccines. Philadelphia, WB
Saunders, 1988 h.182-222.

Buku Ajor lnfeksr don Pedratr~Tropls


Pudjiadji S. Ilmu gizi klinis pada anak. Fakultas Kedokteran UniversitasIndonesia, Jakarta,1990.
Ranuh IGN Gde. Perkembangan mutakhir tentang masalah hunbuh kembang anak.Muktamar XX Ikatan
Dokter Indonesia. Surabaya, 28 Nopember. 1988.
Rauh LW, Schmidt R. Measles immunization with killed virus vaccine. Serum antibody titers and
experience with exposure to measles epidemic. Am J Dis Child 1965; 109:232-7.
Rayes MA, Bokero MF, Roa J, Bergonzoli G, Saravia NG. Measles vaccine failure after documented
seroconversion. Pediatr Infect Dis J 1987; 6:848-51.
Stephen NC, Immunization. Basic & clinical immunology, edisi ke-6. Appleton & Lange medical
Publication,1987.h.669-89.
Soegeng S, Nurmawati. Penderita campak yang duawat tinggal di RSUD Dr. Soetomo Surabaya sejak
tahun 1984-1988. Seminar campak sehari. Jakarta 7 Nopember 1989.
Stokes JJr,Really CM, Buynak EB, Hilleman MR. Immunologic studies of measles. Am J Hyg 1961; 74293-
303.
Titi Indijati S. Penyakit-penyakit yang bisa dicegah dengan imunisasi hasil pengamatan 1971-1983.
Direktorat Epidemiologi dan Imunisasi. Direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit menular dan
penyehatan Lingkungan Pemukiman Departemen Kesehatan. Juli,1984.
Yeager AN, Harvey B, Crosson FJ, Davis JH, Ross L4, Halonen PK. Need for measles revaccination in
adolescents : Correlation with birth date prior to 1972. J Pediat. 1983; 102.

Carnpok
Rubella

R
ubella (German measles) menjadi terkenal karena sifat teratogeniknya. Rubella
merupakan suatu penyakit virus yang umum pada anak dan dewasa muda, yang
ditandai oleh suatu masa prodromal yang pendek, pembesaran kelenjar getah
bening servikal, suboksipital dan postaurikular, disertai erupsi yang berlangsung 2 - 3 hari.
Pada anak yang lebih besar dan orang dewasa dapat terjadi infeksi berat disertai kelainan
sendi dan purpura. Kelainan prenatal akibat rubella pada kehamilan muda dilaporkan
pertama kali oleh Gregg di Australia pada tahun 1941. Rubella pada kehamilan muda
dapat mengakibatkan abortus, bayi lahir mati, dan menimbulkan kelainan kongenital yang
berat pada janin. Sindrom rubella kongenital merupakan penyakit yang sangat menular,
mengenai banyak organ dalam tubuh dengan gejala klinis yang luas. Hingga saat ini
penyakit rubella masih merupakan masalah dan terus diusahakan eliminasinya.
Rubella disebabkan oleh suatu RNA virus, genus Rubivirus, famili Togaviridae. Virus
dapat diisolasi dari biakan jaringan penderita. Secara fisikokimiawi virus ini sama dengan
anggota virus lain dari famili tersebut, tetapi virus rubella secara serologik berbeda. Pada
waktu terdapat gejala klinis virus ditemukan pada sekret nasofaring, darah, feses dan urin.
Virus rubella hanya menjangkiti manusia saja.

Patogenesis
Penularan terjadi melalui oral droplet, dari nasofaring, atau rute pernafasan. Selanjutnya
virus rubella memasuki aliran darah. Namun terjadinya erupsi di kulit belum diketahui
patogenesisnya. Virernia mencapai puncaknya tepat sebelum tirnbul erupsi di kulit. Di
nasofaring virus tetap ada sampai 6 hari setelah timbulnya erupsi d m kadang-kadang lebih
lama. Selain dari darah dan sekret nasofaring, virus rubella telah diisolasi dari kelenjar
getah bening, urin, cairan serebrospinal, ASI, cairan sinovial dan paru.
Penularan dapat terjadi biasanya sejak 7 hari sebelum hingga 5 hari sesudah timbulnya
erupsi. Daya tular tertinggi terjadi pada akhir masa inkubasi, kemudian menurun dengan
cepat, dan berlangsung hingga menghilangnya erupsi.
Epidemiologi
Penyakit ini terdistribusi secara luas di dunia. Epidemi terjadi dengan interval 5-7 tahun (6-
'
9 tahun), paling sering timbul pada musim semi dan terutama mengenai anak serta dewasa
muda. Pada manusia virus ditularkan secara oral droplet dan melalui plasenta pada infeksi
kongenital. Sebelum ada vaksinasi, angka kejadian tertinggi terdapat pada anak usia 5-14
tahun. Dewasa ini kebanyakan kasus terjadi pada remaja dan dewasa muda.
Kelainan pada fetus mencapai 30% akibat infeksi rubella pada ibu hamil selama
! rninggu pertama kehamilan.Risiko kelainan pada fetus tertinggi (50-60%)terjadi pada bulan
: pertama dan menurun menjadi 4-5% pada b u l q keempat kehamilan ibu. Survei & Inggris
i (1970-1974) menunjukan insidens infeksi fetus sebesar 53%dengan rubella klinis dan hanya
I 19% yang subklinis.Sekitar 85% bayi yang terinfeksi rubella kongenital mengalami defek.
i

I
!
Manifestasi Klinis
I Masa lnkubasi
Masa inkubasi berkisar antara 14 - 21 hari. Dalam beberapa laporan lain waktu inkubasi
minimum 12 hari dan maksimum 17 sampai 21 hari.

Masa Prodromal
Pada anak biasanya erupsitimbul tanpa keluhansebelumnya; jarang disertai gejala dan tanda
pada masa prodromal. Namun pada remaja dan dewasa muda masa prodromal berlangsung
1-5 hari dan terdiri dari demam ringan, sakit kepala, nyeri tenggorok, kemerahan pada
konjunghva, rinitis, batuk dan lirnfadenopati. Gejala ini segera menghilang pada waktu
erupsi timbul. Gejala dan tanda prodromal biasanya mendahului erupsi di kulit 1-5 hari
sebelumnya. Pada beberapa penderita dewasa gejala dan tanda tersebut dapat menetap
lebih lama dan bersifat lebih berat. Pada 20% penderita selama masa prodromal atau hari
pertama erupsi, timbul suatu enantema, Forschheimer spot, yaitu makula atau petekia pada
palatum molle, bisa saling merengkuh sampai seluruh permukaan faucia. Pembesaran
kelenjar limfe bisa timbul 5 - 7 hari sebelum timbul eksantema, khas mengenai kelenjar
suboksipital, postaurikular dan servikal, dan disertai nyeri tekan.

Masa Eksantema
Seperti pada rubeola, eksantema mulai retroaurikular atau pada muka dan dengan cepat
meluas secara kraniokaudal ke bagian lain dari tubuh. Mula-mula berupa makula yang
berbatas tegas dan kadang-kadang dengan cepat meluas dan menyatu, memberikan bentuk
morbillifom. Pada hari kedua eksantema di muka menghilang, diikuti hari ke-3 di tubuh
dan hari ke-4 di anggota gerak. Pada 40% kasus infeksi rubella terjadi tanpa eksantema.
Meskipun sangat jarang, dapat terjadi deskuamasi posteksantematik.
Limfadenopati merupakan suatu gejala klinis yang penting pada rubella. Biasanya
pembengkakan kelenjar getah bening itu berlangsung selama 5-8 hari.

Rubella
123
Pada penyakit rubella yang tidak mengalami penyulit sebagian besar penderita sudah
dapat bekeja seperti biasa pada hari ke-3. Sebagian kecil penderita masih terganggu dengan
nyeri kepala, sakit mata, rasa gatal selama 7-10 hari.
i
j
i

Penyulit
Jarang terjadi pada anak. Pada remaja dan dewasa dapat terjadi artritis dan artralgia dari 1
sendi kecil tangan, kaki, lutut, dan bahu yang berupa pembengkakan dan nyeri. Khususnya
artralgia pada tangan timbul setelah erupsi pada penderita dewasa, merupakan gejala klinis
yang sangatmeyakinkanuntukrubella. Artritis dapatmengenai30% serta5%wanita. Artritis
biasanya hilang dalam 1 bulan. Ensefalitis dapat terjadi tetapi sangat jarang (1:5.000 kasus).
Satu minggu setelah erupsi timbul dapat terjadi purpura (purpura trombositopenik).Dapat
pula terjadi epistaksis, per-darahan gusi dan saluran cema, hematuria serta ekimosis pada
palatum dan periorbita. Penyulit tersebut jarang berakibat fatal dan umurnnya penderita
sembuh dalarn 2 rninggu.

Rubella kongenital
Meksi rubella pada ibu hamil dapat menimbulkan infeksi pada janin dengan kelainan
teratogenesisyang bergantung dari umur kehamilan. Pada waktu mengalami infeksi rubella
sebagian ibu hamil (50%)tidak menunjukkan gejala atau tanda klinis. Meskipun demikian
virus dapat menimbulkan infeksi pada plasenta dan diteruskan ke janin, yang mana virus
itu menyerang banyak organ dan jaringan. Rubella pada ibu dapat menimbulkan berbagai
kemungkinan di janinnya, yaitu: (1)non-infeksi, (2) infeksi tanpa kelainan apapun, (3)infeksi
dengan kelainan kongenital, (4) resorpsi embrio, (5) abortus atau (6) kelahiran mati.
Bayi yang lahir dari ibu hamil yang menderita rubella pada trimester pertama bisa
terkena sindrom rubella kongenital, yaitu trias anomali kongenital pada mata (katarak,
rnikroftalmia, glaukoma, retinopati), telinga (ketulian) dan defek jantung (stenosis arteri
pulmonalis, patent ductus arteriasus, ventricle septa1 dqecf). Kerusakan jantung dan mata
terjadi karena infeksi embrio yang berumur kurang dari 6 minggu, sedangkan ketulian
dan defek mental terjadi pada semua embrio yang berumur sampai kira-kira 16 minggu.
Selain itu dapat tejadi kelainan susunan saraf pusat dan gigi. Manifestasi lainnya adalah
glaukoma, rnikrosefali d m berbagai kelainan viseral.
Manifestasiurnum rubella kongenital pada waktu lahir adalah retardasi pertumbuhan
dan psikomotorik. Antara 50-85%dari semua bayi beratnya kurang dari 2.500 gram, setelah
lahir pertumbuhannya punakan terhambat (growth retardation).Angka kematian bayi dengan
rubella kongenitd pada tahun pertama tinggi. Kematian dapat disebabkan karena gaga1
pertumbuhan, kelainan jantung atau miokarditis, pneumonia, hepatitis, trombositopenia,
bluebewy mufin rash, lirnfopenia, classic ensefalitis atau defisiensi sistem imun.
Kira-kira sepertiga bayi rubella kongenital akan mengalami katarak. Katarak ini dapat
bilateral atau unilateral dan seringkali sudah ada pada waktu lahir. Biasanya juga terdapat
retinopati dan rnikroftalmia yang biasanya unilateral. Pada 5% bayi rubella kongenital
terdapat glaukoma. Diagnosis dini sangat penting untuk mencegah kebutaan.

124 Buku Ajor lnfeksi d o n Pediotri Tropis .


Tanda yang paling umum rubella kongenital adalah tuli sensorineural, paling sering
bilateral tetapi kadang-kadang unilateral. Kadang-kadang satu-satunya manifestssi infeksi
kongenital adalah ketulian.
Kelainan neurologik pada bayi dengan rubella kongenital berupa meningoensefalitis
yang aktif pada waktu lahir. Manifestasinya antara lain berupa fontanel anterior yang
cembung, gelisah, hipotonia, kejang-kejang, letargi, retraksi kepala dan opistotonus.
Pada rubella kongenital yang berat terjadi miokarditis yang sering menyebabkan
kematian janin. Kelainan struktur jantung yang paling sering ialah paten duktus arteriosus,
yang disusul stenosis arteria pulmonalis dan stenosis katup pulmonal.
Kelainan lain yang mungkin terjadi di antaranya adalah osteomielitis, malabsorbsi
dan diabetes. Anomali kongenital lain dapat pula terjadi tetapi jarang dilaporkan, sehingga
tidak dapat dipastikan apakah memang tejadi karena rubella atau karena sebab lain.

