PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CILODONG
Jl. Boulevard Perum GDC Kel Jatimulya Kec. Cilodong Kota Depok 16413
Tlp. (021) 87918703 E-mail upt.puskesmascilodong@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KECAMATAN CILODONG
Nomor :
TENTANG

PERMINTAAN, PEMERIKSAAN, PENERIMAAN SPESIMEN, PENGAMBILAN DAN

PENYIMPANAN SPESIMEN LABORATORIUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS KECAMATAN CILODONG,

Menimbang :
a.bahwa sebagai penunjang diagnostik, pelayanan laboratorium
harus memperhatikan permintaan, pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen secara
tepat dan aman;

b. bahwa sehubungan hal tersebut di atas maka perlu

ditetapkan keputusan kepala Puskesmas tentang Penetapan
permintaan, pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan spesimen;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999

tentang Perlindungan Konsumen;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tetang Pemeriksaan Laboratorium yang Tersedia Publik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 37 Tahun 2012
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75/Menkes/SK/X/2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN CILODONG
TENTANG PERMINTAAN, PEMERIKSAAN, PENERIMAAN
SPESIMEN, PENGAMBILAN DAN PENYIMPANAN SPESIMEN
LABORATORIUM.
Kesatu : Menetapkan alur permintaan, pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen di
Laboratorium.
Kedua : Alur permintaan, pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan spesimen di laboratorium
Puskesmas Arosbaya sebagaimana dimaksud dalam Diktum
PERTAMA wajib disesuaikan dengan prosedur yang sudah
ditetapkan.
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan
dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Cilodong
pada tanggal :
KEPALA UPT PUSKESMAS
KECAMATAN CILODONG,

RR. Ambar Hardiani W.

Ditetapkan di : Cilodong
pada tanggal :
KEPALA UPT PUSKESMAS KECAMATAN
CILODONG,

Rr. Ambar Hardiani W.

 LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR
TENTANG PERMINTAAN DAN PENERIMAAN
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PERMINTAAN DAN PENERIMAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM UPT

PUSKESMAS KECAMATAN CILODONG
1. Permintaan Pemeriksaan
a. Pasien yang telah melakukan pemeriksaan dokter maupun kebidanan dan
disarankan untuk melakukan pemeriksaan laboratorium datang ke laboratorium
dengan membawa Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas
Cilodong,
b. Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas Cilodong
diserahkan ke bagian kasir,
c. Petugas kasir melengkapi data pasien yang belum lengkap pada Formulir
Permintaan Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas Cilodong, yang mengacu
pada data pasien yang ada di kartu berobat pasien.
d. Pasien menyelesaikan biaya administrasi dan petugas kasir membuat nota
pembayaran untuk pemeriksaan yang disarankan oleh dokter,
e. Catat data pasien dan jenis pemeriksaan pada buku besar hasil laboratorium,
sebagai acuan untuk pemeriksaan kembali kelengkapan data pasien harian
yang dilakukan pada akhir jam kerja oleh petugas administrasi,
f. Bukti nota pembayaran yang sudah lengkap diserahkan ke bagian laboratorium
2. Penerimaan Pemeriksaan
a. Petugas laboratorium menerima formulir permintaan pemeriksaan dan nota
pembayaran.
b. Petugas laboratorium melakukan verifikasi ulang terhadap data pasien dan
pemeriksaan yang diminta.
Petugas laboratorium mencatat waktu penerimaan pemeriksaan pada formulir
permintaan pemeriksaan dan nomor antrian laboratoriun dan dilakukan pengambilan
bahan pemeriksaan

KEPALA UPT PUSKESMAS

KECAMATAN CILODONG

RR. Ambar Hardiani W

LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR
 TENTANG PENGAMBILAN DAN PENYIMPANAN
SPESIMEN LABORATORIUM

PENGAMBILAN DAN PENYIMPANAN SPESIMEN LABORATORIUM UPT

PUSKESMAS KECAMATAN CILODONG
1. Ketentuan
a. Petugas Laboratorium wajib menggunakan alat pelindung diri (jas laboratorium
dan sarung tangan)
b. Petugas laboratorium mencuci tangan dengan sabun ataupun handrub setiap
akan memulai dan selesai bekerja
c. Meja laboratorium harus dibersihkan dengan desinfektan setiap hari

2. Pengambilan Spesimen
a. Pengambilan darah vena
i. Pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Petugas
laboratorium.
ii. Letakkan lengan pasien di atas bantal atau meja, lengan atas harus pada
posisi ke bawah.
iii. Pasang tourniquet di atas siku (jika antekubital vena yang dipilih) 5 (lima)
15 (lima belas) sentimeter (cm) sebagai patokan.
iv. Periksa daerah tersebut dengan teliti, palpasi daerah vena dengan perlahan
untuk memastikan pasien pada posisi yang benar.
v. Bersihkan kulit dengan alkohol dan keringkan.
vi. Stabilkan vena dengan menggunakan jari di daerah atas dan ibu jari pada
daerah bawah.
vii. Tusukkan jarum melalui kulit dengan posisi jarum yang menghadap ke atas
dengan sudut 15 300.
viii.Petugas laboratorium melepas ikatan torniquet perlahan dan meminta
pasien melepaskan kepalan tangan. Bila menggunakan spuit tarik penarik
spuit sampai di dapat jumlah darah yang dikehendaki. Bila menggunakan
jarum vakum tusukkan tabung vakum ke dalam holder sampai volume darah
dalam vakum terpenuhi.
ix. Petugas laboratorium menaruh kapas diatas jarum dan melepaskan spuit
atau jarum vakum
x. Petugas laboratorium menekan perlahan bekas tusukan dan menutup
dengan plester.
xi. Bila menggunakan spuit, buka jarum dan masukan darah ke tabung yang
sesuai lalu homogenkan darah.
xii. Penggunaan tabung antikoagulan

