Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASSENGA
Jln. Olah Raga Kel. Polewali

SURAT PERINTAH OPNAME

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Nomor rekam medis :
Nomor BPJS/ASKES/Jamkesmas :
Alamat :
Diagnosa :

Untuk Segera diberikan pelayanan kesehatan rawat inap.

Polewali,2017
Dokter yang merawat

Dr. Indah Nurmawati


Nip : 19850403 201412 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASSENGA
Jln. Olah Raga Kel. Polewali

SURAT KETERANGAN OPNAME


Nomor : / PKM-MS / / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Benar yang bersangkutan telah di Rawat Inap ( Opname ) di Puskesmas Massenga Sejak
Tanggal, sampai dengan .., dan diberi istirahat
selama hari, dari tanggal . s/d .

Demikian Surat pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Polewali,2017
Dokter yang merawat

Dr. H. Jamaluddin

Anda mungkin juga menyukai