Diagnosis Banding
Penyakit yang memberikan gejala klinis dan eksantema yang menyerupai rubella adalah,
a. Penyakit virus: campak, roseola infanturn, eritema mononukleosis infeksiosa dan
pityriasis rosea
b. Penyakit bakteri: scarlet fever (Skarlatina).
c. Erupsi obat: ampisilin, penisilin, asam salisilat, barbiturat, INH, fenotiazin dan diuretik
tiazid.
Bercak erupsi rubella yang berkonfluens sulit dibedakan dari morbili, kecuali
bila ditemukan bercak Koplik yang patognomonik untuk morbili. Erupsi rubella cepat
menghilang sedangkan erupsi morbili menetap lebih lama.
Bila terjadi kernerahandifus dan tampak bercak-bercakbenvarnalebihgelap diatasnya,
perlu dibedakan dari Scarlet fever. Tidak seperti Scarlet fever, pada rubella daerah perioral
terkena.
Erupsi pada infeksi mononukleosis dapat menyerupai rubella derajat berat, namun
penyakit itu dimulai dengan difteroid atau Plaut-Vincent-like tonsillitis, demam lebih tinggi,
pembesaran kelenjar getah bening umum serta pembesaran hepar dan lirnpa.
Pada sifilis stadium dua ditemukan juga eksantema yang menyerupai rubella, disertai
pembesaran kelenjar getah bening umum. Kadang-kadang perlu pemeriksaan serologk
untuk sifilis.
Erupsi obat menyerupai rubella yang dapat disertai pembesaran kelenjar getah bening
disebabkan terutama oleh senyawa hidantoin. Pada kasus yang meragukan dapat dilakukan
pemeriksaan hemogram dan serologi.

Diagnosis
Diagnosis klinis sering kali sukar dibuat untuk seorang penderita oleh karena tidak ada tanda
atau gejala yang patognomik mtuk rubella. Seperti dengan penyakit eksantema lainnya,
diagnosis dapat dibuat dengan anamnesis yang cermat. Rubella merupakan penyakit yang
epidemi sehingga bila diselidiki dengan cermat, dapat ditemukan kasus kontak atau kasus

Rubella
125
lain di dalam lingkungan penderita. Sifat demam dapat membantu dalam menegakkan
diagnosis, oleh karena demam pada rubella jarang sekali di atas 38,5OC.
Pada infeksi yang tipikal, makula merah muda yang menyatu menjadi eritema difus
pada muka dan badan serta artralgia pada tangan penderita dewasa merupakan petunjuk
diagnosis rubella.
Perubahan hematologik hanya sedikit membantu penegakan diagnosis. Peningkatan
sel plasma 5-20% merupakan tanda yang khas. Kadang-kadang terdapat leukopenia pada
awal penyakit yang dengan segera diikuti limfositosis relatif. Sering terjadi penurunan
ringan jurnlah trombosit.
Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan serologi yaitu adanya peningkatan
titer antibodi 4 kali pada haemaglutination inhibition test (HAIR)atau ditemukannya antibodi
IgM yang spesifikuntukrubella. Titer antibodi mulaimeningkat 24-48 jam setelahpermulaan
erupsi dan mencapai puncaknya pada hari ke 6-12. Selain pada infeksi primer, antibodi IgM
spesifik rubella dapat ditemukan pula pada reinfeksi. Dalam ha1 ini adanya antibodi IgM
spesifik rubella harus di interpretasi dengan hati-hati. Suatu penelitian telah menunjukkan
bahwa telah terjadi reaktivitas spesifik terhadap rubella dari sera yang dikoleksi, setelah
terinfeksi virus lain.
Pada kehamilan, 1-2 rninggu setelah timbulnya rash dapat dilakukan pemeriksaan
serologi IgM-immunoassay (dengan sampel berasal dari tenggorok atau urin) sebanyak
dua kali dengan selang 1-2 rninggu. Bila didapatkan kenaikan titer sebanyak 4 kali, dapat
dipertimbangkan terminasi kehamilan.

Diagnosis Rubella Kongenital


Pada neonatus diagnosis rubella intrauterin ditegakkan bila ditemukan 2 dari 3 tanda
klinis utama (ketulian, katarak dan/atau retinopati rubella, lesi jantung kongenital), serta
ada bukti virologik dan/atau serologk segera setelah lahir, atau mempunyai bukti infeksi
rubella maternal selarna kehamilan. Adanya antibodi IgM dan produksi antibodi terus-
menerus merupakan petunjuk infeksi kongenital. Pada bayi yang terinfeksi kongenital,
IgM serum spesifik rubella dapat dideteksi sejak lahir selama beberapa bulan. Virus dapat
diisolasi dari sekret nasofaring, konjunghva, urin, feses, dan cairan serebrospinal. Ekskresi
virus paling aktif 1-3 bdan sejak lahir dan 2-20%bayi yang terinfeksi masih mengekskresi
virus pada umur 1 tahun. Diagnosis prenatal dapat dilakukan dengan RNA hybridization
dari biopsi vilus korionik dan kultur dari cairan amnion.

lmunitas
Setelah serangan rubella, biasanya timbul imunitas jangka panjang. Reinfeksi dapat terjadi,
namun biasanya tidak disertai dengan gejala dan tanda klinis. Pada reinfeksl subklinis
dapat terjadi peningkatan kadar antibodi IgM. Bila seorang ibu yang mengalami reinfeksi
rubella pada waktu hamil, sangat kecil kemungkinan bahwa bayinya menderita rubella
kongenital.
Belurn ada standar pengukuran antibodi rubella dan kepastian mengenai kadar
minimal antibodi yang dapat memberikan proteksi klinis. Uji HA1 merupakan teknik
I
Buku Ajar lnfeksi don Pediatri Tropis
standar yang pertarna kali digunakan secara luas untuk pemeriksaan antibodi rubella. Bila
dengan pemeriksaan HA1 titernya >I116sampai 11512maka ada imunitas terhadap infeksi
rubella.
Suatu penelitian jangka panjang dengan pemeriksaan ELISA di Hawai dengan
menggunakan 3 jenis vaksin rubella menunjukkan bahwa imunitas pasca vaksinasi rubella
menetap setelah 16 tahun dengan angka seropositif 98% untuk vaksin HPV-77 DK 12
dan 88,8% untuk vaksin Cendehill. Sedangkan hasil penelitian di Eropa memperlihatkan
menetapnya antibodi pada 87-89% individu selama 8-18 tahun pasca vaksinasi.

Profilaksis
Makin dini terjadi ideksi rubella pada kehamilan, makin besar bahaya terjadinya
embriopati. Dari 212 wanita hamil dengan abortus diperiksa antibodi IgM dan IgG
spesifik rubella dengan cara enzyme immunoassay dan temyata seropositif 39 (18%) dan
80 (38%) berturut-turut untuk IgM dan IgG. Sedangkan dari 143 wanita hamil dengan
kelahiran normal sebanyak 7 (5%)d m 23 (16%)seropositif untuk IgM dan IgG. Karenanya
pemeriksaan status imun terhadap infeksi rubella seharusnya merupakan bagian rutin dari
pemeriksaan antenatal pada wanita harnil. Seharusnya setiap wanita pada masa reproduksi
memeriksakan titer antibodi rubella.
Bila dengan tes HAI titer antibodi kurang atau sebesar 1/16 maka dianggap rentan
terhadap infeksi. Perlu dilakukan vaksinasi pada wanita pasca pubertas dengan seronegatif
untuk mengurangi morbiditas.

Daftar Bacaan
1. Chery JD. Rubella. Dalam: Feigin RD, Cherry JD (penyunting). Textbook of pediatric infections
disease, edisi ke-1. Philadelphia: WB Saunders Co, 1981; 1370-400.
2. Phillip CP. Rubella (german for three day measles). Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin
AM (penyunting). Nelson textbook of pediatric, edisi ke-12. Philadelphia: WB Saunders Co,
1982.h.658-60.

Rubella
Eksantema Subitum

E
ksantema subitum adalah penyakit virus pada bayi dan anak kecil yang bersifat akut,
biasanya terjadi secara sporadik dan dapat menimbulkan epiderni.Hal yang unik dari
eksantema subitum ialah r u m dan perbaikan klinis yang tejadi hampir simultan.
Eksantema subitum sudah lama dikenal sebagai penyakit eksantematus yang sering terjadi
pada anak. Beberapa nama lain dari penyakit ini adalah roseola infanturn, sixth disease, the
rose rash of infants dan pseudorubella.
Awalnya penyakit ini tidak diketahui penyebabnya, sampai pada tahun 1988,
Yamanishi dkk menemukan human herpesvirus 6 (HHV-6) dalam darah 4 anak yang
menderita eksantema subitum. Penyakit ini ditandai dengan periode panas tinggi yang
berlangsung 1-5 hari (biasanya 3-4 hari). Setelah panas turun akan timbul ruam yang
timbul pada tubuh, menyebar ke arah leher, wajah dan ekstremitas. Selain HHV-6, infeksi
primer human herpesvirus 7 (HHV-7) yang mirip dengan HHV-6 juga dapat menyebabkan
eksantema subitum dengan demam yang tinggi.

Epidemiologi
Eksantema subitumcenderung hmbul di musim semi dan musim gugur pada negara dengan
4 musim. Angka kejadian penyakit ini pada anak laki-laki dan perempuan sama besar.
Secara geografis, angka kejadian eksantema subitum tidak berbeda bermakna. Eksantema
subitum diperkirakan memiliki periode inkubasi selama 7-17 hari.
Pada suatu penelitian dengan tes imunofluoresens, secara langsung telah dibuktikan
adanya antibodi terhadap HHV-6 pada awal penyakit. Sebagian besar bayi mempunyai
antibodi maternal untuk beberapa bulan pertama kehidupan. Pada umur 4 bulan hanya
25% didapatkan antibodi. Persentase ini meninggi sampai 76% pada waktu berumur 11
bulan, 90% pada umur 5 tahun, dan 98% pada waktu berumur 17 tahun. Sebagian besar
kasus klinik terjadi antara usia 6 dan 18 bulan. Didapatkannya virus pada saliva orang
dewasa asimtomatik dapat merupakan sumber infeksi. Berbagai penelitian serologi
menggambarkanbahwa infeksi HHV-6 terdapat pada setiap negara yang diteliti, seperti di
Jepang dan Amerika Serikat. Infeksi primer HHV-6 didapat pada usia 6-18 bulan, dimana
rata-rata usia adalah 9 bulan. Semua bayi atenn memiliki antibodi maternal sejak lahir dan
menurun pada usia 4 bulan. Titer ini akan meningkat kembali karena adanya infeksi primer
dari HHV-6. Hal ini menggambarkan bahwa hampir semua anak terkena KHV-6-dalam
usia 6 bulan pertama.
Di Amerika Serikat, hampir semua tes serologi infeksi HHV-6 hasilnya positif. Pada
penelitian yang lain juga menunjukkan variasi dalam prevalensi penyebaran. Seperti
diketahui terdapat asosiasi kuat antara HHV-6A pada anak di Zambia dengan demam yang
tejadi pada daerah endemik. Pada kejadian infeksi HHV-6 tidak mengenai ras tertentu saja.
Penelitian seroepidemiologi menyatakan bahwa lnfeksi HHV-7 terjadi pada anak dengan
usia yang lebih lanjut bila dibandingkan dengan infeksi HHV-6. Juga dikatakan antibodi
HHV-7 tidak terdeteksi pada anak usia di bawah 2 tahun.

Etiologi
Pada tahun 1986 HHV-6 telah diisolasi dari penderita dengan penyakit limfoproliferatif.
Dua tahun kemudian (1988) Yamanishi, dkk mengisolasi virus yang sama dari darah 4
bayi dengan eksantema subitum. Dilaporkan juga bahwa virus yang diisolasi berasal dari
penderita AIDS.
HHV-6 merupakan anggota genus Roseolovirus, subfamili Beta- herpesvirus. Seperti pada
virus herpes lainnya, HHV-6 memiliki karakteristik electron-dense core dan kapsid ikosahedral,
dikelilingi oleh tegurnen dan lapisan luar yang merupakan lokasi dari glikoprotein yang
penting dan membran protein. Kapsid HHV-6 dengan diameter 90-110 mrn, dirangkai dalam
nukleus, dimana terdapat pula tegumen. Kapsid tegurnen berdiameter 165 nrn melepaskan
diri masuk ke sitoplasma, kemudian kapsid menjadi envelope dengan membuat tunas ke
dalam vesikel sitoplasma. Virion luar memiliki diameter sekitar 200 nm.
Telah diketahui bahwa HHV-6 menpfeksi dan bereplikasi dalam lirnfosit dari sel T.
Terdapat 2 jenis HHV-6, yaitu jenis HHV-6A dan HHV-6B. Kedua varian ini sangat mirip,
tetapi dapat dibedakan berdasarkan selular, karakteristik biologi moluker, epidemiologi
dan asosiasi klinik. Genom DNA HHV-6 sekitar 162-170 kb, dengan panjang segmen
sekitar 141-143 kb Pada saliva, lebih banyak terdapat jenis HHV-6B. Meksi primer
penyakit eksantema subitum disebabkan oleh HHV-6B. Transmisi yang mungkin terjadi
adalah saat intrauterin atau perinatal, dirnana dapat ditemukan genom HHV-6 pada sel
. mononuklear di darah tepi neonatus sehat dan sekret dari senriks wanita hamil. Isolasi
HHV-6 diikuti dengan identifikasi dari 2 herpesvirus yang lain yang dapat menpfeksi
manusia, yaitu HHV-7 dan human herpes virus-8 (HHV-8) atau Kaposi's sarcoma-associated
herpesvirus (KSHV). HHV-6 dan HHV-7 merupakan subfamili beta herpesvirus. HHV-6A
dan HHV-6B memiliki hubungan yang erat dengan HHV-7. Meksi primer HHV-7 yang
rnirip dengan HHV-6 dapat menyebabkan eksantema subitum dengan demam yang tinggi.
HHV-7 diisolasi pada tahun 1990 dari CD4+ limfosit T individu yang sehat. Transmisi dari
HHV-7 belum ditentukan secara pasti, tetapi dilaporkan bahwa virus dapat diisolasi dari
saliva orang dewasa.

