Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASSENGA
Jln. Olah Raga Kel. Polewali

SURAT KETERANGAN
Nomor : / PKM-MS/KIA/ / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :

Tempat/Tanggal lahir :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Pada hari ini telah dilakukan pemeriksaan kehamilan terhadap yang bersangkutan dan dinyatakan
usia kehamilan ., dengan taksiran persalinan (HTP) tanggal

Demikian Surat pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan dalam pengurusan pembuatan
Kartu BPJS untuk calon bayi yang bersangkutan.

Polewali, ... 2017


Yang Memeriksa

Anda mungkin juga menyukai