Ket Opname
Ket Opname
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASSENGA
Jln. Olah Raga Kel. Polewali
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Nomor rekam medis :
Nomor BPJS/ASKES/Jamkesmas :
Alamat :
Diagnosa :
Polewali,2017
Dokter yang merawat
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Benar yang bersangkutan telah di Rawat Inap ( Opname ) di Puskesmas Massenga Sejak
Tanggal, sampai dengan .., dan diberi istirahat
selama hari, dari tanggal . s/d .
Demikian Surat pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Polewali,2017
Dokter yang merawat
Dr. H. Jamaluddin