Patogenesis
Transrnisi infeksi HHV-6 dan HHV-7 pada anak belum jelas. Umumnya infeksi virus yang
terjadi pada masa bayi bersumber secara horizontal dari orang yang tinggal dekat dengan

Eksonterna Subifurn
129
bayi tersebut. Seperti orangtua, dokter, perawat saat membantu melahirkan, atau terjadi
infeksi transplasental. DNA HHV-6 dapat ditemukan pada saliva dan sel mononuklear
darah tepi dari 90% individu yang sehat. Pada individu yang sehat dapat ditemukan 100-
4000 DNA genom virus HHV-6 untuk satu juta sel mononuklear pada darah tepi. Walaupun
dernikian individu yang sehat dapat mentolerir jurnlah virus tersebut, atau bahkan yang
lebih banyak lagi, tanpa timbul gejala penyakit.
Adanya DNA HHV-6 dalam saliva dan kelenjar liur menyebabkan HHV-6 dapat
diisolasi dari saliva dan kelenjar liur tersebut, yang berarti virus dapat rnenyebar secara
horizontal dari satu individu ke individu yang lain melalui sekret oral. Walaupun jarang,
virus ini diduga juga dapat menyebar secara vertikal dari ibu ke bayi, dengan ditemukannya
virus DNA HHV-6 dalam sekret sewiks uteri. Infeksi primer dari HHV-7, diduga berasal
dari virus yang hidup di saliva orang dewasa karena ditemukannya DNA HHV-7 pada
kelenjar liur dari dewasa yang sehat. Transmisi yang mungkin terjadi berasal dari orang-
tua ke anak melalui kontak dekat.
Penelitian serologis pada hubungan infeksi HHV-6 dengan eksantema subitum telah
dilaporkan di Jepang. Sampel serum pasien pada fase akut dan konvalesen diperiksa
melalui antibodi imunoglobulin G (I$) dan imunoglobulin M (IgM). Antibodi IgM
dideteksi pada hari ke-5 dan marnpu bertahan selama 3 rninggu, tetapi tidak dapat dideteksi
setelah 1 bulan. Antibodi I$ dideteksi pada hari ke-7, dan meningkat sampai 3 minggu
serta bertahan selama 2 bulan. Ditemukan ha1 yang menarik bahwa titer antibodi terhadap
HHV-6 menjadi lebih tinggi saat terjadi infeksi virus lain seperti HHV-7. Pada penderita
transplantasi sumsum tulang, infeksi HHV dapat mengakibatkan fungsi surnsum tulang
menjadi tersupresi. Hal ini terjadi pada infeksi HHV-6, sedangkan infeksi HHV-7 tidak
merniliki efek terhadap formasi koloni hematopoietik.

Manifestasi KlinCk
Eksanterna subitum rnerupakan infeksi primer HHV-6B. Eksantema subitum merupakan
penyakit yang umum, disertai panas yang akut pada anak. Meskipun manifestasi klinik dari
bayi atau anak yang menderita eksantema subitum bewariasi, tetapi memiliki karakteristik
khas yaitu tirnbul demam mendadak tinggi sampai 39,4" C- 41,2 C. Panas akan berlangsung j
3-6 hari. Pada periode demam ini berhubungan dengan terdapatnya virus dalam darah. Saat
periode demam selama 3-6 hari, anak menjadi rewel, tetapi bila demam sudah menurun, :
anak menjadi tampak normal. Umumnya terjadi lirnfadenopati sewikal, tetapi karakteristik
yang paling utama adalah timbulnya limfadenopati di oksipital posterior pada 3 hari
pertama infeksi, disertai eksantema (Nagayana's spots) pada palatum molle dan uvula.
Setelah panas turun, kemudian timbul ruam pada tubuh, menyebar ke arah leher,
wajah dan ekstremitas. Lesi yang timbul berbentuk morbilifom atau rubella-like dengan
makular, lesi benvama merah muda, u k u h dengan diameter 1-3 mrn. Dapat ditemukan i
juga ubun-ubun besar yang menonjol namun akan sembuh secara spontan. Infeksi primer '1
ini dapat asimtomatik, tetapi juga dapat menimbulkan m d e s t a s i klinik yang lain dari 1
eksantema subiturn yang klasik. Pada beberapa kasus, eksantema subitum dapat disertai 1
gejala-gejala yang lain seperti otitis media sampai infeksi saluan pernapasan atas dan ;,

Buku Alor lnfeks~


don Pedrotr~Trop~s
130
gastroenteritis. Eksantema subitum yang disebabkan oleh lnfeksi HHV-7 memiliki.gejala
yang sama dengan HHV-6, yaitu adanya demam tinggi.

Diagnosis
Diagnosis eksantema subitum ditegakkan berdasarkan manifestasi klinik dan pemeriksaan
penunjang. Demam menurun pada hari ke-3-4. Saat temperatur kembali normal, timbul
erupsi makula dan makulopapular di seluruh tubuh, dimulai pada dada yang menyebar
ke lengan dan leher serta sedikit mengenai muka dan kaki. Ruam kemudian menghilang,
jarang menetap selama 24 jam. Jarang terjadi deskuamasi atau menimbulkan pigmentasi.
Kadang-kadang kelenjar limfe membesar, terutama di daerah servikal.
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan laboratoriurn.
Pemeriksaan darah rutin seperti jumlah leukosit, dirnana dapat dijumpai leukositosis.
Selama 24-36 jam pertama panas, jumlah lekosit dapat mencapai 16000-20000/mm3 dengan
peninggian neutrofil. Pada hari ke-2 dapat timbul leukopenia (3000-5000/mm3) biasanya
pada hari ke 3-4 panas. Dapat terdapat neutropenia absolut dengan limfositosis relatif
(90%).Kadang-kadang dapat timbul monosit dalarn jurnlah besar.
Selain itu juga dapat dilakukan pemeriksaan serologis, seperti pemeriksaan terhadap
irnunoglobulin M terhadap antibodi penderita, d m dapat dilakukan pemeriksaan polymerase
c h i n reaction (PCR)untuk mendeteksi DNA HHV-6 pada saliva dan kelenjar liur.Pemeriksaan
secara pasti untuk menentukan infeksi primer dari HHV-6 sangat sulit. Meskipun terdapat
berbagai macam tes serologi tetapi tetap tidak akurat. Adanya antibodi maternal pada bayi
dengan peningkatan 4 kali pada titer serologi, dapat menandakan reaktivasi atau dapat pula
berhubungan dengan infeksi yang lain. Pemeriksaan serologis HHV-6 dan HHV-7 dapat
menunjukkan adanya reaksi silang, sehingga menyebabkan hasil positif palsu. Antibodi
IgM terhadap HHV-6 umumnya dapat terdeteksi 5-7 hari pertama setelah infeksi primer.
Deteksi DNA HHV-6 pada darah dan saliva, dengan polymerase c h i n reaction tidak dapat
membedakan suatu infeksi persisten atau infeksi primer. HHV-6 yang persisten pada sel
mononuklear darah tepi umumnya terdapat pada anak setelah infeksi primer.

' Diagnosis Banding :

Secaraumumuntukmendiagnosis banding penyakiteksantematousakut, dapatberdasarkan


beberapa ha1 seperti ini yaitu riwayat dan pejalanan penyakit dari infeksi tersebut dan
imunisasi, tipe dari periode prodormal, bentuk dari ruamnya, adanya tanda patognomonis
atau tanda diagnostik lainnya, dan tes laboratorium. Pada penyakit eksantema subitum
: dengan ruam makulopapular terdapat banyak diagnosis banding, seperti morbili, rubela,
demam skarlet, drug eruptions, dan rniliaria.
I

i
i Terapi
I
1 Tidak ada terapi spesifik yang direkomendasikan untuk infeksi primer dari HHV-6, karena
I pada umumnya anak dengan eksantema subitum dapat sembuh sempurna hanya dengan
' pengobatan simptomatik saja.
I
i
Penyulit
Penderita dengan eksantema subitum memiliki komplikasi-komplikasi yang umumnya
terjadi pada susunan saraf pusat. Komplikasi yang jarang terjadi adalah meningoensefalitis
atau ensefalitis, dan hemiplegia. Kejang demam merupakan komplikasi yang paling serjng
terjadi saat infeksi akut dan timbul pada anak dengan infeksi primer dengan usia antara
12-15 bulan. HHV-6 dapat bertahan dalam cairan serebrospinal setelah infeksi primer pada
anak sehat. Hal ini berhubungan dengan kejadian kejang demam berulang pada anak.
Predileksi yang sering adalah pada lobus temporal dan lobus frontal. HHV-6 seperti telah
dijelaskan dapat menginvasi otak secara langsung dan sel-sel neural, baik pada individu
yang sehat maupun pada penderita yang imunokompromis.

Prognosis
Prognosis pada penderita eksantema subitum adalah baik. Hal ini disebabkan karena
perjalanan penyakit eksantema subitum adalah akut dan ringan. Penyakit ini dapat sembuh
secara sempurna. Erupsi yang terjadi pada kulit dapat hilang dan kembali normal tanpa
adanya bekas. Pada penderita imunokompromis yang 'menderita eksantema subitum,
dapat terjadi infeksi kronis hingga menyebabkan kematian.

Daftar Bacaan
Yamanishi K. Human herpesvirus 6 and human herpesvirus 7. Dalam: Knipe DM, Howley PM,
editor. Virology. 4" ed. Philade1phia:Lippincott Williams&Wilkins,2001. p.2785-2795.
Hall CB, Caserta MT. Exanthem subitum (eksantema subitum). HERPES 1999; 6(3):64-67.
Hall CB. Human herpesvirus 6,7, and 8. Dalarn: Katz SL, Gershon AA, Hotez PJ, editor.
Krugrnan's infectious diseases of children. St Louis:CV Mosby-Yearbook Inc, 1998. p.204-210.
Berhman RE, Kliegman RM, Nelson WE, Vaughan VC. Exanthem subitum. Dalam: Nelson
textbook of pediatrics.141hed. Philadelphia: WB Sanders Company, 1992. p.769-797.
Grose H. Human herpesviruses 6,7, and 8. Dalam: Feigin RD, Cheny JD,DemrnlerGJ, KaplanSL,
editor. Textbook of pediatric infectious diseases. 5'hed. Philadelphia: WB Sanders Company,
2004. p.1957-1962.
Schleiss h4R, Bernstein DI. Human herpesvirus6. Dalam: Rudolph CD, RudolphAM. Rudolph's
pediatrics. 21" ed. The McGraw-Hill companies, 2002. p.1039-1041.
Brooks GF, Butel JS, Morse SA. Jawetz, melnick, & adelberg's medical microbiology. 2Pded.
Boston:The McGraw-Hill Companies,Inc, 2004. p.429-446.
Lewis LS. Pediatrics, eksantema subitum. Emergency medicine. (diakses tanggal 8 Februari
2005) Didapat dari:URL: http:/ /www.emedicine.com/emer~c/ topic400.htm.
Dewhurst S, Skricosky D, van Loon N. Human herpesvirus 6. Expert reviews in molecular
medicine. (diakses tanggal 7 Januari1998) Didapat dari:URL: http:/ /www-ermm.cbcu.cam.
ac.uk.
10. Sandstrom E, Whitley RJ. The increasing importance of cytomegalovirus,epstein-barr virus
and the human herpesvirus types 6,7 and 8. Recommendation from the International herpes
management forum-managemktstrategies workshop and Pdannual meeting 1995.'
11. Carnpadelli-Fiurne G, Mirandola P, Menotti L. Human herpesvirus 6: an emerging pathogen.
Emerging infectious diseases 1999; 5(3):353-366.