Tanpa antikoagulan: pemeriksaan Kimia, widal, Anti HBs, HbsAg, Anti HIV,
VDRL dan TPHA.
EDTA: Pemeriksaan Hematologi, Golongan darah, Anti HIV
xiii.Petugas laboratorium membuang jarum bekas pakai ke dalam safety box.

b. Pengambilan darah kapiler

 i. Petugas laboratorium memilih antara jari tengah dan jari manis sebagai
lokasi pengambilan darah.
ii. Petugas laboratorium mengusap daerah yang akan ditusuk dengan
kapas alkohol 70% searah jarum jam biarkan sampai kering.
iii. Petugas laboratorium menusuk jari dengan autoclick.
iv. Petugas laboratorium mengapus tetesan darah yang pertama keluar
dengan tisue.
v. Tetesan darah berikutnya dapat digunakan untuk pemeriksaan:

Gula darah sewaktu : Petugas laboratorium segera meneteskan darah ke

stik gula.

Golongan darah : Petugas laboratorium meneteskan darah di lingkaran

yang tersedia pada kertas golongan darah.

vi. Petugas laboratorium menaruh kapas di luka bekas tusukkan dan

meminta agar pasien jangan melepaskan kapas sampai pendarahan
berhenti.
vii. Petugas laboratorium membuang jarum bekas pakai ke dalam safety
box.

c. Pengambilan urin

Pengambilan urin adalah urin pancaran tengah (mid stream) baik untuk
pemeriksaan urine lengkap baik makroskopis ataupun mikroskopis dan ditampung
dalam wadah bertutup ulir.

d. Pengambilan dahak
i. Spesimen dahak ditampung dalam pot yang bermulut lebar dengan diameter
6 (enam) cm atau lebih dengan tutup berulir, tidak mudah pecah dan tidak
bocor.
ii. Waktu Pengumpulan Dahak
1) Sewaktu : Dahak ditampung pada saat pasien datang pertama kali.
2) Pagi : Dahak ditampung di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah
bangun tidur dan membawa spesimen ke laboratorium.
3) Sewaktu : Dahak ketiga ditampung di laboratorium pada saat membawa
dahak pagi.
iii. Pengumpulan dahak dilakukan di ruang terbuka dan mendapat sinar
matahari langsung atau di ruangan dengan ventilasi yang baik, untuk
mengurangi kemungkinan penularan akibat percikan dahak yang infeksius.
Jika keadaan tidak memungkinkan, gunakan kamar terpisah yang
mempunyai ventilasi yang cukup. Jangan mengeluarkan dahak pada toilet,
ruang kerja atau ruang tunggu. Petugas laboratorium harus memperhatikan
hal hal sebagai berikut :
 1) Memberikan penjelasan mengenai pentingnya pemeriksaan dahak, baik
pemeriksaan pertama maupun selanjutnya.
2) Memeriksa kekentalan, warna dan volume dahak. Dahak yang baik
adalah berwarna kuning kehijau hijauan (mukopurulen), kental dengan
volume 3 (tiga) 5 (lima) ml.
iv. Beri petunjuk pada pasien untuk :
1) Kumur dengan air sebelum mengeluarkan dahak.
2) Bila memakai gigi palsu, lepaskan sebelum berkumur.
3) Tarik nafas dalam 2 (dua) 3 (tiga) kali dan setiap kali hembuskan nafas
dengan kuat.
4) Letakkan pot yang sudah dibuka dekat dengan mulut dan keluarkan
dahak ke dalam pot.
5) Batukkan dengan keras dari dalam dada.
6) Tutup pot dengan rapat dengan cara memutar tutupnya.
v. Bila Dahak Sulit Dikeluarkan:
1) Minum teh manis sebelum tidur, bangun tidur kumur kumur, batuk dari
dalam dada dan ditampung dahaknya.
2) Dokter memberikan mukolitik atau menelan tablet gliseril guayakolat 200
(dua ratus) miligram (mg).
vi. Bila spesimen jelek, pemeriksaan tetap dilakukan dengan :
1) Mengambil bagian yang paling mukopurulen.
2) Diberi catatan bahwa spesimen tidak memenuhi syarat atau air liur.

3. Penyimpanan Spesimen
a. Spesimen kimia (serum) disimpan dalam cup serum selama 1 minggu pada suhu
2o-8oC.
b. Spesimen urine disimpan selama 1 hari pada suhu kamar.
c. Spesimen EDTA disimpan selama 1 hari pada suhu 2 o-8oC.

KEPALA UPT PUSKESMAS

KECAMATAN CILODONG

RR. Ambar Hardiani W