Perihal: permohonan surat izin Kerja perawat (SIK)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Polewali Mandar
Di
Polewali

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : FADILAH, AMK
Tempat/Tgl.Lahir : Barru, 12 Mei 1974
Jenis kelamin : Perempuan
Lulusan :
Tahun Lulusan : Tahun 2003
Nomor SIP :
Tempat Bekerja :
Alamat Rumah :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1239/Menkes/SK/XI/2001, tentang Registrasi dan praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan,bersama ini kami lampirkan :
a. Foto copy Surat Izin Perawat (SIP) yang berlaku
b. Surat keterangan sehat dari dokter
c. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
d. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
e. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Polewali, 2011

Yang memohon

FADILAH, AMK
 PEMERINTAH
KABUPATEN POLEWALI MANDAR

NIP BARU : 19781223 200604 2 006

NAMA : DEMIYATI A MANNO,AMd,Keb
SKPD : DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA : PUSKESMAS MASSENGA
NO. HP : 085 242 983 838

BERKAS
PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN 2015
 PEMERINTAH
KABUPATEN POLEWALI MANDAR

NIP BARU : 1974 0805 20052 2 006

NAMA : Dr. Imeldy Prihatni Purnama, M.Kes, SpPA
SKPD : DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA : PUSKESMAS MASSENGA
NO. HP : 085 342 615 626

BERKAS
PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN 2015
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Imeldy Prihatni Purnama, M.Kes, SpPA

NIP : 1974 0805 20052 2 006
Jabatan : Dokter Muda
Unit Organisasi : Puskesmas Massenga
SKPD : Dinas Kesehatan Kab. Polewali Mandar
Instansi : Kabupaten Polewali Mandar

1. Telah menyelesaikan penginputan data kepegawaian saya pada Aplikasi e-

PUPNS dengan lengkap dan benar.
2. Dalam memperbaiki dan atau menambah informasi kepegawaian saya,
berdasarkan berkas yang sah dan saya jamin kebenarannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari
pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia di berhentikan dari jabatan yang saya
duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Polewali, 7 Desember 2015

Yang membuat pernyataan,

Dr. Imeldy Prihatni Purnama, M.Kes, SpPA

NIP. 1974 0805 20052 2 006
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yenny Yanti, A.Md Keb

NIP : 19760430 200604 2 011
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Organisasi : Puskesmas Massenga
SKPD : Dinas Kesehatan Kab. Polewali Mandar
Instansi : Kabupaten Polewali Mandar

1. Telah menyelesaikan penginputan data kepegawaian saya pada Aplikasi e-PUPNS dengan
lengkap dan benar.
2. Dalam memperbaiki dan atau menambah informasi kepegawaian saya, berdasarkan
berkas yang sah dan saya jamin kebenarannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini
ternyata tidak benar, saya bersedia di berhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di
muka pengadilan.

Polewali, 28 Oktober 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Yenny Yanti, A.Md Keb

NIP. 19760430 200604 2 011
 PEMERINTAH
KABUPATEN POLEWALI MANDAR

NIP BARU : 19800805 200604 2 015

NAMA : FATMAWATI, A.Md. Keb
SKPD : DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA : PUSKESMAS MASSENGA
NO. HP : 085 342 530 736

BERKAS
PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN 2015
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fatmawati, A. Md. Keb

NIP : 19800805 200604 2 015
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Organisasi : Puskesmas Massenga
SKPD : Dinas Kesehatan Kab. Polewali Mandar
Instansi : Kabupaten Polewali Mandar

1. Telah menyelesaikan penginputan data kepegawaian saya pada Aplikasi e-PUPNS dengan
lengkap dan benar.
2. Dalam memperbaiki dan atau menambah informasi kepegawaian saya, berdasarkan
berkas yang sah dan saya jamin kebenarannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini
ternyata tidak benar, saya bersedia di berhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di
muka pengadilan.

Polewali, 28 Oktober 2015

Yang membuat pernyataan,

Fatmawati, A. Md. Keb

NIP. 19800805 200604 2 015
 PEMERINTAH
KABUPATEN POLEWALI MANDAR

NIP BARU : 19780702 199702 2 001

NAMA : Hj. YULIANA, S.Kep
SKPD : DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA : PUSKESMAS MASSENGA
NO. HP : 085 204 516 666

BERKAS
PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN 2015
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. YULIANA, S.Kep

NIP : 19780702 199702 2 001
Jabatan : Perawat Muda
Unit Organisasi : Puskesmas Massenga
SKPD : Dinas Kesehatan Kab. Polewali Mandar
Instansi : Kabupaten Polewali Mandar

1. Telah menyelesaikan penginputan data kepegawaian saya pada Aplikasi e-PUPNS dengan
lengkap dan benar.
2. Dalam memperbaiki dan atau menambah informasi kepegawaian saya, berdasarkan
berkas yang sah dan saya jamin kebenarannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini
ternyata tidak benar, saya bersedia di berhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di
muka pengadilan.

Polewali, 03 November 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Ns. Hj. YULIANA, S.Kep

NIP. 19780702 199702 2 001