Buku Ajor lnfeksi dan Pediatfi Tropis


132
'
12. Dewhurst S, Skricosky D, van Loon N. Human herpesvirus 7. Expert reviews in molecular
medicine. (diakses tanggal 7 Januari 1998) Didapat dari:URL: http: / /www-ennm.cbcu.cam.
ac.uk.
'
13. Freitas RB, Freitas MR, Oliveira CS, Linhares AC. Human herpesvirus-7 as a cause of
exanthematous illnesses in Belen, Para, Brazil. Rev Inst Med trop S.Paulo.2004;46(3);1348-52.
14. Krugman S. Diagnosis of acute exanthematous disesases. Dalarn: Katz SL, Gershon AA, Hotez
PJ, editor. Krugman's infectious diseases of children. St Louis:CV Mosby-Yearbook Inc, 1998.
p.706-706-713.
15. Ansari A, Li S, Abzug MJ, Welnberg A. Human Herpesvirus 6 and 7 and centralnervous system
infection in children Emerging Infectious Diseases 2004; 10(8).1450-54.
16. Irving WL, Chang J, Raymond DR, Dunstan R, Grattan-Smith P, Cunningham AL. Eksantema
subitum and other syndromes associated with acute HHV-6 infection. Arch Disc Child 1990;
65,1297-300.
17 Pickering LK, Peter G, Baker CJ, Gerber MA, MacDonald NE, Orenstein WA, et al. Human
Herpesvirus 6 (including roseola) and 7. Dalam: Pickering LK, Peter G, Baker CJ, Gerber MA,
MacDonald NE, Orenstein WA, et al. Editors. Red Book: Report of the committee on infechous
diseases. 25Lhed. Elk Grove Village, 1L.American academy of pediatrics;2003. p.322-24.

Eksonterno Subiturn
Varisela

v arisela disebabkan oleh virus Herpes varicella atau disebut juga varicella-zoster virus
(VZV). Varisela terkenal dengan nama chickenpox atau cacar air adalah penyakit
primer VZV, yang pada umumnya menyerang anak. Sedangkan herpes zoster atau
shingles merupakan suatu reaktivitasi infeksi endogen pada periode laten VZV, umumnya
menyerang orang dewasa atau anak yang menderita defisiensi imun.
Varisela sebagai penyakit virus pada anak sangat menular, lebih menular daripada
parotitis, tetapi kurang menular blla dibandingkan dengan campak. Gejala klinis varisela bila
mengenai anak sehat pada umumnya tidak berat dan sangat sedikit yang menderita penyulit.
Walaupun demikian, berdasarkan penelitian di Amerika bila anak menderita varisela,
anak akan mangkir dari sekolah rata-rata 5,6 hari; dan akan diikuti oleh teman sekelasnya
yang lain oleh karena penularan varisela terjadi sejak sebelum ruam keluar sampai terjadi
keropeng @a-kira 7 hari). Di lain pihak, anak dengan status imunitas menurun (misalnya
anak yang sedang menderita leukemia, anemia aplastik, atau anak yang sedang mendapat
pengobatan imunosupresan), akan mudah menderita penyulit dan kematian.

Epidemiologi
Di negara Barat, kejadian varisela tergantung dari musim (musim dingin dan awal musim
semi). Di Indonesia walaupun belum pernah dilakukan penelitian, agaknya penyakit virus
menyerang pada musim peralihan antara musim panas ke musim hujan atau sebaliknya.
Angka kejadian di negara kita belum pemah diteliti, tetapi di Amerika dikatakan kira-kira
3,l-3,5 juta kasus dilaporkan tiap tahun. I
Varisela sangat mudah menular terutama melalui kontak langsung, droplet atau
aerosol dari lesi vesikuler di kulit ataupun melalui sekret saluran nafas, dan jarang melalui 1
I
kontak tidak langsung. Varisela dapat menyerang semua golongan umur termasuk i
neonatus, 90% kasus berumur 10 tahun dan terbanyak umur 5-9 tahun. Viremia terjadi
pada masa prodromal sehingga transmisi virus dapat terjadi pada fetus intrauterin atau
1
1
melalui transfusi darah. Pasien dapat menularkan penyakit selama 24-48 jam sebelum lesi
kulit timbul, sampai semua lesi timbul krusta/keropeng, biasanya 7-8 hari. Seumur hidup
1
seseorang hanya satu kali menderita varisela. Serangan kedua mungkin berupa penyebaran j
ke kulit pdda herpes zoster. II

i
134 -1!
Tabel1 di bawah ini memperlihatkan angka kejadian varisela pada anak yang berobat
jalan di Poliklinik bagian Ilmu Kesehatan Anak RSCM Jakarta. Tampak varisela terutama
terjadi pada kelompok urnur balita dan urnur sekolah, sedangkan data pasien yang
berobat ke poliklinik Bagian Kulit di berbagai rumah sakit (Tabel 2), angka kejadian makin
meningkat sesuai dengan umur sampai umur 40-an.

Tabel I . Angka Kejadian Varisela Poliklinik


Bagian llmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM Jakarta, 1990-1995
Tahun Kelompok Umur (tahun) Jumlah
<1 1-4 5-14

Tabel 2. Angka Kejadian Varisela di Poliklinik Kulit


di Berbagai Rumah Sakit di Indonesia 1994-1995

Rumah Sakit Kelompok Umur


Jumlah
<I 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64
Surakarta 0 2 5 3 9 0 19
Jogyakarta 1 6 6 45 45 0 103
Surabaya 2 15 65 41 69 4 196
Semarang 8 16 30 46 44 1 145
Palembang 2 11 22 16 15 8 74
Jakarta 0 6 15 28 20 1 70
Jumlah 13 56 144 179 202 14 607

Patogenesis
Virusvaricella-zoster merupakansalah-satu dari8jenis herpesvirus darifarnilyherpesviridae
yang dapat menyerang manusia dan primate, merupakan virus DNA alfa herpesvirus,
mempunyai 125.000 pasangan basa yang mengandung 70 gen. Virus ini mempunyai 3 tipe
liar (wild type) Dumas di Eropa dan Oka di Jepang mengumumkan rangkaian genetic virus
varisela yang ditelitinya.
Virus VZV masuk tubuh melalui mukosa saluran nafas bagian atas atau orofaring.
Pada lokasi masuknya terjadi replikasi virus yang selanjutnya menyebar melalui
pembuluh darah dan lirnfe (viremia pertama). Selanjutnya virus berkembang biak di sel
retikuloendotelial (Gambar1).Pada kebanyakan kasus, virus dapat mengatasi pertahanan
non-spesifik seperti interferon dan respons imun. Satu minggu kemudian, virus kembali
menyebar melalui pembuluh darah (viremia ke-2) dan pada saat ini timbul demam dan

Varisela
malaise. Penyebaran ke seluruh tubuh terutama kulit dan mukosa. Lesi kulit muncul
tidak bersamaan, sesuai dengan siklus virernia. Pada keadaan normal, siklus ini berakhir
setelah 3 hari akibat adanya kekebalan humoral dan selular spesifik. Timbulnya pneumonia
varisela dan penyulit lainnya disebabkan kegagalan respons imun mengatasi replikasi dan
penyebaran v h s .

Gejala Klinis
Stadium Prodromal
Gejala prodromal timbul setelah14-15 hari masa inkubasi, dengan timbulnya ruam kulit
disertai demam yang tidak begitu tinggi serta malaise. Pada anak lebih besar besar dan
dewasa ruam didahului oleh demam selama 2-3 hari sebelumnya, menggigil, malaise,
nyeri kepala, anoreksia, nyeri punggung, dan pada beberapa kasus nyeri tenggorok
dan batuk.
Stadium Erupsi
R u m kulit muncul di muka dan kulit kepala, d e n g h cepat menyebar ke badan dan .
ekstrernitas.Ruarn lebih jelas pada bagian badan yang tertutup dan jarang ditemukan
pada telapak kaki dan tangan. Penyebaran lesi varisela bersifat sentrifugal.Gambaran
yang menonjol adalah perubahan yang cepat dari makula kemerahan ke papula,
vesikula, pustula dan akhirnya menjadi krusta. Perubahan ini hanya terjadi dalam
waktu 8-12 jam. Gambaran vesikel khas, superfisial, dinding tipis dan terlihat seperti
tetesan air. Penampang 2-3 rnm berbentuk elips dengan sumbu sejajar garis lipatan
kulit. Cairan vesikel pada permulaan jernih, dan dengan cepat menjadi keruh akibat
serbukan sel radang dan menjadi pustula. Lesi kemudian mengering yang dimulai
dari bagian tengah dan akhirnya terbentuk krusta. Krusta akan lepas dalam waktu
1-3 minggu bergantung kepada dalarnnya kelainan kulit. Bekasnya akan membentuk
cekungan dangkal benvama merah muda dan kemudian berangsur-angsur hilang.
Apabila terdapat penyulit berupa infeksi sekunder dapat terjadi jaringan parut.

Vesikel juga dapat tirnbul pada mukosa mulut terutama pada palatum. Vesikel ini
dengan cepat pecah sehingga luput dari pemeriksaan, bekasnya masih dapat terlihat
berupa ulkus dangkal dengan diameter 2-3 rnm. Lesi kulit terbatas terjadi pada lapisan
epidermis sehingga tidak menembus membran basal kulit, sehingga tidak menimbulkan
bekas. Jaringanparut yang menetap terjadi sebagai akibat infeksi sekunder (lesi menembus
membran basalis kulit). Vesikel juga dapat timbul pada mukosa hidung, faring, laring,
trakea, saluran cerna, saluran kemih, vagina dan konjunGva. Gambaran lain dari lesi
varisela adalah terdapatnya semua tingkatan lesi kulit dalam waktu bersamaan pada satu
area. Pada kasus yang khas dan berat suhu badan dapat mencapai 39-40,5OC. Apabila
demam berlanjut mungkin telah terjadi infeksi bakteri sekunder atau penyulit lain. Keluhan
yang paling menonjol adalah perasaan gatal selama fase erupsi, sehingga dapat dijumpai
lesi bekas garukan.

Buku Ajar infeksi don Pediotri Tropis


Penyulit
Pada anak sehat, varisela merupakan penyakit ringan dan jarang menimbulkan penyulit
yang serius. Angka mortalitas pada anak usia 1-14 tahun tahun diperkirakan 2/100.000
kasus, namun pada neonatus dapat mencapai hingga 30%.Penyulit tersering adalah lnfeksi
sekunder bakteri pada lesi kulit yang disebabkan oleh Stafilokokusaureus dan Streptokokus
beta hemolitikus grup A yang menirnbulkan impetigo, furunkel, selulitis, erisipelas dan
jarang ganggren, Infeksi lokal ini sering menimbulkan jaringan parut. Pneumonia primer
akibat varisela 90%terjadi pada orang dewasa dan jarang terjadi pada anak normal. Gejala
muncul 1-6 hari setelah lesi kulit, beratnya kelainan paru mempunyai kolerasi dengan
beratnya erupsi kulit. Infeksi dapat pula bersifat invasif seperti pneumonia, arthritis,
osteomielitis, fascilitis bahkan sepsis. Komplikasi lain dapat pula menyerang susunan
saraf pusat, berupa ataksia serebelar (1/4000 kasus) sampai dengan meningoensefalitis,
meningitis, vaskulitis.
Remaja dan dewasa mempunyai risiko lebih tinggi 25 kah untuk terjadinya komplikasi.
Penyebab komplikasi terbanyak pada dewasa adalah pneumonia. Muncul pada hari ke-
1 sampai hari ke-6 setelah timbulnya r u m dengan gejala sesak, takipneu dan demam.
Kadang dapat pula gejala dan tanda respiratorik yang muncul sebelum tmbulnya r u m .
Mekanisme dasar terjadinya pneumonia mash belum jelas. Tetapi diduga akibat rendahnya
paparan terhadap virus varisela (seperti di Negara iklim tropis), jumlah individu pada
setiap keluarga yang sedikit, ataupun tingginya virulensi virus. Faktor lain yang merupakan
factor risiko terjadinya pneumonia, antara-lain:jumlah lesi >loo, perokok, riwayat kontak,
kehamilan trimester ketiga.
Varisela pada kehamilan merupakan ancaman bagi ibu maupun janin. Pada janin dapat
terjadi infeksi VZV intrauterin, sehingga terjadi infeksi kongenital. Apabila terjadi pada
permulaan keharnilan (20 rninggu pertama keharnilan) dapat menimbulkan kira-kira 5%
malformasi kongenital seperti hipoplasia salah satu ekstremitas, parut pada kulit, katarak,
korioretinitis, mikrosefali, atrofi korteks serebri dan bayi berat badan lahir rendah. Jika ibu
menderita varisela berat pada periode perinatal (terutama 0 4 hari pra-persalinan), infeksi
dapat mengenai bayi baru lahir dan menirnbulkan gejala klinis berat bahkan dapat terjadi
kematian bayi sekitar 26-30%.~ a aberbahaya
t adalah lima hari sebelum dan dua hari setelah
melahirkan, pada saat ini bayi belum mendapat kekebalan pasif transplasenta dari ibu.
Kesakitan dan kematian jelas meningkat pada kasus imunokompromais termasuk
leukemia, penyakit keganasan yang mendapat pengobatan kortikosteroid, kemoterapi
dan terapi slnar Begitu juga pada penderita demam reumatik dan sindrom nefrotik yang
mendapat kortikosteroid,atau kasus defisiensi imun kongenital. Viremia yang hebat dapat
menyerang berbagai organ seperti hati, saraf pusat dan paru.
Kasus dengan gangguan imun atau yang mendapatkan kortikosteroid dapat
menirnbulkan gejala perdarahan ringan sampai berat dan fatal (purpura maligns). Penyebab
perdarahan mungkin tidak sama pada setiap kasus. Trombositopenia dapat disebabkan
sebagai akibat penyakit dasar, akibat pengobatan, efek langsung VZV pada sumsum
tulang, atau dekstrusi trombosit akibat proses imunologk. Pada kasus varisela fulminan

