Perihal: permohonan surat izin perawat (SIP)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Propinsi Sulawesi Barat
Di
Mamuju

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :RESKIANAH. S
Alamat : Jln.R.A.KARTINI Kel. Lantora Kec. Polewali
Tempat/Tgl.Lahir :Polewali, 22 Februari 1984
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : Tahun 2003

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan,bersama ini kami lampirkan :
a. Foto Copy Ijasah terakhir
b. Surat keterangan sehat dari dokter
c. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Polewali, 2011

Yang memohon

RESKIANAH. S
Perihal: permohonan surat izin Kerja perawat (SIK)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Polewali Mandar
Di
Polewali

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : FADILAH, AMK
Tempat/Tgl.Lahir : Barru, 12 Mei 1974
Jenis kelamin : Perempuan
Lulusan :
Tahun Lulusan : Tahun 2003
Nomor SIP :
Tempat Bekerja :
Alamat Rumah :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Polewali Mandar sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1239/Menkes/SK/XI/2001,
tentang Registrasi dan praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan,bersama ini kami lampirkan :
a. Foto copy Surat Izin Perawat (SIP) yang berlaku
b. Surat keterangan sehat dari dokter
c. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
d. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
e. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Polewali, 2011

Yang memohon

FADILAH, AMK
 PEMERINTAH
KABUPATEN POLEWALI MANDAR

NIP BARU : 197508162006041018

NAMA : SYAIFUL, Amd.Kep
SKPD : DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA: PUSKESMAS MASSENGA
NO. HP : 081342070334

BERKAS
PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN 2015
 PEMERINTAH
KABUPATEN POLEWALI MANDAR

NIP BARU :197405261999032002

NAMA :IDA HARIATY,SKM
SKPD : DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA: PUSKESMAS MASSENGA
NO. HP : 085255167377

BERKAS
PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN 2015
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama :Hj.Nurwena
NIP : 196312311986032250
Jabatan :Ka.Sub.Tata Usaha
Unit Organisasi :PuskesmasMassenga
SKPD :DinasKesehatanKab. PolewaliMandar
Instansi : KabupatenPolewaliMandar

1. Telahmenyelesaikanpenginputan data kepegawaiansayapadaAplikasi e-PUPNS

denganlengkapdanbenar.
2. Dalammemperbaikidanataumenambahinformasikepegawaiansaya, berdasarkanberkas
yang sahdansayajaminkebenarannya.

Demikiansuratpernyataaninidibuatdengansesungguhnyadansebenar
benarnyauntukdapatdigunakansebagaimanamestinya. Apabila di
kemudianharipernyataaniniternyatatidakbenar, sayabersedia di berhentikandarijabatan yang
sayadudukidandituntut di mukapengadilan.

Polewali,27 Oktober 2015

Yang membuatpernyataan,

Hj.Nurwena
NIP. 196312311986032250
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama : RESKIANAH S, Amd.Kep

NIP : 198402222006042021
Jabatan : PerawatPelaksana
Unit Organisasi : PuskesmasPolewali
SKPD : DinasKesehatanKab. PolewaliMandar
Instansi : KabupatenPolewaliMandar

1. Telahmenyelesaikanpenginputan data kepegawaiansayapadaAplikasi e-PUPNS

denganlengkapdanbenar.
2. Dalammemperbaikidanataumenambahinformasikepegawaiansaya, berdasarkanberkas
yang sahdansayajaminkebenarannya.

Demikiansuratpernyataaninidibuatdengansesungguhnyadansebenar
benarnyauntukdapatdigunakansebagaimanamestinya. Apabila di
kemudianharipernyataaniniternyatatidakbenar, sayabersedia di berhentikandarijabatan yang
sayadudukidandituntut di mukapengadilan.

Polewali, 2015
Yang membuatpernyataan,

RESKIANAH S, Amd.Kep
NIP. 198402222006042021
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama : HERLINAH, AM.Keb

NIP : 19870812 201101 2 024
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Organisasi : Puskesmas Massenga
SKPD : Dinas Kesehatan Kab. Polewali Mandar
Instansi : Kabupaten Polewali Mandar

1. Telah menyelesaikan penginputan data kepegawaian saya pada Aplikasi e-PUPNS dengan
lengkap dan benar.
2. Dalam memperbaiki dan atau menambah informasi kepegawaian saya,berdasarkan
berkas yang sah dan saya jamin kebenarannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini
ternyata tidak benar, sayabersedia di berhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di
muka pengadilan.

Polewali, 2015
Yang Membuat Pernyataan,

HERLINAH, AM.Keb
Nip. 19870812 201101 2 024
 PEMERINTAH
KABUPATEN POLEWALI MANDAR

NIP BARU : 19870812 201101 2 024

NAMA : HERLINAH, AM.Keb
SKPD :DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA : PUSKESMAS MASSENGA
NO. HP : 085 397 599 637

BERKAS
PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN 2015
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama : ROSTIANA MALIK, Amd. AK

NIP : 19870816 200903 2 005
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana
Unit Organisasi : Puskesmas Massenga
SKPD : Dinas Kesehatan Kab. Polewali Mandar
Instansi : Kabupaten Polewali Mandar

1. Telah menyelesaikan penginputan data kepegawaian saya pada Aplikasi e-PUPNS dengan
lengkap dan benar.
2. Dalam memperbaiki dan atau menambah informasi kepegawaian saya,berdasarkan
berkas yang sah dan saya jamin kebenarannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini
ternyata tidak benar, sayabersedia di berhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di
muka pengadilan.

Polewali, 2015
Yang Membuat Pernyataan,