Voriselo
137
dan purpura maligna kemungkinan infeksi sel endotel kapiler menjadi faktor utama.
Kerusakan sel endotel ini menyebabkan koagulasi intravaskular diserninata (disseminated
intravascular coagulation = DIC) dan purpura trombotik.
Penyulit dari infeksi varisela primer yang baru muncul kemudian adalah herpes zoster.
Setelahinfeksi primervarisela, VZVdapatmenjadi laten dan berdiamdigangliasaraf sensorik
tanpa menimbulkan manifestasi klinis, hingga bila tereaktivasi akan menyebabkan herpes
zoster. Walaupun kejadian herpes zoster terbanyak terjadi pada orang dewasa, terdapat
kemungkinan seorang anak akan menderita herpes zoster di kemudian hari. Penelitian di
Amerika melaporkan 20,30,59, dan 63 kasus zoster per 100.000 anak per tahun, berturut-
turut pada kelompok umur 0-4, 5-9, 10-14, dan 15-19 tahun. Risiko menderita zoster
meningkat pada kasus imunokompromais dan pada anak yang menderita varisela pada
umur <1tahun. Kemungkinan peningkatan risiko terjadinya herpes zoster pada kelompok
tersebut disebabkan karena ketidakmampuan sistem imun mempertahankan periode laten
dari virus varisela.

Diagnosis
Diagnosis varisela dapat ditegakkan secara klinis dengan gambaran dan perkembangan lesi
kulit yang khas, terutama apabila diketahui ada kontak 2-3 minggu sebelumnya. Gambaran
khas terrnasuk (1). Muncul setelah masa prodromal yang singkat dan ringan, (2) Lesi
berkelompok terutama di bagian sentral, (3)Perubahan lesi yang cepat dari makula, vesikula,
pustula sampai krusta, (4) Terdapatnya semua tingkat lesi kulit dalam waktu bersamaan
pada daerah yang sama, (5) Terdapat lesi mukosa mulut. Diagnosis banding dapat berupa
sindrom Stevens Johnson, herpes zoster generalisata atau herpes simpleks.
Umurnnya pemeriksaan laboratorium tidak diperlukan lagi. Pada tiga hari pertama
dapat terjadi leukopenia yang diikuti dengan leukositosis. Serum antibody IgA dan
IgM dapat terdeteksi pada hari pertama d m kedua pasca ruam. Untuk mengkonfirmasi
diagnosis varisela dapat dengan pewamaan imunohistokirniawi dari lesi kulit. Prosedur
ini umumnya dilakukan pada pasien risiko tinggi yang memerlukan konfirmasi cepat.
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di antaranya isolasi virus (3-5 hari), PCR,
ELISA, thenik irnunofluoresensi Fluorosecent Antibody to Membrane Antigen (FAMA), yang
merupakan baku emasnya
Pemeriksaan Rontgen thoraks dilakukan untuk mengkonfirmasi ataupun untuk
mengeksklusi pneumia. Gambaran nodul infiltrat difus bilateral umumnya terjadi pada
pneumonia varisela primer sedangkan infiltrat fokal mengindikasikanpneumonia bacterial
sekunder. Pungsi lumbal dapat dilakukan pada anak dengan kelainan neurologis.

Pengobatan
Pada anak sehat, variselaumumnyaringan dan sembuhsendiri, cukup diberikanpengobatan
simtomatik. Pada lesi kulit lokal dapat diberikan lotio calamine. Untuk mengurangi rasa
gatal dapat dengan kompres dingin, mandi secara teratur ataupun dengan pemberian
antihistauin. Antipiretik jarang diperlukan. Salisilat tidak dianjurkan karena berhubungan

Buku Ajar lnfeksi d a n Pediotri Tropis


dengan timbulnya sindrom Reye, sedangkan asetaminofen cenderung memberikan efek
yang berlawanan, tidak meringankan gejala malahan mu~lgkinmemperpanjang masa sakit.
Kuku dipotong pendek dan bersihagar supaya tidak terjadi infeksi sekunder dan parut bekas
garukan. Apabila terjadi lnfeksi bakteri sekunder diberikan antibiotik. Antibiotik untuk
pneumonia varisela tidak bermanfaat kecuali terdapat superinfeksi bakteri. Kortikosteroid
tidak dianjurkan.
Sindrom Reye dicurigai apabila muncul gejala letargi, muntah yang menetap dan anak
tampak bingung. Diagnosis dini serta penanganan yang baik terhadap peninggian tekanan
intrakranial dan hipoglikemia dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian. Pasien
dengan penyulit neurologik seperti ataksia serebelar, ensefalitis, meningoensefalitis, dan
mielitis diberikan obat anti virus.
Penyuht perdarahan hendaknya diatasi sesuai dengan hasil pemeriksaan sistem
pembekuan dan pemeriksaan sumsurn tulang, akan tetapi karena VZV dapat menyebabkan
kerusakan langsung pada endotel pembuluh darah maka pada varisela fulrninan terutama
apabila vesikel baru timbul maka dapat diberikan obat antivirus. Pasien dengan risiko tinggi
mendapat penyulit seperti leukemia, kelainan limfoproliferatif, keganasan, defisiensi imun,
bayi baru lahir, pengobatan dengan sitostatik dan kortikosteroid, radioterapi, sindrom
nefrotik, penyakit kolagen, obat antivirus diberikan secepat mungkin. Antivirus yang
diberikan adalah asiklovir atau vidarabin. Asilklovir terbukti efektif menurunkanmorbiditas
dan mortalitas varisela pada pasien imunokompromais apabila diberikan dalarn 24 jam
sejak onset ruam. Pada pasien yang sehat, asilklovir terbukti mampu mengurangi lama
demam dan mengurangi jumlah maksimum lesi yang tirnbul, namun tidak mempengaruhi
lama berkurangnya lesi ataupun mengurangi rasa gatal yang timbul. Dosis asiklovir 80
mg/kgBB/hari per oral, terbagi dalam 5 dosis selama 5 hari atau 500 mg/m2, intravena tiap
8 jam selama 7 hari dan vidarabin 10 mg/kgBB selama 5 hari. Anak yang mendapat terapi
asilklovir disarankan harus mendapat cukup hidrasi karena asilklovir dapat mengkristal
pada tubulus renal bila diberikan pada individu yang dehidrasi.

Pencegahan
. Semula vaksin varisela yang merupakan vaksin virus hidup yang telah dilemahkan (llve
attenuated) hanya diberikan pada'anak dengan risiko terjadi penyulit berat, yaitu anak yang
menderita penyakit keganasan, mereka yang sedang mendapat pengobatan imunosupresif,
atau menderita defisiensi imun; tetapi dalam perkembangannya vaksin ini juga diberikan
pada anak sehat. Imunisasi aktif ini dilakukan dengan menggunakan vaksin single live-
attenuated strain OKA yang sudah terbukti aman, ditoleransi baik dengan efek samping yang
minimal (demam dan ruam minimal) dan mempunyai tingkat perlindungan yang tinggi
pada anak usia 1-12 tahun (dengan angka serokonversi positif sebesar 99,3%), sedangkan
di negara maju tersedia sediaan kombinasi dengan vaksin lain, seperti MMR-V. Immisasi
pasif dapat diberikan pada kelompok risiko tinggi, sedang pada pasca paparan varisela
harus diberikan dalam 96 jam pertama.
Berdasarkanguidelines terbaru dari Advlsoy Committee on immunization Practices (ACLP)
of the Centers for Disease Control and Prevention, pemberian vaksin varisela dosis tunggal
belum mampu mencegah wabah varisela sepenuhnya. Sehingga kini direkomendasikan
pemberian vaksin varisela dua kali (masing-masing 0,5 mL) subkutan pada anak-anak
berusia di 12 bulan - 12 tahun, dengan interval minimum 3 bulan. Sedangkan pemberian
pada pasien yang telah berusia lebih dari 12 tahun, interval yang direkomendasikanadalah
empat minggu. Serokonversi teqadi pada 78% kasus setelah dosis pertama dan 99% terjadi
setelah dosis kedua. Vaksin varisela ini terbukti mampu memberikan perlindungan hingga
10 tahun kemudian. Rekomendasi ACIP selengkapnya dapat dilihat dalam tabel 3. Pengurus
Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia (PP-IDAI) sampai saat ini mash merekomendasikan
vaksinasi pada anak di atas 5 tahun, satu kali pemberian, dengan mengingat masih tingginya
kemungkinan untuk mendapat kekebalan secara alamiah.

Tabel. 3. Rekapitulasi rekomendasi ACIP untuk pengendalian varisela

Kategori Rekomendasi
Vaksinasi rutin pada anak Direkomendasikandalam 2 kali pemberian:
# pertama pada usia 12-15 bulan
# kedua pada usia 4-6 tahun
Remaja 2 13 tahun dan Dalam 2 kali pemberian, dengan interval 4-8 minggu. Direkornendasikan
dewasa pada semua remaja dan dewasa tanpa bukti irnunitas.
Vaksinas~kejar (catch-up) Dosis kedua direkomendasikanuntuk semua orang yang telah menerima
Pasien HIV satu dosls sebelumnya.
Dua dosis, dengan interval 3 bulan.
Sebaiknya diberikan pada anak terinfeksi HIV dengan persentase CD4 T-
lirnfosit 215%.
Dapat dipertirnbangkan pernberi-annyapada dengan jurnlah CD4 T-limfosit
Skrining antenatal 2200 selluL,
Direkornendasikan evaluasi prenatal dan vaksinasi postpartum.
Pengendalian wabah Direkomendasikanpemberian dua dosis.
Pasca pajanan Diberikan dalam kurun waktu 3-5 hari.
Lingkup vaksinasi Direkomendasikanuntuk anak-anak di pusat penitipan anak, sekolah dan
institusi pendidikan lainnya.

Profilaksis Pasca Pajanan


Varicella zosfer Immunoglobulin (VZIG)diindikasikan untuk:
1. mereka yang dikontraindikasikan mendapat vaksinasi varisela
2. neonatus yang ibunya mengalami gejala varisela dalam 5 hari sebelum hingga 2 hari
setelah pajanan
3. pajanan pasca natal pada bayi prematur (usia gestasi 128 minggu atau berat lahir <I000
gram)
4. ibu hamil yang terpajan
5. petugas rumah-sakit yang rentan terinfeksi
6. anak sehat yang berisiko sakit
Pemberian VZIG ini harus mempertimbangkan:1) apakah pasien termasuk kelompok
yang rentan, 2) apakah pajanan tersebut akan (kemungkinanbesar) menimbulkansakit, dan
3) apakah pasien berisiko lebih besar untuk mengalami komplikasi dibandingkan dengan
populasi umum. VZIG diberikan dalam kurun waktu 72 jam pasca pajanan atau dalam 96
jam pada pasien irnunokompromais. Efek proteksi VZIG ini diharapkan mampu bertahan

Buku Ajar lnfeksi don Pediotri Tropis ,


, .
hingga kira-kira 3 minggu. Sebaliknya, VZIG dikontraindikasikan pada pasien yang sudah
pemah menerima vaksinasi varisela dan sudah seropositif.
Dosis VZIG yang direkomendasikan adalah125 unit110 kgBB (min125 U dan maksirnal
625 U) secara intramuskular. Pemberian VZIG relatif aman dengan efek samping minimal
berupa rasa nyeri dan bengkak di daerah injeksi pada 1%pasien; keluhan gastrointestinal,
pusing dan ruam terjadi pada <0,2%; sementara anafilaktik syok dan angioneurotik edema
hanya pada <0,1% resipien.

Daftar Bacaan
1. Brunnel PA. Varicella zoster infections. Dalam: Feigin RD, Cherry JD (penyunting).Texbook of
pediatric infectious diseases, edisi ke-3. Philadelphia: WB Saunders, Co., 1992.h.1587-91.
2. Budiardja SA, Sugito TL. Epidemiology of varicella and preliminary reports on acyclovir
treatment in varicella patients. Dipresentasikanpada the 8th RCD, Pattaya, Thailand 11-14 Mei
1996.
3. Choo PW, Dohnahue JG, Manson JE. The epidemiology of its complications. J Infect Dis 1995;
172:706-12.
4. Krugman S, Katz SL, Gershon AA, dkk. Varicella zoster infections. Dalam: Infectious diseases
of children, edisi ke-9. St Louis: CV Mosby, 1992.h.587-91.
5. Padovan D, Cantrell CA. Varicella-like herpesvirus infections of non-human primates. Lab
Anirn Sci 1986:36:7-13.
6. Davison AJ, Scott JE. The complete DNA sequence of varicella-zoster virus. J Gen Virol
1986;67:1759-816.
7. Varisella Vaccine. Diunduh dari: http: / /www.who.int/vaccines/en/varicella.shtml.
Diakses pada tanggal 6 November 2007.
8. Mehta P. Varicella. Diunduh dari: htt~://www.emedicine.com/ped/ to~ic2385.htm.
Diakses pada tanggal 6 November 2007.
9. Bonhoeffer J, Baer G, Muehleisen B, et al. Prospective surveillanceof hospitalization associated
with varicella-zoster infections in children and adolescents. Eur J pediatr 2005; 164366-70.
10. Satari HI, Hadinegoro SR, et al. Imunogenitas dan keamanan vaksin varisela pada anak sehat.
Sari Pediatri 2002; 3:202-205.
11. Ramli Y, Hadinegoro SR, et al. Seroconversion and adverse reaction of live-attenuated (OKA
strain) varicella vaccine. PaedTnd 2003; 43:171-176.
12. Heininger U, Seward JF. Varicella. Lancet 2006; 368:1365-7.
1 3 . Sawyer MH, WU YN, Chamberlin CJ, et al. Detection of varicella-zoster virus DNA in the
oropharynx and blood of patients with varicella. J Infect Dis 1992; 166:885-8.
14. Mohsen AH, Peck RJ, Mason Z, Mattock L, et al. Lung functions tests and risk factors for
pneumonia in adults with chickenpox. Thorax 2001;56:796-9.
15. Mohsen AH, Peck RJ, McKendrick M. Varicella pneumonia in adults. Eur Respir J 2003;21:886-
91.
16. Shepp DH, Dandliker PS, Mayers JD. Treatment of varicella-zoster virus infection in severely
immunocompromised patients. A randomized comparison of acylclovir and vidarabine. N Engl
J Med 1986:314:208-12.
17. Satari HI. Varisela. Dalam: Ranuh IGN, Suyitno H, Hadinegoro SR, Kartasasmita CB. Pedoman
Imunisasi di Indonesia, ed. 3. Jakarta: Satgas Imunisasi Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2007;
140-3 (in press).

Voriselo
141
18. CDC Morbidity and Mortality Weekly Report: Recommendations and Reports. Preventions on
Varicella. Diunduh dari: www.cdc.eov.milll.silibrarv.or~/mmwr/ PDF/rr/rr4806.PDF.
Diakses pada tanggal 6 November 2007.
19. Liz Smith. PracticeGuidelines:ACIP Recommendations for the Prevention of Varicella. Diunduh
dari: www.aa~.or~/afu/20071101/vractice.htrnl. Diakses pada tanggal 20 November
2007.

Buku Ajar lnfeksi dan Pediatri Tropis


Herpes Simpleks

v irus herpes pada manusia meliputi virus lzerpes kominis (herpes simpleks), Virus
sitomegalo (cytomegalovirus), virus varicella-zoster dan virus Epstein-Barr. Virus
ini selain menyebabkan infeksi yang aktif, dapat juga menetap hidup dalam sel
pejamu, menghasilkan ~nfeksilaten yang pada suatu saat dapat mengalami reaktivasi.
Telah diketahui bahwa sebagian besar manusia pernah mengalami infeksi virus herpes
selama hidupnya. Virus herpes yang menyebabkan infeksi umum pada mulut dan genital
disebut virus herpes simpleks. Virus herpes simpleks merupakan virus yang paling banyak
dipelajari dibandingkan virus herpes lainnya.
Dua tipe virus herpes simpleks yang diketahui menyebabkan infeksi pada kulit dan
lapisan mukosa adalah virus herpes simpleks tipe-1 yang masuk melalui oral dan virus
herpes simpleks tipe-2 yang masuk melalui genital. Virus varicella-zoster menyebabkan
chickenpox (varisela)danherpes zoster. Virus sitomegalo menyebabkanhepatitis, pneumonia
dan infeksi kongenital yang serius. Virus Epstein-Barr dikenal merupakan penyebab
mononukleosisinfeksiosa, tetapi virus ini juga dikatakan terlibat pada kanker tertentu pada
manusia. Suatu virus herpes ke-6 yang disebut human herpesvirus tipe-6, ditemukan pada
tahun 1986 tetapi masih sedikit pengetahuan tentang penyakit yang ditimbulkan. Beberapa
laporan menyatakan bahwa virus herpes tipe 6 menyebabkan eksantema subitum. Human
herpes virus tipe-7 diidentifikasi pada tahun 1990 tetapi mash belum diketahui penyakit apa
yang ditimbulkan virus ini.

Etiologi
Virus herpes merupakan virus yang relatif besar, kompleks dengan molekul DNA double-
stranded yang sanggup men@at 50-80 protein (Garnbar1 dan Tabel I).Virus ini bereplikasi
dan berkumpul di dalam inti sel, kemudian virus ini tumbuh dan terbungkus di dalam
bagian inti dan membran sitoplasma. Kita tidak dapat membedakan dengan cepat masing-
masing anggota virus herpes dengan mikroskop elektron, karena virus tersebut terlihat
sangat mirip. Walaupun dernikian, mereka dapat dibedakan dengan pemeriksaanserologik
dan hibridisasi DNA. Sebagian besar virus herpes secara relatif tidak berhubungan dalam
ha1 antigennya atau homolog DNA, kecuali kedua virus herpes simpleks, tipe-1 dan 2, yang
mirip satu sama lainnya. Antibodi terhadap protein tipe-1 bereaksi dengan protein tipe-
2, tetapi protein ini secara keseluruhan bersifat unik terhadap masing-masing tipe sejauh
telah diidentifikasi akhir-akhir ini. DNA dari satu tipe herpes simpleks dapat berhibridisasi
terhadap DNA tipe lainnya dengan kira-kira setengah kemampuannya berhibridisasi
terhadap diri sendiri.
Genome dari kelima virus herpes yang menyebabkan infeksi pada manusia adalah
unik. Virus tersebut panjang, berupa molekul yang linier double-stranded dengan beberapa
susunan yang berulang dan terbalik. Pada virus herpes simpleks berbagai susunan dari
segrnen utama akan menghasilkan empat bentuk isometrik dari genome.

Tabel 1. Herpes Virus Manusia


Herpes simplex virus 1 HSV I
Herpes simplex virus 2 HSV 2
Varicella zoster virus VZV
Cytomegalovirus CMV
Epstein-Barr virus EBV
Human herpesvirus type 6 HHV6
Human herpesvirus type 7 RHV7
Sumber: Straus, 1993.

Transmisi
Meksi oleh satu atau lebih virus herpes mungkin terjadi dengan segera atau dikemudian
hari pada kehidupan manusia. Virus herpes tipe-1 sering menyebar melalui ciuman atau
pemindahan saliva. Sebagian besar anak tertular virus tersebut, tetapi bila mereka terhindar
mereka akan terinfeksi setelah terdapat aktivitas seksual baik melalui kontak oral-oral
atau oral-genital. Dua-perhga sampai tiga-perempat orang dewasa memiliki antibodi
terhadap virus herpes simpleks tipe-1, ha1 ini menunjukkan adanya infeksi sebelurnnya.
Virus herpes simpleks tipe-2 juga tersebar melalui kontak oral-oral dan oral-genital, tetapi
terutama menyebar melalui kontak genital-genital. Infeksi virus ini jarang terjadi sebelum
adolesens, tetapi prevalensi infeksi muncul dengan cepat dengan adanya aktivitas seksual.
Kira-ha seperenam sampai seperempat dari semua orang dewasa telah mengalami infeksi
dengan virus ini, tergantung dari frekuensi aktivitas seksual mereka. Sebagian besar infeksi
virus herpes simpleks bersifat asirntomatik. Mungkin hanya sepertiga dari individu yang
terinfeksi virus tersebut dikenali gejalanya. Secara klinis bukti infeksi dengan virus herpes
tipe-2 meningkat, perkiraan kasar menunjukkan peningkatan kira-kira 10 kali lipat dari
tahun 1965 sampai 1985.
Virus herpes sangat rapuh dan peka terhadap kekeringan dan dapat inaktif akibat
panas, detergen d m pelarut ringan. Virus herpes dapat menimbulkan infeksi pada
manusia melalui berbagai jalur yang berbeda (Tabel 2). Membran mukosa mulut, mata,
genital, saluran nafas dan anus adalah tempat yang paling siap untuk diinfeksi virus herpes
simpleks. Pertahanan pertama yang kita miliki terhadap infeksi virus ini adalah kulit.
Tampaknya ketebalan kulit, lapisan tanduk kulit mencegah masuknya virus. Membran
mukosa tidak memiliki barier yang seperti itu sehingga mudah terinfeksi.

Buku Alor lnfeksr don Pedrofrr Tropa


1 44
I- ,
Tabel 2. Transmisi Virus Herpes pada Manusia
Virus Transrnisi Portal of entry Target sel awal
HSV 1 Kontak iangsung Mukosa, kulit Epitel
HSV 2 Kontak langsung Mukosa, kulit Epitel
VZV Inhalasi, kontakiangsung Sal.nafas. mukosa Epitel
CMV Saliva, darah ? urin ? Aliran darah, mukosa Neutrofil, rnonosit, lain-lain
EBV semen. Mukosa, aliran darah Limfosit B, kelenjar ludah
Sumber: Straus, 1993.

Virus sitomegalo dan virus Epstein-Barr dapat ditularkan melalui leukosit yang
terinfeksi selama transfusi darah, melalui saliva, dan mungkin melalui semen. Saliva
dipercaya sebagai perantara penularan virus stein-~arr, sehingga penyakit utama yang
berhubungan dengan virus ini, yaitu mononukleosisinfeksiosa sering disebut sebagai kissing
disease. Sedangkan pada varisela, inhalasi virus melalui udara nampaknya merupakan cara
kontak yang utama. Walaupun demikian inokulasi langsung dapat juga menyebabkan
infeksi. Tidak banyak diketahui bagaimma cara herpes virus manusia tipe-6 dan tipe-7
ditularkan, tetapi mereka didapat pertama-tama pada anak, jadi pertukaran saliva atau
kontak dengan beberapa permukaan membran mukosa yang lain harus terlibat.

Epidemiologi
Insidens antibodi virus herpes simpleks yang tinggi ditemukan pada masyarakat dengan
sosial ekonomi yang rendah, yang hidup dalam lingkungan yang berdesakan. Epidemiologi
kedua virus herpes simpleks berbeda. Pengkajian serologi telah dilakukan hanya pada
masyarakat berpenghasilan rendah. Pada kelompok ini, kebanyakan bayi memperlihat-
kan adanya antibodi melalui plasenta selama kurang lebih 6 bulan pertama kehidupan.
Mulai usia 1-4 tahun terdapat kenaikan tajarn terhadap tipe-1, kecepatan yang lebih lambat
tampak pada usia 5-14 tahun. Setelah 14 tahun terdapat lagi kenaikan yang tajam antibodi
terhadap virus herpes simpleks terutama tipe-2, hingga 60% dari kalangan orang dewasa.
hsidens antibodi tipe-2 pada kelompok masyarakat sosial ekonomi yang lebih baik kurang
lebih sebesar 10% dan pada biarawati kurang lebih 3%.Sekali terdeksi maka sebagian
. besar orang akan terus membawa virus tersebut dalam keadaan laten dan mempertahankan
kadar antibodi yang beredar secara konstan. Karier penyakit ini dapat menyebarkan virus
tanpa manifestasi apapun. Virus herpes simpleks dapat diisolasi di daerah faring pada
sekitar 5% orang dewasa yang asimtomatik.
Sejak 1988, gambaran seroepiderniologk virus herpes tipe-6 dilaporkan dari beberapa
negara. Saat lahir, sebagian besar bayi seropositif akibat transfer transplasental antibodi
maternal. Seroprevalensi menurun antara 20-60% dari lahir hingga usia 5 bulan dan
kemudian meningkat dengan cepat antara 60-100% saat berusia 1-2 tahun. Prevalensi ini
sama pada anak yang lebih tua dan orang dewasa. Penemuan ini berhubungan dengan
observasi epiderniologi pada saat umur eksantema subitum terjadi.
Varisela adalah penyakit yang sangat menular. Sembilan puluh persen dari seluruh
kasus yang dilaporkan tejadi pada usia kurang dari 10 tahun. Puncak insidens terdapat
pada usia 5-9 tahun, tetapi penyakit ini dapat terjadi pada semua kelompok usia termasuk
neonatus. Sebaliknya pada herpes zoster, penyakit ini jarang ditemukan pada anak berusia

Herpes Sirnpleks
145
kurang dari 10 tahun, namun setelah usia tersebut insidensnya meningkat. Orang yang
terkena herpes zoster biasanya pemah mempunyai riwayat menderita varisela.
Infeksi virus sitomegalo tersebar luas di seluruh dunia. Insidens infeksi kongenital
pada umurnnya lebih besar di kalangan penduduk dengan tingkat kehidupan lebih rendah.
Paling tidak setengah dari wanita usia subur mempunyai bukti serologi infeksi virus
sitomegalo sebelumnya. Ekskresi virus melalui air seni terlihat pada 4-5% wanita hamil.
Prevalensiinfeksi kongenital berkisar antara 0,4-0,7%.Di Jepang, sebagian besar anak secara
serologik akan positif selama masa bayi, sedangkan di Amerika Serikat hanya 10%.
Epidemiologi mononukleosis infeksiosa berhubungan dengan epidemiologi virus
Epstein-Barr(EB).Infeksi virus EB terjadi secara dini dalam kehidupan orangyang bertempat
tinggal di negara sedang berkembang. Di Afrika Tengah misalnya, hampir semua anak telah
terkena infeksi ketika mencapai usia 3 tahun, pada lingkungan demikian secara praktis
tidak dikenal penyakit mononukleosis infeksiosa yang khas. Mononukleosis infeksiosa
dapat terjadi pada semua umur, tetapi jarang ditemukan pada usia kurang dari 2 tahun.
Infeksi virus EB akan tetap tenang pada usia lebih dari 40 tahun karena pada umurnnya
individu telah memiliki kekebalan. Secara keseluruhan, insidens infeksi ini kurang lebih 50
: 100.000 penduduk/tahun, tetapi pada dewasa insidens inj meningkat hingga kurang lebih
1 : 1.000 penduduk/tahun.

Patogenesis dan Patologi


Herpes simpleks mempunyai tendensi me~mbulkaninfeksi pada sel yang berasal dari
ektoderm danpada sebagian besar kasus replikasi virus awalnya terjadi pada tempat masuk,
biasanya pada kulit atau membran mukosa. Sel yang terinfeksi akan membengkak dengan
edema intraselular dan berdegenerasi. Nukleus sel yang terkena menunjukkan eosinophilic
intranuclear inclusion dan marginated nuclear chromatin, yang seringkali pada preparat yang
difiksasi tarnpak terpisah dengan inclusion oleh sebuah halo. Apabila sel mengalami trauma
dan peradangan lokal, edema intraselular akan berkembang dan membentuk vesikel pada
daerah yang terkena. Secara makroskopik vesikel ini dikelilingi oleh eritema. Kemudian
vesikel akan mengalami infeksi sekunder oleh bakteri pada flora normal kulit, membentuk
pustula yang kemudian mengering dan berkrusta. Lesi ini hanya superfisial dan tidak
terbentuk jaringan parut. Vesikel pada membran mukosa sangat cepat menghilang dan
biasanya yang terlihat pertama kali adalah gambaran ulserasi.
Bila infeksi virus herpes mengenai mata, maka akan menimbulkan konjungtivitis
atau lebih jelas lagi menimbulkan keratitis. Keratitis dapat minimal berupa opasitas kecil
pada komea, dapat juga melebar membentuk gambaran dendrit yang berkembang menjadi
ulserasi, jaringan parut dan kebutaan yang nyata. Virus herpes memiliki predileksi untuk
sel yang berasal dari ektoderm. Tidak mengherankan bahwa virus tersebut akan menyerang
susunan saraf pusat. Ensefalitis dapat menyertai atau mengikuti infeksi HSV, tetapi dapat
juga timbul saat terjadinya reaktivasi.
Mengikuti infeksi primer herpes simpleks, diduga bahwa virus tersebut tetap laten
dan dapat mengalami reaktivasi dalam keadaan tertentu. Walaupun demikian, tampaknya

Buku Ajar lnfeks~don Pedrotn Troprs


virus ini tidak tetap laten pada sel epidermis seperti pada infeksi primer. Teori terbaru,
berdasarkan pengalaman dan observasi klinis, menunjukkan bahwa HSV tetap laten pada
ganglion saraf yang mempersarafi bagian kulit (membran mukosa) yang pertama kali
terkena. Jadi seseorang yang mengalami lnfeksi HSV berulang hampir selalu mengalami
reaktivasi lesi HSV pada daerah yang identik. Dengan stimulasi yang adekuat, HSV laten
akan mengalami reaktivasi dan bergerak ke bawah melalui elemen saraf dari ganglion ke
daerah kulit yang dipersarafi oleh nervus sensori tersebut.
Setelah infeksi primer virus herpes simpleks, sebagian besar individu membentuk
suatu respons imun yang sesuai. Setelah kontak pertama dengan HSV titer antibodi m i
tetap stabil dan tidak berubah secara sigruhkan, bahkan dengan reaktivasi virus yang
laten. Munculnya imunitas serum yang spesifik mungkin menghambat penyebaran HSV
walaupun pertahanan ini tidak mungkin menghambat keseluruhan infeksi virus. Cell-
mediated immunity (CMI) mungkin penting untuk mengontrol infeksi HSV. Apapun yang
menghambat atau mengurangi CMI dapat menimbukan penyebaran luas virus ini.
Bila infeksi virus herpes simpleks terjadi pada individu dengan imunokompromais,
virus tersebut dapat menyebar secara luas melibatkan visera dan bukan hanya sel yang
berasal dari ektoderm. Kerusakan hati yang luas telah ditemukan pada lnfeksi HSV dari
pemeriksaan post mortem. Hal ini menjadi bukti bahwa penyebaran luas pada viseral
dapat ditemukan.

Manifestasi Klinis
Herpes Neonatus
Herpes neonatus didapat melalui infeksi intrauterin, perinatal atau postnatal. Meksi
HSV intrauterine, berbeda dengan infeksi HSV perinatal dan post natal, biasanya jarang
terjadi hanya sekitar 5% dari infeksi HSV pada neonatus. Bayi yang terinfeksi intrauterin
mempunyai ciri-ciri lesi kulit atau jaringan parut, korioretinitis, rnikrosefalus atau

- fudrosefalus, yang dapat dilihat saat lahir. Bayi yang tetap hidup sering memperlihatkan
kerusakan neurologi berat, termasuk retardasi mental, growth retardation, dan defek
penglihatan serta pendengaran.
Sebagian besar infeksi HSV didapat secara perinatal, yaitu pada saat neonatus kontak
dengan virus yang berada di dalam jalan lahir pada bayi yang lahir per vagmam. Infeksi
HSV postnatal, yang diperkirakan terdapat pada 10% kasus herpes neonatus, berasal
dari kontak antara bayi dengan virus herpes orolabial penolong persalinan atau melalui
penyebaran nosokomial virus di antara bayi saat perawatan.
Manifestasi klinis infeksi HSV perinatal d m postnatal sering rnirip dengan sepsis
bakteri. Gambaran non-spesihk meliputi: iritabel, temperatur yang tidak stabil, ikterus,
apnea, syok, hepatosplenomegali, dan kejang. Meksi HSV telah dikategorikan dalam 3
gambaran urnum :
a. Penyakit terlokalisir pada kulit, mata atau mulut. Manifestasi klinis berupa vesikel pada
kulit, konjungtivitis, atau ekskresi virus dari orofaring, dan tidak terdapat keterlibatan
organ lain.

Herpes Simpleks
147
b. Penyakit terbatas pada susunan saraf pusat, dengan atau tanpa keterlibatan kulit, mata
atau mulut. Manifestasi klinis berupa ensefalitis, kejang dan kelainan pada EEG atau
CTscan denganltanpa keterlibatan kulit, mata dan rnulut.
c. Infeksi menyebar melibatkan berbagai organ. Manifestasi klinis berupa keterlibatan
organ (misalnya hepatitis, pneumonia, KID) denganl tanpa keterlibatan susunan saraf
pusat atau kulit, mata dan mulut.

Herpes Labialis, Herpes Fasialis


Herpes labialis merupakan infeksi primer yang menyebabkan terjadinya lesi vesikular
menyeluruh yang berukuran kecil dan berlangsung selama 2-3 rninggu. Jika manifestasi
sistemiknya bersifat ringan maka infeksi tersebut harus dibedakan dengan varisela dan
bila berat dengan variola. Manifestasi klinis infeksi herpes rekurens tejadi pada kulit
atau mukosa. Pada kul~t,lesi terdiri atas kumpulan sejurnlah vesikel yang berdinding
tipis dengan dasar eritema. Vesikel akan pecah, berkrusta dan menyembuh dalam 7-10
hari tanpa meninggalkan jar~nganparut, kecuali jika mengalami serangan berulang dan
mengalami infeksi sekunder. Lesi lokal tersebut dapat didahului iritasi ringan atau rasa .
terbakar di tempat lesi atau nyeri neuralgik hebat di daerah tersebut. Pada anak vesikel
tersebut sering mengalami infeksi sekunder sehingga harus dibedakan dengan impetigo
kontangiosa. Lesi sering muncul pada pertemuan mukosa-kulit tetapi pada dasarnya dapat
terjadi dirnanapun juga, selain itu cenderung untuk muncul kembali di tempat yang sama.
Lesi traumatik pada kulit dengan mudah mengalami infeksi virus herpes. Jika kulit
anggota badan terkena infeksi, maka ves~kelakan muncul dalam waktu 2-3 hari pada
tempat trauma tersebut. Seringkali terdapat penyebaran sentripetal di sepanjang saluran
limfe yang akan menyebabkan pembesaran kelenjar limfe dan penyebaran vesikel pada
kulit yang utuh. Gambaran klinis ini dapat disalahtafsirkan dengan gambaran pada
herpes zoster, terutama jika disertai nyeri neuralgik. Lesi akan sembuh lambat, kerap kali
berlangsung selama 3 minggu, kekambuhan sering ditemukan pada tempat trauma lokal
dan berbentuk lesi bulosa.

Eksema Herpetikum
'
Eksema herpetikum merupakan manifestasi paling berat dari herpes traumatis, biasanya
terjadi akibat infeksi primer oleh virus herpes pada kulit eksematosa yang tersebar luas.
Serangan dapat berat atau ringan. Pada serangan berat yang khas, maka vesikel berkembang
secara mendadak dalam jurnlah besar di atas kulit yang eksematosa dan terus berlanjut dan
berkelompok hingga 7-9 hari. Apabila ukuran lesi luas, epidermis akan terbuka disusul
terbentuknya krusta dan epitelisasi. Reaksi sistemik yang terjadi berbeda-beda, tetapi tidak
jarang terjadi peningkatan suhu badan sebesar 39,4O-40,6OC yang berlangsung selama 7-10
hari. Serangan berulang terjadi pada lesi atopis kronik. Kematian mungkin terjadi sebagai
akibat gangguq fisiologis berat seperti kehilangan cairan, elektrolit dan protein melalui
kdit prig mengalami lesi, akibat penyebaran virus ke jaringan otak dan jaringan lain atau
akibat invasi infeksi bakteri sekunder.

Buku Ajar lnfeksi don Pediatri Tropis


Gingivostomatitis Herpes Akut
Gingivostomatitis herpes akut adalah infeksi primer penyebab tersering stomatitis pada
anak usia 1-3 tahun. Penyakit ini dapat juga terjadi pada orang dewasa. Gejala dapat
muncul mendadak disertai rasa nyeri di dalam mulut, sekresi liur berlebihan, fetor oris, tidak
mau makan dan demam yang mencapai 40-40,60C.Serangan penyakit dapat berlangsung
tersembunyi disertai demam dan iritabel sebelum terjadinya lesi mulut selama 1-2 hari.
Lesi awal berbentuk vesikel jarang ditemukan karena pecah secara dini. Lesi sisa yang
terlihat berdiameter 2-10 mm dan ditutupi suatu membran berwarna kuning kelabu. Jika
membran tersebut diangkat maka terlihat ulkus yang sebenamya. Walaupun lidah dan pipi
paling sering terlibat namun tidak ada bagian muiut yang bebas dari kemungkinan infeksi.
Kecuali pada bayi yang belurn mempunyai gigi, maka ginggivitis akut merupakan ciri khas
penyakit dan dapat mendahului munculnya vesikel pada mukosa disertai sering timbulnya
limfadenitis submaksilaris. Fase akut berlangsung selama 4-9 hari dan sembuh spontan.
Rasa nyeri cenderung menghilang 2-4 hari sebelum ulkus sembuh sempurna.

lnfeksi HSV Berulang


Semua tempat yang dibicarakan berhubungan dengan penyakit HSV primer juga
terlibat pada infeksi berulang. Gambaran yang paling penting dari infeksi HSV adalah
kemampuannya membentuk keadaan laten berhubungan dengan episode reaktivasi dalam
keadaan terdapatnya respons imun yang adekuat. Seseorang yang mengalami lnfeksi herpes
berulang." akan memvertahankan kadar imunitas humoralnva dan biasanva tidak teqadi
perubahan titer antibodi yang bermakna dalam hubungannya dengan episode reaktivasi.
Telah diketahui bahwa beberapa individu dapat meng-alami infeksi berulang sedangkan
yang lainnya tidak. Pola bemianpya penyakit ini r&ngkin berhubungan dengansifat
genetik individu tersebut.
Stimulasi yang dapat menimbulkan reaktivasi dari virus yang laten adalah terjadinya
episode imunosupresi atau imunodepresi secara iatrogenikatau alarni, oleh faktor endokrin
atau eksogen yang mempengaruhi cell-mediafedimmunity atau oleh faktor-faktor yang tidak
dapat dijelaskan atau tidak dapat diperkirakan. Bentuk yang p a h g sering dari infeksi HSV
berulang adalah lesi labial atau cold sore. Walaupun demikian, reaktivasi HSV setempat
dapat terjadi pada setiap tempat 'di kulit, membran mukosa atau pada mucocufaneous
juncfions. Herpes labialis muncul secara klasik dalam hubungannya dengan penyakit lain
yang menimbulkan panas. Ensefalitis yang mungkin berhubungan dengan infeksi primer
tampaknya muncul sebagai manifestasi reaktivasi HSV.

Herpes Genital
Infeksi genital dengan virus herpes paling sering terjadi pada masa remaja dan dewasa
muda. Infeksi biasanya disebabkan oleh HVH-2 dan disebarluaskan melalui hubungan
seksual. Lima sarnpai sepuluh persen kasus yang ditemukan berhubungan dengan HVH-1.
Pada wanita dewasa, vulva dan vagina dapat turut terlibat dalam proses penyakit, tetapi
serviks merupakan tempat infeksi primer. Kekambuhan sering terjadi pada penyakit ini.
Kekambuhan yang hanya melibatkan serviks sering bersifat subklinis, suatu kenyataan
yang penting karena penyakit aktif pada serviks dengan mudah menirnbulkaninfeksi pada

Herpes Simpleks 149


bayi ketika bayi tersebut melintasi jalan lahir. Pada pria, vesikel dan ulkus terdapat pada
glans penis, preputium atau batang penis, sementara skrotum jarang terkena. Bukti-bukti
yang ada menunjukkan bahwa HVH-2 merupakan suatu faktor kemungkinan etiologi
karsinoma sewiks.

Lesi Mata
Konjungbvitis dan keratokonjungtivitis merupakan manifestasi infeksi primer maupun
kekambuhan dari infeksi virus herpes. Konjungtiva mengalami kongesti, membengkak
disertai sedikit sekret purulen. Pada infeksi primer, maka kelenjar lirnfe preaurikular
membesar dan terasa nyeri. Katarak, uveitis dan korioretinitis telah ditemukan pada
neonatus. Lesi pada kornea bersifat superfisial dalam bentuk ulkus dendritik atau sebagai
keratitis disiforme. Diagnosis ditegakkan dengan adanya vesikel herpes pada kelopak mata
dan dipastikan dengan isolasi virus.

lnfeksi HSV pada Susunan Saraf Pusat


Virus herpes simpleks merupakan penyebab paling umum yang dapat diidentifikasikan
dari ensefalitis pada manusia dan seringkali sangat serius. Case fatality rate ensefalitis
HSV sangat sigrufikan, dan yang bertahan hidup dapat menunjukkan kelainan neurologik
yang permanen. Baik HSV-1 maupun HSV-2 dapat menjadi etiologi ensefalitis, walaupun
mempunyai patogenesisberbeda antara terjadinya ensefalitis dari subtipevirus oral maupun
genital. Penyebaran dari HSV-1 menuju susunan saraf pusat adalah melalui neurogenic
pathway sedangkan pada HSV-2 meningitis dan ensefalitis terjadi melalui penyebaran
hematogen. Walaupun ensefalitis virus herpes simpleks dapat mengenai setiap daerah di
otak, terdapat kecenderungan mengenai daerah orbita dari lobus frontalis, dan kadang-
kadang mengenai lobus temporalis. Gambaran klinis ensefalitis virus herpes simpleks
dimulai dengan demam, nyeri kepala dan malaise diikuti perubahan kesadaran.

Diagnosis
Diagnosis infeksi HSV ditegakkan berdasarkan pola klinis yang khas ditunjang pemeriksaan
laboratorium. Metode untuk pemeriksaan laboratorium infeksi HSV, disimpulkan pada
Tabel 3. Isolasi virus merupakan metode diagnosis yang paling sensitif dan menghasilkan
isolasi yang cepat dari tipe virus HSV-1 atau HSV-2.

Prognosis, Penyulit, dan Gejala Sisa


Infeksi primer herpes virus merupakan penyakit yang dapat sembuh spontan, biasanya
berlangsung selama 1-2 minggu. Kematian dapat terjadi pada masa neonatus, anak dengan
malnutrisi berat, kasus meningo-ensefalitis, dan eksema herpetikum yang berat; di luar
keadaan ini biasanya prognosisnya baik. Mungkin sering ditemukan serangan berulang,
tetapi serangan ulang tersebut jarang berat, kecuali serangan ulang pada mata yang dapat
menyebabkan timbulnya jaringan parut pada komea dan menimbulkan kebutaan.

Buku Ajar lnfeksr don Pedrotrr Troprs


150
. :.
.
li'.

p.;!
r:

"S i..
. -

g;;'.;..
.
Tabel 3. Pemeriksaan Laboratorium untuk Diagnosis lnfeksi Virus Herpes Simpleks
Metode Spesimen Keuntungan Kerugian Keterangan
lsolasi virus Darah, lesi kulit. Metode paling sensi- Kadangkala spesimen WaMu observasi untuk
orofaring, urin, LCS, tif, dapat meigeta- perlu diambil selama 5 CPE tergan-tung pada
sekret vagina ibu, hui tipe virus hari untuk mendapat- konsen-trasi virus di
jaringan biopsi kan hasil positif da-lam spesimen (18
jam-5 hari)

Deteksi Lesi kerokan atau Cepat (daiarn hi- Hasil negatif dapat Pengumpulan Spe-
langsung, DFA, biopsi, LCS tidak tungan jam) dipercaya, kecuali sei simen diambil dari
atau imuno- da-pat dipakai, Sensitivitas 78 - 88% yang intak ditransfer ke dasar lesi, angkat
peroksidase sekret genital, gelas objek sel dengan mem-
aspirasi trakea, BAL pergunakan ujung
aplikator katun.
Patahkan sarnpel ke
dalam tabung.
Pewarnaan Seperti DFA Murah Tidak spesitik untuk Seperti DFA
Papa-nicolou, HSV
Uji Tzanck Sensitivitas rendah
PCR Serum, LCS, lesi Cepat Qam) Tidak untuk komersial
mukokutaneus,
biopsi
ELlSA Serum Sensitif untuk pasca Uji komersiai tidak Dapat rnembeda-kan
infeksi HSV dapat rnembedakan antara HSV-I dan
an-tara HSV-1 dan HSV-2 tetapi tidak
HSV-2 untuk komersial
Western blot Serum Sensitif untuk pasca Tidak untuk komersial
infeksi, dapat mem-
bedakan HSV-1
dengan HSV-2

Keteranaan:
BAL--bronchoalveolarlavage; CPE--cyfopathiceffect; DFA- direct fluorescent antibody; LISA - enzyme linked
immunosorbent assay, HSV-- herpes simplex virus; HSV-1--herpes simplex virus type 1; HSV-2-herpes simplex
virus type 2; PCR-- polymerase chain reaction.
Surnber: Straus, 1993.

Infeksi HSV yang terjadi pada masa fetal dan neonatal biasanya mengganggu tetapi
tidak dengan cepat membahayakan kehidupan. Eksema herpetikum biasanya ringan
dan bila sembuh tidak terdapat gejala sisa. Ensefalitis infeksi HSV dapat sangat serius,
dapat menyebabkan kematian dan kerusakan neurologk yang permanen. Case fatality rate
ensefalitis yang tidak diobati adalah 75%.Penelitian pada awal1970 menunjukkan bahwa
infeksi serviks uteri dengan HSV-2 berhubungan dengan munculnya karsinoma semiks.

Pengobatan dan Pencegahan


Karena dugaan bahwa sebagian besar herpes neonatorum didapat saat bayi melintasi jalan
lahir yang terinfeksi, maka pada wanita hamil dengan herpes genital dianjurkan melahirkan
dengan cara tindakan bedah kaisar. Jika ketuban telah pecah lebih dari 4 jam, maka terjadi

Herpes Simpleks 151


peningkatan risiko infeksi asendens dan dalam keadaan demikian tindakan bedah kaisar
tidak dapat melindungi bayi tersebut.
Beberapa jenis obat topikal baik untuk herpes labial maupun herpes genital telah
dianjurkan. Obat topikal asiklovir (asikloguanosin;9-2-hidroksietoksimetil guanin) dapat
menurunkan periode pelepasan virus, tetapi hanya berpengaruh kecil pada gejala penyakit.
Obat topikal5-iodo-2'-deoksiuridin (IDU), adenin arabinosid (vidarabin, ara-A), eter dan
2-deoksi-D glukosa tidak efektif. Pengobatan oral dengan levamisol atau lisin juga tidak
memperlihatkan hasil yang efektif.
Untuk keratitis herpes, obat topikal IDU atau adenin arabinosid (vidarabin, ara-
A) biasanya efektif, tetapi tidak berhasil menurunkan jumlah dan kecepatan terjadinya
kekambuhan. Kortikosteroid topikal dapat menyebabkan peningkatan keterlibatan mata
dan sebaiknya tidak dipergunakan.
Adenin arabinosid yang diberikan intravena dengan dosis sebesar 15 mg/kgBB/24
jam selama 10 hari memberikan hasil efektif pada ensefalitis herpes dan herpes lokal pada
neonatus. Asiklovir merupakan obat antivirus yang sama efektifnya dengan vidarabin.
Asiklovir adalah obat yang paling banyak tersedia karena keamanan yang tinggi dan
mudah pemberiannya. Asiklovir diberikan intravena pada herpes neonatus, dosis 10 mg/
kgBB/dosis, selama 1-2 jam setiap 8 jam untuk selama 10-14 hari. Pemberian asiklovir
pada penderita infeksi virus herpes khususnya herpes simpleks, varisela dan herpes zoster
dapat dilihat pada tabel rangkuman. Pada tabel tersebut dibedakan pemberian asiklovir
pada penderita imunokompoten, imunokompromais, wanita hamil dan penderita dengan
kerusakan ginjal. Pada penderita hamil, ringkasan penanganan terhadap infeksi genital
herpes simpleks primer dapat dilihat pada Bagan 1. Sedangkan untuk penanganan wanita
hamil dengan herpes genitalis rekurens dan bayinya dapat dilihat pada Bagan 2.
Harus diketahui bahwa asiklovir akan diekskresikan melalui ginjal, sehingga
pemberiannya pada pasien yang mengalami kerusakan ginjal harus hati-hati. Pemberian
asiklovir hams melihat kadar klirens kreatinin, sehingga dosis harus disesuaikan. Untuk
pemberian asiklovir intravena bila klirens kreatinin > 50 maka dosis tetap diberikan seperti
biasa, bila klirens kreatinin 25-50 maka pemberian diberikan tiap12 jam, bilaklirens kreatinin
10-25 maka pemberian yang dianjurkan adalah tiap 24 jam, bila klirens kreatinin 0-10 maka
pemberian yang dianjurkan setengah dosis tiap 24 jam. Pada pemberian asiklovir oral pada
pasien terinfeksi herpes simpleks dengan klirens kreatinin 10, dianjurkan asiklovir dengan
dosis 2 x 200 mg/hari.
Pengobatan simtomatik dan penunjang mempunyai arti penting dalam pengobatan
penyakit. Terutama pada bayi, eksema herpetikum dan stomatitis dapat mengakibatkan
terjadinya dehidrasi, syok dan hipoproteinemia serta membutuhkan penggantian cairan
termasuk elektrolit dan protein. Beberapa jenis imunisasi telah dicoba namun tanpa hasil
memuaskan. Beberapa vaksin herpes simpleks yang diinaktivasi telah dikembangkan dan
sejumlah pengkajian memperlihatkan bahwa vaksin tersebut bermanfaat dalam mencegah
kekambuhan, terutama yang disebabkan oleh tipe-1. Gamaglobulin hiperimun terhadap
herpes simpleks tipe-1 atau tipe-2 belum tersedia. Pengobatan neonatus dengan infeksi,
melalui pemberian gamaglobulin dosis tinggi dianjurkan, tetapi tidak terbukti bermanfaat.

152 Buku Ajar Infeksr don Ped~otrrTroprs